KEPANITERAAN JUNIOR

UNIT 1
UMUM
DAFTAR ISI
BUKU KEPANITERAAN JUNIOR NO.1
“UNIT UMUM”

Topik Halaman

Proses Diagnostik dan Strategi Diagnostik 1

Pengantar Anamnesis 19
Wawancara Terarah Masalah 27
Pengantar Pemeriksaan Fisik 35
Rekam Medik Orientasi Masalah (RMOM) 40
 PROSES DIAGNOSIS DAN STRATEGI DIAGNOSTIK

R. Djokomoeljanto
Lab. Ilmu Penyakit Dalam Fak. Kedokteran UNDIP

PENDAHULUAN

Pada umumnya penderita datang ke dokter untuk mengutarakan kelainan tubuhnya,

baik mengenai faalnya maupun kelainan anatomiknya. Di samping itu sekarang ada pula
orang yang datang hanya minta untuk di “check” apakah tubuhnya dapat dikatakan sehat atau
kurang sehat.

Baik keluhan maupun tanda-tanda, yang merupakan problem bagi penderita yang
dimintakan pertolongan dokter, belum tentu merupakan problem bagi dokter yang
memeriksanya. Misalnya: benjolan pada kulit si sakit yang ditakutkan oleh pasien sebagai
kanker, ternyata hanya suatu lipoma saja. Harapan penderita yang sesungguhnya ialah agar
problematiknya diselesaikan. Dengan demikian apabila problem si sakit menurut dokter
bukan merupakan problem, maka si sakit haruslah mendapat informasi yang baik dan benar
sehingga ia dapat mengerti akan keluhan serta kelainan yang dialaminya, sehingga tidak
terlalu mengharapkan yang tidak semestinya.

Dalam kenyataan dokter selalu menjalankan satu proses pemecahan masalah dalam
profesinya, apakah ini pemecahan masalah diagnostik atau pengobatan dsb. Alur pemecahan
masalah ini selalu saja kembali dan membutuhkan penyegaran terus menerus. Lihat skema di
bawah ini.

Patient information

Questions Examinations
Perception

Multiple Analysis
hypothesis

Synthesis Synthesis Multiple

with initial with initial hypothesis
concept concept

(Disadur dari Barrows, Developing Clinical Problem Solving Skills 1991)

1
Dalam menjalankan tugasnya, proses dalam skema di atas berlangsung secara berulang
sampai tujuan untuk memecahkan problem pasien terselesaikan. Pemecahan masalah ini tidak
dapat lepas dari pengumpulan data dasar yang pada akhirnya akan sampai ke satu rencana,
dst. Data yang dikumpulkan, yang disebut sebagai “data dasar” (data base) tadi dapat berasal
dari data subjektif maupun data objektif. ( Lihat gambar di bawah ini : )

Data Subyektif Identifikasi Problem

(Riawayat) (Diagnosis)

Proses menimbang- Rencana

nimbang (Plan)
(Assesment)

Data Objektif Identifikasi Problem

(a) Fisik Respons pasien terhadap
penyakit, “Sakit”
(b) Lab/Pen

(Barbara Bates, hal 600, 1987)

Lagi, di dalam melaksanakan tugasnya, dokter sebenarnya menuruti alur satu komputer,
dimulai dengan hubungan dokter pasien, pengumpulan data, untuk menentukan keputusan
diagnostik ( untuk ini dibutuhkan pengetahuan manifestasi bermacam-macam penyakit ).
Kalau diagnosis sudah pasti, maka diteruskan dengan keputusan pengobatan ( diperlukan
pengetahuan berbasis efek pengobatan pada berbagai penyakit ) dan akhirnya mengobservasi
hasil pengobatannya, serta meramalkan perjalanan penyakitnya ( membuat prognosis ). Kalau
diagnosis tidak pasti, maka alur akan kembali dengan mengumpulkan data lebih lanjut dsb.
Periksalah diagram di bawah ini.

Hubungan dokter-pasien

Pengumpulan data
Pengetahuan manifestasi
bermacam-macam penyakit
Keputusan Diagnostik

Apa diagnosis pasti

Pengetahuan berbagai efek
pengobatan pada pelbagai penyakit
Keputusan pengobatan

Observasi hasil pengobatan

Akhir

2
PROSES DIAGNOSTIK

Sebagai dokter jaman dahulu tidak pernah diberikan cara khusus bagaimana proses berpikir
yang ada dalam otak para ahli sehingga ia dapat menemukan diagnosis serta pengobatan
penyakit yang sulit dan rumit, dalam waktu yang relatif singkat. Ini pastilah dengan cara yang
sistematik. Penalaran klinik ( Clinical Reasoning ) apakah yang ia miliki ? Meskipun dalam
praktek tidak terpisahkan tetapi dalam teori ada 2 hal yang harus dipisahkan dalam proses
pemecahan masalah ( ‘problem solving’ ) kita, yaitu content atau isi materi dan prosesnya.
Yang pertama dimaksudkan timbunan pengetahuan dan ilmu yang telah mengendap dalam
benak ahli tersebut, ini membutuhkan waktu dan belajar tekun dengan mensintesiskan semua
ilmu baik ilmu dasar, penunjang maupun klinik. Yang kedua proses di mana ahli ini
memanipulasi pengetahuannya untuk diterapkan dalam memecahkan problem pasien.
(kebanyakan buku teks justru bergerak dalam content dan bukan dalam proses).

Sebagian besar dokter, berhadapan dengan penderita karena penderita tersebut sakit ( atau
‘tidak sehat’ ). Dokter akan dapat membantunya dengan cara yang optimal apabila dokter
mengenali penyakitnya yang kenyataannya terdiri dari tiga komponen, yaitu:
1. “Penyakit” atau “target disorder”
2. “Sakit” atau “illness” dan
3. Faktor lingkungan dimana kelainan ini ditemukan, misalnya faktor sosial, ekonomi,
lingkungan, psikologi, dsb.

Amat jarang kita berhadapan dengan “penyakit” secara langsung, tetapi berhadapan dengan
“sakit” yaitu manifestasi atau expresi penyakit ini pada individu. Pengalaman pasien
sebelumnya, keadaan sosial ekonomi, keluarga, pekerjaan, harapan-harapan serta perilakunya
mempengaruhi expresi sakit ini.

“Penyakit” atau “target disorder”

Sebenarnya yang dimaksudkan disini ialah kumpulan gangguan, (baik anatomik,

fisiologik, psikologik) di mana etiologinya, gejalanya, prognosisnya dan penanganannya
dapat kita baca dalam buku-buku panduan (textbook penyakit).

Dipandang dari segi proses diagnotik, komponen ini sangat penting. Penyakit
merupakan “label” yang dapat ditempelkan pada satu keadaan, yang dapat menerangkan satu
peristiwa tertentu. Penyakit (“disease”) tidak lain adalah label diagnostik yang
memungkinkan kita mengklarifikasikan proses fisik dan mental yang abnormal dari pasien.

“Sakit” atau “illness”

Kumpulan dari keluhan atau ‘symptoms’ (sebenarnya ialah manifestasi dari

“penyakit” yang dirasakan oleh si sakit) dan tanda-tanda atau ‘signs’ (manifestasi penyakit
yang dilihat dan ditemukan oleh pemeriksa) yang ditunjukkan oleh si sakit sebagai hasil dari
adanya penyakit dalam tubuh atau sebagai respon tubuh terhadap adanya penyakit.

3
Faktor lingkungan (predicament)

Mengenai faktor ini sudah jelas dan sudah ditegaskan dalam Sistem Kesehatan Nasional
Indonesia, bahwa faktor ini sangat besar peranannya dalam mempengaruhi kesehatan. Faktor
pqaling dominan adalah faktor lingkungan, diikuti oleh faktor perilaku, faktor pelayanan
kesehatan dan akhirnya faktor genetik.

Kalau diucapkan dengan kata lain maka gejala atau simtom merupakan ekspresi dari fungsi
yang terganggu tadi (jadi dirasakan oleh si pasien), sedangkan deteksi perubahan, baik bentuk
atau fungsi si sakit yang disebut “signs” atau tanda dilihat baik oleh si sakit, tetapi sering kali
justru oleh dokter.

Sebagai contoh, penyakit infark miokard adalah salah satu macam penyakit yang ditandai
dengan ini dan itu (lihat selanjutnya di textbook) tetapi manifestasi akan berbeda pada
berbagai pasien. Ada yang dengan nyeri ada yang tanpa nyeri, ada yang dengan syok ada
yang tanpa syok dsb. Disamping faktor di atas faktor predikmen juga sangat besar
pengaruhnya.

Berbagai tantangan dalam memecahkan problem pasien

Dalam mendekati masalah tidak perlu kita kecil hati. Seandainya satu masalah diberikan pada
10 ahli, maka sudah pasti langkah atau urutan pikiran dalam benak ahli ini berbeda satu
dengan yang lain. Tetapi yang hampir pasti semuanya bermuara pada konklusi diagnosis
sama, meskipun apa yang diperiksa maupun apa yang ditanyakan pada anamnesis berbeda.
Kita yakin bahwa informasi yang diberikan pasien belum lengkap, kitapun yakin bahwa kita
belum secara tuntas memecahkan masalah pasien, tetapi kita yakin bahwa kita mendekati
pemecahan masalah pasien. Ketidak pastian ini meliputi: kurangnya informasi dari pasien,
tidak tersedianya guidelines untuk mendekati masalah, kurang yakin bahwa masalah sudah
teratasi dsb. Masalah ini benar-benar satu masalah, sehingga memerlukan pemecahan.

Latar belakang di atas memandu proses apa yang akan kita lalui. Reasoning Process (RP,
proses penalaran) apa yang kita gunakan? Apabila informasi untuk membuat diagnosis pada
awa kurang, maka akan muncul berbagai kemungkinan diagnosis ( = disebut hipotesis,
jawaban sementara atas masalah ) yang memerlukan informasi tambahan. Dengan demikian
kita melangkah ke pemeriksaan tambahan ( = inquiry ), yang memang dipandu oleh hipotesis
yang kita buat. Pada waktu dilakukan anamnesis dan pemeriksaan tambahan maka terkumpul
berbagai informasi tambahan yang perlu dianalisis. Data dari wawancara dan pemeriksaan
tambahan yang dianggap penting disintesiskan ke dalam masalah untuk lebih memperjelas
masalah pasien.

Hampir tidak pernah kita, setelah mengumpulkan data ini, secara 100% yakin bahwa kita
telah menegakkan diagnosis. Maka sering kita harus rela membuat keputusan diagnosis
berdasar kemungkinan kemungkinan (probability). Memang dokter dalam melakukan CRP
(Clinical Reasoning Process) ini seperti layaknya seorang detektif, atau seorang montir atau
seorang ilmuwan. Montir tidak akan membongkar mesin sebagai langkah pertama, demikian
pula kita dokter. Kita tidak akan menanyakan semua, juga tak akan memeriksa fisik dan
laboratorik semuanya. Kita membutuhkan data yang relevan. Apabila data terkumpul maka
kita lihat hipotesis manakah ( dari berbagai hipotesis yang diajukan ) yang paling cocok

4
dengan kesimpulan kita ? Ada kemungkinan tak satupun hipotesis ini cocok, kalau demikian
harus dibuat hipotesis baru.

Proses dia atas ini merupakan proses pemecahan masalah yang menuju ke keputusan
(decision -making process). Ringkasnya urutan prosesnya sebagai berikut: (a) Membuat
hipotesis, (b) Mencari keterangan tambahan (inquiry), (c) Menganalisa data, (d)
merangkumnya menjadi problem yang solid (sistensis), dan (e) Sampailah pada keputusan
diagnostik maupun terapi. Langkah ini dilakukan oleh semua dokter baik disadari maupun
tidak. (kadang ada yang merasa ia membuat keputusan ini secara intuisi). Dalam medis intuisi
menggambarkan keputusan diagnostik atau tindakan dokter yang ilmiah betul meskipun bukti
objektif atau alasan jelas tidak tersedia (tidak ada). Hal ini sering terjadi pada dokter yang
amat berpengalaman.

Dari proses diatas terlihat bahwa ada kebutuhan serta hubungan sangat erat antara proses
(penalaran klinik) dan content / isi (pengalaman klinik). Tanpa pengetahuan luas, maka proses
diagnostik akan terhambat. Karena dalam proses menelusuri penyakit ini faktor lokasi dan
proses patologi merupakan kunci, sudah layaknya bahwa ilmu dasar menempati tempat
penting (anatomi, fisiologi, patologi, dsb). Langkah diagnostik di atas dapat melompat karena
asosiasi atau close-circuit ( kalau dilukiskan sebagai arus listrik ).

Merancang strategi untuk melengkapi data (inquiry)

Untuk melengkapi data digunakan strategi tertentu. Umumnya dapat digolongkan dalam
analisis dan sistesis. Selama dokter menjalankan proses inquiry ( dengan bertanya atau
menjalankan pemeriksaan ) data baru yang dikumpulkan berfungsi untuk mendukung atau
menyingkirkan hipotesis sebelumnya. Data yang paling di-sintesis membentuk konsep awal.
Meskipun dalam kenyataannya bercampur, dalam konsepnya inquiry ini mengandung faktor
deduksi, efisiensi, mencari dan menyaring (search and scan).

Deduksi adalah proses dalam mana dengan menyarikan inti dari riwayat, pemeriksaan kita
dapat memisahkan, memperkuat atau memperlemah hipotesis kita. Kalau sesudah melakukan
inquiry hipotesis kita tidak berubah, maka sebenarnya logika deduktif kita termasuk lemah.
Dengan demikian fungsi utama logika deduktif di sini ialah memisahkan hipotesis yang
berdekatan, sehingga dokter dapat memilih hipotesis yang paling mungkin sebagai diagnosis
dan ini diikuti dengan pengobatan pasien. Untuk praktek harian gunakan pertanyaan atau
pemeriksaan yang dapat memisahkan hipotesis yang kita ajukan secara efisien. Apabila
mencapai jalan buntu, dapat digunakan cara “search and scan”, yaitu menggunakan cara lain
selain deduktif tadi, misalnya menggunakan daftar anamnesis organ yang lengkap (dan pasti
panjang), pemeriksaan yang luas dsb. tetapi cara ini akan memboroskan waktu, uang,
meningkatkan frustasi pasien dsb.

5
Beberapa istilah dalam proses diagnosis.

Pasien : Seorang dengan masalah kesehatan yang masuk dalam hubungan profesional dokter
mencari pemecahan masalah kesehatannya.

Evaluasi : Pertanyaan, pemeriksaan dan tes serta proses diagnostik lain merupakan kegiatan
dalam langkah tambahan (inquiry) untuk menilai masalah pasien.

Pengelolaan/pengobatan : Tindakan yang digunakan untuk menolong pasien dalam

menyelesaikan masalahnya. Termasuk dalam hal ini : informasi bahwa ybs tidak sakit,
mengirim untuk konsultasi, anjuran olahraga dsb.

Diagnosis : Biasanya terminologi ini digunakan sebagai label format dari keputusan klinik
dokter, yang dianggap paling cocok sebagai penyebab dari kelainan yang dirasakan oleh
pasien. Untuk ini dikenal berbagai istilah seperti probable diagnosis (diagnosis mungkin),
working diagnosis (diagnosis kerja), tentative diagnosis (diagnosis sementara), impression
(kesan). Kalau ditengok dari segi bahasa maka semua ini merupakan “dugaan” dokter
terhadap masalah yang dialami pasien, dan dapat bergerak ke yang lain sesuai dengan
keterangan yang di dapat lebih lanjut. Sebenarnya istilah diagnosis berasal dari kata kerja
Yunani : diagignoskein (memisahkan, membedakan) yang bermaksud menentukan hakikat
keadaan kurang sehatnya seorang : mengidentifikasi penyakit.

Diagnosis akhir : Benar final, tak diragukan lagi akan kebenaran diagnosis ini.

Diagnosis diferensial : Satu daftar diagnosis alternatif yang masih perlu dipertimbangkan
pada akhir dari inquiry, merupakan hipotesis yang belum dapat disingkirkan selama
pemeriksaan berlangsung. Diagnosis yang baik akan memasukkan juga aspek psikososial,
sosial, etik, ekonomi.

Hipotesis : sering kali menggambarkan : proses penyakit, proses patologik, satu klinik baku,
gangguan fisiologik, proses dengan etiologi tertentu, melibatkan organ yang terganggu,
menyatakan adanya proses psikis maupun faktor ekonomi atau sosial, atau apa saja yang
kiranya dapat menerangkan problem yang dialami pasien. ( Lihat taxonomi penyakit, di
bawah ).

