i
SAMBUTAN DIREKTUR RSUD dr. ZUBIR MAHMUD
dr. EDI GUNAWAN, MARS
Rumah Sakit Umum Daerah dr. Zubir Mahmud menyambut dengan rasa
syukur kepada Allah yang Maha Esa atas keberhasilan Tim Penyusun yang
telah membuat Panduan Asuhan Keperawatan.
Panduan ini sangatlah penting untuk kemajuan Rumah Sakit Umum
Daerah dr. Zubir Mahmud khususnya untuk tenaga perawat karena dapat
membantu mereka dalam penerapan dan melengkapi pendokumentasian
Asuhan Keperawatan yang diberikan kepada pasien. Selanjutnya saya
berharap dengan adanya panduan ini, pelayanan keperawatan dapat diberikan
secara maksimal sesuai dengan Panduan Asuhan Keperawatan dan Standar
Operasional Prosedur yang telah disusun.
Saya mengucapkan banyak terimakasih kepada Tim Penyusun yang telah
berhasil menyelesaikan panduan ini tepat waktu, semoga panduan ini
bermanfaat untuk seluruh tenaga kesehatan khususnya tenaga keperawatan
dan pihak-pihak lain yang membutuhkan. Dan seperti panduan lainnya,
evaluasi berkala terhadap panduan ini harus terus dilakukan sesuai
perkembangan ilmu keperawatan dan teknologi informasi.
ii
SAMBUTAN KEPALA BIDANG KEPERAWATAN
NS. ZAIDAR, S.KEP., M.KES
Puji syukur kita panjatkan ke hadirat Allah Yang Maha Esa karena berkat
rahmat dan ridho-Nya maka Penyusunan Panduan Asuhan Keperawatan dapat
diselesaikan tepat waktu. Panduan ini sangatlah penting untuk membantu
tenaga keperawatan di Rumah Sakit Umum Daerah dr. Zubir Mahmud dalam
melengkapi penerapan dan pendokumentasian Asuhan Keperawatan yang
diberikan kepada pasien. Selain itu pedoman ini juga bisa di gunakan untuk
kelengkapan dokumen akreditasi Rumah Sakit kedepannya. Panduan ini
menjadi regulasi yang merupakan acuan dalam pelaksanaan pelayanan
Rumah Sakit.
Kepada Tim Penyusun saya mengucapkan terima kasih atas jerih
payahnya, semoga panduan ini dapat memberikan manfaat bagi seluruh
tenaga medis khususnya perawat, Rumah Sakit dan pihak-pihak lain yang
membutuhkan. Panduan ini masih memiliki banyak kekurangan, untuk itu
masukan dan saran sangat diharapkan.
Terima kasih.
iii
DAFTAR ISI
iv
TIM PENYUSUN
Penyusun:
Ns. Zaidar, M.Kes
Teuku Mursalat, S.Kep., MKM
Ns. Fatimah, S.Kep
Ns. Septrina Razeva, S.Kep
Ns. Nita Fhonna, S.Kep
Ns. Andriani, S.Kep
Ns. Azhari, S.Kep
v
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Keperawatan modern merupakan suatu seni dan ilmu yang mencakup
berbagai aktivitas konsep dan keterampilan yang berhubungan dengan
berbagai disiplin ilmu. Keperawatan sebagai suatu profesi yang unik karena
keperawatan ditujukan ke berbagai respon individu dan keluarga terhadap
masalah kesehatan yang dihadapi. Profesi keperawatan merupakan profesi
yang kompleks dan beragam. Perawat berpraktik di berbagai tempat yang
menuntut aspek keterampilan dan keahlian serta disiplin yang tinggi.
Keahlian dalam keperawatan merupakan hasil dari pengetahuan dan
pengalaman klinik yang dijalaninya. Keahlian diperlukan untuk
menginterpretasikan situasi klinik dan membuat keputusan yang kompleks
dalam rangka memberikan asuhan keperawatan yang profesional dan
berkualitas. Profesi keperawatan berkembang karena adanya tuntutan
masyarakat serta perubahan kebutuhan kesehatan dan berbagai kebijakan
pemerintah terkait dengan pelayanan kesehatan dan pelayanan
keperawatan.
Asuhan keperawatan merupakan salah satu indikator dalam
menentukan kualitas pelayanan dari suatu Rumah Sakit. Perawat
merupakan profesi yang memberikan pelayanan keperawatan kepada
pasien, dimana salah satu aspek terpenting dari kinerjanya adalah
pendokumentasian asuhan keperawatan. Kinerja perawat dalam pelayanan
keperawatan dipengaruhi oleh beberapa faktor yaitu karakteristik
organisasi (kepemimpinan), karakteristik individu (motivasi) dan
karakteristik pekerjaan (beban kerja) (Nursalam, 2015).
Proses keperawatan merupakan metode keperawatan yang sistematis,
berpusat pada pasien, dan berorientasi pada tujuan yang menyediakan
kerangka kerja dalam praktik keperawatan. Proses keperawatan digunakan
untuk membantu perawat melakukan praktik keperawatan secara
sistematis dalam memecahkan masalah keperawatan. Dalam memberikan
asuhan keperawatan pada pasien sebelumnya perawat sudah menyiapkan
metode yang akan digunakan. Metode tersebut harus berdasarkan prinsip-
prinsip yang ilmiah dan rasional. Terdapat lima tahap dalam proses
keperawatan yang digunakan oleh perawat sampai saat ini yaitu pengkajian
yang berkelanjutan, diagnosis keperawatan, melakukan intervensi
1
keperawatan untuk memenuhi hasil yang diharapkan, melakukan rencana
keperawatan, dan mendokumentasikan tindakan keperawatan dan respon
pasien. Proses keperawatan memiliki beberapa sifat yaitu dinamis, siklus,
interdependent (saling ketergantungan) dan fleksibel.
