NAMA :

NIM :
FORMAT PENILAIAN LAPORAN PENDAHULUAN

NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT NILAI

1 Ketepatan waktu pengumpulan laporan 1
2 Sistematikan penulisan laporan 1
3 Kerapian laporan 1
4 Uraian kasus
a. Defenisi 1
b. Etiologi 1
c. Manifestasi klinis 1
d. Klasifikasi 1
e. Patofisiologi 1
f. Komplikasi 1
g. Pemeriksaan Penunjang 1
h. Penatalaksanaan 1
i. Penyimpangan KDM (buat bagan/alur mulai dari
etiologi, faktor risiko, patofisiologi, sampai
timbul manifestasi klinis, proses terjadinya 1
komplikasi sampai munculnya masalah
keperawatan
5 Pengkajian (Initial Assement)
a. Pengkajian Primer 1
b. Pengkajian Secunder (Head to toe) 1
6 Diagnosis Keperawatan
a. Data Mayor 1
b. Data Minor 1
c. Diagnosisi Keperawatan yang lazim muncul 1
7 Intervensi Keperawatan
a. Tujuan perdiagnosis 1
b. Intervensi keperawatan & rasional 1
c. Intervensi keperawatan islami, holiscti & terapi
1
komplemeter
8 Kedalaman pembahasan 1
9 Daftar pustaka 5 tahun terakhir (Minimal 5 refensi &
1
wajib ada minimal 3 jurnal)
10 Tidak plagiat. Jika plagiat maka semua nilai
1
dianggap hangus
TOTAL = Poin / 23

Makassar, Maret 2023

Preceeptor Klinik / Lahan

( )
 FORMAT PENILAIAN ANALISA KASUS / RESUME / ASKEP
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT NILAI
1 Sistematika penulisan
2 Sruktur bahasa
3 Pengkajian kasus non Trauma
4 Pengkajian kasus non Trauma
a. Triase
b. Penilaian Respon (AVPU)
c. Biodata
d. Data Subjektif
1) Keluhan Utama (PQRST)
2) Riwayat penyakit sekarang
3) Riwayat penyakit dahulu
4) Riwayat penyakit keluarga (genogram)
e. Data Objektif
1) Keadaan umum dan TTV
2) Pemeriksaan fisik head to toe
3) Pemeriksaan penunjang
5 Pengkajian kasus Trauma
a. Triase
b. Penilaian Respon (AVPU)
c. Biodata
d. Data Subjektif
1) Keluhan utama
2) Mekanisme kejadian
3) SAMPLE
e. Data Objektif
1) Airway
2) Breathing
3) Circulation
4) Disability
5) Exposure-environment
6) Full vital signs-fove interventions-family presence
7) Give comfort
8) History-head to toe examination
9) Inspect posterior surface
10) Pemeriksaan penunjang
6 Ketepatan data objektif dan subjektif
7 Ketepatan penentuan prioritas diagnose keperawatan
8 Kesesuaian kasus dengan tindakan dan rasional
9 Ketepatan tujuan tindakan
10 Penyampaia ide ide baru dalam tindakan
11 Ketepatan dalam mengatasi masalah
12 Kemampuan menganalisa hasil evaluasi

Makassar, Maret 2023

Preceeptor Klinik / Lahan
 Responsi/Student Oral Case Analysis (SOCA)
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT NILAI
1 Berdoa sebelum responsi
5

2 Mampu menghubungkan tanda-tanda klinis dengan patofiologis

10
yang terjadi
3 Mampu menganalisa data-data penunjang dengan benar sesuai
10
kasus
4 Mampu menghafal doa sebelum & sesudah memberikan
perawatan/tindakan keperawatan & menghafal doa-doa 10
penyembuahan
5 Mampu menjelaskan hasil pengkajian (data subjektif dan objektif)
10

6 Mampu menjelaskan alasan prioritas masalah keperawatan

10

7 Mampu menjelaskan intervensi keperawatan termasuk

10
keperawatan holistic & intervensi komplementer
8 Mampus menghubungkan kasus dengan kajian islam atau
10
intervensi keperawatan islami sesuai dengan kasus
9 Mampu menjelaskan kekurangan (peniliaian diri) yang telah
5
dilakukan
10 Penilaian penampilan & cara berkomunikasi
5

11 Berdoa setelah responsi

5

Total

Makassar, 2023
Preceptor institusi Preceptor Lahan

( ) ( )
 Format Penilaian Mini Cex (Pengkajian)
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT NILAI
1 Berdoa sebelum melakukan pengkajian