ANAMNESIS. Langkah dasar utama

Memang benar bahwa anamnesis merupakan langkah utama dalam rencana

menagakkan diagnosis, pengelolaan dan pengobatan. Dari langkah awal ini dapat diambil
langkah berikutnya dalam memilih pemeriksaan penunjang secara efektif dan efisien. Maka
itu sudah selayaknya kita mulai dengan membicarakan langkah awal ini secara agak
mendalam.

Kalau seorang klinikus ditanya tentang bagian mana dari langkah diagnostik yang dipilih,
maka hampir semua orang akan memilih “anamnesis” atau “interview” ( saling berhadapan
dan memandang satu dengan lain ). Dalam definisi interview ini jelas ada interaksi antara
dokter dan pasien. Dengan anamnesis yang baik, lebih dari 60% diagnosis terbuka.

6
demikian pula anamnesis yang baik akan menghemat waktu, pemeriksaan serta penggunaan
penunjang diagnostik sehingga biaya pelayanan akan lebih murah.

Langkah awal ini diawali dengan menegakkan terlebih dahulu hubungan antara
pasien dan dokter ( P – D ). Dengan konsultasi pada dokter, pasien sadar atau tidak telah
dengan sukarela meletakkan dirinya dalam posisi sedikit banyak tergantung pada dokter.
Hubungan ini sangat khas dan hubungan ini diharapkan akan berguna bagi dokter maupun
bagi pasien.

Dokter perlu simpatik namun tidak sentimentil, ia hendaknya bermoral tinggi

meskipun tidak perlu moralis. Pasien membutuhkan dokter yang jujur dan hangat tetapi yang
tetap bersifat kritikal. Dengan demikian kita harus membuat suasana sedemikian rupa,
sehingga si sakit dapat mengutarakan semua masalahnya dengan tenang, jujur, dan dengan
kepastian.

Banyak faktor yang mempengaruhi hubungan ( P – D ) ini : Sosiobudaya, latar

belakang pendidikan baik dokter maupun pasien, pengalaman medis terdahulu, usia dokter
dan sikapnya terhadap pasien. Kita harus mengembangkan empati (kita dengan mudah dapat
merasakan dan menyadari akan perasaan orang lain, tanpa ikut terlibat dalam perasaan yang
bersangkutan) dan simpati (mengandung arti pengandaian dan berpartisipasi terhadap orang
lain).

Hubungan P – D, yang merupakan bentuk ‘komunikasi’ ini dapat bersifat verbal dan
non verbal. Dengan pengalaman maka dengan komunikasi ini dapat melibatkan pada tingkat
emosi. Ingat bahwa pasien sering kali mengeluh sesuatu yang sebenarnya bukan itu yang
dimaksudkan namun suatu keluhan yang lebih penting dan jauh dilatar belakangnya, misalnya
masalah keluarga atau konflik kejiwaan yang hanya terkeluhkan sebagai keluhan perut.
Strespun sering kali dikeluhkan demikian.

Komunikasi non verbal dapat berbentuk isyarat statik yang tidak berubah selama
konsultasi ( contoh : pakaiannya, kebersihannya, sikap badan, dandanan rambut, dsb ) dan
isyarat dinamik ( umumnya bersifat perilaku : gerakan muka, fokus mata, dsb ). Bagi dokter
ini berguna untuk menilai orang macam mana yang sekarang ia hadapi itu, sehingga
memberikan informasi tentang strategi pengelolaan yang akan dikembangkan dikemudian
hari.

Pada akhirnya tidak boleh dilupakan bahwa apa yang kita bicarakan bagi pasien tadi
berlaku pula bagi dokternya. Pasien menilai juga dengan dokter macam mana dia sekarang
berhubungan. Memang kita tidak dapat merubah dasar kepribadian kita maupun dasar
filosofis kita, tetapi kita dapat beradaptasi. Baik tingkah laku pasien maupun tingkah laku kita
mempengaruhi hubungan P-D ini.

Perasaan saya mempengaruhi Tingkah laku saya mempengaruhi

tingkah laku saya perasaan pasien saya

Perasaan pasien saya

Tingkah laku pasien saya
mempengaruhi tingkah laku mereka

7
Dalam melakukan anamnesis gunakan cara yang sistematis. Anda akan dihadapkan pada
Empat Pokok Pikiran (The Fundamental Four) serta Tujuh Butir Mutiara Anamnesis
(The sacred seven) yaitu pola yang digunakan dalam anamnesis yang baik, yang mencegah
Anda “tersesat” dalam proses anamnesis.

Yang dimaksudkan dengan Empat Pokok Pikiran ialah menuangkan amnesis dalam :
1. Riwayat penyakit sekarang
2. Riwayat penyakit dahulu
3. Riwayat kesehatan keluarga
4. Riwayat pribadi serta sosial.

Sedangkan dalam mendalami simtom jangan lupa mengejar anamnesisnya di dalam rang
“Tujuh Butir Mutiara” di bawah ini :
1. Lokasi keluhan
2. Karakter atau sifat keluhan
3. Berat ringannya kelainan (severity)
4. Waktu terjadinya (nyeri dada diperberat dengan batuk)
5. Faktor-faktor pencetus dan yang memperberat
6. Faktor yang meringankan keluhan
7. Manifestasi lain yang menyertainya (sering kali simtom ini merupakan bagian dari
satu sindrom)

Nasihat bagi pemula anamnesis adalah sebagai berikut:

a. Pikirkan organ serta prosesnya, bukan penyakitnya
b. Pelajarilah bahan pre serta paraklinik yang telah adan terima sebab dalam anamnesis
ini Anda akan mencari yang Anda ketahui serta ingat. “You see what you look for
and you recognize what you really know ...”

PROSES BERPIKIR DARI SIMTOM (dan GEJALA) KE DIAGNOSIS

Textbook selalu mulai dengan nama penyakit, kemudian dilengkapi dengan

prevalensi, etiologi, keluhan dan tanda, pendapatan patologi, pengobatan dan sebagainya,
tetapi pada kenyataannya kita bertemu dengan pasien tidak langsung mendapat diagnosis ini.
Kita dihadapkan pada keluhan dan tanda sakit pasien. Ditopang oleh pendapatan paraklinik,
berupaya menegakkan diagnosis (memberi label diagnostik). Jadi, apa yang kita hadapi 100%
berlawanan dengan cara yang disajikan textbook pada umumnya.

Proses untuk meringankan penderitaan si sakit telah dimulai sejak dahulu, dan
kesemuanya ini dimulai dengan menegakkan diagnosis (tentu saja menurut kebiasaan yang
berlaku pada waktu itu). Semula orang panas diberi mantra, diolesi atau makan jamu dari
herba. Dengan kemajuan zaman maka diagnosis membaik hingga si panas tadi didiagnosis
sebagai pneumonia, sehingga terapi rasionalnya ialah penisilin dan sebagainya. Keputusan
untuk memberi atau tidak memberi sesuatu memang bukan suatu keputusan yang mudah.
Semua ini ada dasar falsafahnya. Semua didasari atas perhitungan, untungnya apa dan ruginya
apa? Umumnya diagnosis yang ditegakkan digunakan dalam rangka memberikan keringanan
pada pasien, memecahkan masalahnya. Pemecahan ini dapat hanya berupa meyakinkan
pasien bahwa semuanya baik, suatu “reassurance”.

8
Pada umumnya tindakan, merupakan akibat dari proses diagnosis, sehingga hampir selalu
terjadi sesudah diagnosis ditegakkan. Namun ada kalanya tindakan telah mendahului
diagnosis, contohnya: pada pengobatan syok hemoragik dilakukan meskipun diagnosis
penyebab syoknya belum secara pasti ditegakkan.

Keputusan klinik yang akan dilakukan sangat tergantung dari data yang dikumpulkan dan
data ini tidak dapat diganti dengan kepandaian apapun.

Langkah diagnostik ini hampir sama dengan langkah suatu komputer, dimana
diperlukan asupan data yang benar. Lihat skema di bawah ini.

Hubungan dokter-pasien

Pengumpulan data
Pengetahuan manifestasi
bermacam-macam penyakit
Keputusan Diagnostik

Apa diagnosis pasti

Pengetahuan berbagai efek
pengobatan pada pelbagai penyakit
Keputusan pengobatan

Observasi hasil pengobatan

Akhir

Sesuai dengan prinsip komputer : “Garbage in garbage out” artinya:

Kalau data yang dimasukkan jelek (tidak akurat) maka hasilnyapun tidak akan tepat.

Beberapa prinsip pengumpulan data : Jujur, akurat, teliti, tidak ada yang terlewatkan
dan tulis dengan bahasa yang sederhana, jangan menggunakan istilah etiologik atau
patofisiologik supaya kita tidak terkecoh dalam jalan pikiran kita. Lengkapilah dengan 7
pokok penjelasan seperti uraian sebelumnya.

Dalam menggarap data yang masuk perlu data diatur sebagai:

a. Gejala yang membawa pasien ke dokter
b. Data yang muncul dari pertanyaan dan pemeriksaan rutin, dan
c. Data sebagai hasil tes diagnostik untuk menegakkan maupun untuk menyisihkan
kemungkinan berbagai diagnosis (simtom yatrotopik ialah simtom yang membawa pasien
ke dokter) dan inilah problem pasien tersebut.

Sekarang telah muncul pelbagai buku yang berorientasi pada problem, misalnya:
Problem-oriented Medical Diagnosis, Editor H.H.Friedman, Asian Ed 3rd ed, Little, Brown
Co. Boston, Medical Sciences Int. Tokyo, 1983.

9
Manual of clinical Problems in Internal Medicine. Jl.Spivak dan Verdain Barnes, 3 rd ed.
Asian ed. Little Brown Co. Medical Sciences Int. Tokyo, 1983.

Tugas para mahasiswa ialah menguasai masalah kedokteran ini dan tugas kedokteran
mensyaratkan bahwa saudara harus menguasai teknik observasi, “data recording” dan
komunikasi yang merupakan ciri pendekatan ilmiah.

Reabilitas data

“Garbage in garbage out”. Ini menuntut kita untuk memberikan data yang baik.
Bagaimana dapat disajikan data yang baku? Untuk itu perlu ditentukan kriteria baku untuk
tiap abnormalitas. Istilah serta deskripsi secara tepat dan pasti diperlukan untuk setiap lukisan
yang di transformasikan dalam bentuk tulis. Makin kurang variasi sesuatu makin bagus data
tersebut. Contohnya :

Untuk anemia makin baik kalau kita dapat menyajikan dengan kadar Hb, untuk
menunjukkan adanya fibrilasi dapat disajikan dengan EKG. Untuk beratnya tirotoksikosis
dapat di nyatakan dengan kadar T4. Untuk besarnya gondok digunakan kriteria pembesaran
Perez. Untuk ronkhi basah dan kering ? ini sulit, dan ini pun diperlukan kriteria baku yang
paling di sepakati.

Untuk memperbaik ini maka diperlukan mengurangi variasi antara pemeriksa

(dengan saling tukar menukar pengalaman latihan di samping menentukan kriteria baku) dan
variasi intra pemeriksa (dari pemeriksa yang sama dalam waktu berlainan. Cara mengatasi
sama dengan antar pemeriksa).

ANALISIS GEJALA

Karena pasien datang dengan simtom, maka tugas dokter adalah menjelaskan simtom ini, ke
diagnosis, yaitu “member” nama atau mengidentifikasi penyakit tertentu yang mendasari
keluhan pasien ini.

Penyakit dibangun atas tiga (3) dimensi, yaitu :

a. Lokasi (dimana ? “where?” ?)
b. Proses patologinya? (apa? “what”) dan
c. Penyebabnya? (mengapa ? “why”, etiologi)

Dalam kenyataannya proses penyakit mulai dari (a) sebab atau faktor pencetusnya, kemudian
terjadi proses di (b) lokasi atau sistem tertentu, dan untuk ini digunakan sistem anatomi untuk
memudahkan sistematika, sedangkan (c) prosesnya sendiri dapat berupa inflamasi,
neoplasma, degenerasi, infarksi, obstruksi, genetic, toksik, alergik, psikologik, nutrisional,
metabolic, mekanik dsb.

Kalau dinyatakan dalam formula akan terbentuk seperti :

Lokasi + Proses patologik + Sebab

Penyakit = (where) (what) (why)

10
Dari kacamata problem pasien, masalah terjawab kalau kita tahu sumber keluhan ini di organ
atau sistem mana (“where”) dapat menduga proses patologi yang sedang berjalan (“what”)
dan mengidentifikasi sebabnya (“why”). Tidak semua sesederhana ini, sebab ada penyakit
khususnya penyakit yang bersifat degenerative mempunyai banyak penyebab dan disebut
sebagai faktor-faktor resiko

Kenyataan yang amat sulit ialah mencari sebabnya. Kebanyakan dokter sudah merasa “puas”
kalau telah mengetahui lokasi serta proses patologinya. Dalam hal “febris” misalnya lokasi
pun sulit di tegakkan, ini merupakan proses sistemik. Dalam menelusuri penyakit, maka 7
butir mutiara kita, sering kali dapat membantu mencari lokasi dan proses patologi satu
keluhan.
Lokasi + Proses patologik Sebab
Penyakit = +
(where) (what) (why)

Gunakanlah “Sacred seven” dalam menganalisis keluhan pasien.

STRATEGI MENEGAKKAN DIAGNOSIS

Kata “diagnosis” sendiri mempunyai konotasi “ memecahkan masalah” sehingga kalau kita
mengatakan kita akan membuat diagnosis penyakit anda, kita dapat memecahkan masalah
anda. Diagnosis merupakan label terhadap suatu kelainan yang di alami pasien, label terhadap
kelainan atau penyakit. Dahulu dokter sering dapat memberi diagnosis tepat namun tidak
dapat bertindak apapun karena kemajuan belum diikuti oleh kemampuan farmakoterapi.
Kinipun hal demikian masih terjadi dalam beberapa hal. Sebaliknya dokter kini sering tidak
memerlukan diagnosis pasti meskipun sudah dapat memberikan pengobatan yang cukup baik.
Membuat diagnosis tidak hanya latihan intelektual, tetapi juga mempunyai konotasi
emosional bagi dokter dan pasien

Dalam ilmu kedokteran ini, seperti halnya dengan ilmu-ilmu biologi lainnya, tidak
ada satupun yang mutlak. Tidak ada yang 100% pasti, ada semacam “uncertainty” pada
dokter yang kadang kala perlu juga di informasikan kepada si pasien. Strategi yang dipilih
tentu mempunyai beberapa pertimbangan :
a. Sedapat mungkin tidak ada masalah pasien yang terlewatkan
b. Sedapat mungkin tersedia waktu serta biaya dalam menegakkan diagnosis ini’
c. Terjadi pengungkapan masalah yang paling sukar pun

Tetapi agaknya tidak ada yang “sempurna” mencangkup a-c tsb secara bersama-sama

Ada 4 strategi yang sering digunakan:

a. Pengenalan pola
b. Pencabangan pemeriksaan dan anamnesis selengkapnya, dan
c. Strategi hipotik - deduktif

11
a. Strategi pertama

Sering disebut juga sebagai “Metode Gestalt” atau “Metode Aunt Minnie” .
Ini merupakan suatu pengenalan kembali dari satu penyakit yang pernah dilihatnya terdahulu.
Mengenai ini ada beberapa macam : Misalnya mengenal bentuk luar dan fisiknya
(eksoftalmus pada Grave’s disease, Parkinson, Rabies, tetanus, miastenia gravis) dalam hal
ini yang visual di kembangkan ialah bentuk visual.
Tipe lain ialah :
- Auditif : Suara hipotiroid, macam tangis.
- Pembau : Ketosis asidosis, hepatik, uremik, faeces amuba, faeces disentri. Bau kanker
rahim.
- Peraba : Rabaan kulit tirotoksikosis, diagnosis ganglion tangan, dsb.

