PROPOSAL KEGIATAN SENTRALISASI OBAT

PRAKTEK KLINIK MANAJEMEN KEPERAWATAN

DI RUANG CENDANA RSUD DR.SOETOMO SURABAYA
 Oleh :

DODI ISKANDAR HADINATA (P27820821016)

DINI KUSMAHARANI (P27820821014)
NUR INDAH WARDATUL J. (P27820821040)
YOGY YUANNA (P27820821057)
VINDYA JANUAREVA B. (P27820821056)
SUMIYATI (P27820821053)
NURIYAH (P27820821043)
EFRIZAL FIKRI HARLIANTO (P27820821019)
SITI HANIFAH (P27820821049)
SRI SHINTA MARGARETHA T. (P27820821050)
ANGGIE DWI LAURITA (P27820821004)
VICKY AMALIA (P27820821055)

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN
SURABAYA
2022
KATA PENGANTAR

Puji syukur atas kehadiran Tuhan Yang Esa atas segala rahmat dan
karunia-Nya sehingga proposal sentralisasi obat Praktik Klinik Manajemen di
Ruang cendana RSUD Dr. Soetomo Surabaya dapat diselesaikan dengan baik.
Proposal ini dibuat untuk mengadakan kegiatan role play supervisi pada stase
Keperawatan Manajemen.
Kami juga berterimakasih kepada pembimbing akademik Program Studi
Ners Surabaya dan teman-teman yang telah membantu dalam proses penyelesaian
proposal. Tim penyusun berharap agar proposal ini dapat memberikan
pengetahuan yang bermanfaat bagi semua calon masyarakat dan masyarakat.
 Kami selaku tim penulis menyadari bahwa proposal sentralisasi obat yang
kami buat belum sempurna, baik dalam segi isi maupun penulisan. Kritik dan
saran dari pembaca sangat kami harapkan demi kesempurnaan dan instropeksi
kami selanjutnya.

Surabaya, April 2022

Tim Manajemen Ruang Cendana

Dr. Soetomo Surabaya
 DAFTAR ISI

Kata Pengantar....................................................................................................i
Daftar Isi...............................................................................................................ii
BAB 1 PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang......................................................................................1
1.2 Tujuan....................................................................................................2
1.3 Manfaat..................................................................................................2
BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Pengertian Sentralisasi Obat................................................................3
2.2 Tujuan Sentralisasi Obat.....................................................................3
2.3 Teknik Pengelolaan Obat...................................................................3
2.4 Peran...................................................................................................10
2.5 Pelaksanaan........................................................................................11
2.6 Metode................................................................................................11
2.7 Instrumen............................................................................................11
2.8 Kriteria Evaluasi..................................................................................11
2.9 Prosedur Sentralisasi Obat ..................................................................12
BAB 3 Kegiatan
3.1 Pelaksanaan Kegiatan........................................................................18
3.2 Pengorganisasian................................................................................18
3.3 Materi.................................................................................................18
3.4 Metode...............................................................................................18
3.5 Media.................................................................................................18
3.6 Mekanisme Kegiatan.........................................................................18
3.7 Kriteria Evaluasi Kegiatan.................................................................20
 BAB 1
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Tuntutan masyarakat terhadap kualitas pelayanan keperawatan yang prima
dirasakan sebagai suatu fenomena yang harus segera direspon oleh perawat. Respon
yang ada harus bersifat kondusif dengan mempelajari langkah-langkah konkrit dalam
pelaksanaannya (Nursalam, 2002). Salah satunya adalah dalam pengelolaan obat
pasien. Teknik pengelolaan obat secara sentralisasi merupakan pengelolaan obat
dimana seluruh obat yang akan diberikan pada pasien diserahkan sepenuhnya kepada
perawat. Pengeluaran dan pembagian obat juga sepenuhnya dilakukan oleh perawat.
Sentralisasi obat diharapkan dapat diberikannya terapi farmakologi
(pengobatan) secara tepat pasien, tepat waktu, tepat dosis, tepat cara pemberian
sehingga akan memperpendek waktu rawat inap. Sentralisasi obat di ruang cendana
dilaksanakan pada obat injeksi  yang disimpan oleh petugas ditempat khusus di ruang
perawat dan diberikan menurut jadwal pemberian, sedangkan obat oral diberikan
kepada pasien/keluarganya dan perawat hanya memberitahukan cara pemberiaannya.
Resep dari dokter diberikan keluarga pasien untuk dibelikan di apotek, setelah
mendapatkan obatnya diserahkan ke perawat untuk dicatat pada buku penerimaan
obat. Karena hal tersebut diatas, kelompok 2 berencana akan mensosialisasikan dan
melaksanakan sentralisasi obat yang mencakup obat injeksi maupun oral karena
pengelolaan sentralisasi yang optimal merupakan salah satu usaha untuk
meningkatkan mutu pelayanan keperawatan.
Penggunaan obat yang tidak tepat dapat menimbulkan berbagai kerugian pada
pasien. Resistensi tubuh terhadap obat dan resiko resistensi kuman penyakit dapat
terjadi jika konsumsi obat oleh penderita tidak terkontrol dengan baik. Kerugian lain
yang bisa terjadi adalah terjadinya kerusakan organ tubuh atau timbulnya efek
samping obat yang tidak diharapkan. Selain itu penggunaan obat yang tidak tepat
dapat menimbulkan kerugian pasien secara ekonomi. Oleh karena itu diperlukan suatu
cara yang sistematis sehingga penggunaan obat benar-benar dapat dikontrol oleh
perawat dan pasien/keluarga serta resiko kerugian baik secara material maupun non
material dapat dihindari, pada akhirnya kepercayaan pasien terhadap perawat juga
semakin meningkat. Berdasarkan hal tersebut, untuk lebih mengoptimalkan
 pelaksanaan sentralisasi keperawatan di Ruang Irna 2, kami akan melaksanakan
sentralisasi obat oral di ruangan tersebut.
3.1 Tujuan
1. Tujuan Umum
Mengaplikasikan peran perawat dalam pengelolaan sentralisasi obat dan
mendokumentasikan hasil pengelolaan sentralisasi obat.
2. Tujuan Khusus
a. Mampu meningkatkan pemahaman perawat Ruang Cendana dan mahasiswa
dalam menerapkan pemberian obat secara tepat dan benar sesuai dengan 
prinsip 6 T dan 1 W ( tepat pasien, tepat obat, tepat dosis, tepat waktu, tepat
cara pemberian, tepat dokumentasi dan waspada efek samping obat) serta
mendokumentasikan hasil pengelolaan.
b. Mampu meningkatkan pengetahuan, pemahaman dan keterampilan perawat
Ruang Cendana dan mahasiswa dalam mengelola sentralisasi obat
c. Mampu meningkatkan kepatuhan pasien di Ruang Cendana dalam penggunaan
obat sesuai dengan program terapi..
d. Mampu meningkatkan kepuasan dan pasien dan keluarga atas asuhan
keperawatan yang diberikan.
e. Meningkatkan kepercayaan pasien dan keluarga terhadap perawat dalam
pengelolaan sentralisasi obat.