2 Keterampilan Komunikasi terapuetik dan islami

a. Menganjurkan pasien berdoa sebelum dikaji

b. Memfasilitasi pasien menceritakan riwayat kesehatannya
c. Kemampuan untuk memberikan respon yang sesuai
terhadap reaksi verbal maupu non verbal
d. Menganjurkan pasien berdoa sebetelah dikaji
3 Keterampilan pemeriksaan fisik
a. Efisiensi, logis dan sopan
b. Kesesuaian pemeriksaan dengan masalah kesehatan yang
ada
c. Kemampuan memberikan penjelasan kepada pasien
(sensitive terhadap kenyamana pasien)
4 Profesionalisme keperawatan

a. Menggunakan alat pelindung diri (APD)

b. Memperhatikan aspek keselamatan pasien
c. Menunjukkan sikap hormat, percaya diri, percaya pada
pasien, empati dan sensitive terhadap penyakir atau
penderitaan pasien
5 Pengetahuan
a. Menunjukkan pengetahuan dan pemahaman yang relevan
terhadap kasus
6 Organisasi/Efisiensi
a. Struktur dan keruntutan Tindakan
b. Kefeaktifan alat, waktu, tindakan dan waktu
7 Berdoa setelah mengkaji pasien

Total (Nilai Total dibagi 12 x 100 )

Makassar, 2023
Preceptor institusi Preceptor Klinik / Lahan

( ) ( )
 FORMAT PENILAIAN DIRECT OBSERVASTIONAL OF PROCEDURE SKILL
(DROPS)
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT NILAI
1 Persiapan

a. Berdoa sebelum melakukan tindakan

2 Keterampilan komunikasi terapeutik

a. Menganjurkan pasien untuk berdoa

b. Mewawancarai pasien menceritakan riwayat
kesehatannya
c. Kemampuan menyampaikan pertanyaan yang efektif dan
untuk mendapatkan informasi dari pasien
d. Kemampuan untuk memberikan respon yang sesuai
terhadap reaksi verbal dan non verbal
3 e. Profesionalisme keperawatan

f. Menghormati pasien, empati dan percaya diri

g. Menjelaskan prosedur tindakan kepada pasien dan
keluarga
h. Memperhatikan aspek keselamatan pasien dalam
melakukan tindakan
i. Memperhatikan teknik aseptic dan mengimplementasikan
standar universal precaution
j. Berdoa setelah melakukan tindakan keterampilan
keperawatan
4 Keterampilan Keperawatan

a. Mempersiapkan alata dan bahan secara tepat

b. Menggunakan alat pelindung diri
c. Menjaga privacy pasien (memasang sampiran)
d. Urutan tindakan sesuai
e. Efektif waktu, tindakan, alat dan tempat
5 Kemampuan menjalankan peran sebagai konsultan dan
educator (pendidikan kesehatan)
a. Memberikan pendidikan kesehatan sesuai kebutuhan
pasien
b. Mengevaluasi pemahaman pasien
c. Menggunakan media (jika perlu)
6 Pengetahuan terhadap keterampilan keperawatan

Makassar, 2023
Preceptor Klinik / Lahan
 ( )

FORMAT PENILAIAN SIKAP

BOBOT
NO ASPEK YANG DINILAI
NILAI
1 Persiapan
a. Mampu membina hubungan saling percaya dengan pasien
b. Menggunakan komunikasi verbal yang efektif
c. Melakukan dokumentasi secara benar
d. Berkata-kata yang sopan dan santun
2 Integritas
a. Membuat laporan askep, tutorial, jurnal dan/atau tugas lain
secara jujur /tidak plagiat
b. Buku kegiatan
c. Tidak memalsukan data pengkajian
d. Tidak berkata-lata kasar/kotor
e. Tidak memberikan contekan atau mencontek
f. Tidak memalsukan tanda tangan daftar hadir praktik
g. Tidak memalsukan tanda tangan perceptor
h. Rambut, soft lense berwarna, perwana kuku, perhiasan
berlebihan, bros berlebihan
i. Tidak menggunakan sepatu kats
3 kedisiplinan
a. Melaksanakan tugas sesuai waktu yang diterapkan
b. Mentaati tata tertib
c. Kehadiran tepat waktu
d. Memelihara fasilitas pembelajaran di RS
e. Menggunakan atribut
f. Persiapan Nursing Kit dan alat perlindungan diri (APD)
mandiri
4 Kepedulian
a. Peduli kepada orang lain (pasienm keluarga, teman, perawat
dan perceptor)
b. Bekerja sama dengan teman menyelesaikan tugas kelompok
 c. Empati
d. Menghormati/menghargai orang lain (teman, perceptor,
perawat, pasien, keluarga, dll)
e. Merespon secara positif terhadap saran yang diberikan
f. Berdiskusi dan mengerjakan tugas dengan berbasis bukti
ilmiah
5 Learning outcome atau kompetensi yang dilaksanakan dalam
pembelejaran
a. Mampu mengambil keputusan secara mandiri dalam proses
pembelajaran
b. Mampu berperan sebagi ketua/anggota yang baik dalam
bekerja tim/kelompok
c. Mampu menunjukkan inisiatif dalam menyelesaikan
masalah
d. Mengutamakan kepentingan kelompok
e. Mampu memberikan motivasi kepada orang lain
f. Bekerja sama dan berpartisipasi dalam kegiatan ruangan
6 Aqidah, Akhlak, & Syariah