Strategi ini dapat dikembangkan dengan penderita, tetapi sulit untuk diajarkan sebab sesuatu
yang bersifat “non-verbal”. Lagi pula hendaknya dianggap bukan akhir diagnosis namun
memberi arah diagnosis dan kemudian perlu dikonfirmasikan dengan tes lain. Ini memberi
kemungkinan diagnosis (“possible – probable diagnosis’) dan bukannya diagnosis pasti
(“certain diagnosis”).

b. Strategi kedua

Cara ini menggunakan cara yang sangat baik dan proses diagnostiknya melewati
berbagai kemungkinan yang telah dipertimbangkan masak-masak sebelumnya. Langkah yang
disiapkan oleh ahlinya, berdasar jawaban yang diberikan. Arborisasi atau Algoritma ini ada
yang yang berdasarkan:
(a) Simtom, dimana ada pendelegasian kewenangan dari dokter pada nondokter (lampiran I)
(b) Algoritmanya berdasarkan pada pendapatan obyektif dan spesifik (lampiran II).
Konsultasi di perifer untuk kepentingan rujukan ke sentrum pelayanan kesehatan yang
lebih lengkap sifatnya (lampiran III).

c. Strategi ketiga

Membuat semua pemeriksa baik anamnesis, serta fisik, secara amat lengkap mana
yang penting, baru kemudian setelah semua selesai dipilih yang mendukung diagnosis. Ia
memeriksa dan menanyakan semua aspek dari ujung rambut sampai ujung kaki. Metode ini
disebut metode “exhaustion”.
Meskipun metode ini diwajibkan dilaksanakan oleh semua calon dokter, tetapi nyatanya hal
ini tidak dikerjakan oleh para dokter maupun para spesialis. Lalu mengapa demikian? Mereka
harus punya pengalaman untuk memeriksa selengkap-lengkapnya.
“We hold the paradoxical position that all medical students should be tought both how to do
a complete history and physical, once they have mastered its components, never to do one”

d. Strategi keempat

Cara ini disebut sebagai metode hipotetik deduktif, yang digunakan oleh hampir
semua klinisi. Strategi ini berusaha memformulasikan sedini mungkin tentang penderita yang
diperiksa, semua daftar diagnosis dan tindakan yang mungkin diikuti dengan tindakan klinik
(anamnesis dan fisik) serta paraklinik (laboratorium, radiologik, dsb) yang sebanyak mungkin
akan menyingkatkan catatan kita . (Lihat keterangan tentang metoda deduktif di atas).

12
Sebagai contoh:

Apabila kita diberitahu seorang perawat bahwa ada seorang pria usia 56 tahun dengan
nyeri dada dan sesak nafas dirawat maka dalam benak kita akan timbul rentetan logika antara
lain:
Kita berpikir infark miokard dan emboli paru, pneumothoraks dan kemudian kegawatan dada
Pikiran selanjutnya: kirim ke ICU, periksa EKG, pasanglah monitor, beri ini dan itu dsb.

Tetapi dari manakah timbulnya hipotesis ini? Dikatakan bahwa sebagian besar karena
pengenalan pola yang telah disesuaikan dengan faktor predikamen si sakit. Ini akan
memberikan banyak kemungkinan (multiple possibilities) dan bukannya probabilitas yang
tinggi.

Dalam kenyataannya dokter melaksanakan kombinasi dari keempat strategi di atas.

Pengenalan pola dibantu dengan anamnesis baik dan pemeriksaan fisik terarah, dibantu suatu
hipotesis deduktif umumnya dapat memecahkan berbagai masalah klinik.

KONSEP PENYAKIT
Kalau kita kembali pada beberapa konsep di depan , maka yang ditemukan pada
pasien ialah gejala/tanda yang kemudian diberi label diagnostik (disebut sebagai penderita
penyakit anu) dan ditentukan rencana penanganan selanjutnya, juga prognosisnya
diramalkan.

Dengan demikian alur pengelolaan ini akan lengkap dengan tahapan sebagai berikut:
Keluhan, tanda-tanda  Diagnosis  Pengelolaan  Pengobatan  Evaluasi 
Ramalan/prognosis.

Taksonomi penyakit dapat berdasarkan:

Berdasarkan letak anatomi : ulkus duodeni

Berdasarkan gejala utama
Berdasarkan gangguan metabolik
Berdasarkan etiologi
Berdasarkan epidemiologi
Berdasarkan riset/faalnya
: migrain
: porfiria, diabetes militus
: tuberkulosis, amuba
: gondok endemik
: hipertensi arteriil, hipertiroidisme.

Kalau melihat sejarah nosologi (klasifikasi dan deskripsi) penyakit dari jaman ke jaman dapat
disimpulkan sebagai berikut:

a. Abad 17 : Pendidikan diberikan dengan kuliah, bedside teaching serta meracik obat.
Cara Galen yang hidup pada abad ke dua. Penyakit umumnya dinyatakan dalam
metode deskriptif (misalnya Syndenham dalam melukiskan gout).

b. Abad 18 : para ahli masih polymath, dokter umumnya botanist, sehingga

mengusahakan klasifikasi menurut ilmu botani (10 kelas, 295 genera, 2400 species).

13
 Tokohnya : Linnaeus. Contohnya : Nyeri termasuk kelas yang ke tujuh, terdiri atas
33 negera termasuk disfagia dan kardialgia, sedangkan disfagia dibagi lagi dalam 19
spesies. Kebanyakan penyakit dinyatakan dalam ‘probable nervous’ (Cullen).

c. Abad 19 : Disinilah mulainya perkembangan ilmu kedokteran, diawali oleh

perkembangan anatomi. Faber (Perancis) selalu mengarahkan anatomi bagi klinik.
Laenec yang mengintroduksikan auskultasi dan mengorelasikan pendapatnya dengan
kelainan autopsi. Sekolah Paris ini menyebar ke Dublin (Graves, Stokes, Cheyne,
Adams dan Corrigan) serta Guy’s Hospital London (Addison, Bright, dan Hodgkin).
Sedangkan di Wina perkembangan lain, disana klinik menjadi nomor dua dan
didahului oleh patologi anatomi, sehingga kebiasaan untuk mengadakan pertemuan
konferensi kliniko-patologi masih ada sampai sekarang dan dilanjutkan di beberapa
masalah. Hal ini baik, tetapi umumnya manajemen pasien dikesampingkan.

Revolusi kedokteran dimulai pada tahun 1840 dimana tokoh Virchow (tokoh patologi sel)
memberi makna dinamik pada patologi. Demikian pula majalah ilmu faal mulai tumbuh subur
di Jerman dan Perancis. Claude Bernard membuat eksperimen.

Pengetahuan klinik agak mundur dan laboratorik berkembang, malahan sering berlebihan.
Pengetahuan faal membuat klasifikasi penyakit baru berdasarkan faal suatu organ,
eu/hiper/hipofungsi.

Konsep “ona cause-one disease” berkembang atas pengaruh institusi Louis Pasteur dan
Robert Koch. Konsep ini merajai jalan pikiran klinikus sejak itu, dan kini bahwa konsep ini
perlu ada beberapa perbaikan pokok pikiran mengenai konsep ini:

a. Penyakit yang dengan definisi ..., berarti konsep ini lama sekali sudah diketahui.
Apabila disertai dengan deskripsi anatomi maka umumnya berasal dari abad 19,
sedangkan apabila dengan deskripsi etiologi atau faal pasti konsep penyakit ini belum
lama.

b. Penyakit memang patut dilukiskan (dideskripsikan), tetapi acapkali sulit/tidak

mungkin didefinisikan. (bandingkan : definisi gajah, pohon karet, dsb)

c. Penyakit timbul karena faktor etiologis (genetik : genetop, kromosom ; lingkungan ;

trauma, invasi bakteri, virus, dsb, dan menyebabkan mulainya satu proses penyakit
yang disebut patogenesis termasuk dalam hal ini proses imunologik). Kadang-kadang
sulit membedakan antara keduanya.

Berbicara tentang penyebab, maka kita tidak dapat lepas dari kausalitas. Dalam proses
kausalitas ini ada faktor determinan / penentu. Dikenal tiga macam determinan:

1. Determinan mutlak perlu (necessary determinant) : X selalu mengawali Y, meskipun

X tidak selalu berakibat Y.
Contoh : Memasukkan basil TBC pada manusia. Sakit TBC pasti disebabkan oleh
kemasukan basil, sedangkan kemasukan basil belum tentu sakit.

2. Determinan cukup (sufficient determinant) : X selalu berakibat Y, tetapi belum tentu

Y didahului X.

14
 Contoh : kekurangan besi dan anemia. Disini kita tahu, banyak faktor penyebab
anemia.

3. Determinan penambah (contributary determinant) : X menambah kemungkinan

jainya Y, meskipun Y tidak selalu diawali oleh X.
Contoh : merokok dan bronkhitis, adipositas dan diabetes, asiditas dan ulkus, dsb.

Pengetahuan tentang hal kausalitas ini sangat membantu klinikus dalam memberikan
pengobatan pada pasien. Kadang kadang dengan cukup mengubah satu aspek, kadangkala
harus mengubah situasi lainnya dan sebagainya. Juga pengetahuan ini penting bagi kita dalam
membuat satu kesimpulan.

C.1 C.2 C.3

Y X Y X Y

Dengan demikian konsep “one cause-one disease” tidak selalu berlaku pada setiap kelainan.
Makin bertambah usia seorang makin banyak penyakit yang diderita, sehingga prinsip di atas
sangat tidak relevan. Pada usia lanjut berlaku multiple pathology dengan multiple diseases.

PERKEMBANGAN MUTAKHIR YANG BERPOTENSI

MEMPENGARUHI HUBUNGAN DOKTER – PASIEN

Pasien sekarang mudah mengambil nasehat dari internet. Dengan bantuan electronic house
calls atau malahan dengan cyberdocs (dimana ada dokter yang berada di internet tersebut)
dapat diterima informasi baik secara gratis atau dengan biaya.

Dengan adanya internet dan makin banyaknya informasi yang dapat diambil darinya, baik
oleh para tenaga kesehatan maupun oleh pasien, maka sering pasien datang pada dokter tidak
untuk minta pendapat tentang penyakitnya, tetapi justru minta nasehat tentang alternatif yang
harus dipilihnya. Ia sering telah mempunyai banyak data yang ia gunakan dalam
berargumentasi dengan dokter. Ia ingin supaya dalam mengambil keputusan inilah ia dapat
mendapat input dari dokter.

Dalam Medical informatics Instruction pasien diberi penjelasan seluas-luasnya, disertai

pertimbangan untung ruginya. Masalahnya siapa yang menyiapkan informasi tersebut.
Apakah satu institusi yang bonafide, apakah seorang expert konsultan, apakah seorang yang
hanya akan menjual ke profesionalnya ke pasien, apakah seorang tukang obat yang akan
menjual obat atau terapi alternatifnya? Mungkin masalah ini perlu disinggung dengan
mahasiswa.

15
Suatu asumsi yang salah dari pasien ialah: semua informasi di internet itu benar dan akurat.
Kenyataan tidak demikian, tergantung disamping siapa yang membuat, juga kepada siapa
inormasi beritu ditujukan dsb.

Dalam hal hubungan pasien dokter, internet atau e-mail tidak dapat menggantikannya.
Telepon masih lebih baik dari e-mail. Dengan telepon di samping hubungan pribadi ada, juga
reaksi atas diagnosis, obat dapat langsung ditangani dan dideteksi, sedangkan e-mail
terlambat. Suara yang menggambarkan pribadi orangpun dapat didengarkan lewat telepon.
Seperti di depan telah kami singgung, dengan kemajuan teknologipun hubungan dokter-
pasien masih dan tetap diperlukan dalam pengelolaan penyakit dan pasien.

Pengalaman Klinik.

Dari alur tersebut diatas, sesudah dokter membuat anamnesis secara benar dan memadai,
maka tibalah giliran melakukan pemeriksaan fisik. Pemeriksaan fisik ini memerlukan latihan
yang cukup banyak. Mahasiswa harus menguasai cara pemeriksaan, normaliter dari apa
yang ditemukan sehingga ia dapat menilai yang ditemukan ini normal atau
abnormal.Pemeriksaan yang dilakukan oleh beberapa orang atau seorang pada suatu hal tidak
selamanya memberikan hasil yang sama. Masalah in dipengaruhi oleh variasi interpersonal
dan variasi intrapersonal. Kekurangan metodologis ini dapat diperbaiki dengan dua cara
yaitu : menggunakan tolok ukur baku (yang disepakati umum) dan melakukan pemeriksaan
yang lebih sering. Jadi pengalamanlah sebagai kunci utama dalam hal profesi pemeriksaan
klinik ini. Pemeriksaan klinik, serta pengalaman dapat diperoleh di rumah sakit pendidikan,
rumah sakit perifer atau puskesmas, poliklinik.

Dalam satu penelitian yang dilakukan 420 mahasiswa yang diterjunkan di RS pendidika, RS
perifer dan poliklinik, untuk meneliti sejauh mana mereka mendapat pengalaman belajar
terhadap problem klinik umum (dalam hal ini dipilih “low back pain”), maka tidak ditemukan
perbedaan terhadap performance dari berbagai level tersebut. (Steiner, 1998).

Kesimpulannya, pengalaman klinik dapat didapat dimanapun dengan hasil yang sama, juga
mengenai penyakit yang umum diderita masyarakat.

RINGKASAN
Penderita datang pada dokter dapat dalam dua macam keadaan :
(a) Darurat, gawat yang membutuhkan tindakan segera, cermat bijaksana. Sering kali
diagnosis pasti belum di tegakkan. Tujuannya membuat dia tetap hidup, dalam hal ini
“experience is the best teacher” perlu, tapi tidak mutlak. Pengetahuan serta nalar harus
berjalan sejalan.

(b) Sakit Khronik, pasien minta ditemukan penyebab keluhannya. Yatrotropik ini perlu
diingat oleh dokter dalam melakukan analisa selanjutnya. Daftar ini khususnya
diperlukan pada “non-straight forward disease” maupun keluhan.

16
Pemeriksaan paraklinik, radiologik, laboratorik diperlukan dengan interpretasi yang
bijaksana, dengan mengingat harga normal setempat. Sensitivitas dan spesifitas tiap
pemeriksaan perlu diperhatikan. Juga variasi inter serta intra pemeriksa.

Kepandaian seseorang tidak dapat menggantikan observasi langsung, anamnesis langsung,

sehingga sebaiknya semua data klinik pengumpulannya dilakukan sendiri, agar mengurangi
bias.

Sebagai penutup beberapa petunjuk :

1. Jangan malu bertanya. Tak seorangpun dapat menjawab semua pertanyaan, juga
seorang guru besar. “I do not know” merupakan langkah awal untuk suatu kemajuan
dan menjamin “continuing professional growth”

2. Satu rencana diagnosis yang pasti dan rencana pengobatan pasti, tidak dan jangan
menghentikan proses bertanya dalam diri kita tentang pasien ini. Bukalah selalu
hatimu dan seorang pasien sering harus di “evaluasi” lagi.

3. Jangan malu untuk mengganti diagnosis kalau memang data yang baru mengarahkan
untuk ini, malahan hal ini menunjukkan kebesaran jiwa dokter tersebut (tetapi jangan
plin-plan).

4. Akhirnya belajar klinik dapat bersifat “frustasing”, tetai dapat juga berupa hadiah
sepanjang hidup kita. (life long rewarding)

5. Dalam menegakkan diagnosis dapat digunakan kombinasi dari ke empat strategi

dasar, baik pengenalan pola, arborasi, “exhaustion” dan hipotetik-deduktif.

6. Ingatlah bahwa kausalitas penyakit tidak lagi “one cause – one disease” seperti
konsep dahulu (kecuali pada beberapa hal)

17
DAFTAR ACUAN

Bader SA, Braude RM. “Patient Informatics” : creating new partnership in Medical Decision
Making. Aceed. Med. 1998 : 73 : 408

Barrows HS, Pickell GC. Developing Clinical Problem Solving Skills. Norton Medical Books
WW Norton & Co New York London. 1991

Bouchier, IAD, JS Morris. Clinical skills, a system of clinical examination. WB Sauders Co.
London, 1982

Dahmer, J. Anamnese und Befund. Die Systematische arztliche untercuchung. 3 Aufl. Eoge
thieme verlag stuttgart, 1978

Delp MH, Manning RT. Physical Diagnosis, an introduction to the clinical process.
Terjemahan. Ed Adji Dharma. EGC, edisi IX. 1981

Seckett DL. Haynes BR. Tugwell P. Clinical epidemiologi. A basic science for clinical
medicine. Little Brown, 1985.

Steiner BD, Cook RL, Smith AC, Curtis P. Does training location influence the clinical skills
of medical students? Academic Medicine; 73 : 423

Wulf HARI. Rational diagnosis and treatment. Blackwell Sc.Pub

1. Oxford, London, Edinburg, Melbourne, 1976.

18
 PENGANTAR ANAMNESIS
R. Djokomoeljanto

Wawancara, anamnesis atau interview berasal dari kata Perancis yang artinya: to see
each other. Anamnesis merupakan dasar keterampilan klinik, yang merupakan satu proses
interpersonal dan sering dikaitkan dengan proses diagnosis, pengobatan maupun peningkatan
kesehatan seseorang atau kelompok.