Pelayanan keperawatan secara keseluruhan memiliki peranan penting
dalam menentukan keberhasilan pelayanan kesehatan. Dapat dilihat di
unit pelayanan kesehatan seperti di rumah sakit, di mana tenaga yang
selama 24 jam harus berada di sisi pasien adalah tenaga keperawatan.
Namun sangat disayangkan bahwa pelayanan keperawatan pada saat ini
masih jauh dari apa yang diharapkan. Keadaan ini bukan saja disebabkan
oleh terbatasnya jumlah tenaga keperawatan yang dimiliki, akan tetapi
dikarenakan oleh terbatasnya kemampuan profesional yang dimiliki oleh
sebagian besar jenis tenaga ini. Proses keperawatan merupakan suatu
jawaban untuk pemecahan masalah dalam keperawatan, karena proses
keperawatan merupakan metode ilmiah yang digunakan secara sistematis
dalam mencapai diagnosa masalah kesehatan pasien, merumuskan tujuan
yang ingin dicapai, menentukan tindakan dan mengevaluasi mutu serta
hasil asuhan keperawatan.
Panduan Asuhan Keperawatan (PAK) adalah istilah teknis sebagai
pengganti Standar Asuhan Keperawatan (SAK), sedangkan Panduan Praktik
Klinis (PPK) adalah istilah teknis sebagai pengganti Standar Prosedur
Operasional (SPO), Penggantian ini untuk menghindarkan kesalahpahaman
yang mungkin terjadi, bahwa “Standar” merupakan hal yang harus
dilakukan pada semua keadaan. Jadi secara teknis, Standar Asuhan
Keperawatan dan SPO dibuat berupa Panduan Askep dan PPK, yang dapat
berupa atau disertai dengan salah satu atau lebih : alur klinis (Clinical
Pathway), protokol, prosedur, olgoritme, standing order. Mengingat format
Panduan Asuhan Keperawatan di dalamnya memuat Diagnosa
Keperawatan, Outcome Keperawatan dan Intervensi Keperawatan, para
klinisi (perawat) dituntut untuk benar-benar memahami standar Bahasa
untuk Diagnosa Keperawatan, Outcome maupun Intervensi agar tidak
menyulitkan mereka dalam penerapannya.
2
2. Dapat mengidentifikasi berbagai kebutuhan dasar manusia yang
dibutuhkan sehingga dapat menentukan diagnosis keperawatan dan
selanjutnya dapat mengetahui perkembangan pasien dari berbagai
tindakan yang telah dilakukan untuk menentukan tingkat keberhasilan.
3. Memberikan pemahaman tentang Panduan Asuhan Keperawatan (PAK),
dan Standar Prosedur Operasional (SPO) Keperawatan.
4. Sebagai alat komunikasi antara sesama tenaga keperawatan dan antar
tim medis lainnya
5. Untuk meningkatkan kejelasan dan kesinambungan dari asuhan
keperawatan yang diberikan terhadap pasien.
6. Membedakan tanggung jawab perawat dengan profesi kesehatan lainnya
7. Menjadi acuan untuk evaluasi pelayanan keperawatan
3
BAB II
TEORI KEPERAWATAN
4
B. Proses Asuhan Keperawatan
Proses keperawatan merupakan metode ilmiah yang dipakai dalam
memberikan asuhan keperawatan yang profesional. Perawat, dimana saja
ia bertugas, menghadapi pasien dengan segala macam kasus, dan melayani
pasien pada semua tingkat usia juga harus menggunakan proses
keperawatan. Perawat diharapkan memahami tentang konsep proses
keperawatan dan mampu menerapkan serta menyusunnya dalam sebuah
dokumen status kesehatan pasien (Rohmah, N dan Walid, S. 2009).
Kualitas pelayanan sebuah layanan kesehatan ditentukan oleh manajemen
asuhan keperawatan. Pelaksanakan asuhan keperawatan dengan
menggunakan metode proses keperawatan untuk menyelesaikan masalah
pasien, antara pasien dan perawat berhubungan secara langsung dalam
pengelolaan asuhan keperawatan (Muhlisin, 2008)
Mutu asuhan keperawatan dapat tergambar dari dokumentasi proses
keperawatan (Gillies, 1994). Dokumentasi dalam keperawatan memegang
peranan penting terhadap segala macam tuntutan masyarakat yang
semakin kritis dan mempengaruhi kesadaran masyarakat akan hak-
haknya dari suatu unit kesehatan. Pendokumentasian merupakan suatu
kegiatan pencatatan, pelaporan atau merekam suatu kejadian serta
aktivitas yang dilakukan dalam bentuk pemberian pelayanan yang
dianggap penting dan berharga (Dalami, 2011). Pendokumentasian yang
tidak dilakukan dengan lengkap dapat menurunkan mutu pelayanan
keperawatan karena tidak dapat mengidentifikasi sejauh mana tingkat
keberhasilan asuhan keperawatan yang telah diberikan, dalam aspek legal
perawat tidak mempunyai bukti tertulis jika pasien menuntut
ketidakpuasan akan pelayanan keperawatan (Nursalam, 2008).
