STIKES RS.

BAPTIS KEDIRI
PRODI PENDIDIKAN PROFESI NERS PROGRAM PROFESI

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

ASUHAN KEPERAWATAN PERIOPERATIF PADA Nn. A DENGAN

APENDISITIS DI RUANG DAHLIA B RUMAH SAKIT UMUM TARAKAN
PROVINSI KALIMANTAN UTARA

A. PRE OPERATIF
1. Data Umum
a. Identitas Klien
Nama : Nn.A
Umur : 23 Tahun
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Marital : belum menikah
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Suku Bangsa : kalimatan Utara
Alamat : Malinau
Tanggal Masuk : 26 Mei 2019 pada pukul 10:00 WITA
Tanggal Pengkajian : 26 Mei 2019 pada pukul 10:00 WITA
No. Register : 236xxx.
Diagnosa Medis : Apendisitis,

b. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. P
Umur : 69 Th
Hub. Dengan Klien : Ayah
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Malinau

2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama
Pasien mengatakan nyeri pada bagian perut bawah seperti tertusuk-yusuk benda tajam, dengan
skaa nyeri 5, nyeri bertambah saat pasien beraktivitas dan nyeri berkurang saat pasien istirahat,
nyeri di rasa sejak 3 hari yang lalu
Riwayat Kesehatan Dahulu
Pasien mengatakan mempunyai riwayat penyakit maag, dan memiliki riwayat alergi
obat ranitidine dan ketorolac ;
b. Keadaan Umum
Pasien tampak cemas saat akan operasi, mata pasien terlihat melihat kanan kiri
c. Tanda Vital
 Suhu :36,2 C Nadi :80 x/menit Napas :20 x/menit T. Darah :110/60 mmHg
d. Pernafasan
Ekspansi dada kanan dan kiri simetris, pernafasan lambatdan dalam, vokal fremitus paru kanan
dan kiri sama, perkusi sonor, tidak terdengar suara nafas tambahan.
e. Sirkulasi
Pasien tidak memeliki Gangguan sirkulasi, tidak ada pulserasi/lemah, tidak ada pembekakan
pada dada, tidak ada tanda tanda sianosis tidak ada suara jantung tambahan seperti mur mur
atau galop
f. Rentang Gerak
Ekstremitas, Kekuatan tonus/otot motorik :
5 5
5 5
g. Alergi atau reaksi pasca transfusi
Pasien tidak mengalami alergi saat setelah dilakukan transfusi
h. Status emosional dan tingkat kesadaran
Kesadaran composmentis, GCS : 4 (Eye 1 = Reaksi spontan, verbal 5 = orientasi baik, motorik
6= gerakan motorik menurut)
i. Sosial
Hubungan pasien dengan keluarga yang lain terganggu karena berada dirumah sakit
j. Obat-obatan yang berkaitan dengan pembedahan
NaCL 0,9 % = 20 tpm : intravena
Ranitidine 1 amp = 2 ml/12 jam : intravena
Ceftriaxone sodium 1 gr/12 jam : intravena
Metamizole sodium 1000 mg/12 jam : intravena
3. DATA PENUNJANG (Pemeriksaan Diagnostik) :

4. Persiapan Pre Operatif

No. Persiapan Pembedahan Cek Paraf Keterangan

Persetujuan tindakan operasi sudah
1.
ditandatangani pasien / keluarga

2. Pemeriksaan laboratorium sudah dikerjakan


3. Sudah diukur (preparation)

-
4. Pencahar (enema) sudah diberikan

-
5. Vagina dibersihkan (douche)


