ASUHAN KEPERAWATAN PERIOPERATIF PADA PASIEN

Ny M DENGAN ORIF a/i CLOSED FRATKTUR TIBIA DEXTRA

DI KAMAR OPERASI RUMAH SAKIT HERMINA PALEMBANG

Di Susun Oleh

NAMA : ALDY SAPUTRA

NRP : 17211

RUMAH SAKIT HERMINA PALEMBANG

TAHUN 2021

KATA PENGANTAR
Puji dan syukur penulis panjatkan kehadirat Allah SWT. Atas berkat, rahmat dan
hidayah-Nya, sehingga penulis dapat menyelesaikan Makalah ini yang berjudul
“Asuhan Keperawatan Perioperatif pada Pasien Ny. M dengan ORIF a/i Closed
Fraktur Tibia Dextra di Kamar Operasi Rumah Sakit Hermina Palembang.
Makalah ini disusun untuk memenuhi tugas Diklat Bedah II di Rumah Sakit
Hermina Palembang.
Dalam penyusunan Makalah ini, penulis mendapat dukungan, bimbingan dan
bantuan dari berbagai pihak, maka pada kesempatan ini penulis mengucapkan
terima kasih kepada yang terhormat :

1. Direktur Rumah Sakit Hermina Palembang.

2. Manajer Keperawatan Rumah Sakit Hermina Palembang.
3. Komite Keperawatan Rumah Sakit Hermina Palembang.
4. Kepala Perawat Kamar Operasi Rumah Sakit Hermina Palembang.
5. Perawat Pendidik Bedah Rumah Sakit Hermina Palembang.
6. Rekan-rekan Kamar Operasi Rumah Sakit Hermina Palembang.
7. Seluruh keluargaku yang telah memberikan dukungan moral dan
materiil.
Penulis menyadari dalam penulisan Makalah ini masih banyak kekurangannya baik
dari segi materi, isi, tata bahasa, maupun penulisannya. Hal ini karena keterbatasan
pengetahuan, waktu, ketersediaan sumber-sumber yang ada. Oleh karena itu,
penulis mengharapkan saran dan kritik yang membangun demi perbaikan dan
kesempurnaan Makalah ini di masa mendatang.
Akhir kata, penulis mengharapkan Makalah ini dapat bermanfaat bagi kita semua.

Palembang, 15 APRIL 2021

Penulis

DAFTAR ISI

Kata Pengantar
 Daftar Isi

BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang Masalah

B. Rumusan Masalah

A. Tujuan Penulisan

B. Manfaat Penulisan

C. Metode Penelitian

D. Sistematika Penulisan

BAB II KONSEP DASAR

A. Medik

1. Defenisi

2. Etiologi

3. Tanda dan Gejala

4. Pemeriksaan Penunjang

5. Patofisiologi

6. Penatalaksanaan

B. Keperawatan

1. Pengkajian

2. Diagnosa Keperawatan

3. Rencana Tindakan dan Rasional

BAB III LAPORAN KASUS

1 Pengkajian

2 Diagnosa Keperawatan
 3 Perencanaan

4 Pelaksanaan

5 Evaluasi
BAB IV PEMBAHASAN

BAB V PENUTUP
1. saran
2. kesimpulan
DAFTAR PUSTAKA

BAB I

PENDAHULUAN

A Latar Belakang Masalah

Fraktur dalam sehari-hari biasanya disebut juga dengan patah tulang,

fraktur biasanya disebabkan oleh trauma (kecelakaan atau jatuh dari
ketinggian) atau tenaga fisik (Rendy & Margareth, 2012). Sedangkan menurut
Wilson (2006) kekuatan,sudut, keadaan tulang dan jaringan lunak akan
menentukan fraktur tersebut lengkap atau tidak lengkap. Jika seluruh tulang
patah makan disebut dengan fraktur lengkap sedangkan apabila tidak
melibatkan seluruh ketebalan tulang maka disebut fraktur tidak lengkap.
Menurut Lukman (2009) penyebab utama seseorang mengalami fraktur
dan bisa menyebabkan kematian adalah kecelakaan yang dalam setiap
tahunnya lebih dari 1,25 juta orang dimana sebagian besar didominasi oleh
anak-anak, remaja dan dewasa muda. Menurut Badan Kesehatan Dunia World
Health Organization (WHO) mencatat tahun 2016 lebih dari 8 juta jiwa
meninggal dunia karena fraktur femur akibat kecelakaan lalu lintas (WHO,
2016). Berdasarkan hasil Riset Kesehatan Dasar (RISKESDAS) oleh Badan
Penelitian dan Pengembangan Depkes RI tahun 2013 peristiwa terjatuh yang
mengalami fraktur femur sebanyak 1.775 jiwa, kasus kecelakaan yang
mengalami fraktur femur sebanyak 1.770 jiwa (Riskesdas & Depkes RI, 2013).
Di Jawa Timur selama 10 bulan dari januari sampai oktober 2016 kasus fraktur
femur karena kecelakaan 1.422 jiwa (Rois, 2016). Di Kabupaten Jember
jumlah kejadian fraktur periode 2017 sebanyak 104 orang yang mengalami
fraktur femur (Sujarwanto, 2017)
Di sumatera selatan berdasarkan dinas kesehatan provinsi sumatera
selatan tahun 2007 didapatkan sekitar 2700 orang mengalami insiden fraktur ,
56% penderita mengalami kecacatan fisik ,24%mengalami kematian ,15%
mengalami kesembuhan dan 5% mengalami gangguan psikologis atau depresi
terhadan adanya kejadian fraktur ( dinkes pemprov sumsel ,2008). Data yang
di peroleh dari medical record rs hermina Palembang jumlah penderita fraktur
dari januari sampai dengan april 2021 sebanyak 18 orang.
Penyebab fraktur yaitu peristiwa trauma tunggal seperti benturan,

pemukulan, penekukan atau terjatuh, posisi miring, pemuntiran, penarikan,

kelemahan abnormal pada tulang (fraktur patologik) . Jika tekanan yang

datang dari luar lebih besar dari yang diserap oleh tulang akan terjadi trauma
 pada tulang yang berakibat rusaknya atau patahnya jaringan tulang (Bararah &

Jauhar , 2013.Tindakan (ORIF) Open Reductions Internal Fixation yaitu untuk

mengatur tulang dan sebagai fiksasi tulang . Pasca tindakan pembedahan yang

dirasakan adalah nyeri dilokasi luka pasca operasi pada daerah paha nyeri lebih

hebat dan berlangsung lebih lama (Priliana, 2014, p. 254.

A Rumusan Masalah

Adapun rumusan masalah berdasarkan latar belakang diatas yaitu

bagaimana melakukan asuhan keperawatan dengan masalah Fraktur dengan

tindakan ORIF di Kamar Operasi Rumah Sakit Hermina Palembang.

B Tujuan Penulisan

a Tujuan Umum

Memberikan asuhan keperawatan pada pasien fraktur dengan

tindakan ORIF di Kamar Operasi RS Hermina Palembang.

b Tujuan Khusus

Sedangkan tujuan khusus dari tulisan ilmiah ini adalah :

1) Mengertahui dan melaksanakan cara pengkajian

keperawatan pada pasien fraktur dengan

tindakan orif.

2) Mengertahui dan melaksanakan cara perumusan diagnosa

keperawatan pada pasien fraktur dengan orif .

 3) Mengertahui dan melaksanakan cara penyusunan perencanaan

keperawatan pada pasien fraktur dengan tindakan orif.

4) Mengertahui dan melaksanakan cara melakukan tindakan

keperawatan pada pasien fraktur dengan tindakan orif.

5) Mengertahui dan melaksanakan cara melakukan evaluasi pada

pasien fraktur dengan tindakan orif.

A Manfaat Penulisan

 Bagi institusi rumah sakit

Penulisan ini diharapkan bermanfaat bagi tenaga keperawatan

sebagai sumber sumber informasi untuk menambah wawasan dan

pengetahuan mengenai konsep maupun praktik asuhan keperawatan

pada pasien fraktur dengan tindakan orif.

 Bagi peneliti

Sebagai pengalaman dilapangan dalam penerapan ilmu

pengetahuan yang telah didapatkan, terutama dalam ilmu

keperawatan khususnya pada asuhan keperawatan dengan masalah

fraktur dengan tindakan orif.

C Metode Penelitian

a Tehnik pengumpulan data

 1 Wawancara/anamneses

Yaitu Tanya jawab dengan klien/keluarga yang terlibat

dalam perawatan klien dengan menggunakan format pengkajian.

2 Observasi dan pengukuran

Melakukan pengamatan langsung dengan klien untuk

memperoleh data objektif dengan check list dan melakukan

pengukuran suhu tubuh, tekanan darah, denyut nadi, pernafasan,

urine dan lain-lain.

b Pemeriksaa fisik

Memeriksa seluruh bagian tubuh dan head to toe dengan cara

inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi.

b Penelusuran data sekunder

Pengumpulan data yang berhubungan dengan klien melalui data

rekam medik di rumah sakit, dokter yang merawat dan perawat.

F Sistematika Penulisan

 Bab I Pendahuluan

Pada bab ini terdiri dari latar belakang masalah, tujuan penulisan,

manfaat penulisan dan metode penulisan.

 Bab II Tinjauan Pustaka

 Pada bab ini membahas tentang konsep dasar asuhan keperawatan

kejang demam sederhana yang meliputi defiisi, etiologi, patofisiologi,

pathway, manifestasi klinis, komplikasi, pemeriksaan penujang, dan

penatalaksanaan masalah pada klien serta keluarga pada asuhan

keperawatan yang meliputi mulai dari pengkajian, perumusan diagnosa,

perencanaan, implementasi dan evaluasi.

 Bab III Tinjauan Kasus

Pada bab ini pembahasan langsug kepada klien yang dirawat

mencakup pengkajian diagnosa, itervensi, implementasi, dan evaluasi.

 Bab IV Pembahasan

Pada bab ini pembahasan hasil-hasil pelaksanaan/kejadian

sebelumnya dengan menggunakan data penujang lainnya serta membahas

tentang kesenjangan antara teori dan yang di dapat dengan kenyataan

yang dihadapi.

 Bab V Simpulan dan Saran

Pada bab ini merupakan bab penutup terdiri dari:

a. Simpulan

Merupakan hasil kajian terhadap keseluruhan isi laporan tugas

akhir.

a. Saran

Merupakan dari butir-butir kesimpulan yang merupakan

kesenjangan dan merupakan alternatif memperbaiki serta melengkapi

kekurangan yang terjadi

 BAB II

TINJAUAN TEORITIS

MEDIK

A. Defenisi

Fraktur adalah terputusnya kontinuitas tulang baik karena trauma, tekanan

maupun kelainan patologis. Fraktur adalah patah tulang, biasanya disebabkan

oleh trauma atau tenaga fisik (Price, 2005). Sedangkan menurut Smeltzer

(2005) fraktur adalah terputusnya kontinuitas tulang yang ditentukan sesuai

jenis dan luasnya. Fraktur terjadi jika tulang dikenai stress yang lebih besar

dari yang diabsorpsinya.

ORIF (Open Reduction Internal Fixation) adalah suatu bentuk

pembedahan dengan pemasangan internal fiksasi pada tulang yang mengalami
fraktur.
 ORIF (Open Reduksi Internal Fiksasi),open reduksi merupakan suatu
tindakan pembedahan untuk memanipulasi fragmen-fragmen tulang yang
patah / fraktur sedapat mungkin kembali seperti letak asalnya.Internal fiksasi
biasanya melibatkan penggunaan plat, sekrup, paku maupun suatu
intramedulary (IM) untuk mempertahan kan fragmen tulang dalam posisinya
sampai penyembuhan tulang yang solid terjadi.