1.1 Manfaat
1. Bagi Klien
a. Tercapainya kepuasan klien yang optimal terhadap pelayanan keperawatan
b. Klien dapat terhindar dari resiko resistensi tubuh terhadap obat
2. Bagi perawat
a. Tercapainya kepuasan kerja yang optimal
b. Dapat mengontrol secara langsung obat-obatan yang dikonsumsi klien
c. Meningkatkan kepercayaan klien dan keluarga kepada perawat.
3. Bagi institusi
a. Tercapainya pengalaman dalam pengelolaan sentralisasi obat
b. Terciptanya model asuhan keperawatan professional
 BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Pengertian
Sentralisasi obat adalah pengelolaan obat dimana seluruh obat yang akan
diberikan kepada pasien diserahkan pengelolaan sepenuhnya oleh perawat
(Nursalam, 2007).
2.2 Tujuan Sentralisasi Obat
Tujuan pengelolaan obat adalah menggunakan obat secara bijaksana dan
menghindari pemborosan, sehingga kebutuhan asuhan keperawatan pasien dapat
terpenuhi. Hal-hal berikut ini adalah  beberapa alasan yang paling sering mengapa
obat  perlu disentralisasi.
1. Memberikan bermacam-macam obat untuk satu pasien.
2. Menggunakan obat yang mahal dan bermerek, padahal obat standart yang
lebih murah dengan mutu yang terjamin memiliki efektifitas dan keamanan
yang sama.
3. Meresapkan obat sebelum diagnosis pasti dibuat “ hanya untuk mencoba “.
4. Menggunakan dosis yang lebih besar dari pada yang diperlukan
5. Memberikan obat kepada pasien yang tidak mempercayainya, dan yang akan
membuang atau lupa untuk minum.
6. Memesan obat lebih daripada yang dibutuhkan, sehingga banyak yang tersisa
sesudah batas kadarluarsa.
7. Tidak menyediakan lemari es, sehingga vaksin dan obat menjadi tidak aktif.
8. Meletakkan obat ditempat yang lembab, terkena cahaya atau panas.
9. Mengeluarkan obat ( dari tempat penyimpanan) terlalu banyak pada suatu
waktu sehingga dipakai berlebihan atau dicuri ( Mc Mahon, 2007 )
2.3 Teknik Pengelolaan Obat
1) Pengelolaan Obat “Look Alike Sound Alike”
a. Permintaan
a) Permintaan dari UPF ke UPPF
1. Apoteker/asisten apoteker UPF membuat permintaan kepada UPPF
2. Apoteker memeriksa dan menandatangi lembar permintaan obat
 b) Permintaan dari dokter/perawat ke UPF
1. Dokter/perawat membuat permintaan ke UPF dengan lembar
permintaan obat atau resep
2. Apoteker/asisten apoteker menerima lembar permintaan obat/resep
3. Apoteker mengkaji lembar permintaan obat atau resep
b. Penyimpanan
a) Apoteker dibantu asisten apoteker menerima obat dari penyedia
barang,mengidentifikasi dan memilih obat termasuk kategori LASA
b) Asisten apoteker dibantu pekarya menyimpan obat yang masuk
kategori LASA pada tempat penyimpanan obat khusus yang diberi
label seperti diberi dibawah ini dan label nama obat sesuai Tall Man
Letter
c) Asisten apoteker menuliskan jumlah penerimaan obat di kartu stok
c. Penyiapan
a) Penyiapan di UPPF
1. Asisten apoteker menerima formulir permintaan obat yang tercetak
Tall Man Letter
2. Asisten apoteker mengambil obat pada tempat penyimpanan yang ada
label khusus
3. Asisten apoteker membaca ulang nama dan kekuatan obat disesuaikan
dengan nama dan kekuatan pada wadahnya
4. Asisten apoteker menuliskan jumlah obat yang diambil pada kartu stok
obat
5. Asisten apoteker memeriksa kembali obat yang sudah disiapkan
disesuaikan lembar permintaan obat
6. Asisten apoteker melakukan serah terima kepada pekarya UPF
7. Pekarya UPF memeriksa ulang nama obat,jumlah dan tanggal
kadaluarsa disesuaikan lembar permintaan obat
8. Pekarya memberikan tanda tangan pada lembar permintaan obat
b) Penyiapan di UPF
1. Asisten apoteker menyiapkan obat sesuai formulir permintaan/resep
2. Asisten apoteker mencatat pada kartu stok obat
3. Asisten apoteker membaca ulang nama dan kekuatan obat disesuaikan
dengan nama dan kekuatan pada wadahnya
 4. Apoteker/asisten apoteker memeriksa kembali obat yang sudah
disiapkan dan disesuaikan dengan resep/lembar permintaan obat
5. Apoteker/asisten apoteker melakukan serah terima kepada
dokter/perawat
d. Pemberian
a) Pemberian dari UPF ke pasien KRS dan Rawat Jalan
1. Apoteker menyerahkan obat sesuai dengan resep
2. Apoteker memberikan informasi kepada pasien
b) Pemberian oleh perawat di ruang rawat inap
1. Perawat mengambil obat (yang masuk kategori LASA) di ruang
perawatan
2. Perawat membaca ulang nama dan kekuatan obat disesuaikan dengan
nama dan kekuatan pada tempatnya
3. Perawat menuliskan jumlah obat yang diambilpada kartu stok obat
untuk obat yang disimpan di ruangan.Obat yang disiapkan secara UDD
dapat diambil di kotak UDD
4. Perawat memeriksa kembali nama dan kekuatan obat yang masuk
kategori LASA serta nama pasien berdasarkan intruksi dokter
5. Perawat merekonstitusi yang diterbitkan pelayanan informasi obat
instalasi farmasi (ext 1582)
6. Perawat mencatat pemberian obat yang masuk kategori LASA kepada
pasien sesuai table pemberian yang diterbitkan pelayanan informasi
obat instalasi farmasi (ext 1582)
7. Perawat mencatat pemberian obat yang masuk kategori LASA tersebut
di Rekam Pemberian Obat (RPO),dilengkapi dengan tanggal dan jam
pemberian serta paraf perawat yang memberikan
e. Monitoring
1. Bila terjadi kesalahan pemberian obat yang termasuk kategori LASA
terkait kasus KTD/KNC,petugas wajib melaporkan kepada tim
kesalamatan pasien Rumah Sakit (merujuk SPO pealporan insiden)
2) Pengelolaan Obat High Alert
a. Permintaan
a) Permintaan dari UPF ke UPPF (Defecta)
2. Apoteker/asisten apoteker UPF membuat permintaan obat High Alert
kepada UPPF dengan lembar permintaan obat yang dipisahkan dengan
obat lain dan setiap obat High Alert terdapat tanda
3. Apoteker memeriksa dan menandatangani lembar permintaan obat
b) Permintaan dari dokter/perawat ke UPF (peresepan)
1. Dokter/perawat membuat permintaan ke UPF dengan lembar
permintaan obat atau resep
2. Apoteker/asisten apoteker menerima lembar permintaan obat/resep
3. Apoteker mengkaji lembar permintaan obat atau resep
b. Penyimpanan
a) Apoteker dibantu asisten apoteker menerima obat dari penyedia
barang,mengidentifikasi dan memilah obat yang masuk kategori high alert
b) Asisten apoteker dibantu pekarya menyimpan obat yang masuk high alert
pada tempat penyimpanan obat khusus yang diberi label.
c) Asisten apoteker mengunci tempat penyimpanan obat high alert
d) Asisten apoteker juga menyediakan obat high alert yang bersifat life
saving di ruang perawatan.Khusus elektrolit pekat selain disimpan di
UPPF dan UPF,hanya boleh disimpan di ruang perawatan lain dapat
menyimpan KCI yang sudah diencerkan oleh Unit Produksi IFRS
e) Asisten apoteker menuliskan jumlah penerimaan obat di kartu stock.
c. Penyiapan
a) Penyiapan di UPPF
1. Asisten apoteker menerima formulir permintaan obat high alert
2. Asisten apoteker mengambil obat pada tempat penyimpanan yang ada
label khusus
3. Asisten apoteker membaca ulang nama dan kekuatan obat disesuaikan
dengan nama dan kekuatan pada wadahnya
4. Asisten apoteker menuliskan jumlah obat yang diambil pada kartu stok
obat
5. Asisten apoteker memberikan label high alert pada obat tersebut
 6. Asisten apoteker memeriksa kembali obat yang sudah disiapkan
disesuaikan lembar permintaan obat
7. Asisten obat melakukan obat serah terima kepada pekarya UPF
8. Pekarya UPF memeriksa ulang nama obat,jumlah, dan tanggal
