LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPENATAAN ANESTESI PADA An. M

DENGAN TINDAKAN ORIF (FRAKTUR RADIUS ULNA SINISTRA)
TEKNIK GENERAL ANESTESI
DI RUMAH SAKIT ISLAM KENDAL

Disusun Oleh:
Nama : Redhatul Mardiah
NIM : 2020040197

INSTITUT TEKNOLOGI SAINS dan KESEHATAN

PKU MUHAMMADIYAH SURAKARTA
TAHUN AJARAN 2021/2022
A. KONSEP TEORI PENYAKIT
1. Definisi

Fraktur adalah gangguan dari kontinuitas yang normal dari suatu

tulang. Jika terjadi fraktur, maka jaringan lunak di sekitarnya juga sering
kali terganggu. Radiografi (sinar-x) dapat menunjukkan keberadaan
cedera tulang, tetapi tidak mampu menunjukkan otot atau ligamen yang
robek, saraf yang putus, atau pembuluh darah yang pecah sehingga dapat
menjadi komplikasi pemulihan klien ( Black dan Hawks, 2014).
Fraktur adalah terputusnya kontinuitas jaringan tulang yang umunya disebabkan
oleh rudapaksa atau tekanan eksternal yang datang lebih besar dari yang dapat diserap
oleh tulang.(Dosen Keperawatan Medikal Bedah, 2016). Fraktur adalah terputusnya
kontinuitas tulang dan ditentukan sesuai jenis dan luasnya (Burner & suddart, 2013).
Kesimpulan, fraktur adalah terputusnya kontinuitas tulang yang
disebabkan trauma langsung ataupun tidak langsung.

2. Etiologi
Tekanan berlebihan atau trauma langsung pada tulang menyebabkan suatu
retakan sehingga mengakibatkan kerusakan pada otot dan jaringan. Kerusakan otot dan
jaringan akan menyebabkan perdarahan, edema, dan hematoma. Lokasi retak mungkin
hanya retakan pada tulang, tanpa memindahkan tulang manapun. Fraktur yang tidak
terjadi disepanjang tulang dianggap sebagai fraktur yang tidak sempurna sedangkan
fraktur yang terjadi pada semua tulang yang patah dikenal sebagai fraktur lengkap
(Digiulio, Jackson dan Keogh, 2014).
Menurut Helmi (2012), hal-hal yang dapat menyebabkan terjadinya fraktur
adalah:
a. Fraktur traumatik, disebabkan karena adanya trauma ringan atau berat yang
mengenai tulang baik secara langsung maupun tidak.
b. Fraktur stres, disebabkan karena tulang sering mengalami penekanan.
c. Fraktur patologis, disebabkan kondisi sebelumnya, seperti kondisi
patologis penyakit yang akan menimbulkan fraktur
3. Tanda dan Gejala
a) Nyeri berat di area patah tulang.
b) Memar dan bengkak pada area yang mengalami cedera.
c) Tulang mencuat keluar dari kulit, pada patah tulang terbuka.
d) Sulit menggerakkan bagian tubuh yang mengalami patah tulang.
e) Deformitas atau adanya perbedaan bentuk pada area yang mengalami
patah tulang.

4. Pemeriksaan Diagnostik / Pemeriksaan penunjang terkait

1. Pemeriksaan radiologi
Pemeriksaan radiologi menggunakan sinar rongen (x-ray) digunakan untuk
mendapatkan gambaran spesifik terkait keadaan dan kedudukan tulang, maka
digunakan kedudukan 2 proyeksi yaitu AP atau PA dan lateral.Dalam keadaan
tertentu diperlukan proyeksi tambahan karena adanya patologi yang dicari berupa
superposisi. Permintaan x-ray harus didasari pada adanya permintaan pemeriksaan
penunjang. Pada pemeriksan ini didapatkan adanya garis patah pada tulang batang
humerus pada foto polos.
2. Pemeriksaan laboraturium
a. Kalsium serum dan fosfor serum meningkat pada tahap penyembuhan tulang.
b. Alkalin fosfat meningkat pada kerusakan tulang karena menunjukan bahwa
kegiatan osteoblast dalam membentuk tulang.
c. Enzyme otot seperti keratin kinase, laktat dehydrogenase (LDH-5) aspartate
amino transferase (AST), aldolase yang meningkat pada tahap penyembuhan
tualang.
d. Pemeriksaan lain yang mungkin dilakukan
e. Pemeriksaan mikroorganisme kultur dan test sensitifitas yang mungkin
mengindikasikan terjadinya infeksi oleh mikroorganisme.
f. Biopsy tulang dan otot: pada intinya pemeriksaan ini sama dengan pemeriksaan
diatas tapi lebih diindikasikan oleh dugaan terjadinya infeksi.
g. Indium imaging: pada pemeriksaan ini akan diadapatkan infeksi pada tulang.
h. MRI: menggambarkan kerusakan pada semua jaringan akibat oleh fraktur,
termasuk jaringan lunak, dan tulang
5. Penatalaksanaan Medis
Menurut Istianah (2017) penatalaksanaan medis antara lain :
A.Diagnosis dan penilaian fraktur
Anamnesis pemeriksaan klinis dan radiologi dilakukan dilakukan untuk
mengetahui dan menilai keadaan fraktur. Pada awal pengobatan perlu diperhatikan
lokasi fraktur, bentuk fraktur, menentukan teknik yang sesuai untuk pengobatan
komplikasi yang mungkin terjadi selama pengobatan.
B.Reduksi
Tujuan dari reduksi untuk mengembalikan panjang dan kesejajaran garis
tulang yang dapat dicapai dengan reduksi terutup atau reduksi terbuka. Reduksi
tertutup dilakukan dengan traksi manual atau mekanis untuk menarik fraktur
kemudian, kemudian memanipulasi untuk mengembalikan kesejajaran garis normal.
Jika reduksi tertutup gagal atau kurang memuaskan, maka bisa dilakukan reduksi
terbuka. Reduksi terbuka dilakukan dengan menggunakan alat fiksasi internal untuk
mempertahankan posisi sampai penyembuhan tulang menjadi solid. Alat fiksasi
interrnal tersebut antara lain pen, kawat, skrup, dan plat. Alat-alat tersebut
dimasukkan ke dalam fraktur melalui pembedahan ORIF (Open Reduction Internal
Fixation). Pembedahan terbuka ini akan mengimobilisasi fraktur hingga bagian
tulang yang patah dapat tersambung kembali.