Dokumentasi asuhan keperawatan menggunakan pendekatan proses
keperawatan yang terdiri dari pengkajian, perumusan diagnosa,
perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi sebagai metode ilmiah
penyelesaian masalah keperawatan pada pasien untuk meningkatkan
outcome pasien (Aziz, 2002). Ciri dokumentasi asuhan keperawatan yang
baik adalah berdasarkan fakta (factual basis), akurat (accuracy), lengkap
(completeness), ringkas (conciseness), terorganisir (organization), waktu
yang tepat (time liness), dan bersifat mudah dibaca (legability) (Potter &
Perry; 2009).
Prinsip-prinsip pendokumentasian direvisi menjadi tiga bentuk
standar dokumentasi yaitu communication, accountability, dan safety (ANA,
5
2010). Selama melaksanakan proses keperawatan, perawat menggunakan
dasar pengetahuan yang komprehensif untuk mengkaji status kesehatan
pasien, membuat penilaian yang bijaksana dan mendiagnosa,
mengidentifikasi hasil akhir kesehatan klien dan merencanakan,
menerapkan dan mengevaluasi tindakan keperawatan yang tepat guna
mencapai hasil akhir tersebut (Dermawan, 2012).
1. Sifat-Sifat Proses Keperawatan
Proses keperawatan memiliki beberapa sifat yang membedakannya
dengan metode lain:
a. Dinamis, merupakan setiap langkap dalam proses keperawatan dapat
kita perbarui jika situasi yang kita hadapi berubah.
b. Siklus, merupakan proses keperawatan berjalan menurut alur siklus
tertentu: pengkajian, penetapan diagnosis, perencanaan,
implementasi dan evaluasi.
c. Interdependen atau saling ketergantungan, merupakan masing-
masing tahapan pada proses keperawatan saling bergantung satu
sama lain.
d. Fleksibilitas, merupakan urutan pelaksanaan proses keperawatan
dapat berubah sewaktu-waktu, sesuai dengan situasi dan kondisi
pasien.
6
Pengkajian adalah pengumpulan, pengaturan, validasi, dan
dokumentasi data (informasi) yang sistematis dan berkesinambungan.
Sebenarnya, pengkajian tersebut ialah proses berkesinambungan
yang dilakukan pada semua fase proses keperawatan. Misalnya, pada
fase evaluasi, pengkajian dilakukan untuk menentukan hasil strategi
keperawatan dan mengevaluasi pencapaian tujuan. Semua fase
proses keperawatan bergantung pada pengumpulan data yang
lengkap dan akurat (Muttaqin, 2008).
b. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa Keperawatan adalah suatu pernyataan yang
menjelaskan respon manusia (status kesehatan atau resiko
perubahan pola) dari individu atau kelompok dimana perawat secara
akuntabilitas dapat mengidentifikasi dan memberikan intervensi
secara pasti untuk menjaga status kesehatan, menurunkan,
membatasi, mencegah dan merubah (Carpenito,2000).
Diagnosa keperawatan memberikan dasar-dasar pemilihan
intervensi untuk mencapai hasil yang menjadi tanggung gugat
perawat. Adapun persyaratan dari diagnosa keperawatan adalah
perumusan harus jelas dan singkat dari respons pasien terhadap
situasi atau keadaan yang dihadapi, spesifik dan akurat, memberikan
arahan pada asuhan keperawatan, dapat dilaksanakan oleh perawat
dan mencerminkan keadaan kesehatan pasien.
Diagnosa keperawatan merupakan suatu penilaian klinis
mengenai respon klien terhadap masalah kesehatan atau proses
kehidupan yang di alaminya baik yang berlangsung aktual maupun
potensial. Diagnosis keperawatan bertujuan untuk mengidentifikasi
respons klien individu, keluarga dan komunitas terhadap situasi yang
berkaitan dengan kesehatan (Tim Pokja SDKI DPP PPNI, 2017).
7
2) Diagnosa Risiko
Diagnosa ini menggambarkan respons pasien terhadap kondisi
kesehatan atau proses kehidupannya yang dapat menyebabkan
pasien berisiko mengalami masalah kesehatan. Tidak ditemukan
tanda/gejala mayor dan minor pada pasien, namun pasien
memiliki faktor risiko mengalami masalah kesehatan.
3) Diagnosa Potensial
Diagnosa ini menggambarkan adanya keinginan dan motivasi
pasien untuk meningkatkan kondisi kesehatannya ketingkat yang
lebih baik atau optimal.
c. Intervensi keperawatan
Intervensi keperawatan didefinisikan sebagai “berbagai
perawatan, berdasarkan penilaian klinis dan pengetahuan, yang
dilakukan oleh seorang perawat untuk meningkatkan hasil
klien/pasien”. Nursing Interventions Classification (NIC) adalah sebuah
taksonomi tindakan komprehensif berbasis bukti yang perawat
lakukan di berbagai tatanan keperawatan (NANDA, 2015).
Rencana perawatan terorganisasi sehingga setiap perawat dapat
dengan cepat mengidentifikasi tindakan perawatan yang diberikan.