ORIF (Open Reduction Internal Fixation) Merupakan tindakan

pembedahan dengan melakukan insisi pada derah fraktur, kemudian
melakukan implant pins, screw, wires, rods, plates dan protesa pada tulang
yang patah

B. Etiologi

 Trauma
 Gerakan pintir mendadak
 Kontraksi otot ekstem
 Keadaan patologis : osteoporosis, neoplasma

C. Indikasi

 Fraktur dengan kerusakan jaringan lunak yang luas

 Fraktur dengan gangguan neurovaskuler
 Fraktur Kominutif
 Fraktur Pelvis
 Fraktur terbuka
 Trauma vaskuler
 Fraktur shaft humeri bilateral
 Floating elbow injury
 Fraktur patologis
 Reduksi tertutup yang sukar dipertahankan
  Trauma multiple
 Fraktur terbuka derajatI II

D. Kontra indikasi

 Pasien dengan penurunan kesadaran

 Pasien dengan fraktur yang parah dan belum ada penyatuan tulang

 Pasien yang mengalami kelemahan (malaise)

E. Manifestasi Klinis

 Nyeri terus menerus dan bertambah beratnya samapi fragmen tulang

diimobilisasi, hematoma, dan edema
 Deformitas karena adanya pergeseran fragmen tulang yang patah
 Terjadi pemendekan tulang yang sebenarnya karena kontraksi otot yang
melekat diatas dan dibawah tempat fraktur
 Krepitasi akibat gesekan antara fragmen satu dengan lainnya
 Pembengkakan dan perubahan warna lokal pada kulit

F. Pemeriksaan Penunjang

 Nyeri terus menerus dan bertambah beratnya samapi fragmen tulang

diimobilisasi, hematoma, dan edema
 Deformitas karena adanya pergeseran fragmen tulang yang patah
 Terjadi pemendekan tulang yang sebenarnya karena kontraksi otot yang
melekat diatas dan dibawah tempat fraktur
 Krepitasi akibat gesekan antara fragmen satu dengan lainnya
 Pembengkakan dan perubahan warna lokal pada kulit
G. Penatalaksanaan fraktur tertutup

 Informasikan pasien mengenai metode pengontrolan edema dan nyeri (mis.

Meninggikan ekstremitas setinggi jantung, menggunakan analgesic sesuai
resep).

 Ajarkan latihan untuk mempertahankan kesehatan otak yang tidak

menggunakan alat bantu (mis. Tongkat alat bantu dengan aman).

 Bantu klien memodifikasi lingkungan rumah mereka sesuai kebutuhan dan

cari bantuan personal jika diperlukan.

 Berikan Pendidikan kesehatann kepada pasien mengenai perawatan diri

mengidentifikasi, pemantauan kemungkinan komplikasi, dan perlunya
supervise berkelanjutan.

H. Penatalaksanaan fraktur terbuka

 Sasaran penatalaksanaan adalah untuk mencegah infeksi luka, jaringan

tulang serta unutk meningkatkan pemulihan tulang dan jaringan lunak pada
fraktur terbuka, terdapat risiko oesteomielitis, tetanus, dan gas gangren.

 Berikan antibiotik IV dengan segera saat pasien tiba di rumah sakit

bersamaan dengan tetanus toksoid jika diperlukan.

 Lakukan irigasi dan debridemen. d. Tinggikan ekstremitas untuk

meminimalkan edema. e. Kaji status neuro vaskuler dengan sering Ukur
suhu tubuh pasien dalam interval teratur, dan pantau tanda-tanda vital.

I. Komplikasi

Fraktur mempunyai dua komplikasi yaitu komplikasi awal dan komplikasi

dalam waktu lama

 Komplikasi Awal
 Kerusakan Vaskular
Rusaknya arteri penyebab trauma ditandai dengan nadi tidak teraba, CRT
> 3 detik, kebiruan pada bagian distal, hematoma yang lebar, dan ekstremitas
mengalami hipotermi yang disebabkan oleh tindakan emergensi splinting,
posisi yang berubah di bagian yang sakit, tindakan reduksi, dan pembedahan.
 Komplikasi Dalam Waktu Lama
 Delayed Union
Kegagalan patah tulang berkonsolidasi sesuai dengan waktu yang
dibutuhkan tulang untuk menyambung. Penyebabnya penurunan suplai
darah ke tulang, kerusakan jaringan lunak yang berat, atau periosteum
yang robek (
 Non Union
Gagalnya patah tulang untuk berkonsolidasi dan memproduksi
sambungan secara lengkap, kuat, dan stabil setelah 6-9 bulan, jika tidak
dilakukan perencanaan tindakan. Non union ditandai dengan gerakan
yang berlebihan pada sisi patahan yang membentuk celah antar patah
tulang atau pseudoartrosis.
 Mal Union
Merupakan penggabungan fragmen tulang dalam posisi yang tidak
memuaskan (angulasi, rotasi, atau pemendekan). Pada mal union
dilakukan pembedahan dan remobilisasi yang baik.
 Sindrom Kompartemen
Sindrom kompartemen yaitu komplikasi yang terjadi karena otot,
tulang saraf, dan vascular terjebak dalam jaringan parut. Kondisi ini
disebabkan oleh edema atau perdarahan yang menekan otot, saraf, dan
pembuluh darah. Selain itu, juga disebabkan oleh adanya tekanan dari
luar, misalnya bidai dan pembebatan yang terlalu kuat.
 FES (Fat Embolism Syndrome)
Merupakan komplikasi serius yang sering kali terjadi pada kasusu
fraktur tulang panjang. FES terjadi karena sel lemak yang dihasilkan
sumsum tulang kuning masuk ke aliran darah dan menyebabkan tingkat
 oksigen dalam darah rendah yang ditandai dengan gangguan pernapasan,
takikardia, hipertensi, takipnea, dan demam.
 Infeksi
Sistem pertahanan tubuh akan rusak jika terdapat trauma pada
jaringan. Pada trauma ortopedik, infeksi dimulai pada kulit (superfisial)
dan pada lapisan kulit bagian dalam. Kondisi ini biasanya terjadi pada
kasus fraktur terbuka. Selain itu dapat disebabkan oleh penggunaan bahan
lain dalam pembedahan, misalnya pin dan plat.

 Avaskular Nekrosis
Avaskular Nekrosis (AVN) terganggunya aliran darah menuju ke
tulang menyebabkan nekrosis tulang dan diawali dengan adanya
Volkmans ischemi.
 Syok
Syok diakibatkan kehilangan banyak darah dan meningkatkan
permeabilitas kapiler yang dapat menyebabkan menurunnya O2.
Kejadian ini biasanya terjadi pada fraktur (Rosyidi, 2013, p. 46)

J. Pathway

Terlampir

K. Pengkajian keperawatan

1. Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat. Pada kasus fraktur, klien
biasanya merasa takut  akan mengalami kecacatan pada dirinya. Oleh
karena itu, klien harus menjalani penatalaksanaan kesehatan untuk
membantu penyembuhan tulangnya. Selain itu juga, dilakukan pengkajian
yang meliputi kebiasaan hidup klien, seperti penggunaan obat steroid
yang dapat mengganggu metabolism kalsium, pengonsumsian alcohol
 yang dapat mengganggu keseimbangan klien, dan apakah klien
melakukan olah raga atau tidak.
1. Pola nutrisi dan metabolism. Klien fraktur harus mengknsumsi nutrisi
melebihi kebutuhan sehari harinya, seperti kalsium, zat besi, protein,
vitamin C, dan lainnya untuk membantu proses penyembuhan tulang.
2. Pola eliminasi. Urine dikaji frekwensi, kepekatan, warna, bau, dan
jumlahnya. Feses dikaji frekuensi, konsistensi, warna dan bau. Pada
kedua pola ini juga dikaji adanya kesulitan atau tidak.
3. Pola tidur dan istirahat. Semua klien fraktur biasanya merasa nyeri,
geraknya terbatas, sehingga dapat mengganggu pola dan kebutuhan tidur
klien. Pengkajian juga dilaksanakan pada lamanya tidur, suasana
lingkungan, kebiasaan tidur, kesulitan tidur, dan penggunaan obat tidur.
4. Pola aktifitas. Hal yang perlu dikaji adalah bentuk aktifitas klien terutama
pekerjaan klien, karena ada beberapa bentuk pekerjaan beresiko untuk
terjadinya fraktur.
5. Pola hubungan dan peran. Klien akan mengalami kehilangan peran dalam
keluarga dan masyarakat karena klien harus menjalani rawat inap.
6. Pola persepsi dan konsep diri. Dampak yang timbul adalah ketakutan
akan kecacatan akibat fraktur, rasa cemas, rasa ketidakmampuan untuk
melakukan aktifitas secara optimal, dan gangguan citra diri.
7. Pola sensori dan kognitif. Pada klien fraktur, daya rabanya berkurang
terutama pada bagian distal fraktur, sedangkan pada indera yang lain dan
kognitifnya tidak mengalami gangguan. Selain itu juga timbul rasa nyeri
akibat fraktur.
8. Pola reproduksi seksual. Klien tidak dapat melakukan hubungan seksual
karena harus menjalani rawat inap, mengalami keterbatasan gerak, serta
merasa nyeri. Selain itu juga, perlu dikaji status perkawinannya termasuk
jumlah anak dan lama perkawinan.
9. Pola penanggulangan stress. Timbul rasa cemas akan keadaan dirinya.
Mekanisme koping yang ditempuh klien dapat tidak efektif.
10. Pola tata nilai dan keyakinan. Klien fraktur tidak dapat melakukan ibadah
dengan baik, hal ini disebabkan oleh rasa nyeri dan keterbatasan gerak
klien.
a. Pemeriksaan Fisik
1) Gambaran Umum
 Keadaan umum. Keadaan baik atau buruknya klien.
 Kesadaran klien : compos mentis, gelisah, apatis, sopor, coma,
yang bergantung pada keadaan klien.
 Kesakitan, keadaan penyakit : akut, kronis, ringan, sedang, berat,
dan pada kasus fraktur biasanya akut.
 Tanda-tanda vital tidak normal karena ada gangguan, baik fungsi
maupun bentuk.
 Secara Sistemik, dari kepala sampai kaki. Harus
memperhitungkan keadaan proksimal serta bagian distal klien,
terutama mengenai status neurovaskuler.
1) Keadaan Lokal.
a) Look (Inspeksi). Perhatikan apa yang akan dilihat, antara lain :
 Sikatriks (jaringan parut, baik yang alami maupun buatan
seperti bekas operasi)
 Fistula
 Warna kemerahan atau kebiruan(livid) atau hiperpigmentasi
 Benjolan, pembengkakan, atau cekungan dengan hal-hal yang
tidak biasa (abnormal)
 Posisi dan bentuk ekstremitas(deformitas)
 Posisi jalan (gait,waktu masuk ke kamar periksa)
b) Feel (palpasi). Pada waktu akan palpasi, terlebih dahulu posisi
klien diperbaiki mulai dari posisi netral (posisi anatomi).
 Perubahan suhu disekitar trauma (hangat) dan kelembaban
kulit.
  Apabila ada pembengkakan, apakah terdapat fluktuasi atau
edema terutama di sekitar persendian.
 Nyeri tekan (tenderness), krepitasi, letak kelainan (1/3
proksimal, tengah, atau distal)
 Tonus otot pada waktu relaksasi atau kontraksi, benjolan
yang terdapat di permukaan atau melekat pada tulang.

c) Move (pergerakan terutama rentang gerak).