Banyak pakar klinik, yang apabila ditanyakan seandainya diberikan kesempatan

untuk menggunakan satu/salah satu cara pemeriksaan meskipun pemeriksaan laboratorium
atau foto sekalipun, maka pilihan selalu pada menggunakan wawancara secara baik.

Wawancara tidak selalu mudah untuk dilakukan, namun hanya dengan latihan yang
cukup maka kemahiran akan dicapai. Berlatih merupakan jalan yang dianjurkan oleh William
Osler sbb:

“Medicine is learned by the bedside and not in the classroom.

Let not your conceptions of the manifestations of disease come
From words heard in the lecture room or read from the book.
Let the word be your slave, not your master”.

Dalam anamnesis alur pikiran atau kegiatan yang perlu diperhatikan adalah sebagai berikut:
a. Pendekatan sistematik : Untuk ini ingatlah untuk “fundamental four” (riwayat
penyakit sekarang, riwayat penyakit terdahulu, riwayat
kesehatan keluarga dan riwayat pribadi sosial = present. Past
health history dan personal/social history). Juga “sacred
seven” (location chronology, quality factors dan associated
symptom).
b. Mulai berpikir atas organ mana yang terkena dan jangan berpikir akan penyakit apa.
Dengan menggunakan pengetahuan anatomi, fisiologi maka anda akan sampai pada
organ mana yang abnormal kerjanya.
c. Mengingat waktu yang makin lama makin terbatas, maka kini tidak mugkin
dikerjakan anamnesis yang menyeluruh lengkap, tetapi dikembangkan “Problem
Centered Interview” (PCI)
d. Anamnesis menggunakan keterampilan inter personal dan untuk ini dibutuhkan
pengetahuan sosiologi maupun psikologi, antropologi.
e. Akhirnya anda perlu mengembangkan cara sendiri yang sesuai untuk anda (asalkan
tidak sampai melupakan sesuatu).
f. Untuk mengerjakan wawancara dan mengetahui interpretasinya Anda perlu
menggunakan beberapa konsep dasar. Konsep dasar ini bermula dari susunan kata-
kata sedangkan wawancara berdasarkan pengalaman.

Ingat kata Confusius ini : We hear and we forget

We see and we remember
We do and understand

19
Wawancara atau anamnesis dapat berfungsi sebagai:
- Wahana untuk minta informasi tentang sakitnya, keluhannya atau problemnya.
- Wahana dimana Anda dapat memberikan edukasi kesehatan atau hal lainnya.
- Wahana dimana Anda dapat mencegah penyakit.
- Promosi kesehatan malah dapat sebagai pengobatan (placebo effect)
- Deteksi penyakit secara dini.
- Pokonya interview ini merupakan cara komunikasi baik.

KONSEP DASAR WAWANCARA KLINIK.

Konsep ini membahas:

a. Isi yang informatif tentang kesehatan, sakit dan penyakit.
b. Proses wawancara, yaitu tehnik wawancara.

Beberapa konsep yang penting ialah:

1. Penyakit : kelainan fungsi atau struktur secara biologik
2. Sakit : Pengalaman adanya penyakit yang dirasakan atau dihayati
pasien.
3. Keluhan-simtom : Pengalaman subyektif atas adanya penyakit.
4. Gejala-sign : Kelainan obyektif dari penyakit pada pasien.
5. Sickness : Sakit sebagai gejala sosial
6. Sehat : Rasa optimal, baik fisik maupun mental seseorang dalam
kehidupan sehari-hari (Winslow)
7. Wawancara : Proses mendapat riwayat pasien dengan cara percakapan
tatap muka
8. Klinikal : Ditempat pasien (bedside) atau yang berhubungan dengan
pasien
9. Riwayat sakit : Kenyataan dari kehidupan pasien yang dihubungkan
dengan diagnosis maupun pengobatan, kini maupun
dimasa mendatang (ingat foundamental four)
10. Terapi : Tindakan yang membuat orang ini mencapai kesehatan
secara optimal.
11. Problem centered : Suatu kegiatan tertentu, terbatas ditujukan mendiagnosis
interview atau mengobati problem tertentu
12. Kesehatan promotif : Kegiatan klinik yang ditujukan untuk mendapatkan data
dasar informasi klinik (baseline data), deteksi penyakit dini
dan pencegahan penyakit.
13. Komunikasi verbal : Saling tukar menukar informasi dengan cara berbicara
14. Komunikasi non : Seperti di atas, tetapi tidak menggunakan bahasa lisan,
verbal tetapi dengan isyarat atau tingkah laku yang tanpa kata-
kata
15. Pertanyaan terbuka : Pertanyaan tanpa struktur dan dapat luas sekali
cakupannya ada kemungkinan sulit dihentikan, glantur.
16. Pertanyaan tertuju : Pertanyaan yang relatif ringkas jawaban dan mendetail
17. Data base : Data yang terekam yang berlaku sebagai dasar informasi
selanjutnya dalam perawatan orang sakit.
18. Mini data base : Sama dengan problem centered history
19. Data base lengkap : Riwayat lengkap

20
 20. Diagnosis : Adalah suatu proses untuk menentukan penyakit seseorang
dengan menggunakan keluhan, gejala serta data
penunjang.
21. Diagnosis : Adalah salah satu proses untuk menentukan mana dari
berbagai penyakit yang hampir sama ini sebenarnya
diderita oleh kasus ini.
22 Faktor risiko : Adanya faktor-faktor tersebut pada riwayat lampau,
riwayat keluarga, riwayat pribadi dan sosial maupun cara
hidup tertentu dari seseorang punta predisposisi untuk satu
atau lebih macam penyakit

Istilah di atas belum menggambarkan keadaan yang sempurna, namun dapat

digunakan untuk mencapai tujuan kita, yaitu menegakkan diagnosis, serta memberi
pengobatan penderita. Pemeriksaan fisik sering kali diarahkan oleh anamnesis dan problem
oriented interview juga diikuti oleh pemeriksaan khusus tertentu yang relevan dengan
anamnesis tertuju tersebut, sebaliknya satu data dasar (database) lengkap akan diikuti
pemeriksaan diagnosis fisik yang lebih lengkap.

PERSIAPAN DARI PIHAK MAHASISWA

Kalau kita sudah mengerti petunjuk dan beberapa konsep di depan, persiapan apa
sajakah yang harus disiapkan oleh mahasiswa? Banyak masalah yang mungkin dapat saudara
bayangkan seperti: bagaimana kalau saya tak dapat menjawab pertanyaan pasien? Apa ia akan
ramah? Kalau pasien bicara terus atau malahan diam seribu bahasa? Nah siapkan Anda
sebaik-baiknya.

Sadarilah bahwa Anda masih mahasiswa, jelaskan jika perlu. Namun Anda sering
malah dapat erat hubungannya dari dokter pasien tersebut. Kalau Anda telah punya bekal kini
sediakan waktu (kalau perlu tugas sore haripun boleh) sediakan juga “minat anda” terhadap
pasien dan jangan menganggap pasien sebagai bahan studi melulu (kasus gondok, kasus batu
empedu, kasus diabetes, dsb)

Binalah kerjasama yang baik dengan setiap pasien (yang sering tidak mudah). Ada
pasien yang tidak menarik, yang menjengkelkan dan sebagainya, upayakan supaya pasien
menanggalkan topengnya (umumnya demikian) dalam waktu anamnesis dan pemeriksaan ini.

Seperti Anda ketahui hubungan timbal balik yang baik antara anda dan pasien
dipengaruhi oleh beberapa faktor : kepercayaan diri, perhatian, kejujuran, kompetensi anda,
sifat kepemimpinan anda, rasa bertanggungjawab, empati serta kesediaan anda untuk
“mendengarnya”.

Dalam membuat atau menegakkan diagnosis, seperti dahulu saya singgung dalam
strategi diagnostik, maka disini akan diulang beberapa pokok:
a. Ada beberapa penyakit yang dalam stadium dini mudah dikendali, sebaliknya banyak
yang tidak mungkin (kecuali dengan pemeriksaan laboratorik tertentu).
b. Pengenalan pola (aunt Minnie).
c. Menurut textbook, biasanya kasus yang jarang dan sulit.

21
 d. “Zebra”. Lelucon ini datang dari pengalaman bahwa kalau seseorang biasa mendengar
derap kaki, maka orang ini akan bilang : ada kuda, namun mahasiswa kedokteran akan
berpikir : ah, mungkin ini zebra yang lewat. Jadi sering kali mahasiswa atau orang di
universitas akan berpikir yang jarang, aneh dan terlalu ilmiah. Untuk ini kenalilah
penyakit rakyat biasa (ingat kasus rumah sakit beda dengan kasus di masyarakat).
e. Diagnosis karena deskripsinya (semantic) misalnya : Polidipsi, poliuri dan polifagi
diagnosisnya diabetes mellitus : butterfly cheek diberi diagnosis lupus erythematosus
dst)
f. Sindrome, umumnya penyakit yang merupakan kumpulan beberapa gejala dan
keluhan. Kelainan genetik biasa diikuti dengan kelainan pelbagai organ. Juga sindrome
ini dilabelkan pada kelainan dengan sebab yang belum jelas.
g. Dengan menyingkirkan kemungkinan yang ada, apabila bukan penyakit ini tentulah
penyakit itu.
h. Therapeutic trial, ini menggunakan obat khusus yang dapat mengobati penyakit khusus,
contoh : malaria atau tuberculosis.
i. Penggunaan komputer dalam diagnosis
j. Kebudayaan dan geografi.

Bagaimanapun juga kemampuan manusia terbatas dan masih banyak rahasia alam yang
belum terungkap, malahan alam menyembuhkan sendiri penyakit tertentu yang belum kita
ketahui penyebabnya.

Ketidakpastian sering kali terjadi dalam dunia kesehatan. Jujrulah dalam hal ini dan
dalam batas tertentu bicaralah dengan pasien. Meskipun demikian pasien sering minta
anda / dokter melakukan sesuatu (do something) (contoh : dokter beda senior yang minta
honorarium karena ia tegas dapat menjelaskan bahwa pasien tidak perlu operasi !. for
knowing to do nothing).

BEBERAPA KOMUNIKASI VERBAL PADA ANAMNESIS

Anamnesis ini dalam komunikasi bertujuan:

a. Memberi ended (terbuka)
b. Mendapat informasi
c. Menjadi wadah hubungan timbal baik

Secara garis besar ada 3 cara anamnesis ini:

a. Open ended (terbuka)
b. Lebih terbatas sifatnya
c. Dengan jawaban ya atau tidak.

a. Ini dapat panjang dapat pendek, tergantung dari pasiennya.

Pembicaraan mulai misalnya : apakah yang membawa anda datang kemari ?
ceritakanlah lebih lanjut mengenai keluhan anda tadi, dst.
b. Biarlah pasien memberi jawaban agak terbatas, misalnya : berapakah umur anda ?
Obat apa saja yang anda minum ?
c. Jawaban Ya atau Tidak, misalkan : Apakah anda demam ?
Pernahkah menderita usus buntu ?

22
 Di samping ini ada pertanyaan yang sifatnya minta penjelasan lebih lanjut.

d. “Saya kurang jelas mengenai keluhan anda pusing tadi. Apakah dapat menjelaskan
kepada kami lebih lanjut?” (klasifikasi)
e. Pasien diminta lebih merinci jawaban yang sudah diberikan.
Misalkan : “setelah mulai pusing, perasan apalagi yang Anda rasakan?” (elaborasi)

Ada juga cara untuk mendorong pasien menyajikan data lebih lanjut, misalkan dengan
mengatakan:
- Silakan terus
- Menganggukkan kepala
- “lalu bagaimana kelanjutannya”
- Dengan sedikit tersenyum
- Dengan mengulang kata terakhir yang diucapkan pasien, misalkan : sakit ... sakit ?
(interested)

Sebaiknya saudara juga membuat resume yang disetujui oleh pasien berdasarkan hasil
wawancara ini, dengan kalimat ringkas.

Yang tidak kalah penting ialah bagaimana mengarahkan wawancara, dimana pasien
masih senang untuk membicarakan masalah yang bagi dokter sebenarnya sudah cukup jelas
dan tidak menarik lagi. “saya akan menanyakan ini dahulu mungkin kita dapat membicarakan
hal ini kemudian“ atau ”saya ingin membahas aspek lain dari kesehatan Anda, misalkan soal
...”.

Ada tehnik yang tidak efektif yang sering digunakan dokter. Dengan merubah kata
atau kalimat, suasana akan berlainan, contoh :
- Mengapa anda tidak minum obatnya? Menjadi adakah anda menemukan masalah
dengan minum obat?
- Pertanyaan seperti MCQ akan membingungkan pasien. “apakah peristiwanya terjadi
hari Sabtu atau Minggu, dan apakah pendarahan warna coklat, merah tua atau merah
darah segar?
- Memberikan hiburan yang kurang tepat ; “jangan gelisah, operasi ini pasti lebih baik”
atau “ia pasti mencintai Anda”.
- Pertanyaan yang panjang akan juga membingungkan misalkan : “Saya ingin
mendapatkan keterangan kapan Anda mengalaminya, berapa kali dan dalam keadaan
apa hal ini terjadi?. Sebaiknya hal ini dipisahkan dalam beberapa pertanyaan,
- Berapa kali Anda mengalami hal ini ? jawab
- Dalam keadaan apa hal ini terjadi ? jawab
- Berapa kali Anda mengalami ? jawab

KOMUNIKASI NON VERBAL DALAM ANAMNESIS

Meskipun tidak seperti verbal, fungsi komunikasi non verbal pun penting sekali. Hal
ini dapat dimengerti kalau kita menyadari bahwa ada komunikasi sengaja atau tidak dengan
sengaja (dimana Anda tanpa sadar memberikan pesan yang tak disampaikan atau malahan tak
ingin diketahui orang lain).

23
 Mendengarkan secara aktif adalah dasar dari hubungan timbal balik dan komunikasi
non verbal ini. komunikasi non verbal ini dapat diklasifikasikan dalam 7 macam :
1. Kinetik (bahasa badan : body langsung), isyarat, raut muka, cara berjalan. Posisi
tubuh dapat menggambarkan apa seorang tegang, rileks. Muka marah sama untuk
segala bangsa. Sikap kepala (tengadah, melongok kedepan, tunduk dsb). mata lebih
memberikan gambaran seseorang pada waktu sedih, gembira, lengan, kaki, tanganpun
punya arti.

2. Sentuhan kadang penting untuk membangun hubungan timbal balik ini. dapat dengan
jabat tangan (nerveus, hipertiroidi, gemetar). Meskipun penting tak selalu harus
digunakan dalam klinik.

3. Penggunaan perubahan kualitas suara (aksen) untuk memberi perubahan yang tak
terdapat dalam kalimat bersangkutan.

4. Pendekatan pada pasien (apakah duduk pada tempat tidurnya, di meja atau berdiri di
sampingnya)

5. Cara bersolek pada seseorang yang baru sakit menunjukkan bahwa ia telah mulai
membaik dan mempunyai interest terhadap sekitarnya.

HUBUNGAN TIMBAL BALIK YANG KURANG WAJAR.

Seperti diketahui, hubungan ini dapat dipengaruhi oleh pasien, dokter dan
lingkungannya. Dari pasien ada yang memang sifat dari pasien sendiri, tetapi ada yang karena
sakitnya, maka sebenarnya ia tak dapat bertanggung jawab atas keadaannya ini (misalnya
orang psikotik).

Karakteristik penderita yang sulit ini misalnya karena sangat emosional, sangat
tergantung orang lain, histerik, pasif-agresif, yang suka menipu, yang selalu mengeluh saja,
atau yang “serba tahu tentang seluk beluk medis” yang tidak kooperatif dsb.

Kalau hal-hal di atas sedikit banyak kesalahan terletak pada pasiennya, tetapi pada
orang yang mental retardasi, sakit terminal, psikotik atau korban tragedi kehidupan tidak
dapat secara pribadi diberi tanggung jawab kekurangan mereka ini.

Dari pihak dokter, sering ada beberapa sifat antara lain terlalu ilmiah, tanpa emosi
atau kurang peka emosinya, bersifat perfeksionis, dsb.

Dari segi waktu dan lingkungan, maka kesibukan dokter yang berlebihan baik
administratif maupun masalah pribadi sangat mempengaruhi hubungan timbal balik ini.

Apabila terjadi konflik pasien-dokter, maka kita berusaha untuk mengatasi masalah
ini : ini umumnya bersifat dipermukaan saja dan belum mengatasi masalah dasarnya. Caranya
ialah dengan atau menghindari kontak dengan pasien atau keluarganya atau lebih
mendekatinya.

