PROPOSAL SENTRALISASI OBAT

PRAKTIKA SENIOR
RUANG ICU RS SITI KHODIJAH SEPANJANG

Disusun Oleh :

1. ElokChintya Janise, S.Kep

2. Afidatun Nur Hanifah, S.Kep
3. Ainur Rosyida, S.Kep
4. Shofa Abdul Kholiq, S.Kep

PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURABAYA

2018
 DAFTAR ISI

COVER ......................................................................................................... i

DAFTAR ISI ................................................................................................ ii

BAB 1 PENDAHULUAN ............................................................................ 1

1.1 Latar Belakang .................................................................................. 1

1.2 Tujuan ............................................................................................... 2
1.3 Manfaat .............................................................................................. 2

BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA ................................................................... 5

2.1 Pengertian Sentralisasi Obat............................................................... 5

2.2 Tujuan Sentralisasi Obat..................................................................... 5
2.3 Penerimaan obat ................................................................................ 6
2.4 Pembagian Obat ................................................................................ 6
2.5 Penambahan Obat .............................................................................. 7
2.6 Obat Khusus ...................................................................................... 7
2.7 Pengembalian Obat............................................................................. 7
2.8 One Day Dose Dispensing (ODDD).................................................. 7
2.9 Alur Sentralisasi Obat........................................................................ 9

BAB 3 KEGIATAN ...................................................................................... 10

3.1 Rencana Pelaksanaan Kegiatan Sentralisasi Obat.............................. 10

3.2 Struktur Pengorganisasian.................................................................. 10
3.3 Metode ............................................................................................... 10
3.4 Intrumen ............................................................................................ 11
3.5 Mekanisme Kegiatan Sentralisasi Obat............................................. 11
3.6 Kriteria Evaluasi ................................................................................ 12
DAFTAR PUSTAKA ................................................................................. iii

BAB 1
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Tuntutan masyarakat terhadap kualitas pelayanan keperawatan yang
prima dirasakan sebagai suatu fenomena yang harus segera direspon oleh
 perawat. Respon yang ada harus bersifat kondusif dengan mempelajari
langkah-langkah konkrit dalam pelaksanaannya (Nursalam, 2011). Praktik
keperawatan adalah tindakan mandiri perawat professional melalui kerjasama
berbentuk kolaborasi dengan klien dan tenaga kesehatan lain dalam
memberikan asuhan keperawatan sesuai dengan lingkungan wewenang dan
tanggung jawabnya. Salah satu tindakan mandiri perawat profesional adalah
pada sentralisasi obat. Sentralisasi obat merupakan salah satu bentuk
pelayanan kesehatan yang komprehensif melibatkan klien dan keluarga,
dimana sangat mempengaruhi mutu kualitas pelayanan (Nursalam, 2011). Di
ruang ICU RS. Siti Khodijah Sepanjang, teknik sentralisasi obat sudah cukup
baik yaitu dengan menggunakan One Day Dose Dispensing (ODDD), namun
masih terdapat ketidaklengkapan administrasi seperti tanda tangan dokter,
tanda tangan perawat pemeriksa/cross check dan tanda tangan keluarga .

Pengawasan terhadap penggunaan obat oral maupun injeksi merupakan

salah satu tugas perawat. Penggunaan obat yang tidak tepat dapat
menimbulkan berbagai kerugian pada pasien. Resistensi tubuh terhadap obat
dan resiko resistensi kuman penyakit dapat terjadi jika konsumsi obat oleh
penderita tidak terkontrol dengan baik. Kerugian lain yang bisa terjadi adalah
terjadinya kerusakan organ tubuh atau timbulnya efek samping obat yang
tidak diharapkan, selain itu penggunaan obat yang tidak tepat dapat
menimbulkan kerugian pasien secara ekonomi.

Perawat sebagai tenaga profesional kesehatan memiliki tugas dalam

teknik pengolahan obat. Adanya faktor pengelolaan yang optimal diharapkan
mampu menjadi wahana bagi peningkatan keefektifan pelayanan keperawatan
sekaligus lebih menjamin kepuasan klien terhadap pelayanan keperawatan
(Nursalam, 2011). Alur pengolahan obat yang melibatkan dokter, pasien dan
tenaga medis ini harus terkoordinasi dengan baik.