Pemeriksaan dengan menggerakan ekstremitas, kemudian
mencatat apakah ada keluhan nyeri pada pergerakan. Pergerakan
yang dilihat adalah pergerakan aktif dan pasif.
KEPERAWATAN

1. Pengkajian

Pengkajian merupakan langkah awal dari dasar dalam proses

keperawatan secara keseluruhan guna mendapat data atau informasi yang

dibutuhkan untuk menentukan masalah kesehatan yang dihadapi pasien

melalui wawancara, observasi an pemeriksaan fisik meliputi :

 Assesmen Medis Pra Operasi

1) Anamnesis

Keluhan utama, riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit dahulu,

riwayat penyakit keluarga, riwayat penggunaan obat dan riwayat

alergi obat atau makanan.

2) Pemeriksaan Fisik dan Status Generalis

3) Pemeriksaan Penunjang / Diagnostik

4) Diagnosa Pra Operasi

5) Rencana Tindakan dan Pengobatan

  Assesmen Peri Operasi Keperawatan

1. Pra Operasi

Keadaan Umum, kesadaran, tanda – tanda vital, golongan darah,

assesmen nyeri, status mental, status psikologis, riwayat penyakit
pasien, riwayat penyakit keluarga, indikasi operasi, jenis operasi,
keluhan utama / alasan masuk, pengobatan saat ini, alat bantu yang
digunakan, operasi sebelumnya, komplikasi operasi / anestesi yang
lalu, alergi, hasil laboratorium, kebutuhan pendidikan / edukasi,
kesediaan menerima pendidikan / edukasi, survey sekunder (head to
toe), pengkajian khusus pasien obstetri / ginekologi.

2. Intra Operasi
Time out, status psikososial, waktu operasi, jenis operasi, tipe
operasi, tingkat kesadaran waktu masuk kamar operasi, jenis anestesi,
lokasi pemasangan IV line, posisi operasi, posisi lengan, posisi alat
bantu yang digunakan, memakai cateter urine, persiapan kulit
dibersihkan, pemakaian cauter, penghangat, pemakaian tornikuet,
Pemakaian Implant, Pemakaian Drain, Irigasi Luka, Pemasangan
tampon, spesimen.

3. Paska Operasi

Waktu pasien pindah RR, keadaan umum, keluhan di RR, tingkat

kesadaran, tanda – tanda vital, kesadaran, jalan nafas, pernafasan,

terapy oksigen, kulit, sirkulasi anggota badan, posisi pasien, kondisi

balutan, assesmen nyeri, assesmen resiko jatuh

2. Diagnosa Keperawatan

 Cemas berhubungan dengan salah persepsi informasi

  Kurang pengetahuan dengan kurangnya informasi
 Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan
terputusnya kontinuitas jaringan
 Resiko tinggi cedera intra operatif berhubungan dengan
pemasangan alat elektrocauter
 Resiko tinggi injuri berhubungan dengan kebocoran CSS
 Gangguan pola nafas berhubungan dengan sesak
 Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan
meningkatkan secret/ saliva
 Resiko tinggi jatuh berhubungan dengan efek sekunder anestesi
 Defisit perawatan diri berhubungan dengan pembatasan aktifitas

3. Rencana Keperawatan

 Cemas berhubungan dengan salah persepsi informasi

Kriteria hasil

 Pasien tampak rilek

 Pasien dapat istirahat

 TTV dalam batas normal (TD: :120-140 /60-60 mmhg,

Nadi : 60- 100 x/mnt, RR : 12-20 x/mnt, S : 36,5 –

37,5 OC

Rencana keperawatan

 Kaji tingkat kecemasan pasien

 Beri lingkungan yang tenang dan anjurkan tetap rileks

 Beri kesempatan pasien untuk betanya.

 Anjurkan pasien untuk berdoa sesuai dengan agama nya

 Jelaskan mengenai prosedur persiapan pembadahan

dan berikan penjelasan secara akurat dan nyata tentang

tindakan yang akan dilakukan

 Libatkan keluarga/orang tedekat pasien untuk

memberikan perhatian

 Kolaborasi untuk pemberian sedative

 Observasi ttv

 Kurang pengetahuan dengan kurangnya informasi

Kriteria hasil

 Pasien menyatakan pemahaman proses pengobatan.

 Pasien dapat berpartisipasi dalam proses pengobatan.

Rencana keperawatan

 Kaji tingkat pengetahuan pasien.

 Beri penjelasan tentang penjelasan pasca operasi.

 Diskusikan tentang perawatan pasca operasi.

 Kolaborasi jadwalkan untuk control ulang.

 Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan

terputusnya kontinitas jaringan

Kriteria hasil
- TD: :120-140 /60-60 mmhg

- Nadi : 60-100 x/m

- RR: 12-20 x/m

- Suhu : 36,5 – 37,5 OC

 Nyeri hilang / berkurang

 Pasien rileks, dapat tidur / istirahat dengan tenang

Rencana keperawatan

 Kaji nyeri, catat lokasi, karakteristik dan beratnya

 Pertahankan istirahat dengan posisi semi fowler

 Dorong / bantu melakukan ambulasi dini sesuai kondisi

atau program

 Berikan aktivitas hiburan bila memungkinkan

 Kolaborasi dalam pemberian analgetik

 Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan invasif pembedahan

Kriteria hasil:

- TD: :120-140 /60-60 mmhg

- Nadi : 60-100 x/m

- RR : 12-20 x/m

- Suhu : 36,5 – 37,5 OC

- Jumlah leukosit ( 5.000-11.000).

 Tidak ada tanda-tanda infeksi (

kalor, dolor, rubor, tumor ,functionlaesa)

Rencana keperawatan

 Kaji tanda-tanda infeksi

 Observasi tanda-tanda vital

 Kolaborasi pemberian antibitik

 Resiko tinggi cedera intra operatif berhubungan

dengan pemasangan alat electrocautrer

Kriteria hasil

 Pasien bebas dari cidera selama operasi seperti luka

bakar injuri dislokasi sendi dll

Rencana keperawatan

 Kaji apakah pasien mempunyai faktor resiko sebelumnya

 Observasi selama operasi berlangsung apakah ada

penekanan pada anggota tubuh pasien

 Kaji ulang dan keluhan post operasi.

 Berikan penkes kepada pasien akan dilakukan

pemasangan alat-alat elektromaknetik

 Libatkan keluarga dalam penjelasan resiko pembedahan

 Kolaborasi dengan dokter anastesi untuk perubahan

posisi pasien dan pemindahan pasien RR

 Resiko tinggi injuri berhubungan efek sekunder anastesi

Kriteria hasil

 Pasien mengatakan baal

 Kedua ekstremitas bawah tidak merasakan sakit

Rencana keperawatan

 Kaji kemampuan pasein dalam melakukan gerakan

ekstermitas bawah

 Observasi tanda-tanda vital sebelum melakukan anestesi

 Bantu pasien posisi anestesi

 Beri penkes cara posisi anestesi

 Anjrkan pasien tarik nafas dalam

 Kolaborasi dengan dokter anestesi dalam melakukan

tindakan anestesi

 Gangguan pola nafas berhubungan dengan sesak

Kriteria Hasil :

- TD :120-140 /60-60 mmhg

- Nadi : 60-100 x/m

- RR : 12-20 x/m
 - Suhu : 36,5 – 37,5 OC

 Sesak hilang

 Sianosis tidak

 Pasien tampak tenang

 Ku baik, Kesadaran CM

Rencana keperawatan

 Kaji pola nafas pasien

 Observasi TTV

 Ajarkan latihan nafas efektif pada pasie

 Beri ganjalan bahu sesuai indikasi

 Ubah posisi secara periodic dan ambulasi sedini

mungkin sesuai indikasi

 Pertahankan jalan nafas dan triple airway maneuver

 Beri penkes pada pasien untuk mengurangi aktivitas

agar sesak berkurang

 Libatkan keluarga mengatur posisi pasien secara berkala

Kolaborasi pemberian oksigen

 Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan

dengan meningkatkan secret/ saliva

Kriteria Hasil :
- TD :120-140 /60-60 mmhg

- Nadi : 60-100 x/m

- RR : 12-20 x/m

- Suhu : 36,5 – 37,5 OC

 Secret/ saliva tidak ada

 Sianosis tidak

 Pasien tampak tenang

 Ku baik, Kesadaran CM

Rencana keperawatan

 Kaji pola nafas pasien

 Observasi TTV

 Ajarkan latihan nafas efektif pada pasie

 Beri ganjalan bahu sesuai indikasi

 Ubah posisi secara periodic dan ambulasi sedini

mungkin sesuai indikasi

 Pertahankan jalan nafas dan triple airway maneuver

 Beri penkes pada pasien untuk mengurangi aktivitas

agar sesak berkurang

 Libatkan keluarga mengatur posisi pasien secara berkala

 Kolaborasi pemberian oksigen

 Defisit perawatan diri berhubungan dengan pembatasan

aktifitas
Kriteria hasil

 Pasien mengatakan baal sudah hilang atau berkurang

 Kedua ekstremitas bawah dapat merasakan sentuhan

 Mobilitas bertahap kedua ekstremitas bawah dapat digerakkan.

Rencana keperawatan

 Kaji kemampuan pasein dalam melakukan perawatan

diri terutama ADL

 Observasi tanda-tanda vital sebelum mealakukan ADL

 Bantu pasien mobilisasi bertahap

 Beri penkes cara mobilisasi bertahap.

 Beri pendidikan kessehatan pada pasien tentang

perawatan diri.seperti mandi menggosok gigi

perawatan rambut

 Libatkan keluarga cara mobilisasi bertahap

 BAB III

LAPORAN KASUS

A. PENGKAJIAN

1. Identitas
a. Identitas Pasien
Nama : Ny. M
Alamat : xxx
Tanggal Lahir : xx-xx-xxxx

Umur : 48 tahun

Suku bangsa : Indonesia

JeniKelamin : Perempuan

Agama : Islam
Tanggal Masuk RS : 03-04-2021
Jam: 09.00
Tanggal Pengkajian : 03-04-2021 Jam: 09.40

Sumber Informasi : Pasien dan keluarga

b. Identitas Penangguang Jawab

Nama : Tn.A
Alamat : xxx
Umur : 50 tahun
 Pendidikan : SMA
Pekerjaan :Wiraswasta

Hubungan dengan Pasien : Suami

2. Pengkajian Ruangan
PENGKAJIAN AWAL PASIEN RAWAT INAP
Tiba diruangan : Tanggal 03-04-2021
Pukul 09.00 WIB Pengkajian
:Tanggal 03-04-
2021 Pukul 09.10 WIB Diperoleh dari
: Ny. M (pasien sendiri)
Cara masuk : ❑ Jalan tanpa bantuan ❑ Jalan dengan bantuan
❑Dengan
kursi roda √ Dengan brangkar
Asal pasien : √ IGD ❑ Poliklinik ❑ Kamar bersalin
❑ Kamar operasi❑ Rujukan
A. Status Sosial, Ekonomi, Agama, Suku/Budaya,
Nilai Kepercayaan Dan Kebutuhan Privasi
1. Pekerjaan pasien : PNS/ TNI/ POLRI Swasta
Pensiun √ Lain- lain: Wiraswasta
2. Pekerjaan Penanggung jawab : PNS/ TNI/
POLRI Swasta Pensiun Lain-lain :
Wiraswasta
3. Agama : √ Islam Protestan Katolik Hindu
Budha Lain-lain:
4. Mengungkapkan keprihatinan yang berhubungan dengan rawat
inap :