Rencana asuhan keperawatan yang di rumuskan dengan tepat
memfasilitasi kontinuitas asuhan perawatan dari satu perawat ke
perawat lainnya. Sebagai hasil, semua perawat mempunyai
kesempatan untuk memberikan asuhan yang berkualitas tinggi dan
konsisten. Langkah-langkah dalam membuat perencanaan
keperawatan meliputi: penetapan prioritas, penetapan tujuan dan
kriteria hasil yang diharapkan, menentukan intervensi keperawatan
yang tepat dan pengembangan rencana asuhan keperawatan.
d. Implementasi Keperawatan
Implementasi adalah tindakan dari rencana keperawatan yang
telah disusun dengan menggunakan pengetahuan keperawatan,
perawat melakukan dua intervensi yaitu mandiri (independen) dan
kolaborasi (interdisipliner) (NANDA, 2015). Implementasi Keperawatan
merupakan inisiatif dari rencana tindakan untuk mencapai tujuan
yang spesifik. Tahap pelaksanaan dimulai dimulai setelah rencana
tindakan disusun dan ditujukan pada nursing orders untuk
8
membantu pasien dalam mencapai tujuan yang diharapkan. Oleh
karena itu rencana tindakan yang spesifik dilaksanakan untuk
memodifikasi faktor-faktor yang mempengaruhi masalah kesehatan
pasien. Untuk kesuksesan pelaksanaan implementasi keperawatan
agar sesuai dengan rencana keperawatan, perawat harus mempunyai
kemampuan kognitif (intelektual), kemampuan dalam hubungan
interpersonal, dan keterampilan dalam melakukan tindakan. Proses
pelaksanaan implementasi harus berpusat kepada kebutuhan klien,
faktor-faktor lain yang mempengaruhi kebutuhan keperawatan,
strategi implementasi keperawatan, dan kegiatan komunikasi.
e. Evaluasi
Perencanaan evaluasi memuat kriteria keberhasilan proses dan
keberhasilan tindakan keperawatan. Keberhasilan proses dapat
dilihat dengan jalan membandingkan antara proses dengan pedoman
rencana proses tersebut. Sedangkan keberhasilan tindakan dapat
dilihat dengan membandingkan antara tingkat kemandirian pasien
dalam kehidupan sehari-hari dan tingkat kemajuan kesehatan pasien
dengan tujuan yang telah di rumuskan sebelumnya.
f. Dokumentasi
Dokumentasi keperawatan adalah kegiatan mencatat seluruh
tindakan yang telah dilakukan, dokumentasi keperawatan sangat
penting untuk dilakukan karena berguna untuk menghindari
kesalahan, menghindari kejadian tumpang tindih, memberikan
informasi ketidaklengkapan asuhan keperawatan, dan terbinanya
koordinasi antara teman sejawat atau pihak lain.
9
DYSPEPSIA
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
dr. Edi Gunawan, MARS
Pembina Tk.I
NIP. 19690203 199903 1 003
11
sedikit tapi sering
7. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk mentukan
jumlah kalori dan nutrisi yang di butuhkan
pasien
8. Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
Dx : Ansietas (D.0080)
1. Temani pasien untuk memberikan keamanan
dan mengurangi rasa takut
2. Identifikasi tingkat kecemasan
3. Bantu pasien untuk mengenali situasi yang
menimbulkan kecemasan
4. Dorong pasien untuk mengungkapkan
perasaan, ketakutan, persepsi
5. Anjurkan pasien untuk menggunakan teknik
relaksasi
6. Berikan obat jika diperlukan (kolaborasi)
12
Intervensi Keperawatan Indonesia: Definisi dan
Tindakan Keperawatan, Edisi l, Jakarta Selatan:
DPP PPNI.
4. Tim Pokja SLKI DPP PPNI, 2019. Standar Luaran
Keperawatan Indonesia: Definisi dan Kriteria
Hasil Keperawatan, Edisi l, Jakarta Selatan: DPP
PPNI.
5. Sutoto, (dkk), 2015. “Pedoman Penyusunan
Panduan Praktik Klinis dan Clinical Pathway
dalam Asuhan Terintegrasi Sesuai Standar
Akreditasi Rumah Sakit Tahun 2022”, Jakarta:
Ikatan Dokter Indonesia.
13
PNEUMONIA
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
dr. Edi Gunawan, MARS
Pembina Tk.I
NIP. 19690203 199903 1 003
16
4. Identifikasi faktor yang memperberat dan
memperingan nyeri
5. Ajarkan teknik non farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
6. Kontrol lingkungan yang dapat memperberat
rasa nyeri (suhu ruangan, pencahayaan,
kebisingan dan lain-lain)
7. Fasilitasi istirahat dan tidur
8. Membimbing terapi relaksasi, Imajinasi
terpimpin atau hypnosis
9. Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam
pemilihan strategi meredakan nyeri
10. Kolaborasi dengan tenaga medis lainnya dalam
pemberian analgetik
11. Monitor efek samping penggunaan analgetik
12. Memberikan pendidikan kesehatan
Informasi dan Edukasi Manajemen batuk efektif
Manajemen cairan
Manajemen nyeri
Monitoring TTV
Evaluasi Mengevaluasi respon subjektif dan objektif setelah
dilaksanakan intervensi dan di bandingkan dengan
NOC serta analisis terhadap perkembangan
diagnosis keperawatan yang telah ditetapkan.
Penelaah Kritis Sub Komite Mutu Keperawatan
Kepustakaan 1. Riasmini, Ni Made (dkk), 2017. Panduan Asuhan
Keperawatan, Jakarta: Universitas Indonesia (UI-
Press).