1.2 Tujuan

1.2.1 Tujuan Umum :

 Mengaplikasikan peran perawat dalam pengelolaan sentralisasi
obat dan mendokumentasikan hasil pengelolaan sentralisasi obat sesuai
standar di Ruang ICU RS. Siti Khodijah Sepanjang

1.2.2 Tujuan Khusus :

1. Memperkecil kesalahan dalam pendistribusian obat dari farmasi ke
perawat
2. Mampu meningkatkan ketrampilan perawat ICU RS. Siti Khodijah
Sepanjang dalam mengelola obat.
3. Meningkatkan kepatuhan pasien terhadap program terapi.
4. Meningkatkan kepuasan klien dan keluarga terhadap perawat
dalam pengelolaan sentralisasi obat.
5. Menjalin kerjasama dan koordinasi dengan petugas farmasi.
1.3 Manfaat
1) Bagi Klien
a. Tercapainya kepuasan klien yang optimal terhadap pelayanan
keperawatan
b. Mendukung upaya klien dalam kepatuhan minum obat
c. Klien dapat terhindar dari resiko resistensi tubuh terhadap obat.
2) Bagi Perawat
a. Tercapainya kepuasan kerja yang optimal.
b. Perawat, pasien dan keluarga dapat bekerjasama dengan baik
c. Perawat, petugas farmasi dan dokter terlibat dalam kolaborasi yang
baik
d. Dapat mengontrol secara langsung obat-obatan yang dikonsumsi
klien
e. Meningkatkan kepercayaan klien/keluarga kepada perawat

3) Bagi Institusi Mahasiswa

a. Mengaplikasikan model asuhan keperawatan profesional
b. Tercapainya pengalaman dalam pengelolaan sentralisasi obat
 BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Pengertian
Sentralisasi obat adalah pengelolaan obat dimana seluruh obat yang akan
diberikan kepada pasien diserahkan pengelolaan sepenuhnya oleh perawat
(Nursalam, 2009). Sentralisasi obat meliputi obat oral, injeksi, maupun cairan
diserahkan sepenuhnya kepada perawat. Pengeluaran dan pembagian obat
tersebut dilakukan oleh perawat dimana pasien atau keluarga wajib
mengetahui dan ikut serta mengontrol penggunaan obat tersebut.

2.2 Tujuan sentralisasi Obat

Menurut Nursalam (2011) sentralisasi obat bertujuan untuk
menggunakan secara bijaksana dan menghindari pemborosan sehingga
kebutuhan asuhan keperawatan terpenuhi. Hal-hal berikut ini adalah beberapa
alasan yang paling sering mengapa obat perlu disentralisasi :
a. Memberikan bermcam-macam obat untuk satu pasien.
b. Menggunakan obat yang mahal dan bermerk, padahal obat standar yang
lebih murah dengan mutu yang terjamin memiliki efektifitas dan
keamanan yang sama.
c. Meresepkan obat sebelum diagnostik pasti dibuat “hanya untuk
mencoba”
d. Menggunakan dosis yang lebih besar daripada yang diperlukan.
e. Memberikan obat pada pasien yang tidak mempercayainya dan yang
akan membuang atau lupa untuk minum.
f. Memesan obat lebih daripada yang dibutuhkan sehingga banyak yang
tersisa sesudah batas kedaluarsa.
g. Tidak menyediakan lemari es, sehingga vaksin dan obat menjadi tidak
efektif’
h. Meletakkan obat yang lembab, terkena cahaya atau panas.
i. Mengeluarkan obat (dari tempat penyimpanan) terlalu banyak pada
suatu waktu sehingga dipakai berlebihan atau dicuri.
2.3 Penerimaan obat
a. Obat yang telah diresepkan oleh dokter akan diserahkan kepada perawat
dan perawat akan menunjukkan resep tersebut kepada pasien atau
keluarga pasien untuk mendapatkan persetujuan pasien atau keluarga
terkait dengan harga obat jika pasien merupakan pasien umum.
b. Perawat memberikan resep kepada farmasi untuk dipersiapkan oleh
tenaga farmasi dalam bentuk one day dose dispensing (ODDD)
c. Perawat mengambil sediaan obat pasien ke depo farmasi dengan
menerima lembar terima obat.
d. Obat yang telah diterima selanjutnya disimpan oleh perawat dalam kotak
obat.
e. Pasien atau keluarga selanjutnya mendapatkan salinan obat yang harus
diminum.