6. Jam berapa obat penenang (sedative) diberikan


7. Puasa makan dan minum sejak


8. Mandi dan sikap gigi


9. Gaun operasi dikenakan


10. Alat-alat perhiasan dan prosthese (gigi palsu dll)
 -
11. Rambut (perempuan) sudah dijalin

-
12. Simpanlah perhiasan dan uang


13. Catatkanlah suhu, nadi, napas dan TD


14. Sudah kencing spontan atau kateter

-
15. Jam berapa suntikan diberikan


16. Laporan pemeriksaan laboratorium ditempelkan


17. Dokter diberitahukan kalau keadaan jelek

5. Analisis Data
Nama pasien : Nn.A
Umur : 23 Th
No. Register :-
DATA OBYEKTIF (DO) FAKTOR YANG MASALAH
DATA SUBYEKTIF (DS) BERHUBUNGAN/RISIKO KEPERAWATAN
(E) (SDKI)
Ds : Pasien mengatakan nyeri pada
Agen cidera fisiologis
bagian perut bawah seperti tertusuk- Nyeri Akut
(inflamasi)
yusuk benda tajam, dengan skaa (D.0077)
nyeri 5, nyeri bertambah saat pasien
beraktivitas dan nyeri berkurang saat
pasien istirahat, nyeri di rasa sejak 3
hari yang lalu
Do : pasien tampak meringis
kesakitan, pasien memeggangi perut
bagian bawah Suhu :36,2 C Nadi :80
x/menit Napas :20 x/menit T. Darah
:110/60 mmHg

Kurang terpapar informasi

Ds : Pasien mengatak sangat cemas saat
merasakan nyeri di bagian perut bawah (Rencana operasi)
Ansietas
Do : mata pasien terlihat melihat kanan (D.0080)
kiri Suhu :36,2 C Nadi :80 x/menit
Napas :20 x/menit T. Darah :110/60
mmHg

6. Diagnosis Keperawatan
Nama pasien : Nn. A
Umur : 23 Th
No. Register :-
NO TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL TANDA
MUNCUL (SDKI) TERATASI TANGAN
1 26 Mei 2019 Nyeri Akut berhubungan dengan 26 Mei 2019
agen cedera fisiologis (inflamasi
) ditandai dengan Pasien
mengatakan nyeri pada bagian
perut bawah seperti tertusuk-
yusuk benda tajam, dengan skaa
nyeri 5, nyeri bertambah saat
pasien beraktivitas dan nyeri
berkurang saat pasien istirahat,
nyeri di rasa sejak 3 hari yang
 lalu di sertai pasien tampak
meringis kesakitan, pasien
memeggangi perut bagian
bawah Suhu :36,2 C Nadi :80
x/menit Napas :20 x/menit T.
Darah :110/60 mmHg

Ansietas berhubungan dengan

2. 26 Mei 2019
kurang terpapar informasi
ditandai dengan Pasien mengatak
sangat cemas saat mengeluh sakit
pada perut bagian bawah dengan
pasien tampak mata pasien terlihat
melihat kanan kiri Suhu :36,2 C
Nadi :80 x/menit Napas :20
x/menit T. Darah :110/60 mmHg
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Nn.A

UMUR : 23 Th
NO REGISTER :-

DIAGNOSA KEPERAWATAN : Nyeri Akut

1. SIKI : Tingkat Nyeri
a. Keluhan Nyerii 5 Dipertahankan /ditingkatkan pada 1
b. Meringis 5 Dipertahankan /ditingkatkan pada 1
c. Gelisah 5 Dipertahankan /ditingkatkan pada 1
d. Dipertahankan/ditingkatkan pada
e. Dipertahankan/ditingkatkan pada
f. Dipertahankan/ditingkatkan pada
g. Dipertahankan/ditingkatkan pada
h. Dipertahankan/ditingkatkan pada
i. Dipertahankan/ditingkatkan pada
j. Dipertahankan/ditingkatkan pada
k. Dipertahankan/ditingkatkan pada

2. SIKI :
a. Dipertahankan/ditingkatkan pada
b. Dipertahankan/ditingkatkan pada
c. Dipertahankan/ditingkatkan pada
d. Dipertahankan/ditingkatkan pada
e. Dipertahankan/ditingkatkan pada
f. Dipertahankan/ditingkatkan pada
g. Dipertahankan/ditingkatkan pada
h. Dipertahankan/ditingkatkan pada
i. Dipertahankan/ditingkatkan pada
j. Dipertahankan/ditingkatkan pada
k. Dipertahankan/ditingkatkan pada