2. Tim Pokja SDKI DPP PPNI, 2017. Standar
Diagnosis Keperawatan Indonesia: Definisi dan
Indikator Diagnostik, Edisi 1, Jakarta Selatan:
DPP PPNI.
3. Tim Pokja SIKI DPP PPNI, 2018. Standar
Intervensi Keperawatan Indonesia: Definisi dan
Tindakan Keperawatan, Edisi l, Jakarta Selatan:
DPP PPNI.
4. Tim Pokja SLKI DPP PPNI, 2019. Standar Luaran
Keperawatan Indonesia: Definisi dan Kriteria
Hasil Keperawatan, Edisi l, Jakarta Selatan: DPP
PPNI.
5. Rohmah, N. (2010). Integrasi Proses Keperawatan
Dalam Pembelajaran Klinik Keperawatan. The
Indonesian Journal Of Health Science, 1(1), 51-54
17
NEOPLASMA
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
dr. Edi Gunawan, MARS
Pembina Tk.I
NIP. 19690203 199903 1 003
18
Diagnosis Keperawatan 1. Nyeri kronis (D.0078)
2. Defisit nutrisi (D.0019)
3. Perfusi jaringan perifer tidak efektif (D.0009)
4. Resiko perdarahan (D.0012)
5. Resiko infeksi (D.0142)
6. Ansietas (D.0080)
Kriteria Evaluasi 1. Mengenal faktor-faktor penyebab nyeri, mampu
melakukan manajemen nyeri dengan teknik
nonfarmakologis, melaporkan nyeri (frekuensi,
dan durasi), TTV dalam rentang normal, nyeri
berkurang dengan skala dibawah 5, ekspresi
wajah tenang, pasien dapat istirahat dan tidur
2. Tidak ada penurunan berat badan, mampu
mengidentifikasi kebutuhan nutrisi, tidak ada
tanda malnutrisi, menunjukkan peningkatan
fungsi pengecapan, asupan cairan (oral,
intravena, perenteral) sepenuhnya adekuat
3. Tekanan sistol dan diastol dalam rentang
normal, tidak ada ortostatik hipertensi, capilari
refil < 2 detik
4. Tekanan darah dalam batas normal, tidak ada
tanda-tanda perdarahan, hemoglobin dan
hematokrit dalam batas normal
5. Klien bebas dari infeksi, menunjukkan
kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi,
Jumlah leukosit dalam batas normal,
Menunjukkan prilaku hidup sehat
6. Pasien tampak tenang, Mampu mengidentifikasi
dan mengontrol gejala cemas
19
10. Kolaborasi dengan tenaga medis lainnya dalam
pemberian analgetik
11. Monitor efek samping penggunaan analgetik
12. Memberikan pendidikan kesehatan
20
sebelum dan setelah kehilangan darah
3. Monitor tanda-tanda vital ortostatik
4. Monitor koagulasi
5. Pertahankan bedrest selama perdarahan
6. Jelaskan tanda dan gejala perdarahan
7. Anjurkan menghindari aspirin atau
antikoagulan
8. Anjurkan meningkatkan asupan makanan dan
vitamin K
9. Kolaborasi dengan tenaga medis lain untuk
pemberian obat
10. Anjurkan segera melapor dokter jika terjadi
perdarahan
Dx : Ansietas (D.0080)
1. Temani pasien untuk memberikan keamanan
dan mengurangi takut
2. Identifikasi tingkat kecemasan
3. Bantu pasien untuk mengenali situasi yang
menimbulkan kecemasan
4. Dorong pasien untuk mengungkapkan
perasaan, ketakutan, persepsi
5. Anjurkan pasien untuk menggunakan teknik
relaksasi
6. Berikan obat jika diperlukan (kolaborasi)
22
DIABETES MELLITUS (DM)
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
dr. Edi Gunawan, MARS
Pembina Tk.I
NIP. 19690203 199903 1 003
24
5. Observasi adanya tanda-tanda penurunan
kesadaran
6. Memberikan pendidikan kesehatan mengenai
penyakit ulkus diabetik, diet yang sesuai dan
obat-obatan yang perlu digunakan secara rutin
Dx : Kerusakan integritas kulit (D.0128)
1. Anjurkan pasien memakai pakaian yang
longgar
2. Hindari dari kerutan tempat tidur
3. Jaga kebersihan dan kelembaban kulit agar
tetap bersih dan kering
4. Mobilisasi pasien (ubah posisi), miring kanan,
miring kiri, setiap 2 jam
5. Monitor perkembangan kulit pada luka post
debridement setiap hari
6. Mengobservasi luka : perkembangan, tanda-
tanda infeksi, kemerahan, perdarahan, jaringan
nekrotik, jaringan granulasi.
Informasi dan Edukasi Manajemen Nyeri
Latihan Mobilisasi
Ajurkan kepatuhan terhadap diet dan olah raga
Cara mengontrol gula darah
Perawatan diri
Evaluasi Mengevaluasi respon subjektif dan objektif setelah
dilaksanakan intervensi dan di bandingkan dengan
NOC serta analisis terhadap perkembangan
diagnosis keperawatan yang telah ditetapkan.
Penelaah Kritis Sub Komite Mutu Keperawatan
Kepustakaan 1. Riasmini, Ni Made (dkk), 2017. Panduan Asuhan
Keperawatan, Jakarta: Universitas Indonesia (UI-
Press).
2. Tim Pokja SDKI DPP PPNI, 2017. Standar
Diagnosis Keperawatan Indonesia: Definisi dan
Indikator Diagnostik, Edisi 1, Jakarta Selatan:
DPP PPNI.