2.4 Pembagian obat

a. Obat yang telah diterima oleh perawat kemudian ditulis dan dibuatkan
jadwal pemberian dalam medication chart.
b. Sebelum obat diberikan pada pasien, perawat harus melakukan crosscheck
untuk meminimalkan kesalahan dalam pemberian obat. Perawat yang
mempersiapkan obat untuk diberikan ke pasien harus menuliskan paraf
(checker system). Sehingga tidak menutup kemungkinan perawat pada
shift lain dapat menyiapkan obat untuk shift lain.
c. Pada saat pemberian obat, perawat menjelaskan macam obat, manfaat
obat, dosis obat, cara pemberian, jumlah obat, dan efek samping obat pada
pasien/ keluarga. Observasi adanya efek samping setelah minum obat.
Kemudian perawat yang memberikan obat meminta pasien/keluarga
menandatangani pada format pemberian obat sebagai bukti obat telah
diberikan/diinjeksikan.
d. Obat yang hampir habis akan diinformasikan kepada pasien/ keluarga dan
kemudian dimintakan resep kepada dokter penanggungjawab klien disertai
dengan keterangan berapa lama pasien mendapatkan obat tersebut.
2.5 Penambahan obat baru
a. Bilamana terdapat penambahan atau perubahan jenis, dosis atau
jadwal pemberian obat, maka informasi ini akan dimasukkan dalam format
pemberian obat oral/ injeksi dan diinformasikan pada depo farmasi.
b. Pada pemberian obat yang bersifat tidak rutin (sewaktu saja), maka
dokumentasi dilakukan pada format pemberian obat khusus dan
selanjutnya diinformasikan kepada keluarga dengan kartu khusus obat
(Nursalam, 2009)

2.6 Obat khusus

a. Obat disebut khusus apabila sediaan yang
memiliki harga yang cukup mahal, memiliki jadwal pemberian yang
cukup sulit, memiliki efek samping yang cukup besar atau hanya diberikan
dalam waktu tertentu atau sewaktu saja.
b. Pemberian obat khusus dilakukan dengan menggunakan format
pemberian obat khusus untuk obat tersebut dan dilakukan oleh perawat
primer
c. Informasi yang diberikan kepada klien/keluarga meliputi nama
obat, kegunaan obat, waktu pemberian, efek samping, penanggung jawab
pemberian dan tempat obat, sebaiknya diserahkan atau ditunjukkan kepada
keluarga setelah pemberian obat. Usahakan terdapat saksi dari keluarga
pada saat pemberian obat (Nursalam, 2009)

2.7 Pengembalian obat

Pada pasien (Umum) pulang atau pindah ruangan dan obat masih sisa
maka obat dikembalikan kepada depo farmasi untuk diganti dengan uang
sesuai harga obat.

2.8 One Day Dose Dispensing (ODDD)

One Day Dose Dispensing (ODDD) adalah suatu cara penyerahan obat
dimana obat-obatan yang diminta, disiapkan dan digunakan serta dibayar
dalam dosis perhari yang berisi obat untuk pemakaian satu hari.
Keuntungan sistem ini adalah:
1. Pasien hanya membayar obat yang dipakai
2. Tidak ada kelebihan obat atau alat yang tidak dipakai di ruangan perawat
3. Menciptakan pengawasan ganda oleh apoteker dan perawat
4. Kerusakan dan kehilangan obat hampir tidak ada
5. Obat yang tidak digunakan dikembalikan ke instalasi farmasi
Sistem penyaluran/distribusi perbekalan farmasi dapat dilakukan secara:
1. Sentralisasi
Semua pelayanan perbekalan farmasi diatur oleh instalasi farmasi sentral
dan tidak ada cabang IFRS di daerah perawatan penderita.
2. Desentralisasi
Pelayanan perbekalan farmasi terbagi-bagi di daerah perawatan farmasi
sehingga lebih cepat menjangkau penderita.
2.9 Alur Sentralisasi Obat