kadaluarsa disesuaikan dengan lembar permintaan obat
9. Pekarya memberikan tanda tangan pada lembar permintaan obat
b) Penyiapan di UPF
1. Asisten apoteker menyiapkan obat sesuai formulir permintaan/resep
2. Asisten apoteker mencatat pada kartu stok obat
3. Asisten apoteker membaca ulang nama dan kekuatan obat disesuaikan
dengan nama dan kekuatan pada wadahnya
4. Asisten apoteker memberikan label high laert pada obat tersebut
5. Apoteker/asisten apoteker memeriksa kembali obat yang sudah
disiapkan dan disesuaikan dengan resep/lembar permintaan obat
6. Apoteker/asisten apoteker melakukan serah terima kepada
dokter/perawat disertai informasi mengenai obat high alert
d. Pemberian
a) Pemberian dari UPF ke pasien KRS dan Rawat Jalan
1. Apoteker/asisten apoteker menyerahkan obat sesuai dengan resep
2. Apoteker/asisten apoteker memberikan informasi mengenai obat high
alert kepada pasien
b) Pemberian oleh perawat di ruang rawat inap
1. Perawat mengambil obat high alert yang disimpan di lemari khusus di
ruang perawatan khusus elektrolit pekat selain disimpan UPPF dan
UPF,hanya boleh disimpan di ruang perawatan ICU,ICCU dan OK
jantung.Ruang perawatan lain dapat menyimpan KCI yang sudah
diencerkan oleh Unit Produksi IFRS
2. Perawat membaca ulang nama dan kekuatan obat disesuaikan dengan
nama dan kekuatan pada tempatnya
3. Perawat menuliskan jumlah obat yang diambil pada kartu stok obat
untuk obat yang disimpan di ruangan.Obat yang disiapkan secara UDD
dapat diambil di kotak UDD
4. Perawat memeriksa kembali nama dan kekuatan obat high alert serta
nama pasien berdasarkan instruksi dokter
 5. Perawat merekonstitusi obat high alert sesuai panduan.Obat high alert
pada tabel rekonstitusi yang diterbitkan instalasi farmasi.
6. Perawat memberikan obat high alert kepada pasien sesuai panduan
obat high alert pada table cara pemberian obat yang diterbitkan
instalasi farmasi.perawat mencatat pemberian obat high alert tersebut
direkam pemberian obat (RPO).Dilengkapi dengan tanggal dan jam
pemberian serta paraf perawat yang memberikan
e. Monitoring
Bila terjadi kesalahan pemberian obat high alert perlu diwaspadai terkait kasus
KTD/KNC,petugas wajib melaporkan pada keselamatan pasien di rumah sakit
(merujuk SPO laporan insiden)
3) Pengeluaran dan pembagian obat sepenuhnya dilakukan oleh perawat.
1. Penangguang jawab pengelolaan obat adalah kepala ruangan yang secara
oprasional dapat didelegasikan kepada staf yang ditunjuk.
2. Keluarga wajib mengetahui dan ikut serta mengontrol penggunaan obat
3. Penerimaan obat.
a. Oabat yang telah diserapkan ditunjukan kepada perawat dan obat yang telah
diambi;l oleh keluargadiserahkan kepada perawat dengan menerima lembar
terima obat
b. Perawat menuliskan nama pasien, regestrasi, jenis obat, jumlah dan sediaan 
( bila perlu ) dalam kartu control, dan diketahui ( ditandatangani ) oleh
keluarga atau pasien dalam buku masuk obat. Keluarga atau pasien
selanjutnya mendapatkan penjelasan kapan atau bilamana obat tersebut akan
habis, serta penjelasan tentang 5T ( jenis, dosis, waktu, pasien, dan cara
pemberian).
c. Pasien atau keluarga selanjutnya mendapatkan  salinan obat yang harus
diminum beserta kartu sediaan obat.
d. Obat yang telah diserahkan selnjutnya disimpan oleh perawat dalam kontak
obat ( Nusalam 2007 )
4. Pembagaian obat
a. Obat yang telah diterima untuk selanjutnya disalin dalam buku daftar
penmberian obat.
b. Obat yang telah disimpan untuk selnjutnya diberikan oleh perawat dengan
memperhatikan alur yang tercantum dalam buku daftar pemberian obat:
 dengan terlebih dahulu dicocokkan dengan terapi diinstruksi dokter dan kartu
obat yang ada pada pasien.
c. Pada saat pemberian obat, perawat menjelaskan macam obat, kegunaan obat, 
jumlah obat, dan efek samping, usahakan tempat atau  wadah obat kembali
keperawat setelah obat dikonsumsi, pantau efeksamping pada psie.
d. Sediaan obat yang ada selanjutnya diperiksa setiap pagi oleh kepala ruangan
atau petugas yang ditujuk dan didokumentasikan dalam buku masuk obat.
Obat – obatan yang hamper habis akan diinformasikan kepada keluarga dan
kemudian dimintakan resep ( jika masih perlu dilanjutkan ) kepada dokter
penanggung jawab pasien ( Nurussalam, 2007 )
5. Penambahan obat baru
a. Bilamana terdapat penambahan atau perubahan jenis, dosis atau perubahan
alur pemberian oabat, maka informasi ini akan dimasukan dalam buku masuk
obat sekaligus dilakukan perubahan dalam kartu sedian obat.
b. Pada pemberian obat yang bersifat tidak rutin ( sewaktu saja ) maka
dokumentasi hanya dilakukan pada buku masuk obat dan selanjutnya
diinformasikan kepada keluarga dengan kartu khusus obat ( Nursalam, 2007 )
6. Obat Khusus
a. Obat dikategorikan khusus apabila sediaan memiliki harga yang cukup mahal,
menggunakan alur pemberian yang cukup sulit, memiliki efek sampingyang
cukup besar atau hanya diberikan dalam waktu tertentu / sewaktu saja.
b. Pemberian obat khusus dilakukan menggunkan kartu khusus obat,
dilaksanakan oleh perawat primer.
c. Informasi yang diberikan kepada pasien atau keluarga: nama obat, kegunaan
obat, waktu pemberian, efek samping, penanggung jawab pemberian, dan
wadah obat sebaiknya diserahkan atau ditunjukan kepada keluarga setelah
pemberian,. Usahakan terdapat saksi dari keluarga saat pemberian obat
( Nursalam, 2007).Seorang manajer keperawatan kesehatan dapat mendidik
staf mengenai obat dengan cara – cara berikut ini:
1) Membuat catatan mengenai obat – obatan Yang sering dipakai, jelaskan
penggunaan dan efek samping, kemudian berikan salinan kepada semua
staf:
2) Tuliskan dosis yang tepat obat-obatan yang sering digunakan dan
gantungkan didinding :
 3) Berikan kepada semua staf mengenai harga bermacam-macam obat;
4) Aturlah kuliah atau program diskusi dan bahaslah mengenai satu jenis obat
setiap minggu pada waktu pertemuan staf:
5) Sediakan satu atau lebih eksemplar buku farmakologi sederhana
diperpustakaan ( Mc Mahon, 1999 )
7. Menyimpan Persediaan Obat
Menyimpan persediaan obat
a. Memeriksa ulang atas kebenaran obat dan jenis obat, jumlah obat dan menulis
etiket dan alamat pesien. Penyimpanan stok ( persediaan ) yang teratur dengan
baik merupakan bagaian penting dari manajemen obat. Obat yang diterima
dicatat dalam buku besar persediaan atau dalam kartu persedian.
b. System kartu persediaan
Sebuah kartu persediaan ( kartu stok ) kadang-kadang digunakan untuk
menggantikan buku besar persediaan, kartu ini berfungsi seperti buku besar
persediaan, yakni neraca diseimbangkan dengan menambahkan barang yang
diterima dan mengurangi dengan jumlah barang yang dikeluarkan dalam buku
besar persediaan, masing – masing barang ditempatkan pada halaman yang
terpisah. Tetapi dalam system kartu persediaan, masing – masing barang
dituliskan dalam kartu yang terpisah. 
c. Lemari obat
Periksa keamanan mekanisme kunci dan penerangan lemari obat serta lemari
pendingin. Periksa persediaan obvat, pemisahan antara obat untuk penggunaan
oral ( untuk diminum) dan obat luar.
 2.4 Diagram alur pelaksanaan sentralisasi obat
Nursalam (2015), menjelaskan alur pelaksanaan sentralisasi obat seperti pada
diagram di bawah ini:
Dokter
Koordinasi dengan perawat
Pasien/ Keluarga