√ Tidak Ya : Ketidakmampu untuk

mempertahankan praktek spiritual Perasaan negative
tentang system kepercayaan terhadap spiritual
 Konflik antara kepercayaan spiritual dengan ketentuan
system
kesehatan. Bimbingan Rohani Lain – lain :

5. Tinggal bersama : √istri Orang tua

Anak Teman Sendiri Lain-lain :
6. Pendidikan pasien : TK SD SMP
√SLTA Akademi/PT Pasca
sarjana lain-lain

1. Pendidikan Penanggung jawab : SD SMP √ SLTA

Akademi/ PT Pasca sarjana lain-lain
7. Suku : Sumatera

8. Kebutuhan privasi pasien : Ya √ Tidak

Keinginan waktu / tempat khusus saat
wawancara & tindakan Pengobatan Kondisi
pengakit Transportasi lain – lain

3. Anamnesis

Tanggal 03-04-2021 Jam: 09.10 WIB Diperoleh dari : Pasien

1. Diagnosa medis saat masuk : fraktur tibia dextra

2. Keluhan Utama : nyeri

3. Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien mengatakan nyeri dan kaki
tidak bisa digerakan bahkan semakin membengkak
4. Riwayat Penyakit Dahulu

a. Penyakit yang pernah diderita: Tidak ada

b. Pernah dirawat: √ Tidak ❑
Pernah, kapan : Diagnosa
medis: -
5. Riwayat Penyakit Keluarga : √Tidak ada ❑Ada
6. Obat dari rumah: √ Tidak ada ❑ Ada

7. Apakah pernah mendapatkan obat pengencer darah

(aspirin,warfarin, plavix dll) :
√ Tidak ❑ ya

8. Riwayat Alergi : √ Tidak ada ❑ Ada, sebutkan

1. Nyeri : ❑Tidak ada √Ada, dengan skala nyeri: √

VAS❑FLACS

❑Wong Baker

Deskripsi: ❑ Povokes ❑ Benturan ❑ Tindakan √ Proses Penyakit ❑

Lain Lain

Quality : √ Seperti Tertusuk-tusuk benda Tajam ❑

Berdenyut ❑ Terbakar ❑
❑Terpelintir ❑ Teriris Regio: √ Lokasi: ekstremitas
bawah kanan ❑Menyebar: √ Tidak ❑Ya
Severity : ❑NIS,score ❑FLACSS,score: ❑Wong Baker Faces,score:

√VAS, Score:4 ❑BPS,score ,

Time/durasi nyeri : 10 - 15 detik

Jika ada keluhan nyeri lakukan asesmen lanjutan dan intevensi

9. Riwayat Tranfusi darah : √Tidak
pernah pernah, kapan? Timbul
reaksi Tidak / ya_
10. Golongan darah / Rh :❑ A ❑ B ❑ O ❑AB Rh: ❑positif ❑
negative
√ tidak diperiksa
11. Riwayat kemoterapi :√ Tidak pernah
pernah,kapan? sudah berapa kali?
12. Riwayat Radioterapi: √ Tidak pernah
pernah,kapan? sudah berapa kali?
 13. Riwayat merokok : √ Tidak ❑Ya, jumlah/hari ___
lamanya___
14. Riwayat minum minuman keras :√ Tidak ❑ Ya, jumlah/hari____

lamanya___
15. Riwayat penggunaan obat penenang: √ Tidak ❑ Ya, jumlah/hari

__ ___ lamanya___
16. Riwayat pernikahan ❑belum menikah √menikah ,
lama menikah : 25 tahun . pernikahan keberapa:
pertama

4. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum : ❑Tampak tidak sakit ❑ Sakit ringan √Sakit
sedang
❑ Sakit berat

1. Kesadaran : √Compos mentis ❑ Apatis ❑

Somnolen
❑ Sopor ❑ Sopor coma ❑ Coma

2. GCS : E4 M6 V5

3. Tanda Vital : TD :130/80 mmHg , Suhu: 36 0C,

Nadi : 70 x/mnt, Pernafasan : 16 x/mnt
4. Atropmetri : BB : 50 kg TB: Tidak diukur,
Lingkar kepala : Tidak diukur, Lingkar dada :
Tidak diukur, Lingkar perut : Tidak diukur

5. Pengkajian Persistem dan fungsinya :

Pengkajian Hasil Pemeriksaan
Persistem
Sistem Kepala : √ TAK ❑ Hydrocephalus ❑
Hematoma √ lain-lain : Nyeri Kepala
Susunan saraf Ubun – ubun : √ Datar ❑ Cekung ❑ Menonjol
pusat
❑ Lain-lain
Wajah : √ TAK ❑Asimetris ❑Bell’s Palsy ❑

Kelainan kongenital √ Meringis

Leher : √ TAK ❑ Kaku Kuduk ❑ Pembesaran
Tyroid ❑ Pembesaran KGB ❑ Keterbatasan gerak
❑ Lain-lain
Kejang : √ Tidak ❑ Ada, Tipe
Sensorik : √ Tidak ada kelainan ❑ Sakit nyeri
❑ Rasa kebas
Motorik : √ TAK ❑ Hemiparese ❑
Tetraparese
Sistem Gangguan penglihatan : √ TAK ❑ minus ❑ plus ❑
Penglihatan buta
Posisi mata : √ Simetris ❑ Asimetris
Besar pupil : √ Isokor ❑ Anisokor
Kelopak Mata : √ TAK ❑ Edema ❑ Cekung
❑ Lain-lain
Konjungtiva : √TAK ❑ Anemis ❑
Konjungtivitis ❑ Lain-lain
Sklera : √ TAK ❑ Ikterik ❑ Perdarahan ❑
Lain-lain
Alat bantu penglihatan : √ Tidak ❑ Ya ❑ mata
palsu ❑kaca mata ❑ lensa kontak
Sistem √ TAK ❑ Nyeri ❑ Tuli ❑ Keluar Cairan ❑
Pendengeran Berdengung ❑ Lain-lain
Menggunakan alat bantu pendengaran : √ Tidak
Ya
Sistem √TAK ❑Asimetris ❑ Pengeluaran cairan ❑ Polip
Penciuman ❑ Sinusitis ❑ Epistaksis ❑ Lain-lain
Sistem Pola napas : √ Normal ❑Bradipnea ❑Tachipnea
Pernafasan ❑Kusmaul ❑Cheyne Stokes ❑Biots ❑Apneu ❑
Lain-lain
Retraksi : √ Tidak ❑Ya
Jenis pernafasan : √ dada ❑ perut ❑ Alat bantu
napas, sebutkan
Irama napas : √ Teratur ❑ Tidak teratur
Kesulitan bernapas: √ Tidak ❑ Ya: ❑ Dyspnea ❑
Orthopnea ❑ Lain-lain

Batuk dan sekresi : √ Tidak ❑ Ya : ❑ Produktif

❑ Non produkti
Sistem Warna kulit : √ normal ❑kemerahan ❑
Kardiovaskuler sianosis ❑pucat ❑Lain-lain

Nyeri dada : √ Tidak ❑Ya,sebutkan

Denyut nadi : √ Teratur ❑Tidak teratur Sirkulasi

: √ Akral hangat ❑Akral dingin ❑Rasa
kebas ❑Palpitasi ❑Edema, lokasi
Pulsasi : √ Kuat ❑ Lemah ❑
Lain- lain
CRT : √ < 2detik ❑>2 detik
Sistem Mulut : √ TAK ❑ Stomatitis ❑ Mucosa kering
Pencernaan ❑Lain-lain
Gigi : √ TAK ❑ Karies ❑Tambal ❑ goyang
❑Gigi palsu❑Lain-lain
Lidah : √Bersih ❑ Kotor ❑ Lain- lain
Tenggorokan : √TAK ❑ Hiperemis ❑ Pembesaran
Tonsil ❑Sakit menelan
Leher : √TAK ❑ Pembesaran KGB ❑ Kelenjar
tiroid
Abdomen : ❑ TAK ❑Lembek ❑Distensi ❑
Kembung ❑ asites ❑ Ada benjolan ❑ Nyeri tekan
lain-lain : √ mual
Peristaltik usus: √TAK ❑Tidak ada bising usus ❑
Hiperperistaltik
Anus : √ TAK ❑Atresia Ani
BAB : √TAK ❑ Konstipasi ❑ Melena ❑
Inkontinensia alvi ❑Colostomy ❑Diare

Sistem Kebersihan : √ Bersih ❑ Kotor ❑ Bau ❑

Genitourinaria Lain-lain
Kelainan : √ TAK ❑ Hipospadia ❑ Hernia ❑
Hidrokel ❑Ambigous ❑ Phimosis
❑ Lain-lain
BAK : √TAK ❑Anuria ❑Disuria ❑poliuria

❑ retensi urin ❑ Incontinentia urin ❑

Hematuri❑Urostomy , Warna: kuning jernih
Sistem Wanita
Reproduksi Menarche : umur 12th, Siklus haid 28 hari, lama
haid 7 hari
Gangguan saat haid : √TAK ❑ dismenorhe ❑
metrorhagi ❑ spotting ❑ lain-lain :
Penggunaan alat kontrasepsi: √ Tidak ❑
Ya, sebutkan
Payudara : √ TAK ❑ Asi sudah keluar/belum ❑
Puting susu: ❑ menonjol/lecet/masuk kedalam.
Tanda – tanda mastitis : ❑ Bengkak ❑ Nyeri ❑
kemerahan √ Tidak ada
Uterus : TFU√tidak dikaji ❑ Kontraksi uterus :
keras / lembek

Laki-laki : Tidak dikaji

Sirkumsisi : ❑Tidak ❑ Ya
Gangguan prostat : ❑ Tidak ❑ Ya

Sistem Turgor : √ Kembali cepat ❑Kembali lambat ❑

Integumen Kembali sangat lambat
Warna : √ TAK ❑ Ikterik ❑Pucat
Integritas: √ Utuh ❑ Dekubitus ❑ Rash/ruam ❑
Ptekiae
Kriteria resiko dekubitus
❑ Pasien immobilisasi ❑ Penurunan kesadaran
❑ Malnutrisi ❑ Inkontenensial uri/alvi ❑
Kelumpuhan
❑ Penurunan persepsi sensori ❑ Tidak ada resiko
dekubitus √ tidak ada
Sistem Pergerakan sendi : ❑Bebas √ Terbatas
Muskuloskletal Kekuatan otot : √ Baik ❑ Lemah ❑ Tremor Nyeri
sendi : ❑Tidak ada√ada lokasi tibia dx
Oedema : ❑Tidakada √ ada lokasi tibia dx
Fraktur : ❑Tidak ada √ ada lokasi tibia dx
Parese : ❑Tidak ada √ Ada
6. Pengkajian fungsi kognitif dan motorik
a. Kognitif
√ orientasi penuh ❑pelupa❑ bingung
b. Motorik
Aktivitas sehari-hari: √ mandiri ❑ bantuan
minimal ❑ bantuan sebagian ketergantungan total
Berjalan : √ Tidak ada kesulitan ❑perlu bantuan ❑sering jatuh ❑
kelumpuhan paralisis ❑deformitas ❑hilang
keseimbangan Riwayat patah tulang : √ tidak
ada ❑ lain lain ___
Alat ambulan ❑ walker ❑ tongkat ❑kursi roda √ tidak
menggunakan
c. Ekstremitas atas : √ tidak ada kesulitan❑lemah
d. Ekstremitas bawah : √ TAK Varises Oedema
simetris Lain –lain
e. Kemampuan menggenggam : √ tidak ada kesulitan ada
f. Kemampuan koordinasi : √ tidak ada kelainan ada
Tidak
7. Pengkajian Risiko Jatuh
a. Risiko Jatuh Humpty Dumpty (tidak dikaji)
Risiko rendah 0 – 6 Risiko sedang 7 – 11 Risiko Tinggi
>12
b. Risiko Jatuh Morse (Pasien dewasa dan pasien
yang dirawat di ruang non intensif)
Risiko rendah 0 – 24 Risiko sedang 25 – 44 √ Risiko
Tinggi 45
c. Risiko jatuh geriatric (tidak dikaji)
Risiko rendah 1-3 Risiko tinggi ≥4
8. Proteksi
a. Status Mental : Orientasi Tidak ada
respon Agitasi Menyerang √Kooperatif Letargi
Disorientasi Orang
Tempat waktu
a. Penggunaan restrain : √ Tidak Ya, alasan : Membahayakan
diri sendiri Membahayakan
orang lain