24
 Hal yang sangat mempengaruhi perjalanan selanjutnya dalam hubungan dokter-
pasien ini ialah mengeneralisasikan sesuatu. Contoh : demikian pasien diberi cap (labela)
pasien sulit, depresif, psikosomatif atau sangat tergantung, amak sulitlah hubungan
selanjutnya. Seakan-akan kita sudah menutup jalan.

Pasien yang bersifat permusuhan.

Reaksi pertama kita ialah : ganti memusuhi, tetapi dengan cara ini hubungan kita akan
putus. Maka : carilah mengapa pasien bersikap demikian dan mengapa kita menjadi
marah juga?

Pasien yang berbicara tak henti-hentinya.

Biasanya karena pasien obsesif, akan menekankan hal detail. Carilah jalan dengan
misalkan : jangan terlalu sering meng ia akan, mengangguk dan kalau memang perlu
belokkan dan arahkan ke masalah pokoknya.

Pasien yang bingung.

Orang ini membutuhkan uluran tangan. Pada kasus kelainan saraf otak terjadi juga
hal ini, untuk ini dapat dilakukan anamnesis baku untuk kelainan khusus psikiattrik.
Pelupa ?
Basic : Apakah sarapan anda tadi pagi ? (ingatan baru)
Dimanakah anda dilahirkan ? (ingatan lama)
Tanggal berapakah hari ini ? dimana Anda kini ? (orientasi)
Hitung mulai dari 20 ke bawah ! (ettensi dan konsentrasi)
Siapakah presiden kita ? (pengetahuan umum)

Pasien yang agresif.

Hindarilah percakapan pada masalah yang ia anggap peka.

Pasien depresif.

Keadaan ini sering bersama dengan penyakit berat dan kronik. Lebih lagi apabila ia
sadar bahwa sakitnya tak dapat sembuh. Simaklah suara, sikap. Dalam keadaan ini
bukalah pembicaraan dengan, misalkan : “Anda kok nampak sedih, adakah masalah
yang dapat saya bantu?” ia akan merasa diperhatikan.

25
PETUNJUK TERAKHIR

Tidak ada 2 pasien yang tepat sama, sehingga baik anamnesis maupun pemeriksaan
harus dilakukan secara individu. Hal ini berlaku meskipun mereka menderita penyakit yang
sama (reaksi terhadap hal yang sama dapat berbeda)

Sebelum menutup anamnesis tanyakan 3 pertanyaan terakhir :

1. Apakah Anda akan menambah informasi lagi ?
2. Saya telah banyak mengorek dan menanyakan pada Anda, kini apakah Anda akan
menanyakan sesuatu pada saya?
3. Saya ingin sekali mengetahui, menurut Anda apakah yang kurang beres dalam diri
Anda ini ?

26
 WAWANCARA TERARAH MASALAH
(the problem centered interview)

Oleh : Soedomo Hadinoto

Riwayat yang terarah pada masalah terdiri dari suatu uraian yang rinci dari gejala-
gejala pasien ditambah dengan fakta-fakta yang relevan dari riwayat penyakit terdahulu,
riwayat keluarga, dan riwayat pribadi atau sosial. Ini merupakan esensi wawancara dan proses
diagnostik.
Sukar untuk memperoleh wawancara terarah masalah (=WTM) dan menantang, karena
ketidak pastiannya apa yang dimaksud dengan relevan. Dengan pengalaman, maka kepekaan
akan hal-hal yang relevan akan makin bertambah.

Empat dasar (the fundamental four).

Riwayat pasien terdiri dari 4 golongan informasi. Empat dasar yaitu :

1. Penyakit sekarang
2. Riwayat kesehatan terdahulu
3. Riwayat kesehatan keluarga (menurun, menular)
4. Riwayat pribadi atau sosial.

Wawancara terarah masalah dan wawancara promosi kesehatan mengikuti jalur yang sama.
Yang pertama pendek dan selektif, sedangkan yang kedua panjang dan rinci.

Apa yang dapat dipelajari dari pasien.

GAMBARAN UMUM

Mulai dengan pendahuluan, gambaran umum yang tidak terstruktur dari pasien.
Jawaban diminta terhadap pertanyaan yang terbuka. “Ceritakan lebih banyak tentang hal itu”
bantu menentukan pada saat wawancara berikutnya. Hal ini merupakan jaminan terhadap
awal yang tidak benar atau terlupanya akan keluhan utama pasien. Pasien diminta untuk
memulai. Pertanyaan yang membantu adalah “Kapan Anda serasa sehat?” Hal ini akan dapat
mendeteksi awal, keluhan sedikit yang diabaikan, hanya gejala yang kelak kemudian hari
akan cukup menimbulkan keluhan akan menyebabkan pasien memutuskan untuk konsul pada
seorang dokter.
Misalnya seorang pasien dijumpai untuk pertama kali karena infark miokard (serangan
jantung), dapat mengeluh sakit dada (sebagai akibat penyempitan arteri koroner) beberapa
bulan atau tahun. Jadi sebenarnya awal penyakit sekarang adalah lama sebelum serangan
jantung.

27
Penyakit sekarang.

Tanya apa yang menjadi keluhan. Usahakan memperoleh rincian yang jelas dari
gejala utama atau kelompok gejala. Suatu gambaran umum penyakit pasien saat ini diikuti
dengan analisis gejala-gejala ke dalam matra-matra :
1. Lokasi
2. Kualitas
3. Kronologi
4. Derajat
5. Awitan
6. Faktor pengubah (membaik atau memburuk)
7. Gejala-gejala yang menyertai.

FAKTOR-FAKTOR PENYEBAB dan RISIKO

Riwayat kesehatan terdahulu

Cari penyakit yang relevan dengan keadaan sekarang (penyakit-penyakit khronik,
penyakit terdahulu yang sama dengan penyakit sekarang), perawatan lama, perawatan inap,
imunisasi, riwayat pengobatan dan untuk wanita riwayat menstruasi. Juga tanyakan kesehatan
pada umumnya sebelum menderita penyakit yang sekarang.

Riwayat kesehatan keluarga

Adakah penyakit yang menurun dalam keluarga.
Tentukan riwayat penyakit yang menular.

Riwayat pribadi / sosial

Carilah masalah sosial yang berkaitan (misalnya: keluarga, hal-hal lain yang
bermakna, kawan-kawan, tetangga, dan sistem pendukung), pekerjaan (sekarang/yang lalu),
pendidikan, rekreasi hobi / perjalanan, kebiasaan-kebiasaan pribadi (misalnya latihan-latihan,
pola tidur, minum alkohol atau kopi, mengisap rokok, penggunaan obat), aktivitas seksual,
sumber keuangan dan asuransi, kehidupan spiritual, agama, falsafah hidup dan kepercayaan.

Tiga pertanyaan terakhir

1. Adakah yang akan ditambahkan ?

2. Apakah gagasan dan kepentingan Anda terhadap masalah yang Anda hadapi sekarang?
3. Apakah masih ada yang ingin Anda tanyakan?

Bila semua ini anda olah, akan timbul pertanyaan-pertanyaan (apakah jawabannya berasal
dari pasien, bagan atau seseorang yang mengenali pasien) yang dapat membantu Anda untuk
menentukan :

 Apa yang anda alami ? (penyakit sekarang)

 Apakah ini pernah terjadi sebelumnya ? (riwayat penyakit yang lalu)
 Apakah hal ini juga terjadi pada keluarga dan kawan dekat? (riwayat penyakit keluarga)
 Apakah gaya hidup berpengaruh pada kesehatan ? (riwayat sosial)

28
Suatu “data base” mini
SEORANG LAKI-LAKI DENGAN NYERI PINGGANG

Perhatikan sebuah contoh, misalnya seorang laki-laki berumur 24 tahun mengeluh nyeri
pinggang, maka wawancara yang terpusat pada masalah adalah sebagai berikut :

Penyakit sekarang

Masalah sekarang adalah nyeri pinggang.

1. LOKASI : Pertengahan daerah lumbal kadang-kadang menjalar ke tungkai atas
dan kaki kanan.

2. KUALITAS : Rasa “tumpul”

3. KRONOLOGI : Lamanya 3 hari, memburuk waktu sore, membaik waktu pagi

4. DERAJAT : Sedang, namun tidak dapat bekerja, karena rasa kurang nyaman

5. AWITAN : Berangsur-angsur sejak bekerja di kebun besar

6. FAKTOR : Bertambah berat dengan gerakan, masuk kendaraan batuk. Namun

PENGUBAH membaik bila terlentang diam. Obat tylenol sangat membantu.

7. GEJALA YANG : Muskuloskeletal. Kaku, nyeri pinggang.

MENYERTAI

Sistem saraf perifir : tidak ada kelemahan atau perubahan sensorik

Sistemik : tidak ada demam

RIWAYAT KESEHATAN TERDAHULU.

Ibu mempunyai riwayat keluhan punggung.

Saudara laki-laki pernah operasi punggung

RIWAYAT PRIBADI / SOSIAL YANG RELEVAN

Riwayat sosial : Pasien bertempat tinggal seorang diri

Pekerjaan : Sebagai seorang ‘salesman’ selama sepekan pada akhir minggu
mengelola sebuah peternakan kecil.
Rekreasi : Bermain bola gelinding (bowling)
Keuangan : Tidak mempunyai asuransi kesehatan.

29
HAL-HAL YANG HUBUNGANNYA NEGATIF

Pada contoh ini ada hal-hal yang hubungannya negatif, fakta-fakta yang cenderung
meng-eliminir kemungkinan-kemungkinan diagnostik :

1. Memberi kesan tidak terlibatnya sistem saraf perifir.

2. Cenderung untuk menyingkirkan kemungkinan infeksi sebagai suatu proses
patologik.
3. Memberi kesan bahwa hal tersebut bukan suatu masalah kronik atau masalah yang
berulang atau rekuren.

Bila uraian awal pasien memberi kesan terhadap kemungkinan terlibatnya sistem
urinarius, tidak adanya rasa terbakar atau seringnya buang air kecil, atau urine yang berdarah,
atau urine yang berkabut cenderung untuk meniadakan sistem urinarius sebagai sumber sakit
atau nyeri pinggang.
Pada setiap situasi pemecahan masalah, pikirkan ke arah data yang relevan dari Reviu Sistem,
Riwayat Kesehatan Lampau, Riwayat Kesehatan Keluarga, dan Riwayat Pribadi – Sosial, bila
ada mengarah ke suatu diagnosis spesifik, sedangkan bila tidak ada cenderung untuk
menyingkirkan kemungkinan pada suatu diagnosis. Pendekatan pada suatu pemecahan
masalah, dikenal sebagai diagnosis banding.

RELEVANSI
Berapa banyak data yang harus dikumpulkan dalam suatu Wawancara Terarah Masalah?

Dalam riwayat seorang pasien dengan nyeri pinggang, banyak riwayat yang tidak
ditanyakan, penyakit di masa kanak-kanak, penglihatan, pendengaran, adanya penyakit
jantung dalam keluarga, kebiasaan pribadi misalnya merokok atau minuman keras, dan
banyak lagi yang merupakan suatu bagian dari cerita keseluruhan.
Meskipun ceritera demikian mungkin merupakan sesuatu yang bermakna bagi masalah medik
yang lain atau Peningkatan Kesehatan, namun tidak relevan untuk masalah nyeri pinggang.
Anda tidak pernah pasti akan sesuatu yang relevan dan apa yang dapat ditinggalkan
dalam suatu Wawancara Terarah Masalah.
Karena ginjal merupakan sumber nyeri pinggang yang sering, adalah masuk akal bila
memasukkan sistem urinarius ke dalam “Review of System” yang relevan (gejala-gejala
penyerta); tanggapan yang negatif akan merupakan hubungan yang negatif.
Karena ketidakpastian tentang relevansi, adalah sangat beruntung ada riwayat yang ‘problem
centered’ dengan suatu riwayat Peningkatan Kesehatan. Kadang-kadang anda akan belajar
tentang informasi yang relevan pada masalah pasien ketika sedang melakukan Wawancara
Peningkatan Kesehatan. Misalnya pasien mengingat Riwayat Kesehatan Terdahulu, suatu
penyakit masa kanak-kanak yang diduga oleh dokter mungkin ‘polio’, yang mungkin dapat
menimbulkan masalah pinggang di kemudian hari. Berbagai cara untuk melengkapi
riwayatnya.
Apabila suatu daerah riwayat tidak relevan, tidaklah mudah untuk menyingkirkan,
mulailah dengan sesuatu yang luas, pertanyaan-pertanyaan yang ‘open-ended’.
Misalnya Anda dapat merasa agaknya sistem urinarius merupakan sumber nyeri pinggang.
Maka pertanyaan umum yang anda tanyakan adalah “Bagaimana dengan ginjal dan kandung
kemih anda?” atau “Apakah Anda mempunyai masalah dengan buang air kecil?”

30
Maka suatu tanggapan yang positif merupakan isyarat kebutuhan untuk menanyakan lebih
lanjut untuk masalah ini, suatu tanggapan yang negatif akan mengakhiri pembahasan
masalah ini.
Pertanyaan yang berkenaan dengan sikap-hidup, misalnya hubungan personal,
perilaku seks, keuangan, dan kesenangan akan merupakan ketidakpuasan pasien, atau intrusif
kecuali masalahnya diluar relevansi yang ditanyakan.
Bila masalah yang disinggung merupakan sesuatu yang peka, sebaiknya Anda membuat suatu
pengantar singkat.

Usahakan informasi lebih banyak.

Karena Anda me-review informasi yang diperoleh dari pasien, pada permulaan
wawancara, sedangkan muncul kemungkinan diagnostik baru. Anda berpendapat bahwa anda
merasa perlu untuk mengeksplorasi masalah yang semula disisihkan. Hal ini merupakan
keadaan biasa pada setiap macam tugas pemecahan masalah. Bila dipandang dari segi metoa
ilmiah, akan dijumpai bahwa suatu wawancara terarah masalah melibatkan penyusunan
hipotesis, tes, membutuhkan informasi terpilih yang lebih banyak, mem-formulasi ulang
hipotesis, dan pengumpulan informasi lagi sampai anda memecahkan masalah. Bila meng-
evaluasi pasien, Anda mempunyai data dari riwayat penyakit, pemeriksaan fisik, tes
laboratorik, tanggap terhadap terapi awal, berlandaskan atas hal-hal tersebut dikembangkan
hipotesis diagnostik anda. Tidak seperti eksperimen ilmiah, Anda tidak dapat memperoleh
tambahan informasi bila setiap saat dianggap dibutuhkan. Anda harus menunggu kesempatan
lain bila berjumpa pasien. Bila pasien di rumah sakit, mudah untuk memperoleh tambahan
informasi. Namun bila pasien datang di tempat praktek maka anda harus menunggu sampai
kunjungan berikutnya. Kadang-kadang informasi yang diperlukan dapat diperoleh dari
laporan atau dokumen pasien, atau dengan menghubungi pasien bila dipandang perlu
memperoleh segala informasi. Proses diagnostik sering kali merupakan tantangan yang rumit,
dan tidak seorang pun walaupun telah berpengalaman yang dapat meng-antisipasi kebutuhan
informasi yang tepat dari pemecahan masalah.

Analisis Mikro

Suatu teknik yang produktif untuk memperoleh informasi tambahan adalah

menanyakan kepada pasien untuk menceritakan kembali pada bagian yang semula diabaikan
pada awal wawancara. Laksana pemecahan suatu misteri detektif, bukti-bukti memerlukan
perhitungan yang cermat dari penyakit. Setiap bagian wawancara mungkin berisi informasi
yang diperlukan untuk mencapai diagnosis yang tepat, bila wawancara awal gagal
menjelaskan kepada pasien. Robinson (1984) menceritakan seorang laki-laki berumur 50
tahun, seorang manajer motel, yang beberapa tahun sebelumnya telah didiagnosis oleh dokter
lain mengidap angina (nyeri dada disertai dengan penyakit jantung koroner dan mendapat
nitrogliserin dan harus diminum bila mendapat serangan nyeri dada).

Meskipun rekaman elektrokardiogram menunjukkan kelainan yang tak spesifik,

keluhan yang disampaikan sudah memberikan gambaran yang spesifik untuk angina.
‘Mengapa saya tidak dapat menuju tempat parkir tanpa berhenti menelan tablet nitrogliserin’.
Suatu hari ketika sedang di dalam pesawat terbang, ia mengeluh nyeri dada hebat, lupa
membawa tablet nitrogliserin. Petugas kabin tidak dapat memberikan sesuatu yang dapat
menolong, mencoba antasit, ternyata diluar dugaan segera menghilangkan keluhan.
Selanjutnya pasien mengabaikan nitrogliserin, karena merasa sembuh dengan antasit.