Farmasi/ Apote
k

Pasien/Keluarga

PP/ Perawat yang menerima  Surat perset

Pengaturan dan pengelolaan
oleh perawat
ujuan sentralisasi
obat dari perawat
 Lembar serah terima obat
 Buku serah terima/ masuk

Pasien/Keluarga

Gambar 2.1 Diagram Alur Pelaksanaan Sentralisasi Obat (Nursalam, 2015)

Dokter

Rekam pemberian obat

Diserahkan keluarga ke farmasi

Farmasi mengkaji penggunaan obat

Petugas farmasi menyiapkan obat secara ODD

Petugasfarmasi melakukan timbang terimaobat ke perawatdan

perawat mencocokan obat sesuai deng
an rekam pemberian obat

Perawat memberikan obat

sesuai dengan RPO

Perawat melakukan dokumentasi

Gambar 2.2 Alur Pelayanan Farmasi Ruang Cendana RSUD Dr.Soetomo Surabaya
 2.5 Alur Sentralisasi Obat

Dokter

Resep

Keluarga Pasien

Farmasi

Telaah obat

1. Obat masuk BPJS atau tidak

2. Obat jatah sudah habis/ belum

Entri resep Dikembalikan ke dokter

Unit Dispensing Dose

1. Lembar serah terima obat

Perawat
2. Kartu Catatan Obat

Obat diberikan ke pasien

2.6 Peran
1. Kepala Ruangan
a. Memberikan perlindungan pada pasien terhadap tindakan malpraktek.
b. Memotivasi klien untuk mematuhi program terapi.
c. Menilai kepatuhan klien terhadap program terapi.
2. Katim
a. Menjelaskan tujuan dilaksanakannya sentralisasi obat.
b. Menjelaskan manfaat dilaksanakannya sentralisasi obat.
 c. Melakukan tindakan kolaborasi dalam pelaksanaan program terapi.
3. Anggota Tim
Melakukan pencatatan dan kontrol terhadap pemakaian obat selama klien dirawat.