9. Pisikologis
Status Psikologis : Tenang√Cemas Sedih depresi marah
Hiperaktif Mengganggu sekitar Tampak tegang

10. Kebutuhan komunikasi/pendidikan dan pengajar

a. Bicara : √ Normal Tidak gangguan
a. Bahasa sehari-hari : √ Indonesia daerah Lain-lain :
……..
b. Penerjemah :√ Tidak Ya, Bahasa :
√ Tidak
Inggris aktif/ pasif bahasa isyarat Ya
Hambatan belajar : √ Tidak Ya Bahasa Cemas
Kognitif Pendengaran Emosi hilang memori
Motivasi buruk Masalah penglihatan kesulitan bicara
lain-lain :
c. Cara belajar yang disukai : menulis
√Diskusi √ mendengar Demostrasi membaca
Audio/visual
d. Pasien atau keluarga menginginkan informasi tentang : √ Proses
penyakit Terapi atau obat √Nutrisi Penggunaan alat
medis
√Manajemen nyeri √pencegahan resiko jatuh Lain –lain
e. Perencanaan edukasi :
1. Pendkes tentang relaksasi nafas dalam
2. Pendkes tentang pentingnya istirahat
3. Pendkes tentang makan dalam jumlah sedikit tapi sering
4. Pendkes pencegahan resiko jatuh Jatuh

SKRINING GIZI OLEH PERAWAT

No Kriteria Skor
0 1 2 3
1 Penurunan BB sebesar >5% tidak ya, jika ya dalam kurun 0
waktu : 3bulan terakhir (skor 1), 2 bulan (skor2), 1bulan (skor
3)
2 ATAU ada penurunan asupan makan dari kebutuhan dalam 1
seminggu terakhir, tidak ya, jika ya sebesar : penurunan 25
(skor 1) , 50 (skor 2), 75 (skor 3)
3 Ada penyakit penyerta/kebutuhan khusus √tidak ya, 0
Hipertensi
4 Usia pasien <70 tahun (skor0 )≥70tahun (skor1) 0
Total skor 1
Risiko nutrisi : √tidak (total skor 1-2) ❑ya (total skor >3)
lanjutan asuhan gizi oleh ahli gizi
 Anak (berdasarkan STRONG) (tidak dikaji)
No Aspek yang dinilai Tidak YA
1 Apakah pasien tammpak kurus 0
2 Penurunan BB selama 1bulan terakhir ?(berdasarkan penilaian 0
obyektif data BB bila ada/penilaian subyektif dari orang tua
pasien atau untuk bayi ≤1tahun BB tidak naik selama 3bulan
terakhir
3 Apakah terdapat kondisi salah satu diare >5kali/hari , muntah 0
≥3kali/hari asupan makan berkurang selama 1minggu terakhir
4 Adakah penyakit / keadaan yang mengakibatkan pasien 0
berisiko mengalami malnutrisi?
Total skor 0

Risiko nutrisi : rendah (total skor 0) sedang (total skor 1-

3) tinggi (total skor 4-5) risiko sedang dan tinggi lanjutan
asuhan gizi oleh ahli gizi

DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

√ Nyeri akut

√cemas

√ resti cedera intra operasi

√ resti perdarahan

√ gangguan rasa nyaman nyeri

RENCANA KEPERAWATAN
1. Observasi K/u dan tanda-tanda vital
2. Kurangi aktivitas yang dapat meningkatkan nyeri
3. Libatkan keluarga saat mengajarkan tehnik relaksasi nafas dalam
4. Jelaskan pada pasien pentingnya istirahat
5. Kolaborasi pemberian analgetik lain jika perlu.

PERENCANAAN PERAWATAN INTERDISIPLIN/REFERAL

1. Diet dan nutrisi : √ Tidak Ya :
 2. Rehabilitasi medik : Tidak √Ya : fhisio terapi
post operasi
3. Farmasi : √Tidak Ya :
4. Perawatan luka : Tidak √Ya : perawatan luka
5. Pain Management : Tidak √ Ya :
Teknik relaksasi dan Assesment nyeri lanjutan
6. Lain-lain : √ Tidak Ya :
PERENCANAAN PULANG ( DISCHARGE PLANNING )
Pasien dan keluarga dijelaskan tentang perencanaan
pulang ? Tidak √ Ya Lama perawa
perencanaan pulang 16/04/2020 Jika tidak masuk dalam
kondisi khusus edukasi yang diberikan sebagai berikut :
√Perawatan diri / personal hygine ❑perawatan nifas / post SC
√Perawatan luka ❑Perawatan bayi
√Pemantauan pemberian obat ❑bantuan medis/
perawatan di ❑rumah (home care) ❑perawatan
payudara❑penanganan ❑kejang/demam/diare saat
dirumah ❑pemantauan
diet ❑Lain – lain

Asesmen transportasi
1. transportasi pulang : Mandiri Dibantu
sebagian Dibantu
keseluruhan Menggunakan rostul √Brancard Berjalan
1. Transportasi yang digunakan : √ Kendaraan pribadi ( mobil ,
beroda
dua ) Mobil ambulance.
Diisi oleh tenaga keperawatan yang Tanda tangan
melakukan pengkajian
Tanggal : 03-04-2021 ttd
 Waktu selesai pengajian : Pukul 09.40 Wib Sr. Dea

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

Nama / Umur : Ny. M/ 48Tahun Ruangan : Kamar Operasi

Tabel 1.1 Pemeriksaan Laboratorium Tanggal 03 April 2021

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan Ket
HEMATOLOGI
DARAH TEPI
Hemoglobin 13,0 * 13.2 – 17.3 gr/dl
Hematokrit 35 * 40.0 – 52.0 %
Leukosit 15.000 * 4500 – 11.000 /mm3
Trombosit 250.000 150.000 – 450.000 /mm3
HITUNG JENIS
Basofil 0 0-1 %
Eosinofil 5 * 1-3 %
Batang 2 * 3-6 %
Segement 65 50 – 70 %
Limfosit 22 * 25 - 40 %
Monosit 6 2-8 %
HEMOSTASIS
Masa Perdarahan 2’00” <3 Menit
Masa Pembekuan (L.W) 15’00” 9,00 – 19,00 Menit

DIABETES
Glukosa Darah Sewaktu 80 <100 : Bukan DM mg/dl
100-199 : Belum pasti DM
>=200 : Kemungkinan DM

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

Nama / Umur : Ny. M / 48 Tahun Ruangan : Kamar Operasi

Pemeriksaan EKG Tanggal 03 April 2021

  Hasil : Normal Sinus Rhythm

Pemeriksaan Radiologi Tanggal 03 April 2021

1. Pada pemeriksaan Thorak didapatkan :

 Kesan : Normal Thorak
2. Pada pemeriksaan ekstremitas bawah dex didapatkan :
Kesan : fraktur tibia dex

Tabel 1.2 Therapi yang diberikan pada pasien

NO NAMA OBAT/ CAIRAN SEDIAAN DOSIS & RUTE

INFUS FREKUENSI
1 NaCl 0.9% 500cc 1500cc/ 24 jam IV
2 Cefazolin 1gr 1gr (ekstra ) IV
3 Ceftriaxon 1gr 1gr/ 12 jam IV
4 Asam Tranexamat 500mg 500mg/ 8 jam IV
5 Keterolac 30mg 30mg/ 8 jam IV
6 Ranitidin 50mg 100mg/8 jam IV
7 Na. Diclopenac 50mg 50mg/12 jam PO
8 Ciprofloxasin 500mg 500mg/12 jam PO
9 Ranitidin 50mg 50 mg/8 jam PO
PERIOPERATIF NURSING CARE PLAN

PRE OPERASI
DIAGNOSIS TUJUAN DAN
PENGKAJIAN
KEPERAWATAN RENCANA TINDAKAN
TGL : 03-04-2021.. JAM : 09:00 Anxietas b.d : Tingkat anxietas menurun : √
√ Kurang √ Monitor tanda verbal dan non
A. ANAMNESA : verbal cemas Men
informasi
Keluhan : √ Cemas □ Nyeri □ Kekhawatiran pasien Men
√ Gelisah kegagalan √ Orientasikan lingkungan dan tim Mem
√ Menanyakan dampak pasca operasi √
operasi √ Ciptakan suasana terapeutik
□ …………………. √ Dampingi pasien utk mengurangi √
rasa cemas
B. PEMERIKSAAN FISIK
1.Kesadaran : √ CM □ □ Nyeri Akut/ □ Tingkat nyeri menurun : □ Me
Apatis Kronis b.d : □ Monitor keadaan umum dan TTV□ Me
□ Somnolen □ Koma □ Inflamasi □ Identifikasi nyeri (PQRST) □ Me
GCS = E :4 M : 6 V : 5 □ Iskemi □ Ajarkan teknik non farmakologi me
2.TD :120/80 mmHg, Sh: 36,6ͦ C □ Neoplasma untuk mengurangi nyeri (distraksi □
3.Nadi 78 x/mnt, √ Kuat □ & relaksasi)
 Lemah
Kulit : √ Hangat □ Dingin □ Risiko Infeksi d.d □ Tingkat infeksi menurun : □ Me
CRT =√ ˂ 2 detik □ ˃ 2 detik rencana □ Monitor tanda dan gejala infeksi □
prosedur invasif (nilai lekosit/ CRP) □
RR : 20.x/mnt SPO2 :100 %
□ Pertahankan teknik aseptik
4.Pemakaian Oksigen :
□ Kolaborasi pemberian terapi pra □
□ Ya √ Tidak □ Nasal medikasi □
□ Sungkup □ ............ ltr/mnt
5.Skala nyeri : 0 1 2 3 4 5 6 7 8
9 10 (lingkari) □ Koping tidak □ Status koping meningkat : □
6.Fraktur : □ Tidak √ Ya, efektif b.d □ Jelaskan prosedur yang akan
Lokasi : tibia dextra ketidakadekuatan dilakukan □ Me
7.Perdarahan : √ Tidak □ Ya strategi koping □ Anjurkan pasien untuk selalu
□ Me
& sistem berdoa untuk ketenangan □
□ Aktif terbuka : ± ............. ml
pendukung □ Anjurkan keluarga memberi
□ Aktif tertutup
support ke
Lokasi : .................
Pasien
8.Hasil Penunjang :
Laboratorium : √ Hb : 13 √ Ht : 35
√ Lek : 15.000 √ Trombosit : □ Defisit □ Tingkat pengetahuan meningkat : □
250.000 √ GDS : 80 pengetahuan b.d □ Berikan informasi tentang
kurang terpapar prosedur yang □
√PT :12'00 □ APTT : …..
informasi akan dilakukan (persiapan, efek
Radiologi : Hasil : fraktur tibia setelah
dextra tindakan)
□ Risiko □ Status cairan meningkat : □ Me
hipovolemia b.d □ Periksa tanda/ gejala hipovolemia □
perdarahan □ Monitor intake, output (termasuk
perdarahan) □ Ber
□ Kolaborasi pemberian cairan iso
isotonis/
hipotonis/ koloid