C.Retensi

Imobilisasi fraktur bertujuan untuk mencegah pergeseran fragmen dan

mencegah pergerakan yang dapat mengancam penyatuan. Pemasangan plat atau traksi
dimaksudkan untuk mempertahankan reduksiekstremitas yang mengalami fraktur.

D.Rehabilitasi

Mengembalikan aktivitas fungsional seoptimal mungkin. Setelah pembedahan,

pasien memerlukan bantuan untuk melakukan latihan. Menurut Kneale dan Davis
(2011) latihan rehabilitasi dibagi menjadi tiga kategori yaitu :
 1. Gerakan pasif

Bertujuan untuk membantu pasien mempertahankan rentang gerak sendi dan

mencegah timbulnya pelekatan atau kontraktur jaringan lunak serta mencegah
strain berlebihan pada otot yang diperbaiki post bedah.
2. Gerakan aktif

Terbantu dilakukan untuk mempertahankan dan meningkatkan pergerakan, sering

kali dibantu dengan tangan yang sehat, katrol atau tongkat
3. Latihan penguatan

Adalah latihan aktif yang bertujuan memperkuat otot. Latihan biasanya dimulai jika
kerusakan jaringan lunak telah pulih, 4-6 minggu setelah pembedahan atau dilakukan
pada pasien yang mengalami gangguan ekstremitas atas.

B. PERTIMBANGAN ANESTESI
1. Definisi Anestesi
Anestesi dan reanimasi adalah cabang ilmu kedokteran yang mempelajari
tatalaksana untuk mematikan rasa. Rasa nyeri, rasa tidak nyaman pasien, dan rasa lain
yang tidak diharapkan. Anestesiologi adalah ilmu yang mempelajari tatalaksana untuk
menjaga atau mempertahankan hidup pasien selama mengalami “kematian”akibatobat
anestesia (Mangku, 2010).

Anestesi berarti “hilangnya rasa atau sensasi”. Istilah yang digunakan para ahli
saraf dengan maksud untuk menyatakan bahwa terjadi kehilangan rasa secara patologis
pada bagian tubuh tertentu, atau bagian tubuh yang dikehendaki (Boulton, 2012).

2. Jenis Anestesi

Menurut Mangku (2010) general anestesi merupakan Tindakan meniadakan

nyeri secara sentral disertai hilangnya kesadaran dan bersifat pulih Kembali
(reversible). General anestesi menyebabkan mati rasa karena obat ini masuk ke jaringan
otak dengan tekanan setempat yang tinggi. Selama masa induksi pemberian obat bius
harus cukup untuk beredar didalam darah dan tinggal di jaringan tubuh. Beberapa
Teknik general anestesi inhalasi adalah Endotrakea Tube (ETT) dan Laringeal Mask
Airway (LMA).
3. Teknik Anestesi
LMA adalah suatu alat bantu jalan napas yang ditempatkan di hipofaring berupa balon
yang jika dikembangkan akan membuat dacrah sekitar laring tersekat schingga
memudahkan ventilasi spontan maupun ventilasi tekanan positif tanpa penetrasi ke
laring atau esophagus (Dorsch,2009)

Ukuran LMA-Clasic (Morgan, 2006)

Ukuran LMA-Clasic Berat Badan (kg) Volume Cuff (ml)
1 <5 4
1,5 5 - 10 7
2 10 – 20 10
2½ 20 – 30 14
3 30 - 50 20
4 50 - 70 30
5 > 70 40
LMA memberikan strategi baru dalam pelaksanaan jalan napas kerena cara
pemasangan yang mudah, memerlukan sedikit latihan dan dapat dilakukan oleh
seseorang dengan pengalaman anesthesia bervariasi. LMA menyediakan akses yang
berbeda ke berbagai fungsi dari saluran pernafasan dan saluran pencemaan. Bentuk
anatomi pipa jalan napas berbentuk bulat panjang melengkung dan kaku, pada pipa
saluran pernapasan dengan diameter 15 mm yang pangkalnya terdapat konektor yang
berfungsi sebagai sambungan ke sirkuit mesin anestesi dan pada ujungnya berposisi di
laring proximal. Pada saluran pipa satunya berujung pada pangkal saluran pencernaan
berfungsi sebagai saluran ke saluran pencernaan berposisi di depan sphinter esophagus.
Terlihal pada saat dimasukkan dengan rekomendasi teknik insersi (The Laryngeal Mask
Company Limited, 2007).