2.7 Pelaksanaan
Kegiatan sentralisasi obat dilaksanakan pada minggu pertama sampai dengan
minggu kedua selama mahasiswa praktek di ruang anak. Ruangan yang
digunakan dalam mengelola sentralisasi obat adalah ruang nurse station dan ruang
perawatan. Metode yang digunakan adalah ODD (One Day Dose), dengan
melibatkan depo farmasi ruangan.
2.8 Metode
1. Pengawasan nama obat, jumlah, rencana pemakaian, penerima dan pemberi
obat sesuai dengan identitas pasien dan dicatat dalam buku sentralisasi obat
2. Pengawasan dan pencacatan nama obat, dosis, frekuensi, jadwal dan jam
pemberian obat, jenis pemberian obat oral atau injeksi, serta sesuai dengan
identitas pasien pada format control dan pemakaian obat
2.9 Instrumen
1. informed consent pengelolaan sentralisasi obat
2. format control dan pemakaian
3. buku sentralisasi obat
4. lemari dan kotak sentralisasi obat
5. leaflet
2.10 Kriteria Evaluasi
1. Struktur
a. Pelaksanaan sentralisasi obat dilaksanakan di ruang cendana
b. Persiapan dilakukan sebelumnya
c. Perawat yang bertugas
2. Proses
a. Pelaksanaan sentralisasi obat dilakukan sesuai dengan ruangan yang telah
ditentukan dan pasien yang telah menyetujui informed consent untuk
dilakukan sentralisasi obat
b. Pelaksanaan sentralisasi obat sesuai dengan alur yang telah ditentukan
3. Hasil
a. Pasien puas dengan pelaksanaan sentralisasi obat
 b. Obat dapat diberikan secara tepat dan benar berdasarkan 6T dan 1W
c. Perawat mudah mengontrol pemberian obat
d. Pendokumentasian pemberian obat dapat dilakukan dengan benar
2.11 Prosedur Sentralisasi Obat
1. Nama, umur, jenis kelamin, alamat dapat diisi dengan nama pasien sendiri,
anak, istri, suami,orang tua, dan lain-lain.
2. Nama klien, umur, jenis kelamin, alamat, no reg diisi sesuai data klien yang
bersangkutan.
3. Ruangan diisi sesuai tempat pasien dirawat.
4. Pengisian tanggal sesuai dengan tanggal pelaksanaan informed consent (yaitu
diawal klien MRS).
5. Format ditandatangani oleh perawat yang menerangkan dan klien yang
menyetujui dilakukan tindakan sentralisasi obat, disertai para saksi-saksi.
6. Pengisian nama pasien, no register, umur, ruangan.
7. Kolom nama obat diisi sesuai dengan obat yang diberikan sesuai dosis, dan
cara pemberian.
8. Kolom tanggal diisi tanggal pemberian obat secara horizontal.
9. Kolom terima diisi jumlah obat yang diterima dari depo farmasi
10. Kolom penerima diisi nama perawat yang menerima, kemudian paraf
11. Kolom pemberian obat diisi sesuai jam berapa obat diberikan beserta nama
perawat atau paraf.
12. Kolom sisa diisi oleh perawat shift malam yaitu jumlah obat yang masih ada
setelah pemberian beserta nama perawat
13. Kolom tanggal penerimaan obat diisi sesuai dengan tanggal serah terima
obat.
14. Pengisian nama pasien, umur, No. Register ruangan.
15. Kolom nama obat, dosis dan jumlah (sediaan) diisi sesuai dengan nama obat,
frekuensi pemberian dan jumlah yang diterima.
16. Kolom TT dan nama terang yang menyerahkan diisi oleh petugas farmasi.
17. Kolom TT dan nama terang yang menerima diisi oleh perawat yang
menerima.
18. Perawat menjelaskan tujuan dan manfaat dari sentralisasi obat (diawal MRS)
19. Pasien/ keluarga mengisi format persetujuan sentralisasi obat (diawal MRS)
20. Perawat menerima obat dari farmasi dengan model ODD (One Day Dose)
 21. Perawat menyimpan obat yang telah diterima dan disimpan di kotak obat
22. Perawat meletakkan obat di tempat obat saat memberikan obat pada pasien
sesuai dengan jadwal pemberian obat yang telah ditentukan.

Diagram alur pelaksanaan sentralisasi obat

DOKTER
Koordinasi dengan

Perawat
PASIEN/KELUARGA

FARMASI/APOTEK

 Surat persetujuan
PASIEN/KELUARGA sentralisasi obat dari
perawat
 Lembar serah terima obat
PERAWAT YANG MENERIMA  Buku serah terima/masuk
obat

PENGATURAN DAN PENGELOLAAN OLEH PERAWAT

PASIEN/KELUARGA
 BAB III

KEGIATAN

3.1 Pelaksanaan Kegiatan

Hari : Rabu
Tanggal : 13 April 2022
Waktu : 07.00 - selesai
Pelaksana : Kepala Ruangan, Perawat Primer, Perawat Associate
Tempat : Ruang Cendana RSUD Dr. Soetomo Surabaya.
3.2 Struktur pengorganisasian
Penanggung jawab : Dini Kusmaharani
Kepala Ruangan : Nuriyah
PP : Nur Indah Wardatul
PA : Anggie Dwi Laurita
Keluarga Pasien : Vicky Amalia
Pasien : Sri Shinta
Apoteker : Dini Kusmaharani
Pembimbing Institusi : Minarti, S.Kep Ns., M.Kep.,Sp.Kom

3.3 Metode
Roleplay
3.4 Media
1. Informed consent pengelolaan sentralisasi obat
2. Format kontrol dan pemakaian obat
3. Buku sentralisasi obat/ serah terima obat
4. Lemari/ kotak sentralisasi obat, tempat obat dan baki injeksi
 3.5 Uraian Kegiatan
TAHAP KEGIATAN TEMPAT WAKTU PELAKSANA
Persiapan 1. KARU sebagai penanggung jawab Nurse 20 menit KARU, dokter
pengelolaan obat yang dapat Station dan PA, PP yang
didelegasikan ke staf yang ditunjuk untuk
ditunjuk.
pengelolaan obat
2. Dokter dan perawat saling
berkoordinasi dalam
mendiskusikan keadaan pasien dan
dokter membertahu untuk obat
obatan yang akan diberikan kepada
pasien
3. Dokter menuliskan resep dengan
pendokumentasian lengkap
kemudian dicek bersama dengan
perawat
4. Resep obat diberikan kepada
keluarga pasien atau pasien untuk
di bawa ke depo farmasi