□ ............................ □ ….....................................………………
…………………

INTRA OPERASI
PENGKAJIAN DIAGNOSIS TUJUAN DAN
KEPERAWATAN RENCANA TINDAKAN
JAM : □ Bersihan Jalan □ Bersihan jalan nafas meningkat (jalan □
√ Masuk OK : 09:00. √ Keluar OK : Nafas Tidak nafas paten) : □
11:00 Efektif b.d □ Monitor pola nafas
adanya jalan □ Pertahankan kepatenen jalan □
√Mulai Anestesi : 09:10 □ Selesai
nafas buatan nafas □
anestesi :- (ETT) □ Berikan oksigen □

PEMERIKSAAN FISIK
1.Kesadaran : □ CM □ Apatis
□ Somnolen □ Koma DPO √ Risiko CederaTingkat cedera menurun : √
GCS = E : ….… M : . …… V : TDD
d.d terpapar alat √ Monitor keadaan umum dan TTV
2.TD : 100/70 mmHg, Sh: 36,6 ͦ C
medis (cauter/
 3.Nadi : 78 x/mnt, √ Kuat □ patient plate) √ Monitor cek list keselamatan √
Lemah pasien
Kulit : √ Hangat □ Dingin √ Siapkan peralatan lengkap, aman √
CRT = √ ˂ 2 detik □ ˃ 2 detik dan siap pakai
RR : 18x/mnt SPO2 :100 %
4.Jenis Anestesi :
□ Risiko □ Status cairan membaik : □
□ General √ Regional Blok Hipovolemi d.d □ Monitor pemberian cairan
5.Posisi operasi : kehilangan parenteral dan balance cairan □
Terlentang Litotomi tengkurap/ Knee cairan aktif (mis. □ Kolaborasi pemberian cairan
chest Lateral : kanan/ kiri perdarahan) isotonik, hipotonik dan koloid □
6.Pemakaian Oksigen :
√ Ya □ Tidak □ 2 ltr/mnt □
√Nasal □ ETT □ Sungkup
7.Skala nyeri (VAS) : 0 1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 (lingkari)
8.Perdarahan : √ Tidak □ Ya,
√ Risiko √ Tingkat perdarahan menurun : √
Lokasi : ….. Perdarahan d.d : √ Monitor nilai HT/ Hb sebelum dan
□ Aktif terbuka : ± ............. ml
√ Tindakan setelah kehilangan darah √
□ Aktif tertutup
pembedahan √ Monitoring tanda adanya
□ Komplikasi perdarahan √
kehamilan
9.Terpasang patient plate :
√ Kaki : □ Kanan √ Kiri □
Paha : □ Kanan □ Kiri □ Risiko Jatuh d.d □ Tingkat jatuh menurun : □
1. Terpasang kateter : kondisi sedang □ Pastikan roda TT dalam kondisi
□ Tidak √ Ya, Jml urin : 100.ml operasi terkunci □
Warna: √ Jernih □ Keruh □ Pekat □ Pasang handrail tempat tidur □
□ Merah/ darah □ Dampingi pasien selama tindakan
2. Status cairan : berlangsung (jangan di tinggal)
√ Intake : 800 cc √ Output : 200 cc
□ Nyeri Akut b.d □ Tingkat nyeri menurun : □
√ Balance : +600 cc prosedur operasi □ Monitor keadaan umum dan TTV □
□ Identifikasi nyeri (PQRST) □

□ Risiko Infeksi d.d □ Tingkat infeksi menurun : □

efek prosedur invasif □ Pertahankan teknik aseptik □
□ Gunakan APD sesuai standar m
APD
□
□

□ Risiko □ Termoregulasi membaik : □

Hipotermi □ Pasang selimut/ penutup □
Perioperatif d.d : kepala/pakaian
□ Prosedur tebal □
pembedahan □ Kolaborasi pemberian infus cairan
□ Suhu kamar hangat
operasi
 (<36°C)

□ Gangguan □ Integritas kulit/ jaringan □

Integritas Kulit/ meningkat : □
Jaringan b.d □ Monitor karakteristik luka
faktor mekanis □ Pasang balutan sesuai jenis luka □
(pembedahan) □ Kolaborasi pemberian antibiotik □

□ ......................... □ ….....................................……………… □
□ ……
□

POST OPERASI
PENGKAJIAN DIAGNOSIS TUJUAN DAN
KEPERAWATAN RENCANA TINDAKAN
JAM MASUK RR : 11:00 wib □ Anxietas b.d : □ Tingkat anxietas menurun : □ Mem
A. ANAMNESA : □ Kurang □ Monitor tanda verbal dan non pa
Keluhan : □ Cemas √ Nyeri informasi verbal cemas □
□ Gelisah □ Ancaman pasien
□ Mual □ Muntah □ Pusing terhadap □ Dampingi pasien utk mengurangi □
√ Mengggigil konsep diri kecemasan

√ Ekstremitas bawah terasa baal □ Risiko □ Status cairan membaik : □ Me

√ Menanyakan dampak pasca Hipovolemi d.d □ Monitor pemberian cairan □
operasi kehilangan parenteral dan balance cairan
□ ………………. cairan aktif (mis. □ Kolaborasi pemberian cairan □
perdarahan) isotonik, hipotonik dan koloid
A. PEMERIKSAAN FISIK □
1. Kesadaran : √ CM □
Apatis Nyeri Akut b.d √ Tingkat nyeri menurun : √
□ Somnolen □ Koma Efek kondisi √ Monitor keadaan umum dan TTV √
GCS = E : 4 M : .6 V : 5 pembedahan √ Identifikasi nyeri (PQRST) √
2. TD :110/70 mmHg, Sh:36 C
√ Ajarkan teknik relaksasi untuk m
3. Nadi :78 x/mnt, √ Kuat □ mengurangi nyeri
Lemah √ Berikan analgetik sesuai program √
Kulit : √ Hangat □ Dingin pengobatan
CRT =√ ˂ 2 detik □ ˃ 2 detik
RR : 18x/mnt SPO2 100 % □ Risiko Infeksi d.d □ Tingkat infeksi menurun : □ Me
4. Pemakaian Oksigen : efek prosedur invasif □ Pertahankan teknik aseptik □
□ Gunakan APD sesuai standar □ Me
√ Ya □ Tidak √ Nasal
□ Monitor kondisi luka operasi □ Me
□ Sungkup □ 2 ltr/mnt □
5. Skala nyeri (VAS) :
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 (lingkari)
6. Perdarahan : √ Tidak □ Ya
□ Aktif terbuka : ± ............. ml □ Risiko □ Termoregulasi membaik : □ Me
□ Aktif tertutup Hipotermi □ Pasang selimut/ penutup kepala/ □
Lokasi : ................. Perioperatif d.d : pakaian
 7. Terpasang kateter : □ Prosedur tebal □
□ Tidak √ Ya, Jml urin : 100 ml pembedahan □ Ajarkan teknik distraksi untuk
Warna : √ Jernih □ Keruh □ □ Suhu kamar mengurangi □
Operasi rasa dingin
Pekat
(<36°C) □ Kolaborasi pemberian infus cairan
□ Merah/ darah
hangat
8. Terpasang Drain : □ Tidak □
Ya
□ Hipotermi □ Termoregulasi membaik : □ Me
9. Area balutan luka operasi :
Perioperatif d.d : □ Pasang selimut/ penutup kepala/ □
Lokasi : ekstremitas bawah
□ Terpapar suhu pakaian
10.Pemakaian Implant : □ Tidak
lingkungan rendah tebal □
√Ya □ Efek agen □ Ajarkan teknik distraksi untuk
Lokasi : tibia dextra farmakologis mengurangi □
11.Hasil Penunjang : rasa dingin
Laboratorium : √ Hb :13 □ Ht :35 □ Kolaborasi pemberian infus cairan
hangat
√Lek : 15.000 Trombosit :250.000
√ GDS : 80 □ Gangguan □ Mobilitas fisik meningkat : □
√PT : 12"00 □ APTT : Mobilitas Fisik □ Bantu pasien melakukan ambulasi m
….. b.d : & □ Mel
□ Nyeri mobilisasi □
□ Gangguan □ Libatkan keluarga dalam membantu de
sensoripesepsi pasien pas
(rasa baal) □ Letakkan barang yang di butuhkan
dekat
dengan pasien
□ Gangguan □ Integritas kulit/ jaringan
□ Me
Integritas Kulit/ meningkat : □
Jaringan b.d : □ Monitor karakteristik luka
 Faktor mekanis □ Pasang balutan sesuai jenis luka □
(pembedahan) □ Kolaborasi pemberian antibiotik

Risiko Jatuh d.d : √Tingkat jatuh menurun : √

 Kondisi pasca √ Pastikan roda TT dalam kondisi
operasi terkunci √
√ Pasang handrail tempat tidur √
√ Dampingi pasien selama di ruang
RR (jangan di tinggal)
□ ......................... □ ….....................................……………… □
□
□
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan

terputusnya kontinuitas jaringan

2. Cemas berhubungan dengan kurang pengetahuan

tentang prosedur operasi

3. Resiko tinggi cedera intra operatif berhubungan

dengan pemasangan alat electrocautrer

4. Resiko tinggi perdarahan berhubungan dengan

terputusnya kontinitas jaringan

5. Resiko tinggi jatuh berhubungan dengan efek sekunder anestesi

6. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan pembatasan

aktifitas

7. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan

dengan terputusnya kontinuitas

jaringan
DIAGNOSA DAN PERENCANAAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA
PASIEN DENGAN GANGGUAN RASA NYAMAN NYERI