Dokter
(Resep)

Resep di serahkan oleh perawat

Surat persetujuan
sentralisasi obat dari
perawat Pemberian informasi
oleh perawat tentang
sentralisasi obat

Keluarga / pasien

Farmasi / apotek

Keluarga / pasien

Lembar serah
terima obat

Karu / katim / perawat

yang menerima

Pengaturan / pengelolaan obat

oleh perawat

Pasien / Klien
BAB 3

KEGIATAN
 3.1 Rencana Pelaksanaan Sentralisasi Obat
Hari : Kamis
Tanggal : 10 Mei 2018
Waktu : 30 Menit (Pukul 09.00 -09.30 WIB)
Pelaksana : Kepala Ruangan, Katim, Perawat Assosiate.
Tempat : Ruang ICU RS. Siti Khodijah

3.2 Struktur Pengorganisasian

Penanggung jawab : Shofa Abdul Kholiq, S.Kep.
Kepala ruangan : Afidatun Nur Hanifah, S.Kep
Katim : Elok Chintya Janise, S.Kep
Perawat Associate : Ainur Rosyida, S.Kep
Pembimbing Akademik : Laksita Barbara, M.Nurs
Pembimbing klinik : Ida Nursanti, S.Kep., Ns

3.3 Metode
1. Pengawasan nama obat, jumlah, rencana pemakaian, penerima dan
pemberi obat sesuai dengan identitas pasien dan dicatat dalam buku
serah terima obat
2. Pengawasan dan perencanaan nama obat, dosis, frekuensi, jadwal dan ja
pemberian obat, jenis pemberian obat oral atau injeksi, sesuai dengan
identitas pasien pada format kontrol dan pemakaian obat.
3.4 Instrumen
1. Lembar Cek list sentralisasi obat
2. Lembar serah terima obat
3. Lembar pemberian dan sentralisasi obat
4. Lembar persetujuan dilakukan sentralisasi obat

3.5 Mekanisme Kegiatan Sentralisasi Obat

TAHAP KEGIATAN TEMPAT WAKTU PELAKSANA

Pra KARU : Nurse 5 menit KARU

Sentralisasi Station
obat
Minta Katim untuk menyiapkan Katim
hal-hal yang berkaitan dengan
sentralisasi obat
 Bertanya kembali pada Katim
tentang kelengkapan untuk
sentralisasi obat
KATIM
 Beritahu dan minta bantuan PA
untuk menyiapkan informed
sentralisasi obat
 Menyiapkan hal-hal yang
diperlukan dalam penerimaan px
baru (lembar pasien masuk RS,
lembar serah terima px dari
ruangan lain, lembar pengkajian,
lembar inform consent nursing kit,
dan lembar tata tertib pasien)
 Sebutkan hal-hal yang telah
dipersiapkan
Pelaksanaan 1. KARU, Katim dan PA sambut pasien Kamar 20 menit KARU
sentralisasi dan keluarga dengan beri salam Pasien
obat 2. KATIM : KATIM
 menunjukkan pada pasien
sentralisasi obat PA
 menyuruh PA untuk mengantarkan
Pasien dan
pasien ke ruangannya dan lakukan
asessment keluarga
 penerima obat, alat, data
pemeriksaan penunjang yang
dibawa dan catatan khusus
kemudian dokumentasi pada
lembar serah terima pasien dari
ruangan lain.
Post KARU : Nurse 5 menit KARU
sentralisasi Station
obat  lakukan evaluasi tentang KATIM
orientasi yang telah dilakukan
 beri reward pada Katim dan PA PA