Pelaksanaan 1. Keluarga menyerahkan resep ke Depo 30 menit Pasien /

depo farmasi dan diserahkan farmasi, keluarga pasien,
langsung ke apoteker dan nurse PP, Apoteker
menyerahkan persyaratan jika
station,
termasuk dalam pembayaran
melalui bpjs jika umum maka dan
menyerahkan resep dan dalam
pembayaran menyesuaikan kamar
2. Kemudian keluarga menerima obat pasien
yang langsung diserahkan oleh
apoteker
3. Farmasi mengkaji penggunaan
obat, dan petugas farmasi
menyiapkan obat secara ODD.
4. Keluarga menyerahkan obat ke
perawat (PP)
5. Perawat (PP) menerima obat
dengan mencocokkan obat sesuai
dengan rekam pemberian obat serta
menyerahkan surat persetujuan
sentralisasi obat dari perawat,
menyerahkan lembar serah terima
obat, dan perawat (PP) yang
menerima menulis daftar obat yang
diterima oleh keluarga pasien /
pasien tersebut ke buku serah
terima / masuk.
 6. Perawat (PP) memasukkan obat ke
kotak obat sesuai dengan nama
pasien
7. Perawat menjelaskan kepada
keluarga pasien tentang nama obat,
kegunaan obat, waktu pemberian,
efek samping, penanggung jawab
pemberi, dan wadah obat
sebaiknya diserahkan atau
ditunjukkan kepada keluarga
setelah pemberian jika ada obat
yang langsung dapat dikonsumsi
oleh pasien juga dijelaskan.dan
menjelaskan tentan 10 B.
8. Perawat (PP) yang menerima obat
melaporkan bahwa obat sudah
diterima ke dokter yang
memberikan resep tersebut
9. Perawat (PP) dan dokter mengatur
serta mengelola obat tersebut
10. Pemberian obat sesuai dengan
advice (kolaborasi) dengan dokter.
11. Perawat memberikan obat
sesuai dengan RPO
12. Perawat memantau efek
samping yang mungkin muncul
setelah pemberian obat
13. Perawat menyimpan kembali
sediaan obat yang masih ada
setelah sudah diberikan
Penutup 1. Sediaan obat yang ada selanjutnya Nurse 10 menit KARU, PP
diperiksa setiap pagi oleh kepala Station PA
ruang atau petugas yang ditunjuk
dan didokumentasikan dalam buku
masuk obat. Obat-obatan yang
hampir habis akan diinformasikan
kepada keluarga kemudian
dimintakan resep (jika masih perlu
dilanjutkan) kepada dokter
penanggung jawab pasien
2. KARU memeriksa kembali
kelengkapan pengisian dokumen
RPO di rekam medis dan dibuku
serah terima obat
3. PP memantau kembali pemberian
obat selanjutnya kepada pasien
4. KARU memberikan reward pada
PP dan PA
3.6 Evaluasi
1. Evaluasi struktur
a. Persiapan ruangan
b. Pelaksanaan sentralisasi obat dilaksanakan di Ruang RSUD Dr. Soetomo
Surabaya.
c. Perawat yang bertugas dalam pelaksanaan sentralisasi obat
2. Evaluasi proses
a. Dilakukan pelaksaanaan sentralisasi obat dengan Dokter membuat resep
pemberian obat kepada keluarga
b. Keluarga memberikan kepada petugas farmasi di apotek
c. Petugas farmasi memberikan obat ke perawat sesuai dengan jam
pemberian dan etiket pasien tersebut
d. Perawat menandatangani surat serah terima obat dari petugas farmasi ke
perawat yang bertugas
e. Perawat memberikan obat sesuai dengan jam pemberian pada pasien
tersebut.
3. Evaluasi hasil
a. Hasil penerimaan serah terima obat didokumentasikan dengan benar
b. Pasien mengetahui tentang obat yang telah diberikan dan jumlahnya
c. Adanya surat serah terima pasien dari perawat ke pasien
 DAFTAR PUSTAKA

Nursalam, 2015.Managemen KeperawatanAplikasi dalam Praktik Keperawatan

Profesional Ed. 4. Jakarta: Salemba Medika
Nursalam, 2007. Manajemen Keperawatan dan Aplikasinya. Jakarta: Salemba Medika
Ismainir, H. 2015. Manajemen Unit Kerja: untuk Perekam Medis dan Informatika
Kesehatan Ilmu Kesehatan Masyarakat Keperawatan dan Kebidanan. Yogyakarta:
Deepublish
Kee, J. L, Hayes, E. R, dan McCuistion, L. E. (2009). Pharmacology, a nursing process
approach (6th edition). Canada: Saunders Elsevier
 SKENARIO SENTRALISASI OBAT

Aktris dan posisi :

1. Kepala Ruangan Karu : Nuriyah
2. Dokter Dokter : Yogy Yuanna
3. Perawat Primer PP : Nur Indah Wardatul
4. Perawat Asosiet PA : Anggie Dwi Laurita
5. Keluarga Pasien KP : Vicky Amalia
6. Pasien PX : Sri Shinta
7. Apoteker AP : Dini Kusmaharani

Pada hari Rabu, 13 April 2022

Sekitar pukul 09.00 WIB Pasien Ny. S dengan diagnosis B20 di ruangan cendana RSUD
Dr.Soetomo Surabaya. Keadaan umum pasien lemah dan kesadaran compos mentis.

PP memintakan ijin kepada Karu untuk melaksanakan sentralisasi obat pasien

Dokter : Ns.Indah, Ini Obat untuk Ny.S

PP : baik dok.
PP ke Karu
PP : Selamat pagi Bu Nuriyah
Karu : Selamat pagi Ns. Indah, ada apa ini Ns?
PP : ini Ns, kita memiliki pasien Ny.I dengan diagnose B20 dengan keadaan umum
pasien lemah dan kesadaran compos mentis, sekarang saya akan melakukan
sentralisasi obat pasien baru, bagaimana menurut Bu Nuriyah?
Karu : baik Ns. Indah, saya setuju untuk dilakukan sentralisasi obat. Bagaimana tindakan
pelaksanaan dan keperluan instrumennya?
PP : untuk tindakannya pengelolaan obat dimana seluruh obat yang akan diberikan
kepada pasien diserahkan pengelolaan sepenuhnya oleh perawat. Tujuan pengelolaan
obat adalah menggunakan obat secara bijaksana, sehingga kebutuhan asuhan
keperawatan pasien dapat terpenuhi.
Instrument yang kita butuhkan antara lain :
1. Surat persetujuan pengelolaan sentralisasi obat
2. Lemari / kotak sentralisasi obat, tempat obat dan baki (kita sudah memiliki)
3. Tanda bukti serah terima obat dari farmasi
4. Format pemberian obat oral dan injeksi (RPO)
Karu : untuk formatnya bisa saya lihat Ns?
PP : ini Bu (menunjukan format).
Karu : baik Ns. Indah, saya rasa persiapannya sudah matang bias dilakukan sekarang Ns.
PP : baik Bu terimakasih untuk perijinannya.

