RESUME ASUHAN KEPERAWATAN PERIOPERATIF PADA TN.

DENGAN ORIF FRAKTUR FEMUR SINISTRA DI RUANG IBS

RSUD RAA SOEWONDO PATI

Disusun Untuk Persyaratan Mengikuti Tugas Profesi Ners

Stase Keperawatan Medikal Bedah

DISUSUN OLEH:

EVITA MAYA YULIANTI

Nim : 62019040018

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH KUDUS

2019/2020
 RESUME ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.R
DENGAN ORIF FRAKTUR FEMUR SINISTRA
DI RSUD RAA SOEWONDO PATI

Nama Mahasiswa : Evita Maya Yulianti

NIM : 62019040018

Hari/Tanggal : Rabu, 13 November 2019 ( Jam : 17.30 wib )

Tempat Praktek : R. IBS/RSUD RAA Soewondo Pati

A. PENGKAJIAN
1. IDENTITAS
a. Identitas Pasien
Nama : Tn. R
Umur : 54 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Buruh
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Status Perkawinan : Menikah
Alamat : Tambakromo 5/4 pati, jawa tengah
Tanggal Masuk RS : 11/11/2019 (jam 11.51)
No. RM :-
Diagnosa Medis : fraktur femur sinistra
b. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. W
Umur : 50 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Tambakromo 5/4 pati, jawa tengah
Hubungan dengan pasien: Istri
B. ANALISA DATA
NO HARI/TGL DATA FOKUS PROBLEM ETIOLOGI
JAM ( DS & DO)

PRE OPERATIF

1. Rabu, DS: Defisiensi Kurang

18/11/2019 pengetahuan pengalaman
17.30 WIB  Pasien mengatakan ia tidak tahu mengenai
bagaimana tindakan operasi orif operasi
 Pasien bertanya mengenai
bagaimana cara oprasi orif
 Pasien mengatakan merasa
cemas dan khawatir mengenai
operasi

DO:

 Pasien tampak pucat, cemas,

khawatir bercampur sedih
 Mata pasien tampak sayu dan
bergerak gelisah
 Suara pasien lemah
 Pasien tampak tidak tenang

2. Rabu, DS: Ansietas Tindakan

13/11/2019 operatif dan
17.40 WIB  Pasien mengatakan takut dan hasil akhir
khawatir tentang operasi pasca
pembedahannya operatif
 Pasien mengatakan khawatir
tidak dapat sembuh setelah
operasi

DO:

 Ekspresi wajah pasien tampak

pucat
 Nada suara terdengar lemah
 Pasien tampak cemas
 Pupil mata bergerak gelisah
 TTV
TD 130/90 mmHg T 36,8oC
RR 22x/menit N 88x/menit
 INTRA OPERATIF

1. Rabu, DS: - Resiko Prosedur

13/11/2019 infeksi invasif
18.10 WIB DO:

 Insisi di daerah femur sinistra

dengan diameter 7 cm
 Pasien terpasang infus RL 500ml
dengan 20 tpm
 30 menit operasi
 Terpajan lingkungan operasi
 TTV
TD 120/78 mmHg T 36,3oC
RR 22x/menit N 89x/menit
SPO2 99%

POST OPERATIF

2. Rabu, DS: Nyeri Post

13/11/2019 pembedahan
20.10 WIB  Pasien mengatakan nyeri pada
bagian pembedahan
 Penilaian nyeri (OPQRST)
(O)nset : Post pembedahan
(P)rovovation: Menggerakkan
tubuh memperburuk nyeri
(Q)uality : Terasa senut-senut
(R)adiation : Menjalar di sekitar
femur sinistra
(S)everity : 5 (Nyeri lebih berat)

(T)ime : Terus menerus

DO:

 Pasien tampak meringis

menahan sakit
 Wajah pasien pucat
 TTV
TD 120/80 mmHg T 36oC
RR 22x/menit N 88x/menit
SPO2 99%
C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
PRE OPERATIF
1. Defisiensi pengetahuan b.d kurang pengalaman tentang operasi.
2. Ansietas b.d tindakan operatif dan hasil akhir pasca operatif
INTRA OPERATIF
3. Resiko infeksi b.d prosedur invasif pembedahan
POST OPERATIF
4. Nyeri b.d post pembedahan
D. INTERVENSI KEPERAWATAN
HARI/TGL DX TUJUAN DAN RASIONAL
NO. INTERVENSI
JAM KEP KRITERIA HASIL