31
Robinson melanjutkan, bahwa toleransi jantung terhadap latihan baik sekali, tanpa bukti
adanya penyakit arteri koroner. Namun foto rontgen saluran cerna bagian atas menunjukkan
gambaran suatu hernia diafragma yang besar dengan spasma esofagus, dengan diagnostik
reflux esofagus, suatu keadaan yang sering mirip angina dan sering kali menjadi berat dengan
membungkuk atau gerakan lain yang meningkatkan tekanan intraabdominal. Kunci diagnosis
yang tepat adalah dalam suatu uraian rinci apa yang sedang terjadi pada saat timbulnya gejala.

Batasan waktu

Fundamental four – The safe minimum

Mini database terarah masalah diuraikan dalam bab ini dapat melengkapi dalam
waktu singkat. Namun, bila didesak oleh waktu, godaan kuat untuk mengabaikan faktor risiko
dan hanya memusatkan pada Penyakit Sekarang (gejala terbaru). Maka waktu yang disisihkan
tidak bermanfaat, kemungkinan untuk mengabaikan hal-hal penting kadang merupakan
informasi yang penting sekali.
Seorang bayi berumur 10 bulan dibawa ke dokter karena diare sedang, dan telah
berlangsung selama 3 hari. Mendapat pengobatan dengan obat-obatan yang tersedia di rumah
tidak membaik. Ibunya menjumpai bahwa bayinya kencingnya sedikit namun dehidrasi berat.
Kasus ini agaknya cukup sederhana. Gejala-gejala mengarah pada suatu diagnosis
diare dengan dehidrasi. Bayi tersebut pada waktu diperiksa ternyata mengalami dehidrasi dan
dirawat di rumah sakit. Pasien tanggap dengan baik terhadap perawatan sehingga setelah 43
jam diperbolehkan pulang.
Dilakukan wawancara beberapa menit lebih lanjut dengan pendekatan ‘Fundamental
Four’, ditanya satu pertanyaan yang meliputi riwayat penyakit keluarga (‘Apakah penyakit
demikian terjadi pada keluarga atau kawan?”), karena faktanya terjadi epidemi akan muncul.
Dua orang kakaknya juga menderita diare, namun tidak sangat menderita sehingga
memerlukan pertolongan medik. Selanjutnya, keluarga tetangganya juga menderita diare.
Setelah diteliti lebih lanjut dijumpai adanya kontaminasi bakteri pada air yang digunakan oleh
keluarga.
Selalu singgung dasar-dasar setiap sektor utama ‘The Fundamental Four’. Sering kali
Anda harus belajar dan perlu mengetahui walaupun dengan satu pertanyaan, ‘open ended
question’ untuk setiap sektor.

 Apakah pernah terjadi semacam ini (‘Past Medical History’)

 Apakah pernah terjadi di dalam keluarga atau diantara teman terdekat (‘Family
Medical History’)
 Adakah gaya hidup mempengaruhi kesehatan? (‘Personal / Sosio History’)

Proses pemecahan masalah merupakan suatu evaluasi selektif, dan membutuhkan

keputusan yang mantap tentang apa yang ditanyakan dan apa yang diabaikan. Pendekatan
selektif tersebut, sukar, menantang, dan merupakan aspek yang menarik dari wawancara.
Pemecahan masalah demikian ini adalah esensi dari proses diagnostik dan merupakan
kegiatan yang mengambil waktu terbanyak dari temu muka dokter pasien.

32
Pengobatan

Dalam informasi diagnostik ada data yang relevan pada pengobatan.

Seorang laki-laki berumur 24 tahun dengan nyeri pinggang alergi terhadap aspirin, karenanya
obat-obat yang berisi aspirin, dengan takaran yang adekuat untuk mengendalikan nyeri, harus
dihindarkan. Karena pasien bertempat tinggal seorang diri di rumah, pasien tak akan sanggup
untuk menjalani istirahat yang telah diprogramkan kecuali harus tinggal di rumah sakit,
namun pasien tidak memegang asuransi kesehatan. Untuk anak dengan diare, pengelolaan
meliputi tetangga di sekitar rumahnya. Karenanya Dinas Kesehatan berdasarkan laporan yang
diterima segera melakukan tindakan pada saluran air yang tercemar.
Di dalam teori, pemecahan masalah dalam klinik agaknya harus dipisahkan dari
pengobatan, walaupun dalam praktek kedua hal tersebut tidak dapat dipisahkan sepenuhnya
(Blois, 1985).

Masalah Lingkungan yang Rumit.

Sering kali pasien mempunyai masalah bertubi-tubi. Kadang-kadang anda merasa

seperti tukang sulap setiap kali anda memperhatikan pengelolaan pasien secara menyeluruh
dan efektif. Dengan pengalaman yang anda peroleh, anda akan merasa nyaman dalam
memecahkan beberapa masalah. Hal itu sangat bergantung pada kemampuan anda
menggunakan bagan yang efisien untuk mengurai apa yang sedang terjadi pada pasien anda.
Kadang setelah selesai memecahkan satu masalah, muncul masalah lain.
Sebuah pesawat terbang tersuru waktu lepas landas. Diantara yang selamat ada seorang yang
mengalami masalah yang berkaitan dengan kecelakaan tersebut yang makin parah pada saat
lukanya makin sembuh. Ia bertempat tinggal di tempat yang jauh, pada saat berangkat untuk
urusan pekerjaan ia mengatakan kepada istrinya akan menuju suatu tempat dan yang bukan
menjadi tujuan sebenarnya. Sebenarnya mempunyai ‘affair’. Ketika untuk pertama kali
mendapat berita dari rumah sakit, istrinya mengetahui rencana suaminya.
Pada hari-hari pertama perawatan di rumah sakit, yang menjadi pusat perhatian utama adalah
luka bakar dan patah tulang, namun ketika keadaan ini membaik, ia mengalami keretakan
perkawinannya. Kedua masalah ini tidak dapat dipisahkan.

Pencegahan
Tidak ada perbedaan yang jelas antara Wawancara Terarah Masalah dan Wawancara
Promosi Kesehatan, karena suatu unsur penting pada setiap pengobatan adalah
mengantisipasi dan kalau mungkin mencegah terjadinya penyakit.

Beberapa contoh sebagai berikut :

Seorang pasien dengan diabetes melitus mengalami aneka penyakit, termasuk

penyakit ginjal berat (diabetes melitus merupakan penyebab utama kebutaan di suatu negara).
Maka bila didiagnosis diabetes melitus, maka pengelolaan medik yang baik adalah termasuk
merujuk kepada dokter mata, walaupun pasien saat itu tidak mempunyai keluhan tentang
penglihatan, untuk evaluasi awal dan pemeriksaan periodik. Bila jelas dijumpai adanya retina
yang mengalami peradangan diabetik, maka diperlukan fotokoagulasi dengan sinar laser yang
dapat membatasi gangguan penglihatan dan mempertahankan pandangan.

33
 Bakteri pneumokok menimbulkan pneumonia berat dan meningitis yang
membahayakan hidup seseorang. Orang yang dalam keadaan risiko ini adalah anak-anak yang
menjalani operasi pengangkatan limpa dan orang usia lanjut dengan penyakit paru khronik.
Vaksin yang mudah di dapat (vaksin pneumokok polivalen) akan memberikan perlindungan
terhadap infeksi pneumokok dan karenanya harus merupakan bagian dari pengobatan pasien
dengan risiko.

Kesimpulan

‘The Sacred Seven’ dan ‘The Fundaental Four’ adalah esensi dari Wawancara Terarah
masalah. Bila menguasai kedua konsep ini, anda tidak akan kehilangan jejak pada saat
wawancara.
Dengan ‘The Fundamental Four’ berangsur-angsur anda akan menyusun riwayat klinik yang
seimbang, yang bermanfaat untuk pemecahan masalah. Tanpa kerangka acuan yang
menuntun, Anda akan mudah dibanjiri dengan rincian yang tidak bermakna. Anda bekerja
keras namun menghasilkan sedikit.
Kalau melihat secara keseluruhan, anda akan dapat memutuskan rincian apa yang diperlukan
dalam wawancara. Seperti halnya dalam wawancara komentar Ludwig Mies can der Rohe,
seorang arsitek yang menjadi pioner kesederhanaan dalam merancang, penting untuk
menganggap :
“ LESS IS MORE “

Rujukan

Biois M : The phisician’s personal workstation.

M.D. Company 1985,2 : 22 – 26

Robinson N.J : The history that wasn’t

N.C. Med. J. 1984 : 45 – 65

34
 PENGANTAR PEMERIKSAAN FISIK
R. Djokomoeljanto

Pemeriksaan merupakan bagian dari pemeriksaan klinik secara umum dan biasanya
dilakukan sesudah anamnesis dikerjakan. Namun hal ini tidaklah mutlak seperti misalnya
pada hal kegawatan medis yang dihadapi oleh penderita.
Pada dasarnya sewaktu melakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik maka ada tiga
faktor yang berinteraksi : dokter, pasien, dan lingkungannya. Pada waktu pasien
memeriksakan diri, ia telah dengan rela memberikan kewenangan sebagian dari pribadi pada
kita sehingga kewajiban kitalah untuk menghormati hak pribadi ini. kalau di depan maka hal
dokter dan pasien sebagian telah disinggung maka kini akan diketengahkan sedikit tentang
lingkungan. Lingkungan yang mana dan bagaimana yang dapat memberikan ketenangan dan
bersifat kondusif bagi pemeriksaan fisik kita ?
Maksud pemeriksaan diagnosis fisik ialah mengumpulkan data fisik yang akan dapat
menegakkan diagnosis pasien. Data yang kita temukan ini akan direkam, ditulis dan akhirnya
dikomunikasikan dengan orang lain. Sehingga seorang dokter diharapkan dapat menjadi :
a. Pengamat yang baik
b. Kritikus yang baik
c. Komunikator yang baik
d. Pengambil keputusan yang baik
e. Seorang pelajar yang baik – sekarang maupun seterusnya.

Diagnosis fisik melibatkan cara pengukuran ini selalu mempunyai titik lemahnya
yaitu apakah data ini dapat dianggap benar ? Apakah data ini dapat dibandingkan dengan data
lain ? Untuk ini maka perlu kita ingatkan tentang variasi inter dan intra observer. Keduanya
dapat dikurangi dengan cara menggunakan tolok ukur baku dan latihan / komunikasi antar
pemeriksa. Dalam buku-buku dibuat cara pengukuran, cara pemeriksaan ini yang kemudian
atas kesepakatan dianggap baku.

TATA RUANG DAN CAHAYA

Ruang perlu ditata dengan baik, namun tidak berlebihan. Untuk ini maka para
arsitekpun telah membantu kita untuk dapat memberikan kenyamanan pada pasien. (Ingat
artikel pada majalah ASRI, tentang tata ruang dokter ahli penyakit dalam). Privasi perlu
diberikan perhatian, meskipun tidak selalu mungkin karena sifat ruangan yang tersedia.
Tempat duduk seyogyanya rileks, demikian pula tempat tidur. Tempat tidur yang agak tinggi
memberi kemudahan pada pemeriksa namun kesulitan pada pasien (naik turunnya, terutama
pada orang tua). Penyinaran sebaiknya tidak langsung (silau). Beberapa hal yang
membutuhkan penyinaran khusus, tidak silau, adalah benjolan kulit, atau lekukan tubuh.
Dalam beberapa hal diperlukan pula menggunakan flashlight yang terang. Daylight lamps
memberikan warna ikterus agar lebih baik dari pada lampu kuning yang sering memberi
interpretasi salah atas ikterus pasien.

35
 PERALATAN YANG DISIAPKAN

Mahasiswa perlu mempersiapkan stetoskop (sebaiknya dengan tipe bel dan

membran), palu refleks, ukuran sentimeter, lampu senter yang terang, tongspatel, sedikit
kapas, jarum halus (untuk melakukan pemeriksaan neurologik tertentu), apabila mungkin
ditambah optalmoskop. Dianggap tensimeter sudah anda siapkan tempat pemeriksaan.
Seperti diketahui ada sfigmomanometer dan dengan pegas, kini malahan ada yang digital.
Saya sendiri lebih condong untuk menggunakan yang sfigmomanometer. Gunakan penunjuk
waktu dengan data sekon, termometer.
Tidak lupa menggunakan kain kasa untuk menggaet lidah yang harus dijulurkan
sewaktu mengadakan pemeriksaan lidah. Ia harus dapat menggunakan sarung tangan,
lubrikan, spekulum vaginal, garpu tala dengan frekuensi tertentu, sering kali semprit
disposable dan buku tulis. Timbangan dan ukuran tinggi badan juga sering digunakan.

BASIS PEMERIKSAAN FISIK

Dalam hampir setiap buku diagnosis fisik maka digunakan urutan sebagai berikut:
observasi atau inspeksi, palpasi atau meraba, perkusi atau mengetok dan auskultasi atau
mendengar dengan atau tanpa alat bantu (stetoskop).
Dalam keadaan tertentu, misalnya pemeriksaan perut sering auskultasi didahulukan,
mengingat dengan palpasi atau perkusi dikhawatirkan ada perubahan dari keadaan perut yang
mempengaruhi bunyinya.
Dengan demikian kami sangat menganjurkan urutan di atas, sehingga kita dapat
bekerja secara sistematis dan tak banyak hal yang dilampaui. Demikian juga pemeriksaan
diharapkan dapat tuntas, dari ujung rambut sampai ujung jari. Ini berlaku pada pemeriksaan
problem centered examination maka hal ini dibatasi pada bagian yang relevan.

BEBERAPA MASALAH YANG PEKA

Ada beberapa masalah peka dalam melakukan pemeriksaan fisik, antara lain:
a. Pada waktu meminta pasien untuk menanggalkan pakaian.
Untuk mendapat manfaat pemeriksaan maksimal maka dokter ingin membuat
observasi seluas mungkin, sedangkan pasien mau ‘menyembunyikan’ sebanyak
mungkin juga.
b. Pada waktu mengadakan pemeriksaan pada bagian yang sangat rahasia. Pasien akan
memperhatikan raut muka dokter apakah dokter tersebut memeriksanya dengan
kesungguhan atau “main-main”. Hal ini sulit untuk disembunyikan dari penderita.
Pribadi kuat sangat dibutuhkan dalam profesi dokter.
c. Apakah pasien perlu menanggalkan seluruh pakaiannya atau sebagian saja? Ini tentu
tergantung dari tujuan pemeriksaan. Untuk ini gunakanlah pengetahuan komunikasi
anda, jelaskan maksud anda.
d. Berbicara dengan orang tua, orang dewasa muda, anak kecil dan bayi mempunyai
kekhususan tersendiri. Juga dalam meminta untuk melakukan hal ad.1 ad.2 dan ad. 3
di atas. Lebih baik lagi dasar pendidikan dan pengetahuan serta lingkungan yang
bersangkutan besar sekali pengaruhnya.
e. Memberikan informasi terhadap dapatan (finding) fisik yang baru anda temukan
harus berhati-hati. Pertimbangan apakah anda membutuhkan pendamping apa tidak.
Tidak lebih apabila masalah yang akan dibicarakan tentang kemungkinan keganasan.

36
 f. Jangan menunjukkan sikap gugup apabila anda mendapatkan sesuatu yang luar biasa
atau yang tak anda duga sebelumnya, sikaplah tenang.

SEBELUM MEMERIKSA PASIEN

Kesan terhadap pasien dapat kita lihat pada waktu ia masuk ruangan pemeriksaan.
Dari cara berjalannya, sikap tubuh dan tangannya, dengan bantuan yang dibutuhkannya maka
dapat kita duga penyakit apa yang ia derita. Demikian pula dari bahasa tubuhnya kita bisa
menganalisa penderitanya. Gugupkah ia ? gelisah ?
Kenalkan diri Anda dengan berjabat tangan : tangan basah panas ? basah dingin ?
tahu masalah panas karena demam ? gemetarkah ia sewaktu tangannya anda pegang ? kesan
pertama ini penting untuk anda perhatikan.
Dalam anamnesia ia diharapkan duduk dengan kedudukan mata setinggi mata anda.
Pada waktu dipersilahkan tiduran atau duduk di meja periksa dia dibantu kalau mengalami
kesulitan, mis : karena tempat tidur tinggi. Anda sebaiknya ada disebelah kanan penderita.
Mulailah memeriksa simetrinya dari ujung pasien, atau ujung kaki atau ujung kepala.
Upaya supaya tangan anda tidak terlalu dingin, sebab ini akan memberi rangsangan
reaksi kulit dan dapat ”kramp”.
Perhatikan usia dari pasien. Kalau anak bukan miniatur dari orang dewasa, maka
orang tuapun mempunyai kekhususan dan seperti akan kita bahas nanti cukup berbeda dalam
pendekatan dan interpretasinya.