Melakukan ibadah sholat secara tepat waktu

Dzikir (Subhanallah, Alhamdulillah, dll) dan selalu berdoa
sebelum dan sesudah melakukan
Berbusana muslim dan muslimah sesuai dengan kaidah islam
Menjaga akhlak dalam interaksi dengan lawan jenis maupun
sejenis
Tidak melakukan tindakan tercela (berkata kasar/kotor,
perzinahaan, pencurian)

Makassar, 2023
Preceptor Klinik / Lahan

( )
 Pre dan Post comprence

Nama Mahasiswa : Ruangan/Kamar :

NIM : Kasus :

BOBOT SCORE (S) NILAI

NO KOMPONEN KEGIATAN
(B) (B x S)
1 2 3 4
A. KOMUNIKASI 5
Mahasiswa mampu menunjukkan
kemampuan :
1. Mempersiapkan diri sebelum melakukan
interaksi kepada klien/keluarga dengan
penuh percaya diri
2. Menggunakan komunikasi verbal yang
efektif selama diskusi
B. ANALISA & PEMECAHAN MASALAH 5
SELAMA DISKUSI (pre/post comprence)
Mahasiswa menunjukkan kemampuan :
1. Menyampaikan ide yang bermanfaat
2. Mempresentasikan masalah secara
sistematis
3. Memberikan alternative pemecahan
masalah
4. Merespon pertanyaan dari
pembimbingan dengan tepat
5. Merujuk pada refensi dalam
menyampaikan ide
6. Merespon ide-ide dari anggota kelompok
dengan tepat
TOTAL NILAI 10

PENGESAHAN PENILAIAN :
Nama Pembimbing & Tanda Tangan

Total nilai
Np= x 100 ...............
Total score (40)

Pembimbing/Penguji :

.....................................
 FORMAT PENILAIAN OBJECTIVE STRUCTURED CLINICAL EXAMINATION
(OSCE)

NO KOMPONEN PENILIAN BOBOT NILAI

1 Kemampuan Pengkajian Primer & Sekunder

a. Melakukan wawancara kepada pasien dan keluarga pasien
menceritakan Riwayat kesehatannya
b. Kemampuan menyampaikan pertanyaan yang efektif dan
tepat untuk mendapatkan informasi yang akurat dan adekuat.
15
c. Kemampuan untuk memberikan respon yang sesuai
terhadapat reaksi verbal maupun non-verbal pasien
d. Mengumpulkan data subjektif dan objektif
e. Menuliskan jenis data secara lengkap
f. Melengkapi data penunjang
2 Kemampuan Pemeriksaan Fisik
a. Efesiensi
b. Logis
15
c. Kesesuaia pemeriksaan dengan masalah Kesehatan
d. Kemampuan memberikan penjelasan kepada klien
e. kesopanan
3 Penetapan diagnosis keperawatan
a. Rumusan diagnosa benar sesuai diagnosa NANDA/SDKI 15
b. Diagnosis keperawatan sesuai dengan kondisi pasien
4 Intervensik Keperawatan
a. Menganalisa data
b. Memprioritaskan masalah
c. Merumuskan masalah keperawatan
d. Menuliskan tujuan 20
e. Menuliskan kriteria hasil/Luaran berdasakan NOC/SLKI
f. Menjabarkan intervensi keperawatan berdasarkan NIC/SIKI
g. Menguaraikan rasional tindakan
h. Mendokumentasikan rencana asuhan keperawatan
5 Pemberian Tindakan Keperawatan
a. Menggunakan komunikasi terapeutik
b. Melibatkan klien, keluarga, tim medis dalam intervensi
c. Menggunakan alat secara efisien atau sesuai dengan
kebutuhakan 20
d. Langkah-langkah Tindakan sesuai dengan prinsip, efektif dan
efisien.
e. Melakukan kolaborasi dengan profesi lain
f. Mendokumentasi rencana asuhan keperawatan
6 Penyusunan dokumentasi keperawatan : mencatat di
15
indeks/pendokumentasi
Total Nilai 100

Makassar, 2023
Preceptor Klinik / Lahan
 ( )

Format Loogbook Pembimbingan

TTD TTD
Topik
No Hari/Tanggal Ruangan Mahasisw Preceptor
Bimbingan
a Klinik
1

10

11
12

13

14

15

16

17

18

19

20

Bukti Mengumpulkan Laporan

Tanda Tangan
Keterangan/ Hari/
No Laporan Preceptor Preceptor
Judul Tanggal
Klinik Institusi
1 LP & Laporan Kasus UGD
Minggu I
2 LP & Laporan Kasus UGD
 Minggu II
3 LP & Laporan Kasus Minggu III

4 LP & Laporan Askep ICU Minggu

I
5 LP & Laporan Askep ICU Minggu
II
6 LP & Laporan Operasi Minggu I

7 Logbook Kegiatan / ADL UGD

8 Logbook Kegiatan / ADL ICU

9 Logbook Kegiatan / ADL OK

10 Jurnal Reading

11 Penyuluhan Kesehatan

12 Seminar Kasus

13 Target Pencapaian

14 Buku Panduan Praktik Profesi

Gadar & Disaster