Ns. Indah kembali ke nurse station dan menginformasikan kepada Ns. Anggie bahwa
akan dilakukan sentralisasi obat
PP : Ns. Anggie ada informasi penting bahwa akan dilakukan sentralisasi obat untuk
pasien Ny.S
PA : Baik Ns. Indah terima kasih atas informasinya
PP : kita segera saja lakukan sentralisasi obat pasien Ny.S.
PA : iya Ns. Indah Jadi yang harus saya lakukan sekarang apa Ns?
PP : baik Ns. Anggie kita bagi tugas, saya persiapkan lembar persetujuannya, Ns. Anggie
yang memanggil keluarga pasien.
PA : baik Ns.Indah.. segera saya laksanakan.
PP : terima kasih Ns.
PA : sama-sama Ns.

Perawat asosiet menuju ruang bangsal pasien

PA : selamat pagi, dengan keluarga pasien Ny. S yang baru masuk pagi ini tadi?
KP : iya sus, saya keluarga dari Ny.S, ada apa ya sus?
PA : perkenal nama saya Ns. Anggie, saya perawat pelaksana Dinas Sift pagi hari ini.
Ibu tadi sudah dijelaskan maupun diorientasikan mengenai ruangan oleh Ns. , sesuai
dengan prosedur keselamatan dan kenyamanan pasien selama dirawat di Ruangan
Cendana RSUD Dr.Soetomo Surabaya, maka saya akan meminta persetujuan ibu
untuk pengaturan dan pengelolaan obat pasien, tujuan pengelolaan obat adalah
menggunakan obat secara bijaksana, sehingga kebutuhan asuhan keperawatan pasien
dapat terpenuhi. Bagaimana apakah ibu setuju?
KP : baik sus, saya setuju.. selanjutnya bagaimana sus?
PA : baik bu, nanti kami jelaskan secara lebih rinci di ruangan, sekarang ibu ikuti saya
ke ruangan.
KP : Baik Sus

Perawat Asosiet dan keluarga pasien menuju ruangan

PA : selamat siang Ns. Indah

PP : iya, selamat siang Ns. Anggie… ini yang keluarga Ny.S?
KP : iya bu, saya keluarga Ny.S..
PP : ohh iya bu silahkan duduk.. perkenalkan saya Ns. Indah saya bagian perawat primer
di ruangan ini, apakah ibu sudah dijelaskan mengenai terapi yang diberikan oleh Ny.S
?
KP : iya bu, saya tadi sedikit dijelaskan alasan saya diundang kemari, katanya Ns. Anggie
akan dilakukan pengaturan dan pengelolaan obat pasien dengan meminta persetujuan
saya.
PP : iya bu benar sekali, jadi saya jelaskan kembali ya bu, mohon diperhatikan dengan
baik dan jika ada yang kurang dimengerti silahkan ditanyakan.
Sesuai dengan Prosedur Standart keselamatan dan kenyamanan pasien kami akan
melaksanakan Prosedur Sentralisasi Obat pasien. Sentralisasi obat adalah
pengelolaan obat dimana seluruh obat yang akan diberikan kepada pasien diserahkan
pengelolaan sepenuhnya oleh perawat.
 Tujuan pengelolaan obat adalah menggunakan obat secara bijaksana, sehingga
kebutuhan asuhan keperawatan pasien dapat terpenuhi. Hal-hal berikut ini
adalah beberapa alasan yang paling sering mengapa obat perlu disentralisasi, antara
lain :
1. Memberikan bermacam-macam obat untuk satu pasien.
2. Menggunakan obat yang mahal dan bermerek, padahal obat standart yang lebih
murah dengan mutu yang terjamin memiliki efektifitas dan keamanan yang sama.
3. Meresapkan obat sebelum diagnosis pasti dibuat “hanya untuk mencoba“.
4. Menggunakan dosis yang lebih besar dari pada yang diperlukan
5. Memberikan obat kepada pasien yang tidak mempercayainya, dan yang akan
membuang atau lupa untuk minum.
6. Memesan obat lebih daripada yang dibutuhkan, sehingga banyak yang tersisa
sesudah batas kadarluarsa.
7. Tidak menyediakan lemari es, sehingga vaksin dan obat menjadi tidak aktif.
8. Meletakkan obat ditempat yang lembab, terkena cahaya atau panas.
9. Mengeluarkan obat ( dari tempat penyimpanan) terlalu banyak pada suatu waktu
sehingga dipakai berlebihan atau dicuri .

Bagaimana bu, ada yang ditanyakan? Atau sudah cukup jelas?

KP : sudah bu, sudah sangat jelas..
PP : baik bu silahkan untuk melengkapi berkas format persetujuan.
KP : baik bu..

Keluarga pasien mengisi format persetujuan sentralisasi obat

KP : sudah bu.
PP : baik bu, untuk obatnya ini bias diambil keruang Farmasi. Ibu Sudah tau Ruangan
Farmasinya?
KP : Sudah bu.
PP : Nanti kalau sudah mengambil obat ke ruang farmasi, diserahkan ke saya kembali ya
bu..
KP : Baik sus terima kasih

Ns.Rofiqoh menuju pusat farmasi untuk mengambil obat yang telah diresepkan untuk Tn.D

KP : Mbak saya ingin mengambil obat untuk Ny.S,ini resep dan format persetujuan pasien
untuk pasien Ny.S
AP : Sebentar ya mbak saya persiapkan dan saya cek dulu
KP : Baik mbak
Setelah apoteker menyiapkan obat untuk pasien Ny.S

AP : Keluarga pasien Ny.S, ini obat yang dibutuhkan untuk Ny.S nomor rekam medis
12789484 ruang cendana,obatnya ini saya cocokkan dengan resep dan format
persetujuannya sudah cocok,silahkan Ibu kasih obatnya ke perawat kembali ya,
terimakasih.. silahkan ibu tanda tangan disini untuk penerimaan obat.
PA : Baik mbak,saya tanda tangan di mana ?
AP : silahkan tanda tangan di resep dan formatnya,untuk yang lembar kedua saya bawa ya
Bu
PA : Baik mbak terima kasih,obatnya saya bawa ya
AP : Iya bu silahkan
PA : Terima kasih mbak
AP : Sama-sama

KP pun kembali ke ruangan untuk memberikan obat ke PP

KP : permisi bu, ini obatnya sudah saya ambil dari farmasi.

PP : baik bu, saya terima obatnya, silahkan ibu kemabli ke ruangan terlebih dulu
KP : baik bu.

