Instrumen Promosi Kesehatan di Rumah Sakit Gigi dan Mulut

Identitas Rumah Sakit

1. Nama Rumah Sakit :

2. Alamat :
3. Provinsi :
4. Telepon :
5. Apakah Jenis Rumah Sakit anda ?
o Pemerintah Pusat
o Pemerintah Daerah
o Swasta
o TNI/Polri
o Lainya
6. Apakah tipe Rumah Sakit anda ?
o Rumah Sakit Universitas
o RS Tipe A
o RS Tipe B
o RS Tipe C
o RS Tipe D
o RS Khusus
7. Berapa jumlah karyawan di Rumah Sakit anda ?
o Pegawai Tetap?____________
o Pegawai Tidak Tetap ?______________
8. Apakah ada organisasi Promosi Kesehatan di RS anda ?
o Ya, Sebutkan
o Tidak
9. Apa saja tugas dari unit organisasi tersebut ? sebutkan
10. Jika ada organisasi Promosi Kesehatan di RS, apakah ada tim yang ditunjuk untuk
melakukan promosi kesehatan di RS anda ?
o Ya, sebutkan_______________________
o Tidak
11. Berapa jumlah petugas PKRS anda ?
12. Apakah ada petugas yang mengikuti PKRS ?
o Ya, sebutkan______________
o Tidak
13. Apakah PKRS masuk dalam sistem pengendalian utu pelayanan ?
o Ya
o Tidak
 KEBIJAKAN MANAJEMEN
No. Sub standart Ada Tidak
1. RS memiliki kebijakan tertulis tentang PKRS

2. Rumah Sakit membentuk unit kerja PKRS

3. Rumah Sakit memiliki tenaga pengelola PKRS

4. Rumah Sakit memiliki alokasi anggaran untuk pelaksanaan

PKRS
5. Rumah Sakit memiliki perencanaan PKRS secara berkala

6. Rumah Sakit memiliki sarana/peralatan untuk pelaksanaan

PKRS
7. Rumah Sakit mensosialisasikan PKRS di seluruh jajaran
RS
8. Rumah Sakit meningkatkan kapasaitas tenaga pengelola
PKRS
9. Rumah Sakit melaksanakan pemantauan dan evaluasi
PKRS

KAJIAN KEBUTUHAN MASYARAKAT RUMAH SAKIT

No. Sub standart Ada Tidak
1. Rumah sakit memiliki instrument kajian kebutuhan
informasi dari pasien, keluarga pasien, pengunjung rumah
sakit, dan masyarakat sekitar rumah sakit, serta media
komunikasi yang sesuai untuk mereka.
2. Rumah sakit melakukan kajian kebutuhan informasi dari
pasien, keluarga pasien, pengunjung rumah sakit, dan
masyarakat sekitar rumah sakit, serta media komunikasi
yang sesuai untuk mereka.
3. Rumah sakit rumusan informasi yang dibutuhkan pasien,
keluarga pasien, pengunjung rumah sakit, dan masyarakat
sekitar rumah sakit, serta media komunikasi yang sesuai
untuk mereka.

PEMBERDAYAAN MASYARAKAT RUMAH SAKIT

No. Sub standart Ada Tidak
1. Rumah sakit mewajibkan para petugas rumah sakit
melakukan pemberdayaan masyarakat selama bertugas
dalam aspek-aspek kuratif, rehabilitatif, preventif, dan
promotif.
2. Rumah sakit menyediakan akses di setiap unit pelayanan
untuk merespon kebutuhan informasi pasien, keluarga
pasien, pengunjung rumah sakit dan masyarakat sekitar
rumah sakit.
3. Rumah sakit berperan aktif dalam memberdayakan
masyarakat di sekitar rumah sakit melalui pengorganisasian
masyarakat.