3. SIKI :
a. Dipertahankan/ditingkatkan pada
b. Dipertahankan/ditingkatkan pada
c. Dipertahankan/ditingkatkan pada
d. Dipertahankan/ditingkatkan pada
e. Dipertahankan/ditingkatkan pada
f. Dipertahankan/ditingkatkan pada
g. Dipertahankan/ditingkatkan pada
h. Dipertahankan/ditingkatkan pada
i. Dipertahankan/ditingkatkan pada
j. Dipertahankan/ditingkatkan pada
k. Dipertahankan/ditingkatkan pada

Keterangan : (dipertahankan/ditingkatkan) coret salah satu

 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Nn A
UMUR : 23 Th
NO REGISTER :-

DIAGNOSA KEPERAWATAN : Ansietas

1. SIKI : Tingkat Ansietas
l. Khawatir… 4 Dipertahankan /ditingkatkan pada 1
m. Gelisah ……5 Dipertahankan /ditingkatkan pada 1
n. Tegang 5 Dipertahankan /ditingkatkan pada 1
o. Dipertahankan/ditingkatkan pada
p. Dipertahankan/ditingkatkan pada
q. Dipertahankan/ditingkatkan pada
r. Dipertahankan/ditingkatkan pada
s. Dipertahankan/ditingkatkan pada
t. Dipertahankan/ditingkatkan pada
u. Dipertahankan/ditingkatkan pada
v. Dipertahankan/ditingkatkan pada

2. SIKI :
l. Dipertahankan/ditingkatkan pada
m. Dipertahankan/ditingkatkan pada
n. Dipertahankan/ditingkatkan pada
o. Dipertahankan/ditingkatkan pada
p. Dipertahankan/ditingkatkan pada
q. Dipertahankan/ditingkatkan pada
r. Dipertahankan/ditingkatkan pada
s. Dipertahankan/ditingkatkan pada
t. Dipertahankan/ditingkatkan pada
u. Dipertahankan/ditingkatkan pada
v. Dipertahankan/ditingkatkan pada

3. SIKI :
l. Dipertahankan/ditingkatkan pada
m. Dipertahankan/ditingkatkan pada
n. Dipertahankan/ditingkatkan pada
o. Dipertahankan/ditingkatkan pada
p. Dipertahankan/ditingkatkan pada
q. Dipertahankan/ditingkatkan pada
r. Dipertahankan/ditingkatkan pada
s. Dipertahankan/ditingkatkan pada
t. Dipertahankan/ditingkatkan pada
u. Dipertahankan/ditingkatkan pada
v. Dipertahankan/ditingkatkan pada

Keterangan : (dipertahankan/ditingkatkan) coret salah satu

 7. Rencana Asuhan Keperawatan

Nama pasien : Nn A
Umur : 23 Th
No. Register :-

DIAGNOSA KEPERAWATAN :