PP mempersiapkan obatnya yang akan diberikan ke pasien

PP : Ns.Anggie ini obatnya sudah benar silahkan dipersiapkan untuk diberikan kepada
pasien Ny.S
PA : Baik Ns.Indah

Perawat Primer melimpahkan wewenang mengelola obat dan mendistribusikan obat pasien
kepada Perawat Asosiet.Setelah obat siap,Perawat Asosiet memberikan obat kepada pasien

PA : permisi selamat pagi pak ?

PX : Iya sus
PA : perkenalkan nama saya Ns.Anggie, saya perawat pelaksana yang bertugas pada
dinas pagi ini. Saya akan memberikan obat Suntikan kepada Ny.S. Sesuai dengan
standar aturan keselamatan pasien, maka sebelum memberikan obat,saya akan
menanyakan identitas Ny.S terlebih dahulu. Apakah benar dengan Ny.S? (sambil
melihat gelang pasien dan dicocokkan dengan format sentralisasi obat)
PX : iya sus, nama saya Ny.S
PA : Tempat tanggal lahirnya di mana bu ?
PX : Surabaya, 20 Juli 1953
PA : baik Ny.S, identitas yang bapak sebutkan sudah sesuai dengan yang tertera di dalam
Gelang. obat ini diminum sekraang setelah makan ya Bu.Ini adalah obat Paracetamol
tujuannya Menurunkan panas ibu, efek samping dari obat ini sendiri yaitu mengantuk
jadi jika Ibu merasakan efek samping silahkan melapor ke perawat di ruang perawat,
 Nanti kalau ada yang ditanyakan lagi, atau butuh bantuan keperawatan, keluarga ibu
bisa memanggil saya di ruang keperawatan.
PX : baik sus terima kasih
PA : Sama-sama pak,baik bu kalau begitu saya permisi dulu, selamat pagi dan selamat
beristirahat.

Perawat Asosiet menuju ruang keperawatan

PA : Ns. Indah saya sudah memberikan obat kepada pasien Ny.S sesuai standart
keamanan pasien, dan Desentralisasi obat pasien Ny.S,sudah saya tulis untuk
pendokumentasiannya yaitu nama pasien,nomor rekam medis,tempat tanggal
lahir,jenis obat yang diberikan dengan p.o Paracetamol 500mg/8 jam,waktu diberikan
pukul 10.00 WIB,obat diberikan melalui oral untuk Ny.S sudah saya rapikan di loker
obat pasien.
PP : baik Ns. Anggie terima kasih sudah bekerja dengan baik.Saya laporkan ke Bu
Nuriyah.

PP melapor ke Karu

PP : Selamat Pagi Bu Nuriyah…tindakan Desentralisasi/sentralisasi obat pasien Ny.S

sudah dilaksanakan sesuai prosedur keselamatan pasien.
Karu : baik Ns. Indah, terima kasih sudah bekerja dengan baik sesuai Standart operasional
Prosedur.
 SURAT PERSETUJUAN DILAKUKAN SENTRALISASI OBAT

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Alamat :
Untuk : ( ) diri sendiri ( ) istri ( ) suami
( ) anak ( ) orang tua ( ) lainnya
Nama pasien :
Umur :
Jenis kelamin :
Alamat :
Ruang :
No.reg :

Menyatakan (setuju/tidak setuju*) untuk dilakukan sentralisasi obat, setela mendapatkan penjelasan
tentang sentralisasi obat yaitu pengaturan pemakaian obat yang diatur/dikoordinasikan oleh perawat
sesuai ketentuan dosis yang diberikan dokter.
Sentralisasi obat ini dilakukan dengan prosesdur sebagai berikut.
1. Pasien/keluarga mengisi surat persetujuan untuk kerjasama dalam pengelolaan sentralisasi
obat.
2. Setiap ada resep dokter diserahkan dahulu kepada perawat yang bertugas saat itu
3. Obat dari apotik diserahkan kepada perawat
4. Nama obat, dosis, jumlah yang diterima akan dicatat dalam buku serah terima dan
ditandatangani oleh keluarga/pasien dan perawat yang menerima
5. Obat akan disimpan di lemari obat di kantor perawatan
6. Setiap hari perawat memberikan obat sesuai dengan terapi dari dokter yang merawat
7. Bila pasien pulang dan obat masih ada atau belum habis sisa obat akan diberikan kepada
pasien/keluarga

Dengan demikian saya menyatakan bertanggung jawab atas pernyataan yang dibuat dan tidak akan
melakukan tuntutan/gugatan di kemudian hari atas tindakan tersebut

Demikian persetujuan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Surabaya,……………………
Perawat yang menerangkan Menyetujui

(…………………………..) (………………………….)

Saksi :………………(…………)
NB: harap diisi dengan nama jelas dan tanda
tangan
*) Coret yang tidak perlu
 Lampiran : Format Serah Terima Obat
Nama pasien : Ruangan :
Umur : No.Reg :

Keterangan TT/Nama yang

No Nama obat Dosis Jumlah
(diterima/diserahkan) menyertai
 LAMPIRAN: FORMAT PEMBERIAN OBAT ORAL
Nama : No reg : Umur : Ruangan :

Nama obat Tanggal

Dosis: Pagi Jam Pf Jam Pf Jam Pf Jam Pf Jam Pf Jam Pf Jam Pf Jam Pf

Dosis: Siang Jam Pf Jam Pf Jam Pf Jam Pf Jam Pf Jam Pf Jam Pf Jam Pf

Dosis: Malam Jam Pf Jam Pf Jam Pf Jam Pf Jam Pf Jam Pf Jam Pf Jam Pf

Nama obat Tanggal

Dosis: Pagi Jam Pf Jam Pf Jam Pf Jam Pf Jam Pf Jam Pf Jam Pf Jam Pf

Dosis: Siang Jam Pf Jam Pf Jam Pf Jam Pf Jam Pf Jam Pf Jam Pf Jam Pf

Dosis: Malam Jam Pf Jam Pf Jam Pf Jam Pf Jam Pf Jam Pf Jam Pf Jam Pf

Nama obat Tanggal

Dosis: Pagi Jam Pf Jam Pf Jam Pf Jam Pf Jam Pf Jam Pf Jam Pf Jam Pf

Dosis: Siang Jam Pf Jam Pf Jam Pf Jam Pf Jam Pf Jam Pf Jam Pf Jam Pf

Dosis: Malam Jam Pf Jam Pf Jam Pf Jam Pf Jam Pf Jam Pf Jam Pf Jam Pf
 Lampiran : Format Penggunaan Obat Injeksi

No Nama Obat Nama Pasien / Waktu / Jam Jenis Injeksi TTD Pelaksana
No. TT Pagi Sore Malam IC SC IM IV