Tgl Perencanaan Tgl

Diagnosa Ditegakka Teratasi
NO Kriteria
Keperawatan n & Nama Tujuan Rencana Tindakan &
Hasil
Perawat Nama
Perawat
Dx. II Gangguan rasa 03-04-2021 Setelah  K/u  Observasi tanda- 04-04-
nyaman nyeri 09.00 WIB dilakukan baik, tanda 2021
berhubungan Br. A tindakan Kes CM vital ( 09.00 WIB
denganterputu keperawatan  Ekspres perubahan nyeri) Br. A
snya selama 1 x i wajah  Kaji lokasi dan
kontinuitas 24 jam rilek skala nyeri
jaringan diharapkan  Pasien  Atur posisi yang
DS : Pasien Gangguan tidak membuat pasien
mengatakan rasa nyaman takut saat nyaman
nyeri saat nyeri teratasi berkemih  Ajarkan teknik
menggerakan  Nyeri relaksasi distraksi
kaki. berkurang dan relaksasi
DO : K/u atau  Berikan
baik, Kes hilang penjelasan
CM, Ekspresi - skala tentang penyebab
wajah tampak nyeri 0 gangguan
tegang, skala eliminasi
nyeri 3  Libatkan keluarga
saat mengajarkan
teknik relaksasi.
 Kolaborasi
dengan
dokter pemberian
antipiretik
DIAGNOSA DAN PERENCANAAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA
PASIEN DENGAN ANSIETAS
Tgl Perencanaan Tgl
Diagnosa Ditegakka Teratasi
NO Kriteria
Keperawatan n & Nama Tujuan Rencana Tindakan &
Hasil
Perawat Nama
Perawat
Dx. Cemas 03-04-2021 Setelah  Pasien  Obs TTV 04-04-
III berhubungan 09.00 WIB dilakukan tampa  Kaji 2021
dengan kurang Br. A tindakan k rilek tingkat 09.00 WIB
pengetahuan keperawatan  Pasien kecemasan pasien Br. A
tentang selama 1 x dapat  Beri lingkungan
prosedur 24 jam istiraha yang tenang dan
operasi diharapkan t anjurkan tetap
DS : Pasien cemas rileks
mengatakan teratasi  Beri kesempatan
takut pasien untuk
betanya.
akan  Jelaskan
dilakukan mengenai
operasi, pasien prosedur
mengatakan persiapan
sulit tidur pembEdahan dan
DO : Pasien berikan
sering penjelasan secara
bertanya akurat dan nyata
tentang tentang tindakan
tindakan yang
operasi, akan dilakukan
pasien tampak  Anjurkan pasien
gelisah, untuk
pasien tidak berdoa
dapat sesuai
istirahat, TTV
(TD : 130/80 dengan agama
mmHg, N : nya
70 x/mnt,  Libatkan
RR : 16 keluarga/orang
x/mnt, S : tedekat
36ºC) pasien untuk
memberikan
perhatian
 Kolaborasi untuk
pemberian
sedative
DIAGNOSA DAN PERENCANAAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA
PASIEN DENGAN RESIKO TINGGI CEDERA
Tgl Perencanaan Tgl
Diagnosa Ditegakka Teratasi
NO Kriteria
Keperawatan n & Nama Tujuan Rencana Tindakan &
Hasil
Perawat Nama
Perawat
Dx.IV Resiko tinggi 03-04-2021 Setelah - Pasien  apakah 04-04-
cedera 09.00 WIB dilakukan bebas dari pasien 2021
Br. A tindakan cedera mempunyai 09.00 WIB
intra operatif keperawatan selama faktor resiko Br. A
berhubungan selama 1 x operasi sebelumnya
dengan 24 jam berlangsu  Observasi
pemasangan diharapkan n g, selama operasi
alat Resiko seperti : berlangsung
electrocautrer tinggi cedera luka apakah ada
DS : - tidak terjadi bakar, penekanan pada
DO : - injuri, anggota tubuh
dislokasi pasien
sendi  Kaji ulang
dan keluhan
post operasi.
 Penkes kepada
pasien akan
dilakukan
pemasangan
alat- alat
elektromakneti
 Libatkan
keluarga dalam
penjelasan resiko
pembedahan
Kolaborasi
dengan dokter
anastesi untuk
perubahan posisi
pasien dan
pemindahan
pasien RR
DIAGNOSA DAN PERENCANAAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA
PASIEN DENGAN RESIKO TINGGI PERDARAHAN
Tgl Perencanaan Tgl
Diagnosa Ditegakka Teratasi
NO Kriteria
Keperawatan n & Nama Tujuan Rencana Tindakan &
Hasil
Perawat Nama
Perawat
Dx.V Resiko tinggi 03-04-2021 Setelah Perdarahan  Observasi TTV 04-04-
perdarahan 09.00 WIB dilakukan dalam  Kaji tanda 2021
berhubungan Br. A tindakan batas – tanda 09.00 WIB
dengan keperawatan normal perdarahan Br. A
terputusnya selama 1 x  Kadar  Batasi
kontinitas 24 jam HB aktivitas pasien
jaringan diharapkan dalam  Anjurkan banyak
DS : - Perdarahan batas minum
DO : - tidak normal >  Libatkan
terjadi 10 gr/dl keluarga
 Luka menemani pasien
operas  Kolaborasi
i baik dengan
dokter dalam
pemberian therapi
DIAGNOSA DAN PERENCANAAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA
PASIEN DENGAN RESIKO TINGGI JATUH
Tgl Perencanaan Tgl
Diagnosa Ditegakka Teratasi
NO Kriteria
Keperawatan n & Nama Tujuan Rencana Tindakan &
Hasil
Perawat Nama
Perawat
Dx.VI Resiko tinggi 03-04-2021 Setelah  K/ u  Obs TTV 04-04-
jatuh 09.00 WIB dilakukan baik, Kes  Kaji k/u 2021
berhubungan Br. A tindakan CM & kesadaran pasien 09.0
dengan keperawatan  Pasie  Bantu 0
selama 1 x n pasien mobilisasi WIB
efek sekunder 24 jam sadar bertahap Br. A
anestesi diharapkan penuh  Beri penkes cara
DS : - Jatuh  Pasien mobilisasi
DO : - tenan bertahap.
tidak terjadi g  Libatkan keluarga
cara mobilisasi
bertahap
Kolaborasi dalam
pemberian obat anti
sedative
DIAGNOSA DAN PERENCANAAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA
PASIEN DENGAN GANGGUAN MOBILITAS FISIK
Tgl Perencanaan Tgl
Diagnosa Ditegakka Teratasi
NO Kriteria
Keperawatan n & Nama Tujuan Rencana Tindakan &
Hasil
Perawat Nama
Perawat
Dx.VII Gangguan 03-04-2021 Setelah Ku baik  Obs TTV 04-04-
mobilitas fisik 09.00 WIB dilakukan Kes CM  Kaji kemampuan 2021
berhubungan Br. A tindakan  Pasie pasein 09.00 WIB
dengan keperawatan n dalam melakukan Br. A
pembatasan selama 1 x rilek perawatan
aktifitas 24 jam  Skala diri terutama
DS : Pasien diharapkan nyeri 0 ADL
mengatakan Gangguan  Pasien  Bantu
nyeri mobilitas sudah pasien melakukan
daerah fisik teratasi bisa ADL
operasi, pasien menggera  Beri penkes cara
mengatakan kkan melakukan ADL
kaki kedua  Libatkan
masih kakinya keluarga dalam
baal  Terpasan membantu pasien
DO : K/u g cateter, melakukan ADL
baik, Kes
CM, Ekspresi
wajah tampak
tegang, skala
nyeri 5,
pasien tampak
kesakitan saat
mobilisasi,
pasien belum
bisa
menggerakka
n kedua
kakinya,
pasien masih
bedrest,
aktivitas
pasien masih
terbatas di
tempat tidur,
Terpasang
cateter
DIAGNOSA DAN PERENCANAAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA
PASIEN DENGAN GANGGUAN RASA NYAMAN NYERI
Tgl Perencanaan Tgl
Diagnosa Ditegakka Teratasi
NO Kriteria
Keperawatan n & Nama Tujuan Rencana Tindakan &
Hasil
Perawat Nama
Perawat
Dx.VII Gangguan rasa 03-04-2021 Setelah  k/u  Obs tanda-tanda 06-04-
I nyaman nyeri 09.00 WIB dilakukan baik, vital ( perubahan 2021
berhubungan Br. A tindakan Kes nyeri) 09.00
dengan keperawatan CM  Kaji lokasi dan WIB
terputusnya selama 3 x  Ekspres skala nyeri Br. A
kontinuitas 24 jam i wajah  posisi yang
jaringan diharapkan rilek membuat pasien
DS : Pasien Gangguan  skala nyaman
mengatakan rasa nyaman nyeri 0  teknik relaksasi
nyeri nyeri teratasi distraksi dan
relaksasi
daerah operasi  keluarga
DO :K /u saat
baik, Kes mengajarkan
CM, Ekspresi teknik relaksasi
wajah tampak  Kolaborasi
tegang, pasien dengan dokter
tampak pemberian
kesakitan saat antipiretik
mobilisasi,
skala nyeri 5
D. Pelaksanaan Keperawatan

Nama / Umur : Ny. M / 48 Tahun Ruangan : Kamar Operasi

Tabel 1.6 Tabel Pelaksanaan Keperawatan

Implementasi dan Evaluasi Nama &

Tanggal
Ttd
03-04-2021
09.00 WIB Menerima operan dari Sr. R Br. A/ Sr. R
Tn. M / 48 Tahun / dr. I, SpOT Renc. ORIF a/i fraktur tibia
dextra jam 08.00 WIB. Terpasang IVFD RL 20 tts/mnt. Riw.
penyk tdk ada, alergi tdk. Th/ yg sdh diberikan Cefazolin 1 gr
jam 06.00 WIB. SIO ada, SPTM ada, SITA ada, UPT ada, Lab
ada, EKG ada, Ro. Thoraks ada,Ro. Tibia dex ada, Co. PDL
09.15 WIB (Acc dr. F, SpPD). Puasa dari jam 00.00 WIB. Br. A
Memperkenalkan diri sebagai PN OK → Pasien mengenal PN
nya.
b.1 Mengobservasi TTV pasien → TD : 110/70 mmHg, N : 76
x/mnt, RR : 16 x/mnt, S : 36ºC
b.2 Mengkaji extremitas bawah → Pasien mengatakan
tidak bisa digerakan dan nyeri
b.3 Memberikan penjelasan tentang penyebab
keterbatasan gerak → Pasien mengerti
1.5 Melibatkan keluarga saat memindahkan pasien dari tempat
tidur ke brangkar → Keluarga kooferatif
09.25 WIB b.2 Mengkaji skala nyeri pasien → Skala nyeri 3 Br. A
2.2 Mengatur posisi yang nyaman pada pasien → Pasien tidur
telentang
2.3 Mengajarkan teknik relaksasi tarik nafas dalam → Pasien
mengerti
2.4 Melibatkan keluarga saat mengajarkan teknik relaksasi tarik
nafas dalam → Keluarga kooferatif
09.35 WIB b.2 Kaji status psikososial pasien → Pasien mengatakan cemas Br. A
akan dioperasi
b.3 Memberikan lingkungan yang tenang dan anjurkan tetap
rileks → Pasien kooferatif
3.5 Menjelaskan mengenai prosedur persiapan pembedahan
dan berikan penjelasan tentang tindakan yang akan dilakukan
→ Pasien mengerti

Nama / Umur : Ny. M / 48 Tahun Ruangan: Kamar Operasi

Tabel 1.6 Tabel Pelaksanaan Keperawatan

Nama &
Tanggal Pelaksanaan Keperawatan
Ttd
3.6 Menganjurkan pasien untuk berdoa sesuai dengan agama
nya
09.45 WIB Memindahkan pasien ke OK → Pasien dipindahkan sesuai Br. A
prosedur
09.55 WIB b.1 Mengkaji apakah pasien mempunyai faktor resiko Br. A
sebelumnya → Tidak ada faktor resiko sebelumnya
b.2 Mengbservasi selama operasi berlangsung apakah ada
penekanan pada anggota tubuh pasien → Tidak ada penekanan
pada tubuh pasien selama operasi berlangsung
4.4 Memberikan penkes kepada pasien akan dilakukan
pemasangan alat-alat elektromaknetik → Pasien kooferatif
4.4 Melakukan kolaborasi dalam pemindahan pasien ke RR 
kolaborasi dilakukan dengan dokter anastesi
10.10 WIB Memindahkan pasien ke ruang pulih sadar → Pasien Br. A
dipindahkan sesuai prosedur
10.20 WIB b.1 Mengobservasi TTV →TD : 130/90 mmHg, N : 80 Br. A
x/mnt, RR : 20 x/mnt, S : 36,5ºC
b.2 Mengkaji tanda – tanda perdarahan → Tanda –
tanda perdarahan tidak ada
1.1 Menganjurkan pasien untuk bedrest → Pasien mengerti
5.5 Melibatkan keluarga menemani pasien → Keluarga
kooferatif
10.40 WIB b.2 Mengkaji k/u & kesadaran pasien → k/u baik, kes CM Br. A
b.3 Membantu pasien mobilisasi bertahap → Pasien kooferatif
2.2 Memberikan penkes cara mobilisasi bertahap → Pasien
mengerti
b.4 Melibatkan keluarga saat penkes cara mobilisasi bertahap
→ Keluarga kooferatif
11.00 WIB b.2 Mengkaji kemampuan pasien dalam Br. A
melakukan perawatan diri terutama ADL → Pasien masih
bedrest
2.2 Membantu pasien melakukan ADL → Pasien kooferatif
b.3 Memberkan penkes cara melakukan ADL → Pasien
mengerti
b.4 Melibatkan keluarga dalam membantu pasien melakukan
ADL → Keluarga kooferatif