PRE OPERATIF

1. Rabu, Defisiensi Setelah dilakukan tindakan  Kaji tingkat pengetahuan - Dengan mengkaji tingkat
13/11/2019 pengetahuan keperawatan selama 1x24 dan sumber informasi yang pengetahuan yang telah diterima,
17.30 WIB b.d kurang jam diharapkan: telah diterima, dan perawat dapat mengerti
pengalaman  Pasien mengetahui tambahkan atau perbaiki pengetahuan apa saja yang perlu
tentang alasan pembedahan informasi yang dibutuhkan ditambahkan dan diperlukan pasien
operasi  Pasien mengetahui pasien
prosedur pembedahan,
lama pembedahan,  Beritahu pasien mengenai - Dengan mengetahui prosedur
anestesi, efek anestesi prosedur pembedahan, pembedahan, anestesi dan efeknya
 Pasien kooperatif pada anestesi dan efeknya diharapkan pasien dapat kooperatif
setiap intervensi dengan pembedahan
keperawatan
 Pasien menyatakan  Lakukan pendidikan - Dengan melakukan penkes sebelum
rasa nyaman dan kesehatan praoperatif agar pembedahan, diharapkan pasien
aman pasien kooperatif selama dapat kooperatif dalam tindakan
pra pembedahan pembedahan

 Beritahu pasien lama - Dengan mengetahui durasi

pembedahan dan kapan pembedahan dan juga kapan waktu
pasien bisa kembali ke kembali diharapkan pasien akan
kamar inap mengerti dan tidak cemas mengenai
operasi
2. Rabu, Ansietas b.d Setelah dilakukan tindakan - Kaji tanda ansietas verbal - Dengan mengkaji tanda ansietas
13/11/2019 tindakan keperawatan selama 1x24 dan non verbal secara verbal dan non verbal,
17.40 WIB pembedahan jam diharapkan: diharapkan perawat dapat
yang akan  Pasien menyatakan - Jelaskan tentang prosedur mengetahui tingkat ansietas pasien
dilaksanakan kecemasan berkurang pembedahan yang akan terhadap tindakan pembedahan
dan hasil  Pasien kooperatif dilaksanakan
akhir pasca terhadap tindakan - Dengan menjelaskan prosedur
operatif  Wajah pasien tampak - Beri dukungan pra bedah, pembedahan, kecemasan pasien
rileks lingkungan yang tenang dan dapat berkurang
TTV dalam rentang kesempatan untuk
normal mengungkapkan - Dengan diberikannya dukungan
kekhawatirannya pada sebelum operasi, lingkungan yang
pembedahan tenang, serta kesempatan untuk
mengungkapkan kekhawatiran
- Berikan privasi pada pasien pasien, kecemasan pasien dapat
untuk beristirahat dengan berkurang
tenang
- Dengan memberikan privasi pada
pasien, pasien akan lebih tenang
dan cemas akan berkurang
 INTRA OPERATIF

3. Rabu, Resiko Setelah dilakukan tindakan - Lakukan tindakan tanpa - Untuk mempertahankan asepsis
13/11/2019 infeksi b.d keperawatan selama 1x24 singgung pembedahan
18.30 WIB prosedur jam diharapkan:
- Tidak ada tanda tanda - Lakukan scrubbing - Membebaskan tangan dari kuman
invasif
infeksi (rubor, kalor,
pembedahan dubor, tumor, fungsio - Lakukan gowning - Untuk menggunakan alat pelindung
laesa) diri
- Lakukan gloving - Untuk menjaga kesterilan
permukaan alat – alat bagian luar
dan memelihara kebersihan tangan
pada waktu melepas sarung tangan

- Lakukan drapping (menutup Untuk mempertahankan kesterilan

pasien yang sudah berada pada daerah sekitar inisisi operasi
diatas meja operasi dengan
menggunakan kain steril)

POST OPERATIF

4. Rabu, Nyeri b.d Setelah dilakukan tindakan - Kaji tingkat, frekuensi dan - Dengan mengetahui tingkat nyeri,
13/11/2019 post keperawatan selama 1x24 reaksi nyeri frekuensi nyeri dan reaksi dari nyeri
20.20 WIB pembedahan jam diharapkan: yang dialami pasien, maka perawat
- Skala nyeri berkurang dapat memilih tindakan yang tepat
menjadi nyeri (3-4) untuk menurunkan nyeri pasien,
- Tampak rileks dan karena setiap tingkatan nyeri
nyaman berbeda penanganan.
- Mampu mengontrol
nyeri dengan cara - Jelaskan pada pasien - Dengan mengetahui penyebab nyeri
nafas dalam penyebab nyeri dan ciptakan dan meciptakan lingkungan yang
lingkungan yang tenang bagi tenang bagi pasien maka
pasien kegelisahan pasien dapat menurun
 sehingga memengaruhi pasien agar
lebih tenang dan dapat membantu
menurunkan nyeri yang dirasakan

- Ajarkan teknik nafas dalam - Dengan mengajarkan teknik nafas

dalam pada pasien maka proses
penurunan nyeri akan berlangsung
signifikan
E. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
NO. HARI/TGL DX IMPLEMENTASI RESPON TTD
JAM KEP KEPERAWATAN