3.5 Kriteria Evaluasi

1. Evaluasi struktur
1) Persiapan pasien
 2) Persiapan format dan kelengkapan sentralisasi obat
3) Pelaksanaan sentralisasi obat dilaksanakan di Ruang ICU RS. Siti
Khodijah Sepanjang
4) Perawat yang bertugas dalam pelaksanaan sentralisasi obat
2. Evaluasi proses
1) Pelaksanaan sentralisasi obat dilakukan sesuai dengan ruangan
yang telah di tentukan dan pasien telah menyetujui informed
consent untuk dilakukan sentralisasi obat
2) Pelaksanaan sentralisasi obat sesuai dengan rencana dan alur yang
telah ditentukan.
3) Perawat yang bertugas sesuai perannya
3. Evaluasi hasil
1) Klien dan keluarga puas dengan hasil pelaksanaan sentralisasi obat
2) Perawat mudah mengontrol pemberian obat
3) Pendokumentasian pemberian obat dapat dilakukan dengan benar
4) Kien dapat mempercayakan pengaturan dan pemberian obat kepada
petugas
5) Meningkatkan kepatuhan klien terhadap program terapi.

DAFTAR PUSTAKA

Nursalam, 2009. Manajemen Keperawatan: Aplikasi dalam Praktek Keperawatan

Profesional. Edisi 2. Jakarta : Salemba Medika
Nursalam, 2011. Manajemen Keperawatan: Aplikasi dalam Praktek Keperawatan
Profesional. Edisi 3. Jakarta : Salemba Medika
Gillies. 1989. Manajemen Keperawatan Suatu Pendekatan Sistem. Alih bahasa :
Dika Sukmana. Jakarta
PSIK, 2003. Buku Panduan Manajemen Keperawatan : Program Pendidikan
Ners. Surabaya
SOP Sentralisasi Obat

SENTRALISASI OBAT

No. Dokumen No Revisi Halaman

.................
Tanggal Terbit DITETAPKAN OLEH
PROSEDUR TETAP 12 Februari
2018 Penanggung Jawab sentralisasi obat
I. PENGERTIAN Sentralisasi obat adalah pengelolaan obat dimana
seluruh obat yang akan diberikan kepada pasien
diserahkan sepenuhnya kepada perawat, pengeluaran
dan pembagian obat sepenuhnya dilakukan oleh
perawat (Nursalam, 2011).
II. TUJUAN Menggunakan obat secara bijaksana dan menghindari
pemborosan, sehingga kebutuhan asuhan keperawatan
pasien dapat terpenuhi (Nursalam, 2011).