RUMAH SAKIT MELAKSANAKAN BINA SUASANA UNTUK

MENDUKUNG KEGIATAN PEMBERDAYAAN
No. Sub standart Ada Tidak
1. Rumah sakit memanfaatkan ruangan dari halaman rumah
sakit untuk memasan/ menayangkan berbagai media
komunikasi
2. Rumah sakit memanfaatkan individu/kelompok di luar
rumah sakit untuk bina suasana.
3. Rumah sakit memanfaatkan media massa untuk bina
suasana.
 KEMITRAAN
No. Sub standart Ada Tidak
1. Rumah sakit mengidentifikasi mitra potensial dalam rangka
menggalang kemitraan berkaitan dengan pelaksanaan
promosi kesehatan.
2. Rumah sakit mempunyai jejaring kemitraan dengan sektor
lain, dunia usaha dan swasta lainnya.
3. Rumah sakit melaksanakan program kerjasama kemitraan
dengan sektor lain, organisasi kemasyarakatan, swasta, dan
dunia usaha lainnya.

RUMAH SAKIT YANG MEWUJUDKAN TEMPAT KERJA SEHAT

No. Sub standart Ada Tidak
1. Rumah sakit menjamin terjaganya keamanan, kebersihan,
dan kesehatan lingkungan rumah sakit.
2. Rumah sakit menyediakan sarana dan prasarana untuk
menjaga kebersihan dan kesehatan lingkungan secra
memadai.
3. Rumah sakit dinyatakan sebagai kawasan tanpa rokok serta
diterapkannua peraturannya secara ketat dan disiplin.

RUMAH SAKIT YANG MEWUJUDKAN TEMPAT KERJA SEHAT

No. Sub standart Ada Tidak
1. Rumah sakit menjamin terjaganya keamanan, kebersihan,
dan kesehatan lingkungan rumah sakit.
2. Rumah sakit menyediakan sarana dan prasarana untuk
menjaga kebersihan dan kesehatan lingkungan secra
memadai.
3. Rumah sakit dinyatakan sebagai kawasan tanpa rokok serta
diterapkannua peraturannya secara ketat dan disiplin.
PELAKSANAAN PROMOSI KESEHATAN DI DALAM GEDUNG RS
No Substandart Ada Tidak
1. Terdapat PKRS di ruang pendaftaran/ administrasi, yaitu
di ruang di mana pasien/klien harus melapor/mendaftar
sebelum mendapatkan pelayanan RS.
2. Terdapat PKRS dalam pelayanan penunjang medik bagi
pasien, yaitu terutama di pelayanan obat/apotik,
pelayanan laboratorium, dan pelayanan rehabilitasi
medik.
3. Terdapat PKRS dalam pelayanan rawat jalan yaitu di
klinik pedodonti (perawatan gigi anak), klinik prostodonti
(pembuatan gigi tiruan), klinik eksodonti (pencabutan
gigi), klinik oral surgey (bedah mulut minor), klinik
ortodonti (perawatan kelainan susunan gigi geligi), klinik
edodonti (perawatan saluran akar), klinik konservasi
(penambahan gigi), dan klinik periodonti (perawatan
jaringan periodontal)
4. Terdapat PKRS dalam pelayanan rawat inap bagi pasien.
5. Terdapat PKRS dalam pelayanan bagi klien (orang sehat),
yaitu seperti pemeriksaan kesehatan (check up), konseling
kesehatan dan lain-lain.
6. Terdapat PKRS di ruang pembayaran rawat inap, yaitu di
ruang di mana pasien rawat inap harus menyelesaikan
pembayaran biaya rawat inap, sebelum meninggalkan RS.
7. Terdapat PKRS di ruang Toilet/Kamar Mandi

PELAKSANAAN PROMOSI KESEHATAN RS DI LUAR GEDUNG RS

No Sub standart Ada Tidak
1. Terdapat PKRS di Tempat Parkir, yaitu pemanfaatan
ruang yang ada di lapangan/gedung parkir sejak dari
bangunan gardu parkir sampai ke sudut-sudut lapangan
gedung parkir.
2. Terdapat PKRS di Taman RS, yaitu baik taman-taman
 yang ada di depan, samping/sekitar maupun di
dalam/halaman dalam RS.
3. Terdapat PKRS di dinding luar RS.
4. Terdapat PKRS di tempat-tempat umum di lingkungan
RS misalnya tempat ibadah yang tersedia di RS (misalnya
masjid atau musholla) dan di kantin/toko-toko/kios-kios.
5. Terdapat PKRS di pagar pembatas kawasan RS.

Sumber: Pusat Promosi Kesehatan Kementerian Kesehatan. 2011. Standar Promosi

Kesehatan Rumah Sakit. Jakarta : Kementerian Kesehatan RI