4. Rumatan Anestesi
Berdasarkan status fisik pasien pra anestesi, ASA (The American Society of
Anesthesiologists) membuat klasifikasi yang membagi pasien ke dalam 5 kelompok atau
kategori sebagai berikut :
1) ASA I : Pasien sehat organic, fisiologik, psikiatrik, biokimia.
2) ASA II : Pasien dengan penyakit sistemik ringan atau sedang
3) ASA III : Pasien dengan penyakit sistemik berat, sehinga aktivitas rutin terbatas
4) ASA IV : Pasien dengan penyakit sistemik berat tak dapat melakukan aktivitas rutin dan
penyakitnya merupakan ancaman kehidupannya setiap saat
5) ASA V : Pasien sekarat yang diperkirakan dengan atau tanpa pembedahan hidupnya tidak
akan lebih dari 24 jam
Klasifikasi ASA juga dipakai pada pembedahan darurat (cito) dengan mencantumkan
tanda darurat (E = Emergency), misalnya ASA I E atau III E.
5. Resiko
Menurut Nolan (2005) komplikasi pemasangan Laringeal Mask Airway
(LMA):
a. Komplikasi Mekanikal (kinerja LMA sebagai alat) :
1. Gagal insersi (0,3 – 4%)
2. Ineffective seal (<5%)
3. Malposisi (20 – 35%)
b. Komplikasi Traumatik (kerusakan jaringan sekitar) :
1) Tenggorokan lecet/nyeri tenggorokan (0 – 70%)
2) Disfagia (4 – 24%)
3) Disartria (4 – 47%)
c. Komplikasi Patofisiologi (efek penggunaan LMA pada tubuh) :
1) Batuk (<2%)
2) Muntah (0,02 – 5%)
3) Regurgitasi yang terdeteksi (0-80%)
4) Regurgitasi klinik (0,1%)
C. WEB OF CAUTION (WOC)
D. TINJAUAN TEORI ASKAN PEMBEDAHAN KHUSUS
1. Pengkajian
Pengkajian merupakan tahap yang sistematis dalam pengumpulan data tentang
individu, keluarga, dan kelompok (Carpenito dan Moyet, 2007 dalam Haryanto
2008). Pengkajian harus dilakukan secara komprehensif terkait dengan aspek
fisiologis, psikologis, sosisal, maupun spritual
a. Data Subjektif
Data yang didapatkan dari pasien
b. Data Objektif
Data yang yang didapatkan dari observasi petugas kesehatan.
2. Masalah kesehatan Anestesi
Penilaian klinis mengenai respon manusia terhadap kondisi
kesehatan/kehidupan, atau kerentanan untuk respon tersebut, oleh pasien.
3. Rencana Intervensi & Implementasi
Pada tahap ini penata anestesi membuat rencana tindakan kepenataan anestesi
untuk mengatasi masalah dan meningkatkan kesehatan pasien. Perencanaaan
kepenataan anestesi adalah suatu rangkaian kegiatan penentuan langkah langkah
pemecahan masalah dan prioritasnya.
Pelaksanaan kepenataan anestesi terdapat tiga jenis implementasi yaitu :
a. Implentasi yang diprakarsai sendiri oleh penata anestesi
untuk memberikan pelayanan secara mandiri
b. Colaborative adalah tindakan penata anestesi atas dasar kerjasama sesame tim
kesehatan lainnya.
c. Dependent adalah tindakan penata anestesi atas dasar rujukan dari profesi
lainnya.
4. Evaluasi
Evaluasi adalah membandingkan secara sistematik dan terencana
tentang kesehatan pasien dengan tujuan yang telah ditetapkan dengan
kenyataan yang ada pada pasien.
 DAFTAR PUSTAKA

Black, J. d. H., 2014. Keperawatan Medikal Bedah: Manajemen Klinis untuk

Hasil yang Diharapkan. Jakarta: Salemba Embran Patria.

Brokker, 2011 Medical Surgical Nursing Clinical Management for Positive

Outcomes.2004

Brunner and Suddarth , 2010. Buku Ajar Bedah, Ed. 6, EGC, Jakarta.

Carwin, 2009. Perawatan Medikal Bedah : Suatu Pendekatan Proses

Keperawatan.
Jakarta, Penerbit Buku Kedokteran EGC.