3. Tim Pokja SIKI DPP PPNI, 2018. Standar
Intervensi Keperawatan Indonesia: Definisi dan
Tindakan Keperawatan, Edisi l, Jakarta Selatan:
DPP PPNI.
4. Tim Pokja SLKI DPP PPNI, 2019. Standar Luaran
Keperawatan Indonesia: Definisi dan Kriteria
Hasil Keperawatan, Edisi l, Jakarta Selatan: DPP
PPNI.
5. Nursalam. (2001). Proses dan Dokumentasi
Keperawatan: Konsep dan Praktik, Jakarta :
Salemba Medika.
25
HIPERTENSI
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
dr. Edi Gunawan, MARS
Pembina Tk.I
NIP. 19690203 199903 1 003
27
9. Monitor TD, nadi, suhu dan RR
10. Catat adanya fluktuasi tekanan darah
11. Monitor Vital Sign saat pasien berbaring,
duduk, atau berdiri
12. Auskultasi TD pada kedua lengan dan
bandingkan
13. Kolaborasi dengan tenaga medis lain untuk
pemberian obat disritmia
14. Monitor respon pasien terhadap efek
pengobatan antiaritmia
28
rasa nyeri (suhu ruangan, pencahayaan,
kebisingan dan lain-lain)
7. Fasilitasi istirahat dan tidur
8. Membimbing terapi relaksasi, Imajinasi
terpimpin atau hypnosis
9. Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam
pemilihan strategi meredakan nyeri
10. Kolaborasi dengan tenaga medis lainnya dalam
pemberian analgetik
11. Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan
dan tindakan nyeri tidak berhasil
12. Monitor efek samping penggunaan analgetik
13. Memberikan pendidikan kesehatan
29
8. Hindari penekanan yang menyebabkan tekanan
intra cranial
9. Kolaborasi dengan tim medis lainnya untuk
pemberian analgetik
Informasi dan Edukasi Manajemen Nyeri
Manajemen sensasi perifer
Activity Therapy
Cardiac Care
Vital Sign Monitoring
Evaluasi Mengevaluasi respon subjektif dan objektif setelah
dilaksanakan intervensi dan di bandingkan dengan
NOC serta analisis terhadap perkembangan
diagnosis keperawatan yang telah ditetapkan.
Penelaah Kritis Sub Komite Mutu Keperawatan
Kepustakaan 1. Riasmini, Ni Made (dkk), 2017. Panduan Asuhan
Keperawatan, Jakarta: Universitas Indonesia (UI-
Press).
2. Tim Pokja SDKI DPP PPNI, 2017. Standar
Diagnosis Keperawatan Indonesia: Definisi dan
Indikator Diagnostik, Edisi 1, Jakarta Selatan:
DPP PPNI.
3. Tim Pokja SIKI DPP PPNI, 2018. Standar
Intervensi Keperawatan Indonesia: Definisi dan
Tindakan Keperawatan, Edisi l, Jakarta Selatan:
DPP PPNI.
4. Tim Pokja SLKI DPP PPNI, 2019. Standar Luaran
Keperawatan Indonesia: Definisi dan Kriteria
Hasil Keperawatan, Edisi l, Jakarta Selatan: DPP
PPNI.
5. Nursalam. (2001). Proses dan Dokumentasi
Keperawatan: Konsep dan Praktik, Jakarta :
Salemba Medika.
30
DEMAM TYPOID DAN PARATYPOID
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
dr. Edi Gunawan, MARS
Pembina Tk.I
NIP. 19690203 199903 1 003
33
5. Ajurkan pasien untuk mengkonsumsi makanan
yang mengandung banyak serat
6. Anjurkan pasien banyak minum air putih
7. Kolaborasi dengan tim medis lainnya untuk
pemberian obat laktasif.
34
INFARK MIOKARD AKUT
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
dr. Edi Gunawan, MARS
Pembina Tk.I
NIP. 19690203 199903 1 003
36
Dx : Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer
(D.0009)
Perawatan Sirkulasi
1. Periksa sirkulasi perifer
2. Catat kekuatan nadi, lihat kondisi (pucat,
sianosis, kulit dingin, lembab atau tidak)
3. Pantau intake-output urine
4. Rekam pola EKG secara periodik selama
serangan berl`angsung
5. Catat disritmia atau perluasan iskemia
6. Identifikasi faktor resiko yang menjadi
gangguan pada sirkulasi
7. Kolaborasi dengan tim medis untuk tindakan
dan terapi farmakologi
8. Observasi reaksi atau efek terapi, efek
samping, toksisitas
9. Laporkan kepada dokter jika didapatkan tanda
toksisitas
10. Kolaborasi dengan ahli gizi dalam pengaturan
diet yang akan diberikan
11. Pertahankan intake cairan maksimal
2000cc/24 jam (bila tidak ada edema)
37
3. Berikan diet jantung yang sesuai (mis. Batasi
asupan kafein, natrium, kolestrol, dan
makanan tinggi lemak)
4. Posisikan pasien semi-fowler atau fowler
dengan kaki kebawah atau posisi nyaman
5. Berikan terapi relaksasi untuk mengurangi
setres, jika perlu
6. Berikan dukungan emosional dan spritual
7. Anjurkan beraktivitas fisik sesuai toleransi dan
bertahap
8. Monitor tekanan darah
9. Auskultasi suara nafas
10. Monitor intake dan output cairan
11. Monitor saturasi oksigen
12. Monitor EKG 12 sedapan secara berkala
13. Monitor aritmia (kelainan irama dan frekuensi
jantung)