USIA LANJUT

Pertama yang perlu kita ingat adalah bahwa pada usia lanjut sifat penyakitnya ialah
multipel dan pada usia muda bersifat tunggal. Dengan demikian maka kalau pada usia muda
kita berpikir ke arah unifying diagnosis, pada usia lanjut pendekatan ini tidak benar. Ada
beberapa hal yang membedakan keadaan fisik dan anamnesis pada usia lanjut ini :
Orang tua menanggung bekas penyakit lama dan mungkin juga bekas-bekas operasi
dari masa lampau.
Penyakit yang dapat dikendalikan namun tidak tersembuhkan, misalnya myxedema,
anemia pernisiosa, katarak, osteoporosis, diabetes dan lagi divertikulosis terkumpul pada usia
lanjut ini.
Banyak penyakit yang memang prevalensinya meningkat pada usia ini misalnya
keganasan, stroke, depresi, penyakit Parkinson, demensia sifilis, dan fraktur femur.
Kapasitas reserve tubuh memang mengurang, baik renal, paru malahan hemeostatik
tubuh dalam hal pengaturan panas pun mundur, pengendalian tekanan darah, postur tubuh.
Semua faktor ini secara bersama akan mempermudah dan mengubah reaksi penderita
usia lanjut akan penyakit yang dideritanya, sehingga lebih banyak terjadi tromboemboli,
dehidrasi, dekubitus, pneumonia hipoplastik, kontraktur dan reaksi terhadap pengobatan obat.

Perubahan respons terhadap penyakit.

Yang penting ialah perubahan terhadap respons terhadap suhu. Sistem RSE juga kurang
sehingga leukositosis dan limfangitis kurang berkembang dari orang muda. Reaksi terhadap
infeksi justru sebagai mental confusion, nadi meningkat.

37
Respons terhadap nyeri.

Orang tua tidak sering mengeluh, malahan keluhan nyeri yang sering terjadi pada
orang muda sering tak dirasakannya (infark miokard, fraktur pada osteoporosis). Kurangnya
rasa nyeri mungkin juga karena ia lupa akan sakitnya. Atau ia tak dapat melukiskannya
dengan baik.
Sebaiknya pun ada di mana mengeluh terlalu banyak, dalam hal ini sebagian besar
dari mereka termasuk orang dengan psikosomatik pada orang yang mengalami depresi.
Jangan terlalu mudah mengesampingkan keluhan para orang tua, telitilah sebelum
mengatakan bahwa tidak ada apa-apa.

Suhu tubuh

Pengaturan suhu mengalami gangguan ada usia lanjut, ia lebih mudah mengalami
hipotermi. Karena tidak dapat mengharapkan gambaran klasik dari pneumonia misalnya pada
usia ini, karena suhu tak meningkat dan hanya berdasar pemeriksaan fisik kita dapat
menduganya. Pada infeksi berat baru terjadi perubahan suhu ini, misalnya epiema, pioartrosis
dsb.
Dengan melihat data di atas maka kami harus berhati dengan gejala yang tidak begitu
jelas, mis : nafas agak cepat, nadi agak cepat dan kesadaran pasien, perasaan sesak nafas.
Memang sulit membuat diagnosis pada usia lanjut ini dikarenakan kesulitan juga dalam
membuat anamnesis yang dipercaya.

PEMERIKSAAN FISIK PADA ANAK-ANAK

Sebagian besar pemeriksaan fisik pada dewasa prinsipnya dapat dilaksanakan pada
anak, namun ada beberapa perbedaan yang perlu diperhatikan dalam cara pendekatannya.
Kita harus tahu bahwa anak ini dalam setiap umurnya berbeda perkembangan beberapa
organnya maupun sistemnya, saraf/otak, sistem limfoid, perkembangan umumnya, sistem
dengan usianya. Sebagai contoh : refleks babinskiakan abnormal pada anak usia 2 tahun ke
atas, namun dibawah usia ini lebih 10% anak menunjukkan hal positif.
Yang paling penting : periksalah terakhir cara yang agak menyakitkan atau kurang
mengenakkan anak dan pemeriksaan yang paling mudah dan enak terlebih dahulu.
Memeriksa mulut dan telinga, hidung sebaiknya dilakukan kemudian, tetapi pemeriksaan
abdomen, muka, alat gerak dapat dilakukan terlebih dahulu.

Untuk pemeriksaan bayi baru lahir ikutilah Lab. IKA.

Dekatilah anak dengan rasa kasih, dengan menggunakan obyek yang cukup menarik
seperti flashlight. Orang tua berada di atas kepalanya agak sebelah kanan anak dan sebelah
kiri pemeriksa.
Fase paling penting ialah sewaktu Anda memegang untuk pertama kali anak ini,
peganglah tangannya sambil menanyakan nama dan berikan penghargaan atas macam-
macam hal ; baju yang baik, dandanan kepala rambut yang baik dsb. Tanyakan tentang
sakitnya, di mana dsb. Apabila sudah dapat menangkap pembicaraan dengan baik jelaskanlah
macam pemeriksaan yang akan anda lakukan terhadapnya, kalau mungkin dengan peraga
seperti boneka dsb. Buatlah stetoskop Anda atau flashlight seperti mainan, sehingga tidak
menakutkan anak ini.

38
 Peganglah tangannya, hitung jarinya dan lakukan palpasi pergelangannya untuk
menentramkan anak.
Ada banyak perbedaan interpretasi antara dapatan (finding) diagnosis fisik anak dan
dewasa, misalnya saja terabnya hati (yang tidak dinyatakan alam cm) mempunyai arti lain
dengan pada dewasa. Perkembangan tubuh harus diperhatikan setiap kali, misalnya dengan
K.M.S (Kartu Menuju Sehat). Sedangkan perkembangan lebih lanjut tentang milestone dapat
menggunakan Denver Developmental Screening Tes.
Disini memang hanya diberikan beberapa petunjuk ringkas tentang pemeriksaan fisik
pada anak, tetapi pemeriksaan lebih cermat hendaklah mengacu pada buku-buku ilmu
kesehatan anak baku.

Bahan Acuan :

1. Berbara Bates. A Guide to Physical Examinitation and history taking. 4 th ed. Jb

LippincottCo. Philadelphia, 1987.

2. Delp MH and Manning RT. Major Diagnosis Fisik, edisi IX, EGC Penerbit Buku
Kedokteran, Jakarta, 1986.

3. H.M Hodkinson. Common symptoms of diseasein the elderly. Blackwell Scientific

Publication, 1976.

4. Pengalaman pribadi

39
 REKAM MEDIK ORIENTASI MASALAH (RMOM)
< PROBLEM ORIENTED MEDICAL RECORD (POMR) >

Imam Parsudi, A ; Ign. Riwanto ; Sudomo H dan R. Djokomoeljanto

Fakultas Kedokteran UNDIP / RS. Dr. Kariadi Semarang.

Rekam Medik (RM) merupakan catatan penting baik bagi penderita dokter maupun
Rumah Sakit / pusat kesehatan dimana penderita dirawat. Kepentingan akan RM makin nyata
dengan makin kompleknya ilmu kedokteran.

RM harus dapat memberikan informasi yang baik, sehingga setiap kali dapat
mengingatkan dokter tentang rincian penyakit yang pernah diderita, penyakit sekarang, baik
mengenai keadaan klinik, terapi serta pemeriksaan dan hal-hal lain yang berkaitan,

RM sistem lama dianggap kurang memenuhi maksud tersebut karena isinya dianggap
kurang cukup dan terutama sukar bagi dokter lain untuk mendapatkan informasi kembali
terhadap hal-hal yang diperlukan. Kesulitan akan nampak jelas bila penderita memerlukan
“follow up” di poliklinik, perawatan ulang dan sebagainya. Sering hanya mereka yang
menulis RM saja yang dapat menelusuri kembali informasi yang diperlukan. Untuk
kepentingan pendidikan mahasiswa dan pascasarjana, nilai RM sistem lama dianggap kurang
menunjang proses belajar mengajar.

Untuk memperbaiki hal tersebut, seorang ahli penyakit dalam dari Inggris Lawrence
Weed (1969) mengenalkan model RM baru, dimana pendekatannya berorientasi pada
masalah penderita dan dikenal sebagai “Problem Oriented Medical record” (POMR) atau
Rekam Medik Orientasi Masalah (RMOM).

RMOM ditandai khas dengan 4 bagian utama yaitu :

1. Daftar masalah : (Problem list)
2. Data dasar : (Data base)
3. Rencana permulaan : (Initial plans)
4. Catatan kemajuan : (Progress notes)

RMOM disamping berguna untuk kepentingan penderita dan dokter yang merawatnya, juga
sangat berguna dalam rangka pendidikan mahasiswa maupun pascasarjana. Hal ini
disebabkan karena setiap langkah dalam penyusunan RMOM adalah terstruktur, dan
pembuatnya selalu akan dihadapkan kepada pola pikir yang berorientasi pada pemecahan
masalah-masalah klinik yang dihadapi penderita. Setiap pendidik pasti akan menyadari akan
kegunaan RMOM terutama untuk melatih keterampilan mahasiswa dalam pola pikir untuk
memecahkan masalah (Problem Solving). Perlu kita ingat bahwa RMOM hanyalah salah satu
alat bantu dalam melatih keterampilan klinik, disamping cara-cara latihan lain seperti :
Presentasi Kasus, “Bedside teaching” MEQ (Modified Essay Question) dan lain-lain

40
I. DAFTAR MASALAH (PROBLEM LIST)

Daftar masalah adalah kunci dari RMOM yang diletakkan paling depan dan merupakan
indeks (daftar isi) dari RM. daftar masalah disusun setelah kita selesai mengumpulkan data
dasar yang terdiri atas anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan laboratorium rutin.
Daftar masalah adalah suatu daftar yang bersifat dinamik dan setiap saat bila ada masalah dan
dapat berupa :
 Keluhan penderita
 Kelainan pada pemeriksaan fisik, laboratorium dan pemeriksaan lain (obyektif)
 Diagnosis
 Masalah-masalah lain yang akan mempengaruhi perawatan penderita seperti :
masalah psikologik, masalah sosial, faktor risiko dan juga penyakit-penyakit yang
pernah diderita.
 Kelainan patofisiologik (payah jantung, gagal nafas, gangguan asam basa, dsb)

Daftar masalah dibedakan atas : masalah aktif dan masalah tak aktif

a. Masalah aktif : masalah yang memerlukan penanganan untuk menegakkan diagnosis,

terapi atau pendidikan penderita.
b. Masalah tidak aktif : masalah yang pada saat ini tidak memerlukan penanganan,
namun mungkin diperlukan dalam menangani masalah lain.

Contoh masalah tidak aktif misalnya : penderita pernah alergi terhadap pinisilin. Masalah
aktif dapat menjadi tidak aktif kalau sudah mendapatkan penanganan, seperti : penderita
dirawat dengan apendistis menahun (masalah aktif), setelah dilakukan apendektomi maka
masalahnya menjadi aktif.

Contoh dari daftar masalah dapat dilihat pada gambar di bawah ini :

No. Rumah sakit :

Nama :
DAFTAR MASALAH
Umur/Tgl.lahir :
Alamat :

Nomor
Masalah Aktif Tanggal Masalah Tak Aktif Tanggal
Masalah
1. Hipertensi 1.1.88
2. Appendektomi ‘85 1.1.88
3. Merokok 30 batang 1.1.88
sehari
4. Sakit dada  1.1.88
infark jantung akut 2.1.88
5. Alergi penicilin 1987 1.1.88

41
Beberapa hal yang perlu diperhatikan dalam menyusun daftar masalah :
1. Pada saat seseorang penderita masuk pertama kali di Rumah Sakit gambaran klinik
sering belum jelas. Baru setelah ada data tambahan lain (hasil pemeriksaan
laboratorium atau pemeriksaan lain), baru menjadi lebih jelas. Dianjurkan untuk
membuat daftar masalah setelah kurang lebih 24 jam penderita dirawat, kecuali bila
masalahnya sudah jelas pada saat masuk rumah sakit, seperti misalnya pernah alergi
terhadap suatu obat, segera dapat dimasukkan ke dalam daftar masalah.

2. Daftar masalah bukan catatan statik, tapi merupakan pernyataan (statement) dinamik
tentang status kesehatan seorang penderita yang memungkinkan pengambilan
keputusan terhadap situasi setiap saat.

3. Proses penyusunan daftar masalah cukup sukar, namun sangat instruksional dan
informatif. Mula-mula harus diidentifikasi semua kelainan yang ada pada data dasar.
Kemudian dilakukan analisis untuk mendapatkan masalah yang memerlukan
perhatian . kelainan yang merupakan satu kesatuan hendaknya ditulis sebagai satu
masalah. Sedangkan kelainan yang tidak dapat dimasukkan dalam masalah tersebut
harus dicantumkan sendiri sebagai masalah lain.

4. Setiap masalah sedapat mungkin merupakan pernyataan fakta dan harus merupakan
pernyataan pada tingkat pengenalan pembuatnya, dan hendaknya didukung dengan
kenyataan yang benar.

5. Setiap masalah diberikan nomor urut.

6. Kolom tanggal diisi tanggal waktu kita memasukkan masalah tersebut dalam daftar
masalah dan bukan tanggal penderita mengeluh pertama kali. Misalnya seorang
penderita pada tanggal 1-1-1988 datang pada kita dan mengeluh nyeri ulu hati sejak
tahun 1985, memasukkannya dalam daftar masalah adalah sebagai berikut :

Nomor masalah masalah aktif tanggal

1 Epigastric pain 1.1.88
Sejak 1985

7. Bila suatu masalah telah kita pecahkan dan dapat ditegakkan diagnosisnya, maka
diagnosis tersebut ditulis dalam nomor yang sama dengan masalah tersebut
(dibawahnya) dengan memberikan tanda panah dan ditulis tanggal dimana diagnosis
ditegakkan.
Misalnya : Contoh penderita dengan epigastric pain diatas (No.6) setelah dilakukan
pemeriksaan lebih lanjut, pada tanggal 5-1-1988 dapat ditegakkan diagnosis gastritis,
maka dalam daftar masalah ditulis :

Normor masalah masalah aktif tanggal

1 epigastric pain sejak 1985 1.1.88

 gastritis 5.1.88

42
 8. Bila beberapa masalah dalam daftar masalah ternyata merupakan satu kondidi, maka
dapat dituliskan satu masalah baru yang dapat mencakup semua masalah diatas dab
diberikan nomor baru. Masalah-masalah tadi dapat ditutup dan nomornya tidak
digunakan lagi.
Misalnya seorang penderita dengan masalah : edema anasarka, hipoalbuminemia,
proteinuria dan hiperkholesterolemia. Dalam daftar masalah kita tulis sebagai berikut:

Nomor masalah masalah efektif tanggal

1. Edema anasarka 1.1.88

2. Proteinuria 1.1.88
3. Hipoalbuminemia 2.1.88
4. Hiperkholesterolemia 2.1.88

Kemudian setelah diagnosis sindroma nefrotik dapat ditegakan maka daftar masalah
dapat kita tulis sebagai berikut :
1. Edema anasarka  problem 5 1.1.88
2. Proteinuria  problem 5 1.1.88
3. Hipoalbuminemia  problem 5 2.1.88
4. Hiperkholesterolemia  problem 5 2.1.88
5. Sindroma nefrotik 4.1.88

9. Kadang-kadang suatu penyakit mempunyai banyak manifestasi seperti penderita

cirrhosis hepatis.
a. Bila komplikasi ringan dan tidak memerlukan penanganan khusus cukup ditulis
sebagai satu masalah : Cirrhosis hepatis, ikterus ringan dan sedikit edema kaki.
b. Bila komplikasi memerlukan penanganan khusus, maka harus dipisahkan dan
merupakan masalah dengan nomor lain.
Misalnya : 1. Cirrhosis hepatis
2. Perdarahan varices esophagei sekunder problem 1.
Disini menunjukkan bahwa perdarahan akibat pecahnya varices esophagei
memerlukan penanganan khusus atau tersendiri.

II. DATA DASAR (DATA BASE)

Pemeriksaan fisik dan laboratorium. Pada prinsipnya dapat dibedakan atas Subyektip (S) dan
data Obyektip (O).
a. Data Subyektip (S) berasal dari penderita sendiri atau keluarga dan dari RM lama bila
ada.
b. Data Obyektip (O) berasal dari pemeriksaan fisik dan pemeriksaan laboratorium.