Mansjoer, A. dkk . 2010 . Kapita Selekta Kedokteran. Jilid 3. Edisi 4. Jakarta:

Media Aesculopius
North American Nursing Diagnosis Association. 2012. Nursing Diagnosis :
Definition and Classification 2011-2012. NANDA International.
Philadelphia.

Smeltze. 2010. Buku Ajar Keperawatan Medikal – Bedah. EGC: Jakarta.

Suratun. 2012. Anatomi Muskuloskeletal, Program Studi Anatomi Fakultas

Kedokteran Universitas Airlangga / RSUD. dr. Soetomo

Watson. 2012. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Volume 4. Jakarta : EGC
 LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPENATAAN ANESTESI

PASIEN An.M DILAKUKAN TINDAKAN OPERASI ORIF
(FRAKTUR RADIUS ULNA SINISTRA) DENGAN
TINDAKAN GENERAL ANESTESI
DI RUANG IBS RS ISLAM KENDAL
PADA TANGGAL 16 Desember 2022

Disusun Oleh:
Nama : Redhatul Mardiah
NIM : 2020040197

INSTITUT TEKNOLOGI SAINS dan KESEHATAN

PKU MUHAMMADIYAH SURAKARTA
TAHUN AJARAN 2021/2022
I. PENGKAJIAN
1) Pengumpulan Data

1. Anamnesis
a. Identitas
1) Identitas Pasien
Nama : An. M
Umur : 18 tahun
Jenis kelamin : Laki - laki
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Pelajar
Suku Bangsa : Jawa
Status perkawinan : Belum Kawin

Golongandarah :-
Alamat : Sekepel 05/01 penyangkringan
No. RM : 00264XXX
Diagnosa medis : Fraktur Radius Ulna Sinistra
Tindakan Operasi : ORIF
Tanggal MRS : 16 Desember 2022
Tanggal pengkajian : 16 Desember 2022
Jam Pengkajian: : 19.00 Wib
2) Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. A
Umur : 44 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Suku Bangsa : Jawa
 Hubungan dg Klien : Orang Tua
Alamat : Sekepel 05/01 penyangkringan
b. Riwayat Kesehatan
1) Keluhan Utama
Pasien mengeluh nyeri pada tangan kiri
2) Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien An.M umur 18 tahun datang ke RSI Kendal bersama
keluarganya pada tanggal 15 Desember 2022 dengan keluhan
nyeri pada tangan kiri karena jatuh. Setelah dilakukan
pemeriksaan, pasien di diagnosa Fraktur Radius Ulna sinistra.
Pasien akan direncanakan untuk dilakukan Tindakan ORIF pada
16 Desember 2022 pukul 19.00 oleh spesialis Ortopedi.
3) Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien tidak memiliki riwayat penyakit asma, alergi, jantung,
paru, darah tinggi dan diabetes.
4) Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien mengatakan didalam keluarganya tidak ada yg
mempunyai riwayat penyakit menurun.
5)Riwayat Kesehatan
- Sebelumnya pernah masuk Rumah Sakit? Tidak
- Apakah pasien pernah mendapatkan transfusi darah? Tidak
- Apakah pasien pernah didiagnosis penyakit menular? Tidak
6) Riwayat pengobatan/konsumsi obat:
a) Obat yang pernah dikonsumsi: -
b) Obat yang sedang dikonsumsi: -
7)Riwayat Alergi : tidak
8)Kebiasaan :
a) Merokok : ya/tidak , jika ya,jumlah :
b) Alkohol : ya/tidak , jika ya,jumlah :
c) Kopi/teh/soda : ya/tidak , jika ya,jumlah : ± 1 cangkir
c. Pola Kebutuhan Dasar

1)Udara atau oksigenasi Sebelum Sakit

- Gangguan pernafasan :-
- Alat bantu pernafasan :-
- Sirkulasi udara : Ventilasi Normal
- Keluhan :-
- Lainnya :-

Saat Ini

- Gangguan pernafasan :-
- Alat bantu pernafasan :-
- Sirkulasi udara : Ventilasi Normal
- Keluhan :-
- Lainnya :

2) Air / Minum sebelum sakit

- Frekuensi : ± 5-6 gelas sehari

- Jenis : Air Putih
- Cara : dengan gelas
- Minum Terakhir : Sebelum operasi
- Keluhan :-
- Lainnya :
Saat Ini
- Frekuensi : ± 4-5 gelas
- Jenis : Air putih
- Cara : Dengan gelas
- Minum Terakhir : jam 13.00
- Keluhan :-
- Lainnya :-

3) Nutrisi / makanan

- Frekuensi : ± 2-3 x sehari

- Jenis : Nasi
- Porsi : 1 porsi
- Diet khusus :-
- Makanan yang disukai : semua suka
- Napsu makan : Normal
- Puasaterakhir : 13.00 WIB
- Keluhan :-
- Lainnya :-
 Saat ini
- Frekuensi : ± 2-3 x sehari
- Jenis : Nasi
- Porsi : 1 porsi
- Dietkhusus :-
- Makananyangdisukai : semua suka
- Napsu makan : Normal
- Puasaterakhir : 13.00 WIB
- Keluhan :-
- Lainnya :-
4)Eliminasi
a) BAB
Sebelum sakit
- Frekuensi : ± 1-2 x sehari
- Konsistensi : Padat
- Warna : Kuning kecoklatan
- Bau : Bau
- Cara (spontan/dg alat) : Spontan
- Keluhan :-
- Lainnya :-