14. Monitor nilai laboraturium jantung mis.
Elektrolit, enzim jantung, BNP, Ntpro-BNP)
15. Periksa tekanan darah dan frekuensi nadi
sebelum dan sesudah aktivitas
16. Periksa tekanan darah dan frekuensi nadi
sebelum dan sesudah pemberian obat
17. Berikan makanan yang kecil dan mudah
dicerna
18. Berikan oksigen untuk mempertahankan
saturasi oksigen >94%
19. Kolaborasi pemberian anti aritmia, jika perlu
20. Rujuk ke program rehabilitasi jantung
38
dikursi
8. Evaluasi tanda dan gejala yang mencerminkan
intoleransi terhadap aktivitas
9. Bantu klien untuk membuat jadwal latihan
diwaktu luang
10. Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi
diri dan penguatan
11. Monitor respon fisik, emosi, social dan spiritual
12. Kolaborasikan dengan tenaga rehabilitasi Medik
dalam merencanakan program terapi yang tepat
40
TUBERKULOSIS (TB)
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
dr. Edi Gunawan, MARS
Pembina Tk.I
NIP. 19690203 199903 1 003
41
Diagnosis Keperawatan 1. Bersihan jalan napas tidak efektif (D. 0001)
2. Pola nafas tidak efektif (D. 0005)
3. Gangguan pertukaran gas (D. 0003)
Kriteria Evaluasi 1. Frekuensi dan irama nafas dalam batas normal,
mampu mengeluarkan secret dengan batuk
efektif, tidak ada suara nafas tambahan, tidak
terjadi dyspnea, tidak menggunakan otot bantu
pernafasan.
2. Frekuensi dan irama nafas dalam batas normal,
suara perkusi normal, TTV stabil
3. Tekanan (PaO2), (PaCO2) dan saturasi oksigen
dalam rentang normal, Keseimbangan, ventilasi
dan perfusi, TTV dalam rentang normal
Intervensi Keperawatan Dx : Bersihan jalan napas tidak efektif (D. 0001)
Manajemen jalan nafas
1. Bersihkan jalan nafas dengan teknik chin lift
atau jaw thrust sebagai mana mestinya
2. Posisikan pasien untuk memaksimalkan
ventilasi
3. Identifikasi kebutuhan actual atau potensial
pasien untuk memasukkan alat membuka jalan
nafas
4. Monitor kecepatan, irama, kedalaman dan
kesulitan bernafas
5. Monitor pola nafas dan suara nafas tambahan
6. Observasi perubahan TTV
7. Lakukan fisioterapi dada
8. Buang secret dengan memotivasi pasien untuk
melakukan batuk atau menyedot lender
9. Kaji perlunya penyedotan pada jalan nafas
dengan auskultasi suara nafas ronki di paru
10. Kolaborasi : pemberian bantuan terapi nafas
jika diperlukan (misalnya nebulizer)
11. Berikan bantuan oksigenasi jika pasien
mengalami sesak nafas
12. Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15
detik
13. Kolaborasi dengan tenaga medis lain dalam
pemberian mukolitik atau ekspektoran, jika
diperlukan
Manajemen Batuk
1. Instruksikan agar bisa melakukan batuk efektif
2. Latihan batuk efektif
3. Identifikasi kemampuan batuk
4. Monitor adanya retensi sputum
5. Monitor tanda dan gejala infeksi saluran nafas
6. Monitor input dan output cairan (jumlah dan
42
karakteristik)
7. Auskultasi suara nafas
8. Atur posisi semi-fowler atau fowler
9. Anjurkan banyak minum air putih dan hangat
10. Anjurkan tarik nafas dalam melalui hidung
selama 4 detik, ditahan selama 2 detik,
kemudian keluarkan dari mulut dengan bibir
dibulatkan selama 8 detik
11. Anjurkan tarik nafas dalam hingga 3 kali
12. Anjurkan batuk dengan kuat langsung setelah
tarik nafas dalam yang ke-3
43
8. Monitor saturasi oksigen
9. Observasi adanya perubahan TTV
10. Monitor dan laporkan tanda dan gejala
hipotermia dan hipertermia
11. Monitor keberadaan nadi dan kualitas nadi
12. Monitor irama dan tekanan jantung
13. Auskultasi suara paru
14. Monitor warna kulit, suhu dan kelembaban
15. Identifikasi kemungkinan penyebab perubahan
tanda-tanda vital
16. Kolaborasi dengan tenaga medis lain untuk
pemeriksaan Analisa Gas Darah (AGD), x-ray
toraks
Informasi dan Edukasi Terapi oksigenasi
Monitoring TTV
Latihan Fisioterapi dada
Batuk efektif
Manajemen jalan nafas
Evaluasi Mengevaluasi respon subjektif dan objektif setelah
dilaksanakan intervensi dan di bandingkan dengan
NOC serta analisis terhadap perkembangan
diagnosis keperawatan yang telah ditetapkan.
Penelaah Kritis Sub Komite Mutu Keperawatan
Kepustakaan 1. Riasmini, Ni Made (dkk), 2017. Panduan
Asuhan Keperawatan, Jakarta: Universitas
Indonesia (UI-Press).
2. Tim Pokja SDKI DPP PPNI, 2017. Standar
Diagnosis Keperawatan Indonesia: Definisi dan
Indikator Diagnostik, Edisi 1, Jakarta Selatan:
DPP PPNI.