PRE OPERATIF

1. Rabu, Defisiensi  Mengkaji tingkat pengetahuan dan S : Pasien mengatakan hanya tahu dirinya
13/11/2019 pengetahuan b.d sumber informasi yang telah diterima, dan akan dilakukan tindakan pembedahan
17.30 WIB kurang tambahkan atau perbaiki informasi yang untuk pengangkatan tumor pada
pengalaman dibutuhkan pasien payudara sebelah kanan. Untuk
tentang operasi
anestesi
dan prosedur pembedahan, pasien
mengaku tidak mengerti.
O : Pasien diberikan informasi mengenai
prosedur pembedahan, dokter bedah
yang menangani, anestesi, dokter
anestesi dan efek dari anestesi pasca
operasi

17.33 WIB  Memberitahu pasien mengenai prosedur

pembedahan, anestesi dan efeknya S : Pasien mengatakan kurang paham dan
bertanya mengenai tindakan pembedahan

O : Pasien tampak memberikan atensi penuh

 Melakukan pendidikan kesehatan
17.36 WIB praoperatif agar pasien kooperatif selama
pra pembedahan S : Pasien mengatakan paham
O : Pasien melakukan teknik relaksasi
17.38 WIB  Memberitahu pasien lama pembedahan
dan kapan pasien bisa kembali ke kamar S : Pasien bertanya apakah pembedahan
inap akan berlangsung lama
O : Pasien tampak khawatir
2. 17.40 WIB Ansietas b.d - Mengkaji tanda ansietas verbal dan non S : Pasien mengatakan takut dan khawatir
tindakan verbal pembedahan tidak berlangsung lancar
pembedahan yang Pasien meminta perawat mendoakan
akan dilaksanakan
dirinya
dan hasil akhir
pasca operatif O : Pasien tampak takut, cemas, dan
khawatir
Pasien tampak pucat
Pasien berdzikir
TTV
TD130/90 mmHg T 36,8oC
RR 22x/menit N 88x/menit
17.43 WIB
- Menjelaskan tentang prosedur S : Pasien mengatakan kurang paham
pembedahan yang akan dilaksanakan O : Pasien bertanya mengenai tindakan
17.46 WIB
S : Pasien mengatakan masih sedikit takut,
- Memberi dukungan pra bedah, lingkungan
namun ini memang sudah jalannya, jadi
yang tenang dan kesempatan untuk
mengungkapkan kekhawatirannya pada pasien mengatakan hanya bisa berdoa untuk
pembedahan kelancaran operasinya

O : Pasien berangsur rileks

17.48 WIB S : Pasien mengatakan setuju

- Memberi privasi pada pasien untuk
beristirahat dengan tenang O : Pasien tampak berdzikir
 INTRA OPERATIF

3. 18.10 WIB Resiko infeksi b.d - Melakukan tindakan tanpa singgung S:-
prosedur invasif O : Mengecek tanggal kadaluarsa dari set
pembedahan steril dan alat-alat yang akan digunakan
Membuka penutup alat steril yang
pertama dengan tanpa menyentuh area
yang steril
Menyiapkan BMHP (Bahan Medis Habis
Pakai) yang dibutuhkan
Menuangkan cairan antiseptik ke dalam
kom steril dengan jarak antara botol
dengan kom steril 10-20 cm

18.15 WIB - Melakukan scrubbing S:-

O : Membasahi tangan sampai lengan
bawah dan siku
Mengambil cairan desinfektan dan
meratakannya ke seluruh permukaan
tangan sampai siku (menggunakan
teknik cuci tangan)
Membilas tangan dengan posisi telapak
tangan lebih tinggi dari siku
Mengambil kembali cairan desinfektan
dan meratakannya keseluruh permukaan
sampai dengan siku
Mengambil sikat steril, menyikat tangan
mulai dari ujung kuku, sela – sela jari,
telapak tangan, punggung tangan
sampai dengan lengan bawah selama
 kurang lebih 3 – 5 menit
Membilas dengan air mengalir dengan
posisi tangan lebih tinggi dari siku
Mengeringkan tangan dengan handuk
steril