Saat ini
- Frekuensi : ± 1-2 x sehari
- Konsistensi : Padat
- Warna : Kuning kecoklatan
- Bau : Bau
- Cara (spontan/dg alat) : Spontan
- Keluhan :-
- Lainnya :-
 b) BAK
Sebelum sakit
- Frekuensi : ± 4-10 kali sehari
- Konsistensi : Cair
- Warna : Kuning
- Bau : Pesing
- Cara (spontan/dg alat) : Spontan
- Keluhan :-
- Lainnya :-
Saat ini
- Frekuensi : ± 4-10 kali sehari
- Konsistensi : Cair
- Warna : Kuning
- Bau : Pesing
- Cara (spontan/dg alat) : Spontan
- Keluhan :-
- Lainnya :-

5)Pola aktivitas dan istirahat

a) Aktivitas
Kemampuan Perawatan Diri 0 1 2 3 4
Makan dan minum 
Mandi 
Toileting 
Berpakaian 
Berpindah 

0: mandiri, 1: Alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat,
4: tergantung total
 b) Istirahat Dan Tidur Sebelum sakit
- Apakah anda pernah mengalami insomnia? Tidak
-Berapa jam anda tidur: malam 22.00, siang -
Saat ini
- Apakah anda pernah mengalami insomnia? Tidak
- Berapa jam anda tidur: malam 21.00, siang –
6)Interaksi Sosial
- Hubungan dengan lingkungan masyarakat, keluarga,
kelompok, teman : Baik
7)Pemeliharaan Kesehatan
- Rasa Aman & Rasa Nyaman : Merasa aman dan nyaman
Ketika dirumah Bersama keluarga
- Pemanfaatan pelayanan kesehatan : Sakit datang periksa ke dokter
8)Peningkatan fungsi tubuh dan pengimbangan manusia dalam
kelompok sosial sesuai dengan potensinya.
- Konsumsi vitamin :-
- Imunisasi :-
- Olahraga : Senam ringan
- Upaya keharmonisan keluarga: Hubungan dengan keluarga
baik
- Stres dan adaptasi : makan dan tidur
1. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum
Kesadaran : komposmetis / apatis / delirium/ somnolen / sopor/ koma
GCS : Verbal: 5 Motorik: 6 Mata : 4
Penampilan : tampak sakit ringan/sedang/berat
Tanda-tanda Vital : Nadi = 86 x/menit, Suhu = 360 C, TD =
110/70 mmHg, RR = 20 x/menit, Skala Nyeri: 4
BB: 58 Kg, TB: 170 Cm, BMI: 20,07
b. Pemeriksaan 6 B
1) B1 (BREATH)
- Wajah:
☑Normal □ Dagu Kecil □ Edema
□ Gigi palsu□ Gigi goyang □ Gigi maju
☑Kumis/ jenggot □ mikrognathia □ Hilangnya gigi
Kemampuan membuka mulut < 3 cm □Ya ☑Tidak
- Jarak Thyro - Mental < 6 cm ☑Ya □Tidak
- Cuping hidung □Ya ☑Tidak
- Mallampati Skor :□ I ☑II □ III □ IV
- Tonsil : □ T0 ☑ T1 □ T2 □ T3 □ T4
- Kelenjar tiroid : ukuran 2-4 cm intensitas
- Obstruksi Jalan Napas

☑Tidak ditemukan □ Tumor

□ Gigi maju □ Stridor

- Bentuk Leher : ☑Simetris □ Asimetris
 Mobilitas Leher : Normal
 Leher pendek : □Ya ☑Tidak
 Dapatkah pasien menggerakkan rahang ke depan?
☑Ya □ Tidak
  Dapatkah pasien melakukan ekstensi leher dan kepala?
☑Ya □ Tidak

 Apakah pasien menggunakan collar?

□ Ya ☑Tidak
- Thorax:
 Bentuk thorax : Pulmonal
 Pola napas : Synus Rhytme
 Retraksi otot bantu napas : Normal
 Perkusi paru: ☑ sonor □ hipersonor □ dullness
 Suara napas: □ ronchi □ wheezing □ vesikuler □
bronchial □ bronkovesikular

2) B2 ( BLOOD )
- Konjungtiva : □ anemis ☑ tidak
- Vena jugularis : pembesaran □ ya ☑tidak
- BJ I : □ tunggal □ ganda ☑regular □ irreguler
- BJ II : □ tunggal □ ganda ☑regular □ irregular
- Bunyi jantung tambahan: BJ III □ murmur

3) B3 ( BRAIN )
- Kesadaran : ☑ kompomentis □ apatis □ delirium □
somnolen □ sopor
□ koma
- GCS : Verbal 5 Motorik: 6 Mata : 4