3. Tim Pokja SIKI DPP PPNI, 2018. Standar
Intervensi Keperawatan Indonesia: Definisi dan
Tindakan Keperawatan, Edisi l, Jakarta
Selatan: DPP PPNI.
4. Tim Pokja SLKI DPP PPNI, 2019. Standar
Luaran Keperawatan Indonesia: Definisi dan
Kriteria Hasil Keperawatan, Edisi l, Jakarta
Selatan: DPP PPNI.
5. Nursalam. (2001). Proses dan Dokumentasi
Keperawatan: Konsep dan Praktik, Jakarta :
Salemba Medika
44
INFEKSI SALURAN PERNAFASAN AKUT (ISPA)
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
dr. Edi Gunawan, MARS
Pembina Tk.I
NIP. 19690203 199903 1 003
46
11. Berikan bantuan oksigenasi jika pasien
mengalami sesak nafas
12. Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15
detik
13. Kolaborasi dengan tenaga medis lain dalam
pemberian mukolitik atau ekspektoran, jika
diperlukan
Manajemen Batuk
1. Instruksikan agar bisa melakukan batuk efektif
2. Latihan batuk efektif
3. Identifikasi kemampuan batuk
4. Monitor adanya retensi sputum
5. Monitor tanda dan gejala infeksi saluran nafas
6. Monitor input dan output cairan (jumlah dan
karakteristik)
7. Auskultasi suara nafas
8. Atur posisi semi-fowler atau fowler
9. Anjurkan banyak minum air putih dan hangat
10. Anjurkan tarik nafas dalam melalui hidung
selama 4 detik, ditahan selama 2 detik,
kemudian keluarkan dari mulut dengan bibir
dibulatkan selama 8 detik
11. Anjurkan tarik nafas dalam hingga 3 kali
12. Anjurkan batuk dengan kuat langsung setelah
tarik nafas dalam yang ke-3
47
tanda-tanda vital
16. Kolaborasi dengan tenaga medis lain untuk
pemeriksaan Analisa Gas Darah (AGD), x-ray
toraks
48
tangan, proses penyakit dan lain-lain
12. Jika demam lakukan penatalaksanaan demam
Dx : Hipertermia (D. 0129)
1. Monitor Monitor TTV khususnya suhu tubuh
secara berkala
2. Monitor kondisi dan warna kulit
3. Monitor hidrasi (turgor kulit, kelembaban
membrane mukosa)
4. Observasi tingkat kesadaran (ada tidaknya
penurunan kesadaran)
5. Tingkatkan intake cairan, nutrisi dan output
6. Tingkatkan sirkulasi udara
7. Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
8. Beri kompres hangat pada sekitar axilla dan
lipatan paha.
10. Beri pakaian yang tipis dan menyerap keringat.
11. Kolaborasi dengan tim medis untuk pemberian
obat antiperetik.
12. Kolaborasi pemberian cairan parenteral (IV)
Informasi dan Edukasi Terapi oksigenasi
Monitoring TTV
Latihan Fisioterapi dada
Batuk efektif
Manajemen nutrisi
Evaluasi Mengevaluasi respon subjektif dan objektif setelah
dilaksanakan intervensi dan di bandingkan dengan
NOC serta analisis terhadap perkembangan
diagnosis keperawatan yang telah ditetapkan.
Penelaah Kritis Sub Komite Mutu Keperawatan
Kepustakaan 1. Riasmini, Ni Made (dkk), 2017. Panduan
Asuhan Keperawatan, Jakarta: Universitas
Indonesia (UI-Press).
2. Tim Pokja SDKI DPP PPNI, 2017. Standar
Diagnosis Keperawatan Indonesia: Definisi dan
Indikator Diagnostik, Edisi 1, Jakarta Selatan:
DPP PPNI.
3. Tim Pokja SIKI DPP PPNI, 2018. Standar
Intervensi Keperawatan Indonesia: Definisi dan
Tindakan Keperawatan, Edisi l, Jakarta
Selatan: DPP PPNI.
4. Tim Pokja SLKI DPP PPNI, 2019. Standar
Luaran Keperawatan Indonesia: Definisi dan
Kriteria Hasil Keperawatan, Edisi l, Jakarta
Selatan: DPP PPNI.
5. Nursalam. (2001). Proses dan Dokumentasi
Keperawatan: Konsep dan Praktik, Jakarta :
Salemba Medika
49
DIARE
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
dr. Edi Gunawan, MARS
Pembina Tk.I
NIP. 19690203 199903 1 003
51
cairan (bun, hmt, osmolalitas urin, albumin,
total protein)
4. Monitor vital sign setiap 15 menit – 1 jam
Observasi tanda-tanda dehidrasi (membran
mukosa kering, kulit kering, konjungtiva
anemis).
5. Monitor status nutrisi
6. Dorong keluarga untuk membantu pasien
makan.
7. Berikan cairan oral atau enteral
8. Berikan penggantian nasogatrik sesuai output
(50-100cc/jam
9. Kolaborasi dengan tim medis untuk pemberian
cairan intra vena
10. Memberikan pendidikan kesehatan (cuci
tangan, proses penyakit dan lain-lain
11. Jika demam lakukan penatalaksanaan demam
52
nutrisi yang dibutuhkan
53
BAB III
PENUTUP
54
DAFTAR PUSTAKA
55
LAMPIRAN