DIAGNOSA INTERVENSI
No TUJUAN RASIONAL TTD
KEPERAWATAN (SIKI)
1. Nyeri Akut Setelah Manajemen
berhubungan dilakukan Nyeri
dengan agen cedera intervensi 1x24 I.08066
fisiologis jam Observasi 1. Untuk
(inflamasi) ditandai diharapkan: 1. Identifikasi skala mengatahui skala
1. Nyeri
dengan Pasien nyeri nyeri
menurun
mengatakan nyeri 2. Identifikasi 2. Untuk
2. Gelisah
pada bagian perut respon nyeri non megetahui respon
menurun
bawah seperti verbal nyeri pada pasien
3. Sikap
tertusuk-yusuk Identifikasi
protektif
benda tajam, lokasi,
dengan skaa nyeri karateristik,
5, nyeri bertambah durasi,
saat pasien frekuensi,
beraktivitas dan kualitas,
nyeri berkurang intensitas nyeri
saat pasien Terapeutik
istirahat, nyeri di 3. Berikan teknik 3. Untuk
rasa sejak 3 hari nonfarmakologis meredakan nyeri
yang lalu di sertai untuk secara non
pasien tampak mengurangi rasa farmakologis
meringis kesakitan, nyeri (mis,
pasien TENS, hipnosia,
memeggangi perut kupresur, terapi
bagian bawah Suhu musik,
:36,2 C Nadi :80 biofeedback,
x/menit Napas :20 terapi pijat,
x/menit T. Darah : aroma terapi,
110/60 mmHg teknik imajinasi
terbimbing,
kompres
hangat/dingin,
 terapi bermain)
Edukasi
4. Jelaskan
penyebab, 4. Agar pasien
periode, dan paham mengenai
pemicu nyeri nyeri yang
Kolaborasi dialaminya
Kolaborasi Untduk meredakan
pemberian nyeri secara
farmakologi
analgesik,jik
a perlu.
2 Ansietas
Setelah
berhubungan
dilakukan
dengan kurang intervensi 1x24
Reduksi
terpapar informasi jam
ansietas 1) Untuk mengetahui
ditandai dengan diharapkan:
I.08238 tanda kecemasan
Pasien mengatak 1. P Obeservasi
sangat cemas saat erilaku
1) Monitor tanda-
mengeluh sakit pada gelisah
tanda ansietas 2) Membantu
perut bagian bawah 2. P
dengan pasien (verbal dan mengidentifikasi
erilaku
tampak mata pasien nonverbal) situasi kecemasan
tegang
terlihat melihat 3. Verbalisasi Terapeutik pasien
kanan kiri Suhu :36,2 khawatir 2) Motivasi
C Nadi :80 x/menit mengidentifikasi 3) Membantu
Napas :20 x/menit situasi yang membuat rencana
T. Darah :110/60 memicu kecemasan realistis
mmHg
3) Diskusikan
rencana realistis
tentang peristiwa 4) Agar pasien tidak
yang akan terlalu cemas
Edukasi
4) jelaskan
prosedur,
termasuk 5) Untuk menurunkan
sensasi yang kecemasan
mungkin
dialami
Kolaborasi
5)
Kolaborasi
pemberian
antlansietas,
jika perlu.
8. Tindakan Keperawatan
Nama pasien : Nn.A
Umur : 23 Th
No. Register :-

N TANGGAL/JA
NO. DX TINDAKAN KEPERAWATAN TTD
O M
1 1 26 Mei 2019
10.00 mengidentifikasi skala nyeri
Skala nyeri pasien 6

mengidentifikasi respon nyeri non verbal

10.05 Identifikasi lokasi, karateristik, durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
Nyeri pada tungkai kanan nyeri seperti
ditusuk-tusuk benda tajam di bagian perut
bawah

memberikan teknik nonfarmakologis untuk

mengurangi rasa nyeri
menyarankan untuk berdoa bersama
keluaga
10.15

menjelaskan penyebab, periode, dan

pemicu nyeri
Pasien paham untuk mengurangi nyeri
dengan beristirahat

10.25 memonitor tanda-tanda ansietas

pasien tampak cemas, pucat dan gelisah

memotivasi mengidentifikasi situasi yang

memicu kecemasan
26 Mei 2019 pasien mulai tegar
2
2 10:00
jelaskan prosedur, termasuk sensasi yang
mungkin dialami
10:07 pasien paham dan mulai sedikit tegar

10:45
9. Catatan Perkembangan
Nama pasien : Nn.A
Umur :23 Th
No. Register :

No No dx Tgl / jam Evaluasi

1 1 26 Mei 2019 S: Pasien mengatakan mengeluh
nyeri padaperut bagian bawah , nyeri
dirasakan seperti ditusuk-tusuk,
bertambah nyeri saat digerakkan
dengan skala nyeri 5

O: Pasien tampak merigis kesakitan,

dan memeggangi perut bagian
bawah
kiri Suhu :36,2 C Nadi :80 x/menit
Napas :20 x/menit T. Darah :110/60
mmHg

A: masalah nyeri akut belum teratasi

P: intervensi dilanjutkan

26 Juli 2020
2 2
S: pasien mengatakan mulai berani
dan tegar

O: mata pasien masih terlihat

melihat kanan kiri
Suhu :36,2 C Nadi :80 x/menit
Napas :20 x/menit T. Darah :110/60
mmHg

A: masalah ansietas teratasi sebagian

P: intervensi dilanjutkan
B. INTRA OPERATIF
1. Cairan
a. IV Line
Nama cairan : memberikan injeksi soclaf 2 gram per drip dalam infuse
RL 500 cc
Jumlah cairan : Soclaf 2 gram, RL 500 cc
Lokasi pemasangan : Intra Vena

b. Syringe Pump
Nama cairan :
Jumlah pemberian :
Lokasi pemasangan :

c. CVP line
Nama cairan :
Jumlah tetesan :
Lokasi pemasangan :