III. KEBIJAKAN Dilakukan pada pasien baru dan menjalani perawatan di

ruang ICU RS Siti Khodijah.
IV. PERALATAN 1.Surat persetujuan pengelolaan sentralisasi obat
2.Lemari / kotak sentralisasi obat, tempat obat dan baki
3.Format pemberian obat
4.Format serah terima obat
5.Tanda bukti serah terima obat
V. PROSEDUR A. Tahap PraInteraksi
1. Perawat primer menyiapkan kelengkapan
berkas dokumen yang diperlukan untuk
sentralisasi obat
2. Katim telah mendapat izin dari kepala ruangan
untuk dilakukannya sentralisasi obat terhadap
pasien baru
B. Tahap Orientasi
1. Perawat mengucapkan salam dan
menjelaskan tujuan serta manfaat dari
sentralisasi obat.
2. Pasien/keluarga mengisi format
persetujuan sentralisasi obat.
3. Pasien/keluarga menunjukkan obat ke
perawat serta perawat mengecek kelengkapan
obat yang telah ditebus pihak keluarga
4. Perawat menulis daftar obat yang sudah
ada di pihak pasien/keluarga dan mengisi
format pemberian obat pada kolom terima.
5. Perawat mempersilahkan pihak
 pasien/keluarga pasien menyimpan obat yang
telah diterima untuk di bawa sendiri ke ruang
pasien
6. Perawat melakukan tindakan pemberian
obat di dekat pasien langsung saat memberikan
obat.
7. Perawat memberikan obat ke pasien.
8. Perawat mengisi format pemberian obat
sesuai jadwal obat
C. TAHAP KERJA.
 Teknis pengisian format surat persetujuan
sentralisasi obat
1. Nama, umur, jenis kelamin, alamat dapat diisi
dengan nama pasien sendiri, anak, istri,
suami, orang tua, dan lain-lain.
2. Nama Klien, Umur, Jenis kelamin, alamat,
no.reg diisi sesuai dengan data klien yang
bersangkutan.
3. Ruangan diisi sesuai tempat pasien dirawat.
4. Pengisian tanggal sesuai dengan tanggal
pelaksanaan informed consent.
5. Format ditandatangani oleh perawat yang
menerangkan dan klien yang menyetujui
dilakukan tindakan sentralisasi obat, disertai
para saksi-saksi.
 Teknis Pengisian format pemberian obat
1. Pengisian nama pasien, No. Register, umur,
ruangan.
2. Kolom Nama obat diisi sesuai dengan obat
yang diberikan sesuai dosis, dan cara
pemberian.
3. Kolom tanggal diisi tanggal penerimaan obat,
secara vertikal begitu juga pada kolom terima
yaitu jumlah obat yang diterima dan ditulis
nama terang perawat dan keluarga yang
menerima.
4. Kolom pemakaian obat diisi sesuai jam
berapa obat diberikan beserta nama perawat.
5. Kolom sisa diisi oleh perawat shift malam
yaitu jumlah obat yang masih ada setelah
pamberian beserta nama perawat.
 Teknis pengisian tanda bukti serah terima
obat (untuk pasien)
1. Pengisian nama pasien, umur, No. Registrasi
ruangan.
2. Kolom tanggal penerimaan obat diisi sesuai
dengan tanggal serah terima obat.
3. Kolom nama obat, dosis dan jumlah (sediaan)
 diisi sesuai dengan nama obat, frekuensi
pemberian dan jumlah yang diterima.
4. Kolom TT/Nama terang yang menyerahkan
disi oleh keluarga/klien.
5. Kolom TT/Nama terang yang menerima diisi
oleh perawat atau keluarga yang menerima.
D. Tahap Terminasi
1. Me
meriksa kembali kelengkapan bukti berkas
dokumen persetujuan sentralisasi obat yang di
isi oleh pihak pasien atau keluarga dan
perawat dengan benar
2. Me
mastikan kembali bahwa setiap bagian yang
perlu di isi sudah di isi dengan benar dan
tidak ada penulisan yang salah
3. Me
mastikan kembali bahwa obat yang telah di
serahkan kepada pihak keluarga untuk di
simpan sendiri diruangannya telah lengkap
dan berada di posisi serta tempat yang telah
sesuai
4. Me
ngucapkan terimakasih

VI. UNIT TERKAIT  Instalasi Rawat Inap dan depo farmasi

 PRAKTIKA SENIOR
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURABAYA
DI RUANG ICU RS SITI KHODIJAH SEPANJANG

LEMBAR CEK LIST SENTRALISASI OBAT

Hari / Tanggal :
Nama pasien / RM :
Ruangan :
Penanggung jawab :
Petunjuk : Berilah tanda (√) pada kolom yang sesuai.
ASPEK DILAKUKAN
PARAMETER KETERANGAN
PENILAIAN Ya Tidak