Nama / Umur : Ny. M / 48 Tahun Ruangan : Kamar Operasi

Tabel 1.6 Tabel Pelaksanaan Keperawatan

 Nama &
Tanggal Pelaksanaan Keperawatan
Ttd
11.10 WIB b.2 Mengkaji skala nyeri pasien → Skala nyeri 5 Br. A
2.2 Mengatur posisi yang nyaman pada pasien → Pasien tidur
telentang
2.3 Mengajarkan teknik relaksasi tarik nafas dalam → Pasien
mengerti
2.4 Melibatkan keluarga saat mengajarkan teknik relaksasi tarik
nafas dalam → Keluarga kooferatif
03-04-2021 Evaluasi Br. A
12.00 WIB S : Pasien mengatakan cemas tidak lagi, kaki masih baal, nyeri
luka operasi
O: K/u baik, kes CM, cedera tidak ada, pasien tampak
meringis, skala nyeri 4, terpasang DC 24 2 way 10 cc,
Traksi/ 24 jam. TD : 130/90 mmHg, N : 80 x/mnt, RR : 20
x/mnt, S : 36,5ºC
A :Dx. I Gangguan rasa nyaman nyeri teratasi
Dx. I Cemas teratasi
Dx. I IIResti cedera tidak terjadi
Dx. IV Resti perdarahan belum terjadi
Dx. V Resti jatuh belum terjadi
Dx. VI Gangguan mobilitas belum teratasi
Dx. VII Gangguan rasa nyaman nyeri belum teratasi P :
Intervensi dilanjutkan
Pasien pindah ruangan

BUKTI PEMBERIAN KOMUNIKASI INFORMASI DAN EDUKASI (KIE)

Tgl Status Pemberi Penerima

Jam Rawa Informasi/ Edukasi KIE KIE Evaluasi
Metode
Duras t& yang diberikan Nama & Nama & Verifikasi
 i Lokasi ttd ttd
Waktu
03-04- Perawat MANAJAMEN
Mampu
2021 OK NYERI
Diskusi Br. Ny. M mendemons
10.00- Teknik relaxasi tarik
10.30 A t rasikan
nafas dalam
03-04- Perawat MANAJEAMEN
2021 OK RESIKO JATUH
10.00-  Informasi
10.30 gelang resiko Sudah
Diskusi Br. Ny. M
 Pencegahan jatuh mengerti
 Tanda di TT A
 Faktor-
faktor resiko
jatuh
03-04- Perawat Menjelaskan
2021 OK efeksekunder anestesi Sudah
Diskusi Br. Ny. M
10.00- pada pasien dan mengerti
10.20 keluarga A
03-04- Perawat KEBERSIHAN
2021 Ruangan TANGAN/ CUCI Mampu
10.00- TANGAN Diskusi Br. Ny. M mendemons
10.20 Tujuan cuci tangan A t rasikan
Cara cuci tangan

BAB IV
PEMBAHASAN
A. Pengkajian
 Pengkajian merupakan tahap awal dari proses keperawatan melalui
wawancara/anamnesa, observasi dan pemeriksaan fisik secara langsung.
Dalam melaksanakan pengkajian ini penulis melakukannya sesuai teori yang
terdiri dari data demografi, riwayat kesehatan, pemeriksaaan fisik dan data-
data penunjang lainnnya yang diperoleh melalui interview, observasi,
pemeriksaan fisik, pengukuran, studi dokumentasi meliputi catatan dokter,
catatan perawat, dan hasil laboratorium.
Saat pengkajian penulis sebjektif mungkin dalam mengumpulkan
data, seperti pada pengkajian yang mengenai pemeriksaaan fisik, riwayat
perjalanan penyakit, riwayat penyakit keluarga, dan aktivitas sehari-hari.
B. Diagnosa Keperawatan
Perumusan diagnosa keperawatan didapat melalui penilaian klinis tentang
respon klien terhadap masalah kesehatan/proses kehidupan yang aktual dan
resiko atau berdasarkan data objektif dan subjektif yang di temukan pada
klien. Diagnosa keperawatan memberikan dasar pemilihan intervensi
keperawatan untuk mecapai hasil yang menjadi tanggung gugat perawat.
Pre Operasi
1) Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik (farktur)
2) Cemas berhubungan dengan proses operasi
Intra Operasi
1. Resiko cidera intraoperatif berhubungan dengan kebutuhan posisi
pembedahan terhadap pemasangan elektro medik, kehilangan sensori
sekunder terhadap anastesi.
Post Operasi
1. Resiko cidera (Injury) berhubungan dengan Efek anastesi
2. Nyeri b/d terputusnya kontinuitas jaringan, efek insisi

C. Intervensi keperawatan
Dalam menyusun rencana tindakan keperawatan untuk mencapai tujuan
sesuai dengan kriterianya, maka penulis membuat rencana berdasarkan acuan
pada tinjauan teoritis yang ada pada tinjauan pustaka, rencana tindakan dibuat
 mulai pasien datang keruang persiapan operasi, pasien masuk ruang operasi,
selama proses operasi, setelah pasien meninggalkan ruang operasi menuju
ruang pemulihan, sampai di observasi di ruang RR. Dalam menyusun tindakan
yang akan dilakukan disesuaikan dengan diagnosa yang ditemukan sehingga
mendapat tujuan yang diinginkan. Pasien boleh pindah keruang perawatan
setelah dinilai menggunakan aldrete score nilainya normal yaitu 10.

D. Implementasi Keperawatan
Berdasarkan intervensi keperawataan yang telah dibuat maka dilakukan
implementasi keperawatan dengan memperhatikan 5 aspek yaitu observasi,
mandiri, pendidikan kesehatan, libatkan keluarga, dan kolaborasi.

E. Evaluasi
Evaluasi merupakan tahap akhir proses keperawatan. Masalah
keperawatan pre operasi dan intra operasi sudah teratasi. Masalah keperawatan
post operasi akan dilanjutkan intervensi di ruang perawatan.

BAB V

PENUTUP

Kesimpulan
1. Pengkajian
 Pengkajian merupakan tahap awal yang harus dilakukan. Dalam
melaksanakan pengkajian penulis tidak mendapatkan hambatan, semua data
dapat diperoleh dan dikumpulkan yang terdiri dari data subjektif dan objektif.
2. Diagnosa Keperawataan
Diagnosa keperawatan diangkat sesuai dengan kebutuhan pasien dan data-
data yang menunjang untuk ditegakkan diagnosa. Diagnosa keperawatan pada
Tn “M” terdiri dari 5 diagnosa keperawatan.
3. Intervensi Keperawatan
Rencana keperawatan yang telah dibuat sesuai dengan teori dan sesuai
dengan masalah yang muncul atau sesuai diagnosa keperawatan yag telah di
tegakkan.
4. Implementasi Keperawatan
Pelaksanaan tindakan keperawatan berdasarkan perencanaan yang telah
dibuat dengan menggunakan fasilitas yang ada.
5. Evaluasi
Evaluasi asuhan keperawatan dilaksanakan dengan menggunakan metode
SOAP dan didokumnentasikan dalam catatan perkembangan. Berdasarkan hasil
evaluasi didapatkan bahwa seluruh masalah keperawatan dapat teratasi tepat
waktu

Saran
1. Bagi Penulis
Diharapkan penulis dapat mengaplikasikan asuhan keperawatan kepada
pasien sesuai dengan standar prosedur oprasional (SPO) dan hasil anamnesa
yang ditemukan dilapangan
2. Bagi Profesi Keperawatan
Diharapkan bagi profesi keperawatan selanjutnya dapat mengembangkan
ilmu keperawatan, jangan hanya sesuai dengan teori yang ada, tetapi dilihat
juga dari temuan-temuan yang didapatkan dilapangan.
3. Bagi Rumah Sakit Hermina Palembang
 Diharapkan bagi Rumah Sakit Hermina Palembang dapat meningkatkan mutu
pelayanan dan mengembangkan Standar Prosedur Operasional (SPO) sesuai
dengan teori dan kenyataan yang ada dilapangan.

Daftar pustaka

Brunner dan  Suddarth. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah.

Volume 3. Jakarta : EGC
M.A Henderson. 2000. Ilmu Bedah untuk Perawat. Yogyakarta : Yayasan
Essentia Medica
Mansjoer, A. Dkk . 2000 . Kapita Selekta Kedokteran. Jilid 2. Edisi 3. Jakarta:
Media Aesculopius
Lukman, & Ningsih, N. (2009). Asuhan Keperawatan pada Klien dengan
Gangguan Sistem Muskuloskletal. Jakarta : Salemba Medika

North American Nursing Diagnosis Association. 2001. Nursing Diagnosis :

Definition and Classification 2009-2011. NANDA International.
Philadelphia.

Amin H,2012. Aplikasi asuhan keperawatan nerdasarkan NANDA NOC

NIC. Yogyakarta: Media hardy
Daftar prosedur tindakan sesuai dengan spo :

 spo transfer pasien antar ruangan

 Spo indentifikasi pasien
 Spo persiapan operasi
 Spo mendampingi dr anastesi dalam tindakan anastesi spinal
 Spo pengelolahan alat,kasa dan jarum
 Spo memindahkan pasien menggunakan brangkar
 Spo penggunaan monitor
 Spo pemasangan kateter
 Spo penggunaan alat couter
 Spo cuci tangan bedah
 Spo memindahkan pasien dari kamar operasi ke ruangan
pemulihan
 Spo monitoring paska anastesi
 Spo penggantian infus
 Spo pemberian terapi
 Spo 7 benar obat
 Spo serah terima pasien dari RR ke ruang perawatan
Patoflow fraktur
fraktur stadium lanjut
fraktur
Pre operasi
Intra operasi PembedahanPost
orifoperasi

Tidak mengenal
Kurang Pemasangan alat Pengaruh anastesi dan Terputusnya kontinuitas jaringan
informasi pembedahan sumber informasi
elektromedik dan
pembedahan elektrokauter

Efek anastesi Efek anastesi Proses Merangsang Port de Kurang penge

CEMAS Resti cidera intra umum spinal/epidural epitelisasi hipotalamus entry tahuan
operatif mengeluarkan agen
hormon BPH infeksius

Expansi paru Kesadaran Kelemahan Pembatasan Resti

menurun menurun fisik aktifitas Nyeri akut infeksi

Pola nafas Kebersihan Resiko injuri Defisit Gangg. Rasa

tidak efektif jalan nafas perawatan nyaman; Nyeri
diri

Resiko
terjadinya
aspirasi