2. Posisi untuk Anesthesia / Lokal Administrasi

 supine  Tengkurap  Lateral  Semifowler  Fowler
 Lain ...........
3. Posisi setelah Anesthesia
 Supine  Tengkurap  Lateral  Semifowler  Fowler
 Lain ……….
4. Posisi Pasien saat Operasi
 Supine  Tengkurap  Lateral  Semifowler  Fowler
 Lain ………….
5. Pemeriksaan Tanda-Tanda Vital
Waktu
No. Vital Sign
Jam ............ Jam ............ Jam ............ Jam .......... Jam ..........
1 Tek. Darah
2 Nadi
3 Pernafasan
4 Suhu
5 Kesadaran
6. Pelaksanaan Operasi
Nama pasien
Jenis operasi
Tindakan operasi
Waktu mulai operasi
Waktu selesai operasi
Proses pelaksanaan operasi :
Jenis benang yang digunakan
Gambaran jenis jahitan
:Nn.A
: Apendiktomi
: Apendiktomi
: 14.00
: 14.30
operasi dilaksanakan pada tanggal 27 juli 2020 jam 14.00
WITA Dibuat irisan kecil di bagian kanan bawah perut.
Irisan dapat dibuat di beberapa tempat untuk memudahkan
peralatan masuk ke dalam perut., Gas karbondioksida
kemudian dimasukkan ke dalam perut untuk
menggembungkan daerah operasi dan memudahkan dokter
melihat organ dalam pada lokasi operasi. Laparoskopi
kemudian dimasukkan ke dalam irisan untuk menemukan
usu buntu. Usus buntu kemudian diikat dan dijahit
menggunakan benang, setelah itu dipotong dan diangkat.
Cairan dan darah pada rongga perut dan di sekitar lokasi
yang dioperasi, dikeluarkan dengan alat penyedot khusus.
Setelah selesai, laparoskop ditarik keluar dari dalam perut.
Gas karbondioksida akan dikeluarkan melalui irisan yang
dibuat sebelumnya. Setelah operasi selesai dilakukan, otot
perut dan irisan pada kulit akan dijahit kemudian ditutup
menggunakan perban untuk mencegah infeksi. Usus buntu
yang dipotong akan dikirim ke laboratorium untuk
dianalisis. Selama proses pembedahan, pernapasan pasien
dibantu oleh mesin. Dokter anestesi akan memantau denyut
jantung, laju pernapasan, tekanan darah dan kadar oksigen
dalam darah pasien.
: .............................................................................................
.............................................................................................
.............................................................................................
.............................................................................................
.............................................................................................
.............................................................................................
: .............................................................................................
.............................................................................................
............................................................................................
7. Analisis Data
Nama pasien : Nn. A
Umur : 23 Th
No. Register :-
DATA OBYEKTIF (DO) FAKTOR YANG MASALAH
DATA SUBYEKTIF (DS) BERHUBUNGAN/RISIKO KEPERAWATAN
(E) (SDKI)
DO : pasien tampak konjungtiva Pendarahan intraoperative Resiko keseimbangan
cairan
anemis, keadaan mukosa bibir kering
terpasang infuse RL 20 tpm, hasil
pengukuran TTV selama operasi
berlangsung: jam 14.00 WITA:
tekanan darah 118/72 mmHg, nadi 81
x/menit dan saturasi O2 98%;
7. Diagnosis Keperawatan
Nama pasien : Nn.A
Umur : 23 Th
No. Register :-
NO TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL TANDA TANGAN
MUNCUL (SDKI) TERATASI
1 27 juli 2020 Resiko keseimbangan cairan
berhubungan dengan pasien
tampak konjungtiva anemis,
keadaan mukosa bibir kering
terpasang infuse RL 20 tpm,
hasil pengukuran TTV selama
operasi berlangsung: jam 12.00
WITA: tekanan darah 118/72
mmHg, nadi 81 x/menit dan
saturasi O2 98%;
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Nn.A

