Contoh 1 : Format pembuatan laporan pendahuluan

LAPORAN PENDAHULUAN PADA PASIEN……………

A. Masalah utama :
B. Proses terjadinya masalah
1. Pengertian
 Definisi minimal 2 literatur / 2 sumber
 Kesimpulan dari 2 sumber
 Tanda gejala
2. Penyebab
 Penyebab
 Tanda gejala
3. Akibat
 Penyebab
 Tanda gejala
C. Pohon masalah / Pathways
 Berupa bagan masalah dari penyebab, masalah utama dan akibat
 Minimal 3 masalah yang muncul
D. Masalah keperawatan dan data yang perlu dikaji
1. Masalah keperawatan
Minimal 3 diagnosa keperawatan yang muncul
2. Data yang perlu dikaji
 Pengkajian yang perlu dilakukan pada pasien……..sesuai dengan masalah
keperawatan yang dapat muncul pada pasien tersebut.
 Meliputi data subyektif dan obyektif
E. Diagnosa keperawatan
 Penyusunan diagnose keperawatan di sesuaikan dengan masalah keperawatan yang
muncul pada pasien…..
 Rumusan diagnosa keperawatan menggunakan single statement (hanya problem
saja, tanpa etiologi dan sindrom)
F. Rencana tindakan keperawatan
 Intervensi keperawatan di buat berdasarkan diagnose keperawatan yang
dirumuskan.
 Tentukan TUM sebelum membuat TUK
G. Daftar pustaka
 Gunakan literature terbaru dari buku atau internet
Contoh 2 : format pembuatan strategi pelaksanaan

STRATEGI PELAKSANAAN KE……PSIKOTERAPEUTIK PASIEN DENGAN…………

Masalah utama : …………..

Hari / tanggal : …………..
Pertemuan ke : …………..
A. PROSES KEPERAWATAN
1. Kondisi klien
Berisi data focus tentang kondisi pasien baik data hasil wawancara maupun data
observasi
2. Diagnose keperawatan
Di isi satu diagnose keperawatan dengan rumusan P (problem) saja
3. Tujuan khusus
Berisi TUK pada pasien…… (di sesuaikan dengan isi SP keperawatan jiwa)
4. Tindakan Keperawatan
Berisikan penjabaran dari Tujuan Khusus
B. STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN
1. Fase orientasi
 Salam terapeutik
 Evaluasi validasi
 Kontrak
2. Fase kerja
 Disesuaikan dengan TUK yang sudah direncanakan
 Di buat dalam bentuk narasi
3. Fase terminasi
 Evaluasi subyektif
 Evaluasi obyektif
 Rencana tindak lanjut
 Kontrak
 Contoh 3 : format asuhan keperawatan jiwa

ASUHAN KEPERAWATAN JIWA PADA PASIEN….DENGAN……

I. TINJAUAN KASUS
A. Pengkajian
1. Identitas
a) Identitas pasien
b) Identitas penanggung jawab
c) Identitas rumah sakit
 Tanggal masuk
 Ruang
 Diagnose medis
 No RM
2. Alasan masuk
3. Factor predisposisi
4. Pemeriksaan fisik (head to toe)
5. Psikososial
a) Genogram
Buatlah genogram Minimal 3 generasi yang dapat menggambarkan hubungan
klien dan keluarga
b) Konsep diri
i. Gambaran diri
ii. Identitas diri
iii. Peran diri
iv. Ideal diri
v. Harga diri
c) Hubungan social
d) Spititual
i. Nilai dan keyakinan
ii. Kegiatan ibadah
6. Status mental (Data di dapatkan melalui hasil observasi perawat / keluarga)
a) Penampilan
b) Pembicaraan
c) Aktivitas motorik
d) Alam perasaan
e) Afek
f) Interaksi selama wawancara
 g) Persepsi
h) Proses piker
i) Isi pikir
j) Tingkat kesadaran
k) Memori
l) tingkat konsentrasi dan berhitung
m) Kemampuan penilaian
n) Daya tilik diri
7. Kebutuhan persiapan pulang
a) Makan
b) Eliminasi
c) Mandi
d) Berpakaian dan berhias
e) Istirahat dan tidur
f) Penggunaan obat
g) Pemeliharaan kesehatan
h) Kegiatan di dalam rumah
i) Kegiatan di luar rumah
8. Mekanisme koping
9. Masalah psikologis dan lingkungan
10. Pengetahuan tentang koping
11. Aspek medis (terapi, ECT, pemeriksaan penunjang)
B. Analisa data
Hari/tgl/Jam No Diagnosa Data focus Masalah keperawatan paraf
……………. ….. DS :…. (3 diagnosa keperawatan) ………
DO:…..
C. Daftar masalah keperawatan
D. Pohon masalah (dalam bentuk bagan)
E. Diagnose keperawatan
F. Rencana keperawatan
Diagnose Rencana tindakan
Rasional
keperawatan Tujuan Kriteria evaluasi Tindakan keperawatan
TUM : Hasil yang ingin  Tindakan Alasan
dicapai psikoterapeutik rencana
TUK :  Tindakan tindakan
psikofarmaka dilakukan
 Tindakan
manipulasi
lingkungan
G. Catatan keperawatan
Nama : No RM :
Ruang : diagnose medis :

IMPLEMENTASI EVALUASI
hari : Tanggal : Waktu :
S:
Data
O:

Diagnosa Keperawatan : A:

P:

Therapi :

RTL : TTD