Tgl dan PPA HASIL ASESMEN-IAR INSTRUKSI PPA REVIEW & VERIFIKASI

PENATALAKSANAAN PASIEN TERMASUK PASCA DPJP

waktu
(Tulis dengan format SOAP/ ADIME, BEDAH (Nama,TTD dan Tgl, waktu)
(Instruksi ditulis dengan DPJP harus membaca/
disertai sasaran. Tulis nama, beri paraf pada
rinci & jelas) mereview seluruh rencana
akhir catatan)
asuhan
20-02- Bd. A Contoh bentuk dokumentasi saat serah
terima antar shift dengan metode SBAR
2019
jam Melakukan serah terima pasien dengan
Bd. B
07.30
Keluhan pasien mules semakin sering,
G1P0A0 H 39 mg dengan inpartu kala I fase
aktif, hasil lab Hb 8,2 gr/dl, TBJ 3875 gram
His 3x10 menit, kuat, 45 detik
Bd. A
CTG terakhir jam 05.00 hasil reasurring
PD jam 06.00 porsio tipis, pembukaan 5 cm,
ketuban utuh, kep H 2
Rencana lapor DPJP jam 08.00

TTD TTD

(Bd. B) (Bd. A)

20-02- Bd. A Melakukan serah terima pasien dengan

Bd. B
2019
Keluhan pasien nyeri luka operasi, P1A0 PP
Jam hari ke 2,
TFU 2 jari bawah pusat, kontraksi uterus
14.30
baik, pengeluaran pervaginam lochea rubra
½ pembalut, luka operasi baik tidak ada
Bd. A
rembesan
Rencana massage payudara

TTD TTD

(Bd. B) (Bd. A)

22-02- Bd. A Contoh bentuk dokumentasi asesmen

ulang (evaluasi) pada akhir shift
2019
S : Mules semakin sering
jam
O : His 3x 10’ kuat 45 detik, djj 148 x/mnt
20.30
PD : porsio tipis, pembukaan 5 cm,
ketuban utuh, kep H 2
TBJ 3875 gram, Hb 8,2 gr/dl

A : G1P0A0 H 38 minggu dengan inpartu Bd. A

kala I fase aktif

P: Antisipasi HPP
Antisipasi distosia bahu CTG ulang jam 23.00

1
Tgl dan PPA HASIL ASESMEN-IAR INSTRUKSI PPA REVIEW & VERIFIKASI
PENATALAKSANAAN PASIEN TERMASUK PASCA DPJP
waktu
(Tulis dengan format SOAP/ ADIME, BEDAH (Nama,TTD dan Tgl, waktu)
(Instruksi ditulis dengan DPJP harus membaca/
disertai sasaran.Tulis nama, beri paraf pada
rinci & jelas) mereview seluruh rencana
akhir catatan)
asuhan
24-02-19 Bd. C Contoh bentuk dokumentasi pelaporan
kepada DPJP dengan metode SBAR
jam
10.00 Pasien mengeluh keluar air dari vagina,
His 2 x 10’ kuat 45” djj 136 x/mnt, PD
porsio tipis, pembukaan 2 cm, selaput
ketuban tidak teraba , kep H2
Lakmus positif
R/ Kolaborasi untuk akselerasi dan
antibiotik

Verifikasi Pemberi
Penerima perintah
Isi perintah perintah Nama & TT,
Nama & TT
Tgl & Pkl

Observasi kemajuan persalinan, jika jam

16.00 tidak ada kemajuan rencana akselerasi
Antibiotik belum perlu Dr. B
Bd. B
Tgl 24-02-19
Jam 12.00

NAMA & TTD

TGL/JAM TINDAKAN DAN EVALUASI KEPERAWATAN
PERAWAT
Contoh bentuk dokumentasi pada serah terima antar shift
20-02-19 Melakukan validasi data
Jam 08 DS : Pasien mengatakan mules hilang timbul
DO : k/u sedang, His 3x10’, kuat 45 detik djj 146 x/mnt. TTD
Palpasi TFU 38 cm ,TBJ 3875, Puka, preskep, 3/5. p/v bloodslym Bd. A