UMUR : 23 Th
NO REGISTER :-

DIAGNOSA KEPERAWATAN :Resiko Keseimbangan Cairan

1. SIKI : Keseimbangan cairan

a. Asupan cairan (2) Dipertahankan /ditingkatkan pada 5
b. Membrane mukosa (2 Dipertahankan /ditingkatkan pada 5
c. Tekanan darah (2) Dipertahankan/ditingkatkan pada 5
d. Dipertahankan/ditingkatkan pada
e. Dipertahankan/ditingkatkan pada
f. Dipertahankan/ditingkatkan pada
g. Dipertahankan/ditingkatkan pada
h. Dipertahankan/ditingkatkan pada
i. Dipertahankan/ditingkatkan pada
j. Dipertahankan/ditingkatkan pada
k. Dipertahankan/ditingkatkan pada

2. SIKI :
a. Dipertahankan/ditingkatkan pada
b. Dipertahankan/ditingkatkan pada
c. Dipertahankan/ditingkatkan pada
d. Dipertahankan/ditingkatkan pada
e. Dipertahankan/ditingkatkan pada
f. Dipertahankan/ditingkatkan pada
g. Dipertahankan/ditingkatkan pada
h. Dipertahankan/ditingkatkan pada
i. Dipertahankan/ditingkatkan pada
j. Dipertahankan/ditingkatkan pada
k. Dipertahankan/ditingkatkan pada

3. SIKI :
a. Dipertahankan/ditingkatkan pada
b. Dipertahankan/ditingkatkan pada
c. Dipertahankan/ditingkatkan pada
d. Dipertahankan/ditingkatkan pada
e. Dipertahankan/ditingkatkan pada
f. Dipertahankan/ditingkatkan pada
g. Dipertahankan/ditingkatkan pada
h. Dipertahankan/ditingkatkan pada
i. Dipertahankan/ditingkatkan pada
j. Dipertahankan/ditingkatkan pada
k. Dipertahankan/ditingkatkan pada

Keterangan : (dipertahankan/ditingkatkan) coret salah satu

8. Rencana Tindakan Keperawatan
Nama pasien : Nn A
Umur : 23 Th
No. Register :-
DIAGNOSA
No TUJUAN INTERVENSI (SIKI) RASIONAL TTD
KEPERAWATAN
1 Resiko keseimbangan Setelah dilakukan Manajemen cairan
cairan berhubungan intervensi 1x24 jam Observasi
dengan pasien tampak
konjungtiva anemis, diharapkan 1. Monitor status hidrasi (ms: 1. Untuk mengetahui status hidrasi
keadaan mukosa bibir 1.Tekanan darah frekuensi nadi, kekuatan nadi, pasien
kering terpasang infuse akral, pegisian kapiler, tekanan
RL 20 tpm, hasil 2.Membrane mukosa darah)
pengukuran TTV selama 3.Asupan cairan Terapeutik
operasi berlangsung: 2. Berikan cairan intravena
2. Untuk memberikan terapi cairan
jam14.00 WITA: tekanan
darah 118/72 mmHg, intravena mencegah kekurangan
nadi 81 x/menit dan cairan
saturasi O2 98%;
9. Implementasi
Nama pasien : Nn.A
Umur : 23 Th
No. Register :

NO NO. DX TANGGAL/JAM TINDAKAN KEPERAWATAN TTD

1 1 27 juli 2020
14.00 Memonitor status hidrasi
pasien tampak konjungtiva anemis, keadaan
mukosa bibir kering
terpasang infuse RL 20 tpm, hasil
pengukuran TTV selama operasi
berlangsung: jam 09.10 WITA: tekanan
darah 118/72 mmHg, nadi 81 x/menit dan
saturasi O2 98%;

14.00 memberikan cairan IV secara adekuat,

dengan respon infuse RL terpasang dengan
tetesan 20 tpm secara lancar
10. Evaluasi
Nama pasien : Nn.A
Umur : 23 Th
No. Register :-