- Reflek fisiologis
a. Reflek bisep ( ✓+ / -)

b. Reflek trisep ( ✓+ / -)

c. Reflek brachiradialis ( ✓+ / -)

d. Reflek patella ( ✓+ / -)
 e. Reflek achiles ( ✓+ / -)
- Reflek Pathologis
Bila dijumpai adanya kelumpuhan ekstremitas pada kasus-
kasus tertentu.
a. Reflek babinski ( ✓+ / -)
b. Reflek chaddok ( ✓+ / -)

c. Reflek schaeffer ( ✓+ / -)

d. Reflek oppenheim ( ✓+ / -)

e. Reflek gordon ( ✓+ / -)
4) B4 ( BOWEL )
- Frekuensi peristaltic usus : 10 x/menit
- Titk Mc. Burney : □ nyeri tekan □ nyeri lepas
- Borborygmi : □Ya ☑Tidak □ nyeri
menjalar
- Pembesaran hepar : □Ya ☑Tidak

- Distensi : □Ya ☑Tidak

- Asites : □ shiffing dullness □ undulasi
5) B4 ( BLADER)
- Buang air kecil : □Spontan ☑Tidak
- Terpasang kateter : ☑Ya □Tidak
- Gagal ginjal : □Ya ☑Tidak
- Infeksi saluran kemih : □Ya ☑Tidak
- Produksi urine : ± 60-100 cc
- Retensi urine : □Ya ☑Tidak
6) B6 ( BONE )
a) Pemeriksaan Tulang Belakang :
- Kelainan tulang belakang: Kyposis (+/-✓), Scoliosis (+/-✓),
Lordosis (+/-✓), Perlukaan (+/-✓), infeksi (+/-✓), mobilitas
(leluasa/terbatas), Fibrosis (+/-✓), HNP (+/-✓)
 - Lainnya……………………..
b) Pemeriksaan Ekstremitas
Pemeriksaan Ekstremitas
- Ekstremitas Atas
• Inspeksi Otot antar sisi kanan dan kiri (simetris / asimetris),
deformitas (✓+ / -) Fraktur (+/✓-), lokasi fraktur radius ulna
sinistra, jenis fraktur tertutup, kebersihan luka tertutup, terpasang
gips (+/✓-), Traksi ( + / ✓- ), atropi otot ( + / ✓-) IV line:
terpasang di tangan kanan, ukuran abocatch 20G, tetesan:10 tpm
ROM: ……………….. Lainnya:……………..
• Palpasi Perfusi:tidak ada kemerahan, tidak ada tanda-tanda
infeksi, dan tidak ada lesi. CRT:3 detik Edema : ( 1 – 4) Lakukan
uji kekuatan otot: (1-5)
Lainnya:………………
-Ekstremitas Bawah :
• Inspeksi Otot antar sisi kanan dan kiri (simetris / asimetris),
deformitas (+ / ✓-) Fraktur (+/✓-), lokasi fraktur
………………….., jenis fraktur..................................kebersihan
luka….............................., terpasang gips (+/✓- ), Traksi ( + / ✓-

), atropi otot ( + / ✓-) IV line: terpasang di...................., ukuran

abocatch............., tetesan:.................. ROM: ………………..
Lainnya:………………
• Palpasi Perfusi:……. CRT:…… Edema : (1)
Kekuatan otot : ( 2 )
Lainnya:………… ……
Kesimpulan palpasi ekstermitas :

- Edema :

- uji kekuatan otot :

2. Data Penunjang Diagnostik
a. Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan Laboratorium
HEMATOLOGI RUTIN Hasil Satuan Rujukan
Hemoglobin 12.6 g/dl 13.0 – 17.0
Hematokrit 37.2 % 40 – 54
Leukosit 6.940 Ribu/Ul 4000 – 11.000
Trombosit 309.000 Ribu/Ul 150.000 – 450.000
Eritrosit 4.59 Juta/Ul 4.4 – 6.0
KOAGULASI
CT 4’30” Menit 2–6
BT 2’00” Menit 1–3
INDEX ERITOSIT
MCV 81.2 Fl 80 – 97
MCH 27.4 Pg 26 – 34
MCHC 33.8 g/dL 31 – 36
RDW 14.4 % 10.0 - 15.0
MPV 9.7 fL 7.0 – 11.0
IMUNOLOGI
HbSAg Kualitatif Negatif Negatif
HIV Non reaktif Non reaktif
Antigen SARS-Cov-2 Negatif Negatif
 b. Pemeriksaan Radiologi :

3. Therapi Saat ini :

- Cefazolin 2x1gr
- Sulfas atropin
- Propofol 100mg
- Miloz 3mg
- fentanyl 100mcg
- ondansentron 4mg
- ketorolac 30mg
- ketamin 30mg
- RL 500 ml

4. Kesimpulan status fisik (ASA):

ASA II
5. Pertimbangan Anestesi
a. Faktor penyulit: -
b. Jenis Anestesi : General anestesi
Indikasi: Lokasi pembedahan berada di ekstremitas atas

c. Teknik Anestesi : dengan teknik LMA ( Laryngeal mask airway)