Tahap 1. Persiapan berkas dokumen

persiapan untuk sentalisasi obat
2. Katim telah meminta izin untuk
di lakukan sentralisasi obat
kepada kepala ruangan
3. Katim melakukan penkajian
terhadap keluhan yang
dirasakan pasien saat ini
4. Katim melakukan komunikasi
efektif dengan dokter
mengkonsultasikan terapi obat
yang akan di berikan pada
pasien
5. Dokter memberikan resep obat
yang harus di berkan pada
pasien
Tahap pra  Katim menginformasikan kepada
interaksi anggota tim nya bahwa akan
dilakukan tindakan sentralisasi
obat
Tahap 1. Perawat mengucapkan salam
orientasi dan menjelaskan tujuan serta
manfaat dari sentralisasi obat.
2. Pasien/keluarga mengisi format
peersetujuan sentralisasi obat.
3. Pasien/keluarga menerima obat
untuk disimpan di ruang kamar
pasien sendiri yang sebelumnya
telah diperiksa kelengkapan
 serta kecocokan daftar obat
yang telah ditebus pihak
keluaga oleh perawat sera
menerima tanda bukti serah
terima obat dari perawat.
4. Keluarga/ pasien menyimpan
obat yang telah diterima di
kotak obat.yang telah
disediakan
5. Perawat mendatangi pasien
setiap waktu jadwal pemberian
obat obat Perawat memberikan
obat ke pasien.
6. Perawat mengisi format
pemberian obat
Tahap  Teknis pengisian format
pelaksanaan surat persetujuan sentralisasi
obat
1. Nama, umur, jenis
kelamin, alamat dapat diisi
dengan nama pasien
sendiri, anak, istri, suami,
orang tua, dan lain-lain.
2. Nama Klien, Umur, Jenis
kelamin, alamat, no.reg
diisi sesuai dengan data
klien yang bersangkutan.
3. Ruangan diisi sesuai
tempat pasien dirawat.
4. Pengisian tanggal sesuai
dengan tanggal
pelaksanaan informed
consent.
5. Format ditandatangani
oleh perawat yang
menerangkan dan klien
yang menyetujui dilakukan
tindakan sentralisasi obat,
disertai para saksi-saksi.
 Teknis Pengisian format
pemberian obat
1. Pengisian nama pasien,
No. Register, umur,
ruangan.
2. Kolom Nama obat diisi
sesuai dengan obat yang
diberikan sesuai dosis,dan
cara pemberian.
 3. Kolom tanggal diisi
tanggal penerimaan obat,
secara vertikal begitu juga
pada kolom terima yaitu
jumlah obat yang diterima
dan ditulis nama terang
perawat dan keluarga yang
menerima.
4. Kolom pemakaian obat
diisi sesuai jam berapa
obat diberikan beserta
nama perawat.
5. Kolom sisa diisi oleh
perawat shift malam yaitu
jumlah obat yang masih
ada setelah pamberian
beserta nama perawat.
 Teknis pengisian tanda
bukti serah terima obat (untuk
pasien)
1. Pengisian nama pasien,
umur, No. Registrasi
ruangan.
2. Kolom tanggal penerimaan
obat diisi sesuai dengan
tanggal serah terima obat.
3. Kolom nama obat, dosis
dan jumlah (sediaan) diisi
sesuai dengan nama obat,
frekuensi pemberian dan
jumlah yang diterima.
4. Kolom TT/Nama terang
yang menyerahkan disi
oleh keluarga/klien.
5. Kolom TT/Nama terang
yang menerima diisi oleh
perawat atau keluarga
yang menerima.
Tahap 1. Perawat memeriksa kembali
Terminasi lengkapan bukti berkakas
dokumen persetujuan sentralisasi
obat yang di isi oleh pihak pasien
atau keluarga dan perawat dengan
benar
2. Perawat memastikan kembali
bahwa setiap bagian yang perlu
di isi sudah di isi dengan benar
dan tidak ada penulisan yang
 salah
3. Perawat.memastikan kembali
bahwa obat yang telah di
serahkan kepada pihak keluarga/
pasien untuk disimpan dan
dibawa di kamar pasien sendiri
telah lengkap dan berada di posisi
serta tempat yang telah sesuai
4. Perawat mengucapkan
terimakasih
5. Perawat primer dan kepala
ruangan mengecek kembali
kelengkapan bekas sentalisasi
obat
Sub Total

Total

Prosentase

Keterangan :

Baik : > 76%

Cukup : 65-75%

Kurang : < 64%

Observer

(……...……...........…)
 PRAKTIKA SENIOR
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURABAYA
DI RUANG ICU RS SITI KHODIJAH SEPANJANG

