Ditetapkan oleh

ASUHAN KEPERAWATAN
Penanggungjawab
No. Dokumen :
SPO No. Revisi :
Tanggal terbit :
Halaman :1
KLINIK MEDIS 24
JAM dr.Ery Mufaridah
“ BDS TEBEL”
1. Pengertian 1. Proses atau tahapan kegiatan dalam perawatan yang diberikan
langsung kepada pasien dalam berbagai tatanan pelayanan
kesehatan.
2. Pelaksanaan asuhan keperawatan dilakukan berdasarkan
Evidence based practice/Praktik berbasis bukti (EBP) dimana
dalam proses mengumpulkan data dan menerapkan hasil
penelitian untuk meningkatkan praktik klinis, lingkungan kerja,
atau outcome pasien. Dan berdasarkan kaidah-kaidah
keperawatan sebagai suatu profesi yang didasarkan ilmu dan
kiat keperawatan untuk mengatasi masalah yang dihadapi pasien
serta dilandasi kode etik dan etika keperawatan dalam lingkup
wewenang serta tanggung jawab keperawatan.
2. Tujuan Sebagai acuan penetapan langkah-langkah untuk melakukan asuhan
keperawata.
3. Kebijakan Surat Keputusan Dokter Penanggung Jawab Klinik Bds Tebel 24
Jam. nomor (...) tentang Asuhan Keperawatan.
4. Referensi 1. Tim Pokja SDKI DPP PPNI, (2016), Standar Diagnosis
Keperawatan Indonesia (SDKI), Edisi 1, Jakarta, Persatuan
Perawat Indonesia
2. Tim Pokja SIKI DPP PPNI, (2018), Standar Intervensi
Keperawatan Indonesia (SIKI), Edisi 1, Jakarta, Persatuan
Perawat Indonesia
3. Tim Pokja SLKI DPP PPNI, (2018), Standar Luaran
Keperawatan Indonesia (SLKI), Edisi 1, Jakarta, Persatuan
Perawat Indonesia
4. Prosedur/ 1. Perawat melakukan pengkajian Keperawatan meliputi
Langkah- pengumpulan data secara lengkap dan sistematis untuk dikaji
langkah
dan dianalisis sehingga masalah kesehatan dan keperawatan
yang dihadapi pasien baik fisik,mental,sosial maupun spiritual
dapat di tentukan.
a. Pengumpulan data : untuk mendapatkan data dan informasi
mengenai masalah kesehatan dan masalah keperawatan
yang ada pada pasien sehingga dapat ditentukan tindakan
yang harus diambil untuk mengatasi masalah menyangkut
aspek fisik, mental,soaial dan spiritual serta faktor
lingkungan.
b. Analisa Data adalah kemampuan dalam mengembangkan
kemampuan berpikir rasional sesuai dengan latar belakang
ilmu pengetahuan.
c. Perumusan masalah : setelah analisa data dilakukan, dapat
dirumuskan beberapa masalah kesehatan.
d. rioritas masalah ditentukan berdasarkan kriteria penting dan
segera atau berdasarkan hierarki kebutuhan maslow yaitu
keadaan yang mengancam kehidupan , keadaan
yangmengancam kesehatan , persepsi tentang kesehatan dan
keperwatan.
2. Perawat mendiagnosa Keperawatan adalah suatu pernyataan
yang menjelaskan respon manusia (status kesehatan atau resiko
perubahan pola) dari individu atau kelompok dimana perawat
secara akuntabilitas dapat mengidentifikasi dan memberikan
intervensi secara pasti untuk menjaga status kesehatan
menurunkan, membatasi, mencegahdan merubah.
Perumusan diagnosa meliputi :
a. Aktual : Menjelaskan masalah nyata saat ini sesuai
dengan data klinik yang ditentukan.
b. Resiko : menjelaskan masalah kesehatan nyata akan
terjadi jika tidak dilakukan intervensi.
3. Perawat merencanakan tindakan keperawatan adalah semua
 tindakan yang dilakukan oleh perawat untuk membantu klien
beralih dari status kesehatan saat ini kestatus kesehatan yang di
uraikan dalam hasil yang diharapkan.
4. Perawat melakukan Implementasi adalah inisiatif dari rencana
tindakan untuk mencapai tujuan yang spesifik.Tahap
pelaksanaan dimulai setelah rencana tindakan disusun dan
ditujukan pada nursing orders untuk membantupasien
mencapai tujuan yang diharapkan.
Tahap implementasi :
a.Tahap 1 : Persiapan .Tahap awal tindakan keperawatan ini
menuntut perawat untuk mengevaluasi yang diidentifikasi
pada tahap perencanaan.
b.Tahap 2 : Intervensi. Fokus tahap pelaksanaan tindakan dari
perencanaan untuk memenuhi kebutuhan fisik dan
emosional.
c. Tahap 3 : Dokumentasi. Pelaksanaan tindakan
keperawatan harus diikuti oleh pencatatan yang lengkap
dan akurat terhadap suatu kejadian dalam proses
keperawatan.
5. Perawatan mengevaluasi Keperawatan memuat kriteria
keberhasilan proses dan keberhasilan tindakan keperawatan.
3 kemungkinanan hasil evaluasi :
a. Tujuan tercapai apabila pasien telah menunjukan
perbaikan / kemajuan sesuai dengan kriteria yang telah
ditetapkan.
b. Tujuan tercapai sebagian , apabila tujuan itu tidak
tercapai maksimal , sehingga perlu di cari penyebab dan
cara mengatasinya.
c. Tujuan tidak tercapai , apabila pasien tidak menunjukan
perubahan/ kemajuan sama sekali bahkan timbuln
masalah baru. Dalam hal ini perawat perlu untuk
mengkaji secara lebih mendalam apakah terdapat data,
 analisis, diagnose, tindakan dan factor – factor lain yang
tidak sesuai yang menjadi penyebab tidak tercapainya
tujuan.
6 . Diagram Alir

melakukan pengkajian mendiagnosa Keperawatan

Keperawatan

merencanakan tindakan
keperawatan

melakukan Implementasi

mengevaluasi Keperawatan

5. Unit Terkait 1. Poli umum

2. UGD
3. Rawat Inap
4. Dokumen
Terkait
5. Rekaman
Historis NO Yang diubah Isi perubahan Tanggal
Perubahan mulai
diberlakukan