No No dx Tgl / jam Evaluasi

1 1 27 juli 2020 O: pasien tampak konjungtiva
anemis, keadaan mukosa bibir kering
terpasang infuse RL 20 tpm, hasil
pengukuran TTV selama operasi
berlangsung: jam 14.00 WITA:
tekanan darah 118/72 mmHg, nadi
81 x/menit dan saturasi O2 98%;

A: masalah resiko keseimbangan

cairan teratasi sebagian

P: intervensi dilanjutkan
C. POST OPERATIF
1. Keluhan Utama
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
2. Riwayat Kesehatan Dahulu
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
3. Keadaan Umum
....................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
4. Tanda Vital
Suhu :.....................Nadi :..........................Napas :..........................T. Darah :.........................
5. Pernafasan
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
Sirkulasi
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
6. Rentang Gerak
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
7. Alergi atau reaksi pasca transfusi
...................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
8. Status emosional dan tingkat kesadaran
................................................................................................................................................... ...........
........................................................................................................................................ ......................
.............................................................................................................................
9. Sosial
...................................................................................................................................................
................................................................................................................................................... ...........
........................................................................................................................................

10. Obat-obatan yang berkaitan dengan pembedahan

...................................................................................................................................................
................................................................................................................................................... ...........
........................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................

11. Informasi Lain

...................................................................................................................................................
................................................................................................................................................... ...........
........................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
12. Analisis Data
Nama pasien : Ny. P
Umur : 55 Th
No. Register :-
DATA OBYEKTIF (DO) FAKTOR YANG MASALAH
DATA SUBYEKTIF (DS) BERHUBUNGAN/RISIKO KEPERAWATAN
(E) (SDKI)

13. Diagnosis Keperawatan

 Nama pasien : Ny. P
Umur : 55 Th
No. Register :-

NO TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL TANDA

MUNCUL (SDKI) TERATASI TANGAN
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Ny. P

UMUR : 55 Th
NO REGISTER : -
DIAGNOSA KEPERAWATAN :

1. SIKI :
a. Dipertahankan/ditingkatkan pada
b. Dipertahankan/ditingkatkan pada
c. Dipertahankan/ditingkatkan pada
d. Dipertahankan/ditingkatkan pada
e. Dipertahankan/ditingkatkan pada
f. Dipertahankan/ditingkatkan pada
g. Dipertahankan/ditingkatkan pada
h. Dipertahankan/ditingkatkan pada
i. Dipertahankan/ditingkatkan pada
j. Dipertahankan/ditingkatkan pada
k. Dipertahankan/ditingkatkan pada

2. SIKI :
a. Dipertahankan/ditingkatkan pada
b. Dipertahankan/ditingkatkan pada
c. Dipertahankan/ditingkatkan pada
d. Dipertahankan/ditingkatkan pada
e. Dipertahankan/ditingkatkan pada
f. Dipertahankan/ditingkatkan pada
g. Dipertahankan/ditingkatkan pada
h. Dipertahankan/ditingkatkan pada
i. Dipertahankan/ditingkatkan pada
j. Dipertahankan/ditingkatkan pada
k. Dipertahankan/ditingkatkan pada

3. SIKI :
a. Dipertahankan/ditingkatkan pada
b. Dipertahankan/ditingkatkan pada
c. Dipertahankan/ditingkatkan pada
d. Dipertahankan/ditingkatkan pada
e. Dipertahankan/ditingkatkan pada
f. Dipertahankan/ditingkatkan pada
g. Dipertahankan/ditingkatkan pada
h. Dipertahankan/ditingkatkan pada
i. Dipertahankan/ditingkatkan pada
j. Dipertahankan/ditingkatkan pada
k. Dipertahankan/ditingkatkan pada

Keterangan : (dipertahankan/ditingkatkan) coret salah satu

14. Rencana Tindakan Keperawatan
Nama pasien : Ny. P
Umur : 55 Th
No. Register :-

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN INTERVENSI RASIONAL

(SIKI)
15. Tindakan Keperawatan
Nama pasien : Ny. P
Umur : 55 Th
No. Register :-

NO NO. DX TANGGAL/JAM TINDAKAN KEPERAWATAN TTD

16. Evaluasi
Nama pasien : Ny. P
Umur : 55 Th
No. Register :-

TANGGAL/JA
No. No. DX EVALUASI
M