MEDICATION CHART
Pedoman Pengisian

1.  Jelas, dapat dibaca, ditanda tangani dokter

Penulisan Resep pemberi terapi
 Bila ada penggantian obat baik dosis, rute
2. maupun frekuensi, resep obat pertama harus
Perubahan Obat dihentikan (STOP) dan ditulis ulang pada
kolom yang baru
 Bila obat dihentikan, dokter pemberi terapi
harus menulis “STOP” dikolom tanggal
3. pemberian obat dan memberi paraf.
Penghentian Obat  Apabila penghentian terapi secara verbal atau
telepon pada kolom pemberian obat
ditulis/stempel “Phone Order/PO” atau “Verbal
Order/VO” kemudian nurse memberi paraf.
Dokter pemberi instruksi harus memberikan
paraf saat visite
 Dilakukan dengan memberikan satu garis jelas
pada tulisan tersebut dan di paraf oleh dokter
yang bersangkutan. Tidak diperbolehkan
4. menggunakan tipe X atau penghapus
Pembatalan Resep  Instruksi yang diberikan melalui verbal atau
telepon, perawat harus menuliskan/stempel pada
kolom tanda tangan dokter dengan PO atau VO
dan dokter pemberi instruksi harus
5. menandatanganinya saat visite
Instruksi Verbal/Telepon  Bila pasien tidak mendapatkan obat sesuai
dengan seharusnya, maka tulis alasan dengan
menggunakan singkatan
R : Reject, pasien menolak pemberian
6. F : Fasting, pasien puasa
Alasan Penyimpangan C :Condition, Kondisi pasien yang
menyebabkan penundaan (tekanan darah,
7. kondisi perdarahan, dll) penjelasan lebih lanjut
Keterangan Kolom di catatan keperawatan
A : Absent, pasien tidak tidak ada di
tempat/RS tanpa izin
C : Paraf perawat pemeriksa/cross chek
G : Paraf perawat pemberi obat
 PRAKTIKA SENIOR
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURABAYA
DI RUANG ICU RS SITI KHODIJAH SEPANJANG

SURAT PERSETUJUAN DILAKUKAN SENTRALISASI OBAT

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Umur :
Alamat :
Menyatakan setuju / tidak setuju *)
Untuk dilakukan sentralisasi obat terhadap diri saya sendiri/ isteri/ suami/ anak/
ayah/ ibu saya *), dengan :
Nama :
Umur : tahun
Jenis kelamin : Laki-laki / Perempuan
Alamat :
Ruang/Kelas :
No. Rekam Medis :
Dengan ketentuan sebagai berikut :
1. Pasien/keluarga mengisi surat persetujuan untuk kerja sama dalam
pengelolaan sentralisasi obat
2. Setiap ada resep dari dokter akan diterima oleh perawat/petugas
3. Perawat akan menebus resep ke depo farmasi
4. Nama obat, dosis, jumlah yang diterima akan dicatat dalam lembar serah
terima obat dan ditandatangani oleh perawat yang menerima dan petugas
farmasi yang menyerahkan obat
5. Perawat akan menyimpan obat di tempat sentralisasi obat
6. Farmasi akan mengirim persediaan obat untuk kebutuhan obat pasien
selama 1 hari
7. Bila obat habis akan dimintakan resep kepada dokter oleh perawat
8. Bila ada pergantian obat, akan diinformasikan oleh perawat sesuai hasil
koordinasi dengan dokter dan depo farmasi
9. Bila pasien pulang dan obat masih ada atau belum habis sisa obat akan
dikembalikan kepada farmasi untuk diganti dalam bentuk uang kepada
pasien
10. Obat dengan harga > Rp.100.000,00 atau diluar daftar obat jamkesmas
atau asuransi lain akan diinformasikan kepada keluarga untuk dimintakan
persetujuan.
Ketentuan sentralisasi obat tersebut diatas telah dijelaskan oleh perawat
dan saya telah mengerti dengan sepenuhnya.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Surabaya, ……………......... 2018
Yang membuat pernyataan,

Tanda tangan Tanda tangan

Perawat Primer Pasien/keluarga

( ) ( )