S:-
18.20 WIB - Melakukan gowning O : Mengambil baju dengan cara memegang
baju pada bagian leher bagian dalam
baju
Memasukkan tangan kanan dan kiri
dengan posisi membentang ke lubang
lengan baju tanpa menyentuh bagian
luar baju
Setelah memakai baju steril melangkah
maju kemudian tali baju yang ada pada
bagian leher dibelakang ditarik oleh
asisten yang tidak mengenakan baju
steril tanpa menyentuh bagian depan
baju
Tim operasi yang sudah memakai baju
steril bila berdekatan dengan orang yang
tidak memakai baju steril harus segera
membelakangi orang tersebut,
sementara jika berdekatan dengan tim
operasi yang sudah memakai baji steril
harus saling berhadapan (baju bagian
depan steril dan bagian belakang
dianggap tidak steril)
 18.25 WIB - Melakukan gloving S:
O : Saat memakai baju operasi steril,
mempertahankan kedua ujung tangan
tidak keluar dari lengan baju operasi
Membuka sarung tangan dan kemudian
memasukkan ujung baju operasi ke
dalam sarung tangan, tarik sarung
tangan dan masukkan kelima jari, ini
dilakukan hanya dengan satu tangan
tanpa bantuan tangan yang lainya
Melakukan prosedur yang sama untuk
tangan satunya

18.28 WIB - Melakukan drapping (menutup pasien yang S : -

sudah berada diatas meja operasi dengan O : Drapping dibuka oleh perawat sirkuler
menggunakan kain steril) dengan tidak menyentuh bagian steril
Menutup batas bagian bawah insisi,
bagian atas insisi
Menutup batas bagian lateral insisi
kanan dan kiri

POST OPERATIF

4. 20.10 WIB Nyeri b.d post - Mengkaji tingkat, frekuensi dan reaksi nyeri S : Pasien mengatakan setuju
pembedahan Penilaian nyeri (OPQRST)
(O)nset : Post pembedahan
(P)rovovation: Menggerakkan
tubuh memperburuk
nyeri
(Q)uality : Terasa senut-senut
 (R)adiation : Menjalar di sekitar
mamae dextra
(S)everity : 5 (Nyeri lebih berat)

(T)ime : Terus menerus

O: Pasien tampak meringis menahan sakit

20.15 WIB - Menjelaskan pada pasien penyebab nyeri S : Pasien mengatakan paham
dan ciptakan lingkungan yang tenang bagi O : Pasien masih menahan sakit
pasien
S : Pasien mengatakan setuju
20.18 WIB
- Mengajarkan teknik nafas dalam O : Pasien mengikuti arahan perawat untuk
teknik nafas dalam
F. EVALUASI KEPERAWATAN
NO HARI/TGL DX EVALUASI TTD
JAM KEP

PRE OPERATIF

1. Rabu, Defisiensi S: - Pasien mengatakan sudah paham

13/11/2019 pengetahuan - Pasien mengatakan tahu alasan mengapa dilakukan oprasi oref
17.50 WIB b.d kurang - Pasien dapat mengulang penjelasan mengenai tindakan prosedur pembedahan,
pengalaman
anestesi, efek anestesi, beserta dokter-dokternya
tentang operasi
O: - Pasien tampak paham
- Pasien tampak relaks dan kooperatif

A: Masalah teratasi

P: Hentikan intervensi
2. 17.55 WIB Ansietas b.d S: - Pasien mengatakan cemas berkurang
kurang
pengetahuan - Pasien mengatakan ia terus berdoa untuk kelancaran operasinya
tentang
pembedahan - Pasien mengatakan ingin cepat sembuh
yang akan
dilaksanakan O: - Pasien tampak lebih rileks
dan hasil akhir - Pasien kooperatif
pasca operatif - Pernapasan reguler
TD 120/80 mmHg N 88x/menit
RR 20x/menit T 36 oC

A: Masalah teratasi

P: Hentikan intervensi

INTRA OPERATIF

3. 20.00 Resiko infeksi S: -

b.d prosedur
invasif O: - Belum ada tanda tanda infeksi yang kompleks
pembedahan Rubor (kemerahan) (-)
Kalor (rasa panas) (-)
Dubor (nyeri) (+)
Tumor (pembengkakan) (-)
Fungsio laesa (perubahan fungsi) (-)
- TTV
TD 120/80 mmHg T 36oC SPO2 99%
RR 22x/menit N 88x/menit
 A: Masalah teratasi sebagian

P: Lanjutkan intervensi di ruangan

POST OPERATIF

4. 20.30 WIB Nyeri b.d post S: - Pasien mengatakan masih nyeri walau sudah melakukan nafas dalam
pembedahan - Pasien mengatakan nafas dalam hanya menurunkan nyerinya sedikit
- Pasien meminta diberikan obat
- Tingkat nyeri (OPQRST)
(O)nset : Post pembedahan
(P)rovocation: Menggerakkan badan
(Q)uality : Terasa senut-senut
(R)adiation : Menjalar
(S)everity : 4 (Nyeri)

(T)ime : Terus menerus

O: Pasien tampak gelisah dan tidak dapat mengontrol nyeri

TD 120/80 mmHg T 36oC SPO2 99%
RR 22x/menit N 88x/menit

A: Masalah teratasi sebagian

P: Lanjutkan intervensi di ruangan