Indikasi : Operasi sedang
7) Analisa Data
No Symptom Etiologi Problem
I. PRE ANESTESI
1 DS: Tindakan Operasi Ansietas
Pasien mengatakan takut dengan
tindakan operasi.
Pasien mengatakan merasa
khawatir dengan tindakan
operasi karena baru pertama
kalinya operasi.
DO:
Pasien tampak gelisah, tidak
tenang, Wajah klien tampak
tegang.
Hasil tanda-tanda vital:
TD : 130/80 mmHg,
Nadi : 120 /menit
RR : 20x/menit
Suhu : 360C
SPO2 : 99%
2. DS: Agen cidera fisik Nyeri akut
- Pasien mengeluh nyeri pada
tangan kiri
P : saat gerak
Q: seperti tertusuk-tusuk
R: tangan kiri
S: 4
T: hilang timbul

DO:
- Pasien tampak merasa nyeri
II. INTRA ANESTESI
No Symptom Etiologi Problem
1 Intra Anestesi Efek agen anestesi Pola napas tidak efektif
Do:
Pasien tidak sadar
Pasien terpasang LMA ukuran
3
Isoflurane 1,2 , O2 3 lpm
Hasil tanda-tanda vital:
TD : 114/59 mmHg,
Nadi : 103 /menit
RR : 20x/menit
Suhu : 360C
SPO2 : 99%
III. PASCA ANESTESI
No Symptom Etiologi Problem

1 DS: - Efek obat anestesi Resiko kecelakaan

DO: pasien setelah pembiusan cidera
belum sadar penuh
TTV :
TD : 91/35 mmHg,
Nadi : 100 /menit
RR : 20x/menit
Suhu : 360C
SPO2 : 99%
II. Problem ( Masalah )
A. PRE ANESTESI

1. Prioritas tinggi ( mengancam nyawa )

2. Prioritas sedang ( mengancam status kesehatan )

3. Prioritas rendah ( situasi yang tidak berhubungan

langsung prognosis dari suatu penyakit yang secara
spesifik )

Alasan prioritas: karena operasi yang tidak mendesak ataupun

darurat.

B.INTRA ANESTESI

1. Prioritas tinggi ( mengancam nyawa )

2. Prioritas sedang ( mengancam status kesehatan )

3. Prioritas rendah ( situasi yang tidak berhubungan langsung

prognosis dari suatu penyakit yang secara spesifik )

Alasan prioritas: Karena pola nafas pasien tidak efektif dan belum
sadar.

C.PASCA ANESTESI

1. Prioritas tinggi ( mengancam nyawa )

2. Prioritas sedang ( mengancam status kesehatan )

3. Prioritas rendah ( situasi yang tidak berhubungan langsung

prognosis dari suatu penyakit yang secara spesifik )

Alasan prioritas: Pemantauan pasien yang belum sadar penuh.

 III.Rencana Intervensi, Implementasi dan Evaluasi
1) Pra Anestesi

Nama : An.M No. CM : 00264XXX

Umur : 18 tahun Dx : Fraktur radius ulna sinistra
Jeniskelamin : Laki - laki Ruang : IBS (OK 1) / Zubair

NO DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI IMPLEMENTASI EVALUASI Nama & paraf

Pra anestesi
1. Nyeri b/d Setelah dilakukan 1. Lakukan pengkajian 1. Mengkajian nyeri S:
agen cidera tindakan nyeri secara secara komprehensif: Pasien mengatakan nyeri saat ini
fisik keperawatan nyeri komprehensif: lokasi, lokasi, karakteristik, sudah terkontrol
terkontrol dengan karakteristik, durasi, onset atau durasi, O:
kriteria hasil: frekusensi, kualitas, frekusensi, kualitas, Pasien tampak koperatif
 Melaporkan nyeri intensitas. intensitas atau Pasien tampak lebih tenang
terkontrol 2. Berikan informasi beratnya nyeri dan TTV :
 Melaporkan skala mengenai nyeri, seperti faktor pencetus.
TD : 130/80 mmHg,
nyeri berkurang penyebab nyeri, berapa 2. Memberikan informasi
 Pasien tampak lama nyeri di rasakan mengenai nyeri, Nadi : 120 /menit
lebih tenang dan antisipasi dari seperti penyebab
RR : 20x/menit
ketidaknyamanan akibat nyeri, berapa lama
prosedur. nyeri di rasakan dan Suhu : 360C
3. Ajarkan penggunaaan antisipasi dari
SPO2 : 99%
teknik nonfarmakologi ketidaknyamanan
A:
(misalnya relaksasi, akibat prosedur
Masalah Nyeri Akut teratasi
nafas dalam, terapi 3. Mengajarkan
sebagian
musik, hipnoterapi). penggunaaan teknik
Kolaborasi pemberian nonfarmakologi P:
(relaksasi) Lanjutkan intervensi
analgetik sesuai dosis.
Melakukan kolaborasi  Lanjutkan pemberian
dengan dokter anestesi analgetik sesai dosis dokter
untuk pemberian analgetik  Lanjutkan tehnik non-
sesuai dosis farmakologi
 ASSESMEN PRA INDUKSI/ RE- ASSESMEN
Tanggal : 16 Oktober 2021
Kesadaran : Compos mentis Pemasangan IV line : ☑1 buah □ 2 buah □ ……….
Tekanan darah: 197/115 mmHg, Nadi: 84 x/mnt. Kesiapan mesin anestesi : ☑ Siap/baik □ ………
RR : 20 x/mnt, Suhu : 36,5 0C Saturasi O2: 96 % Kesiapan Sumber gas medik : ☑Siap/baik □ ………
Gambaran EKG : sinus rhythm Kesiapan volatile agent : ☑Siap/baik □ ………
Kesiapan obat anestesi parenteral : ☑ Siap/baik □ ………
Kesiapan obat emergensi : ☑Siap/baik □ ………

Penyakit yang diderita : ☑Tidak ada □ Ada, sebutkan……………

Penggunaan obat sebelumnya: ☑ Tidak ada □ Ada, sebutkan…………
Gigi palsu : ☑ Tidak ada □ Ada , permanen □ Ada,sudah dilepas
Alergi : ☑ Tidak ada □ Ada, sebutkan…………
Kontak lensa : ☑ Tidak ada □ Ada , sudah dilepas.
Asesoris : ☑Tidak ada □ Ada, sebutkan…………

CATATAN LAINNYA:
 2) Intra Anestesi

Nama : An. M No. CM : 00264XXX

Umur : 18 tahun Dx : Fraktur radius ulna sinistra
Jeniskelamin : Laki - laki Ruang : IBS (OK 1) / Zubair
NO DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI IMPLEMENTASI EVALUASI Nama & paraf
Intra anestesi
1. Pola napas Setelah dilakukan 1. Monitor tanda-tanda vital 1. Memonitor tanda-tanda S:-
tidak efektif tindakan keperawatan 2. Monitor tingkat saturasi vital O:
b/d efek agen Pola napas tidak oksigen 2. Memonitor tingkat Pasien tidak sadar
anestesi efektif dengan kriteria 3. Monitor frekuensi, irama, saturasi oksigen Pasien terpasang LMA no
hasil: suara pernafasan 3.Memonitor frekuensi, 3
• Frekuensi, irama, 4. Berikan oksigen sesuai irama, suara pernafasan Bagging 10-12 x/menit
suara pernapasan kebutuhan 4.Memberikan oksigen Oksigen 3 lpm
dalam batas 5. Pertahankan kepatenan jalan sesuai kebutuhan Isoflurane 1,2
normal 5.Mempertahankan TTV : TD : 114/59 mmHg,
nafas
• Saturasi oksigen kepatenan jalan nafas Nadi : 103 /menit, RR
normal : 20x/menit, Suhu : 360C,
• Tanda-tanda vital
SPO2 : 99%
normal
A:
• Jalan nafas paten
Masalah Pola nafas teratasi
P:
Lanjutkan intervensi
Mempertahankan
kepatenan jalan nafas
 3) Pasca Anestesi

Nama : An. M No. CM : 00264XXX

Umur : 18 tahun Dx : Fraktur radius ulna sinistra
Jeniskelamin : Laki - laki Ruang : IBS (OK 1) / Zubair

NO DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI IMPLEMENTASI EVALUASI Nama & paraf

Pasca anestesi
1. Risiko Setelah dilakukan 1. Jaga posisi imobil 1. Menjaga posisi imobil
S : pasien mengatakan
tindakan pasien pasien
kecelakaan masih mengantuk
keperawatan Risiko 2. Pasang sticker 2. Memasang sticker
O:
cedera b/d kecelakaan cedera identifikasi fall risk. identifikasi fall risk.
dengan kriteria 3. Jaga keamanan pasien 3. Menjaga keamanan TD : 91/35 mmHg,
Efek anestesi
hasil: selama transportasi pasien selama transportasi
Nadi : 100 /menit
-Pasien aman 4. Pantau penggunaan 4. Memantau penggunaan
selama dan setelah obat anestesi dan efek RR : 20x/menit
obat anestesi dan efek yang
pembiusan: yang timbul.
Suhu : 360C
- Selama operasi timbul.
tidak bangun/tenang
SPO2 : 99%
- Pasien aman tidak
jatuh -terpasang gelang kuning.
A : Resiko jatuh teratasi
sebagian
P : Pindahkan pasien ke
bangsal
IV. Format Hand Over recovery Room ke Ruang Rawat Inap

Nama : An. M No.CM : 00264xxx

Umur : 18 tahun Diagnosa : Fraktur radius ulna sinistra
Jenis kelamin : Laki - Laki Ruang : IBS (OK 1) / Zubair

S (Situation) Pasien dipindahkan dari ruang

RR ke ruang rawat inap dalam
keadaan masih mengantuk

B (Background) Pasien post operasi Fraktur

radius ulna sinistra dengan
general anestesi LMA

A (Assestment/analisa) TD : 110/60 mmHg

Nadi : 100 /menit
RR : 20x/menit
Suhu : 360C
SPO2 : 99%

R (Recommendation) Monitor TTV

Kolaborasi medis