Setelah kita mengumpulkan data dasar, maka kita harus mengidentifikasi semua kelainan
yang di dapat dari data dasar. Kemudian dilakukan analisis dan disusun daftar masalah.

43
Dalam kaitannya dengan masalah yan kita hadapi, data dasar dapat kita bedakan atas 2
macam, yaitu :

1. “Problem Spesific Informations” : informasi yang didapat dari anamnesis,

pemeriksaan fisik dan pemeriksaan laboratorium atau pemeriksaan lain yang
diperlukan untuk memecahkan masalah penderita.
2. Health Promotion / Health Maintenance Informations : informasi yang didapat dari
anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan laboratorium atau pemeriksaan lain
yang diperlukan untuk :
a) Deteksi dini penyakit yang belum disadari penderita
b) Mencegah penyakit
c) Menentukan status kesehatan, sehingga observasi selanjutnya dapat dievaluasi.

Untuk mencapai kedua hal tersebut tentunya sangat tergantung dari waktu dan biaya yang
tersedia. Pada umumnya setiap dokter atau klinik mempunyai kebijakan tersendiri, misalnya
kebutuhan seorang dokter umum akan lain dengan kebutuhan seorang ahli kandungan atau
bedah.

Dalam RMOM, format data dasar bukan merupakan suatu hal yang mutlak. Sistim pencatatan
data dasar seperti RM lama masih dapat dipakai pada RMOM.

Perlu ditekankan disini bahwa proses pengumpulan data dasar adalah proses yang berjalan
terus. Jadi setiap saat dapat ditambah ataupun diganti bila ternyata data yang terdahulu salah
atau keliru.

III. RENCANA PERMULAAN (INITIAL PLANS)

Bila daftar masalah sudah disusun atau timbul masalah baru, kita harus memutuskan
bagaimana menangani masalah-masalah tersebut. Pernyataan aktivitas yang akan diambil
harus dicatat sebagai rencana permulaan.

Setiap rencana permulaan harus diberikan nomor dan judul sesuai dengan nomor dan judul
masalah dalam daftar masalah. Mula-mula perlu dinyatakan apa yang ingin dicapai (goal)
untuk memberikan arah berpikir yang lebih tegas. Aktivitas yang direncanakan akan
dilakukan untuk memecahkan masalah harus ditulis dalam 3 kategori, yaitu : Pengumpulan
informasi selanjutnya, terapi dan pendidikan penderita.

1. Informasi selanjutnya

Disini ditulis mengenai informasi tambahan apa yang diperlukan (baik informasi
subyektif maupun obyektif) untuk memecahkan masalah dan mengapa informasi tersebut
diperlukan. Informasi yang dikumpulkan ini dipisahkan menjadi 2 bagian :
 Informasi yang diperlukan untuk kepentingan menegakkan diagnosis dan disingkat
dengan Dx.
 Informasi yang diperlukan untuk “monitoring” masalah dan disingkat dengan Mx.

44
2. Terapi atau disingkat dengan Rx
Disini harus dicatat semua bentuk terapi termasuk tindakan operasi, fisioterapi, obat-
obatan, dll

3. Pendidikan penderita atau disingkat Ex

Disini perlu dicatat secara singkat mengenai apa-apa yang sudah diberitahukan kepada
penderita mengenai penyakitnya, pemeriksaan, terapi serta pertanyaan-pertanyaan
penderita dan ketakutan penderita tentang penyakitnya, dan komentar atau jawaban
dokter terhadap penderita maupun keluarganya. Ini penting bagi tim dokter yang merawat
penderita tentang apa-apa yang sudah dikatakan pada penderita. Hendaknya selalu diingat
bahwa kebanyakan penderita menginginkan mengetahui tentang penyakitnya, dan setiap
penderita mempunyai hak untuk dijelaskan tentang penyakitnya dan sering hubungan
dokter penderita tergantung dari hal tersebut.

Penyusunan rencana permulaan merupakan aspek yang sangat penting dalam latihan
keterampilan klinik.

IV. CATATAN KEMAJUAN (PROGRESS NOTES)

Pada RMOM, catatan kemajuan atau “follow up” terstruktur dengan baik. Catatan kemajuan
ini diberi judul berdasarkan masalah yang bersangkutan dan terdiri dari 4 bagian, yaitu :
1. Informasi Subjektif (S)
2. Informasi Obyektif (O)
3. Evaluation (E)
4. Plans / rencana (P)

Informasi Subjektif (S) :

Dicatat perubahan pada keluhan penderita atau dicatat pula tidak adanya perubahan keluhan
yang diharapkan.

Informasi Obyektif (O)

Dicatat perubahan pada hasil pemeriksaan fisik / tanda dan hasil pemeriksaan yang dikerjakan
untuk memecahkan masalah atau membantu dalam manajemen.

Evaluation (E)
Adanya proses berpikir secara klinik dengan cara analisis dan interpretasi berdasarkan adanya
data baru diatas yaitu data subyektif dan data obyektif.

Plans (P)
Rencana selanjutnya berdasarkan evaluasi yang sudah kita buat dan kita kembali seperti
rencana permulaan (initial plans) yang dibagi atas :
 Informasi selanjutnya : Dx : untuk keperluan diagnosis
Mx : untuk keperluan ‘monitoring’
 Terapi : Rx
 Pendidikan penderita : Ex

Dengan rencana (Plans :P) tersebut kita akan mengikuti penderita dan mencatat hasil-hasil
rencana yang kita buat dan kita kembali ke dalam catatan kemajuan (progress notes).

45
Dalam catatan kemajuan sering kita gunakan “Flow Chart” yang ditulis dalam lampiran untuk
mempermudah mengikuti kemajuan penderita. Dalam RMOM “Flow Chart sering digunakan
dalam keadaan-keadaan tertentu misalnya:

a. Keadaan gawat darurat :

Mencatat tanda vital, pemeriksaan laboratorium dan terapi dalam satu “Flow Chart”
b. Penderita dengan masalah menahun, seperti diabetes hipertensi, dsb

Misalnya ada seorang penderita gawat darurat yang memerlukan monitoring tekanan darah
dan nadi penderita tiap jam. Untuk memberikan gambaran yang jelas tentang perjalanan
penyakitnya maka dibuatkan “Flow Chart”.

RINGKASAN

RMOM (Rekam Medik Orientasi Masalah) adalah suatu catatan medik yang terstruktur dan
terdiri dari 4 bagian pokok yaitu : Daftar masalah, Data dasar, Rencana permulaan, dan
catatan kemajuan.

Daftar masalah merupakan kunci RMOM dan diletakkan pada halaman pertama dan
berfungsi sebagai indeks atau daftar isi. Data dasar terdiri atas pemeriksaan anamnesis, fisik,
laboratorium. Rencana permulaan terdiri atas 3 bagian yaitu : Informasi yang diperlukan (Dx:
informasi untuk diagnosis dan Mx : informasi untuk monitoring), Terapi (Rx) dan pendidikan
penderita (Ex). Catatan kemajuan terdiri atas 4 bagian yaitu : informasi Subjektif (S),
Informasi Objektif (O), Evaluation (E), dan Plans (P).

46
GAMBARAN RMOM SECARA SKEMATIS

I II
PROBLEM LIST DATA BASE
ACTIVE tanggal INACTIVE tanggal S : ANAMNESIA
1. ---------------- ---------------- O : PEMERIKSAAN
2. ---------------- ----------------
3. ---------------- ----------------
4. ---------------- ----------------

PROBLEM I : -------
EVALUASI : -------

III
INITIAL PLAN
a. Further informations : Dx )
) > (S & O)
Mx )
b. Rx
c. Ex

IV ACTIVITIES

PROGRESS NOTES
a. S
b. B
c. E
d. P : PLAN

DAFTAR KEPUSTAKAAN

Bates, B : A Guide to physical examination and history taking. 4 tahun. Ed; Harper
International Edition, J. B. Lippincott Co; Philadelphia, 1987 : 599-626.
Levinson, D : A Guide to the Clinical Interview, W. B. Saunders Co; Philadelphia, 1987
246-253
Mcintyre, N : Pugh, E; Lloyd, G : The Problem Oriented Medical Records and its
Educational Implications. ASME MEDICAL EDUCATION BOOKLET,
No.6; Association for the study of Medical Education, Dundee, 1976.
Turner, R. and Blackwood, R : Lecture notes on History Taking and Examination, P.G.
Asian Economy Edition, P.G. Publishing Pte Ltd, Singapure, 1986.

47
CONTOH RMOM -1

Nama : Tn. A
Umur : 45 tahun
Pekerjaan : Guru SMA Negeri
Alamat : Jl. Bergota Semarang

Anamnesis : tanggal 2-3-1988

Keluhan utama : Sakit dada

Riwayat penyakit sekarang :

Penderita selama ini merasa sehat, tak pernah sakit berat, hanya akhir-akhir ini mudah capai.
Tiga hari yang lalu penderita merasa sakit di dada bagian tengah, secara mendadak rasa
nyerinya seperti ditusuk-tusuk benda tajam dan dijalarkan ke bahu dan lengan kiri. Rasa
nyerinya makin bertambah dan penderita terpaksa berhenti bermain bulutangkis dan duduk
di kursi. Demikian istirahat ternyata rasa nyerinya cepat hilang dan penderita tidak merasakan
kelainan apapun. Malam harinya penderita tidak ada keluhan dan bekerja seperti biasa. Pagi
harinya penderita mengajar seperti biasa di depan kelas, penderita marah-marah berhubung
banyak muridnya yang tidak mengerjakan pekerjaan rumahnya. Mendadak rasa nyerinya
timbul lagi dan lekas menghilang setelah beristirahat di ruang guru. Rasa nyerinya tidak
sehebat 3 hari yang lalu. Sorenya penderita berobat ke Rumah Sakit.

Keluhan sistim :
Kepala, mata, telinga, hidung, dan tenggorokan tak ada keluhan. Pernafasan : tidak batuk /
batuk darah, dan juga tidak sesah nafas, tidak sakit sewaktu menarik nafas dalam.
Kardiovaskuler : sakit dada baru pertama kali ini, tidak berdebar-debar, tidak bengkak pada
kaki. Gastrointestinal : tak ada keluhan. Genitourinaria : penderita sering bangun malam
karena ingin kencing, kencing lancar dan banyak, sering bangun 3-4 kali setelah tidur karena
ingin kencing. Tak ada keluhan saraf.

Riwayat penyakit yang lalu :

Pada waktu anak-anak pernah menderita morbili dan typhus abdominalis. Tak pernah
menderita rheuma. Tidak pernah kecelakaan dan tidak pernah dirawat di rumah sakit. Pada
tahun 1980 diberitahu oleh seorang dokter bahwa penderita alergi terhadap penicillin. Pada
waktu itu penderita sakit flu dan pergi ke dokter, dan setelah minum obat dan diambil di
apotek ternyata di seluruh badannya menjadi gatal-gatal dan timbul biduren.

Riwayat keluarga :
Penderita tinggal satu rumah dengan istri dan dua orang anaknya. Selama ini selalu dalam
keadaan sehat. Ayah penderita meninggal pada umur 50 tahun karena serangan jantung (mati
mendadak) pada saat bekerja di kantor. Ibu penderita meninggal pada umur 45 tahun, kata
dokter komplikasi kencing manisnya.

Riwayat Sosioekonomik :
Keadaan ekonomi cukup. Penderita selain mengajar di SMA Negeri, juga memberikan les
tambahan pada pelajar SMA. Istri penderita juga bekerja sebagai pegawai negeri. Penderita
mempunyai pembantu rumah tangga yang selama ini dalam keadaan sehat.

48
Pemeriksaan fisik:

Tanggal : 2-3-2988
Keadaan umum : Baik, gizi cukup, Tekanan darah : 180/110 Pernafasan : 28 kali/menit
BB 72 kg TB 155 cm. Kepala, mata, telinga, hidung, mulut dan
tenggorokan tak dijumpai kelainan.
Leher : Tak dijumpai kelainan, tak teraba adanya pembesaran kelenjar.
Dada : Simetri, tak dijumpai kelainan, pernafasan kostoabdominal.
Jantung : Dada dalam batas normal, tak dijumpai pembesaran, suara murni, tak ada
bising maupun pericardinal frektion rub. Tak dijumpai irama gallop.
Paru : Tak ada kelainan, suara dasar vesikuler, tak terdengar suara tambahan.
Abdomen : Tidak dijumpai adanya kelainan, hepar dan lien tak teraba
Balloment ginjal (-), tak ada nyeri tekan.
Genitalia : Tak ada kelainan.
Ekstremitas : Tak ada kelainan, tak ada edema refleks fisiologik normal, refleks
patologik (-)

Pemeriksaan Laboratorium :

Hb : 14 gr% Jumlah lekosit : 5000/mm3 Hitung jenis : dbn.BBS 6/12mm Urine : Ph 6,7
Protein + , Reduksi ++++ , Urobilin - , Sedimen : Eritrosit : 0-1/Lpb,
Lekosit : 20-30/Lpb, Silinder : - , kristal : - , Feces : tak ada kelainan.

Pertanyaan :

1. Berdasarkan data dasar di atas, buatlah daftar problem (problem list) sesuai dengan
sistem RMOM.
2. Buatlah rencana awal (Initial plans) dari masing-masing problem yang ada dalam
daftar problem di atas.

DAFTAR PROBLEM No. CM : ....................

Nama : Tn. A
Umur : 45 tahun
Pekerjaan : Guru SMA Negeri VI
Alamat : Jl. Bergota III/12 Smg
Poli RS dr. Kariadi 2-3-1988
No. PROBLEM AKTIF Tanggal PROBLEM INAKTIF Tanggal
1. Angina Pektoris 2.3.88
2. Alergi Penisilin ‘80 2.3.88
3. Ayah mati mendadak 2.3.88
4. Ibu kencing manis 2.3.88
5. Hipertensi 2.3.88
6. Overweight 2.3.88
7. Glukosuri 2.3.88
8. Piuria 2.3.88

49
INITIAL PLANS

1. ANGINA PECTORIS
Assesment : * DD 1. Angina pectoris
2. Acute myocardinal infraction
* Faktor–faktor risiko penyakit jantung iskemik.
Initial plans :
Dx : Subyektif : merokok?, olahraga?
Obyektif : SGOT, LDH, CKMB, Gula darah I & II, Kolesterol, asam urat, EKG.
Mx : -
Rx : -
Ex : Diberikan penjelasan tentang penyakit jantung iskemik

2. HIPERTENSI
Assesment : * Hipertensi primer atau sekunder
* Komplikasi hipertensi
* Faktor risiko penyakit jantung iskemik.
Initial plans :
Dx : Subyektif : merokok?, olahraga?, keluarga hipertensi?
Obyektif : Funduskopi, EKG, foto thorak, ureum, kreatinin, kolesterol, gula
darah I & II, asam urat
Mx : Kontrol tekanan darah I minggu kemudian
Rx : -
Ex : Diberikan penjelasan tentang hipertensi : komplikasi, faktor risiko penyakit
jantung iskemik, kegunaan terapi

3. OVERWEIGHT
Assesment : -
Initial plans : -
Dx : -
Mx : Berat badan tiap bulan
Rx : Diit dan olahraga teratur
Ex : dijelaskan efek everweight terhadap hipertensi dan PJI

4. GLUKOSURIA
Assesment : * DD 1. Renal glukosuria
2. Diabetes melitus
Initial plans :
Dx : Subyektif : poliuria, polidipsi dan poliphagi
Obyektif : gula darah I & II
Mx : -
Rx : -
Ex : -

50
5. PIURIA
Assesment : * DD : Piuria steril dan batu saluran kencing
* Etiologi dan faktor-faktor yang mempermudah
* Menilai faal ginjal.
Initial plans :
Dx : Subyektif : -
Obyektif : urine I kultur, jumlah kuman dan sensitivity test.
Gula dara I & II, ureum dan kreatinin
BNO & IVP
Mx : -
Rx : -
Ex : Diberikan penjelasan tentang rencana pemeriksaan.

PROGRES NOTES
S (Obyektif) :
O (Obyektif) :
A/E (assesment/evaluasi) :
P (Plan) :
Dx :
Mx :
Rx :
Ex :

51
 CATATAN MEDIK / DOKUMEN MEDIK MAHASISWA

Nama :
Umur/tgl.lahir :
Jenis kelamin : Pria/Wanita
DAFTAR MASALAH Alamat :
Pekerjaan :
M.R.S :
No. C.M :

NO. MASALAH AKTIF TANGGAL MASALAH TAK AKTIF TANGGAL

52
 CATATAN MEDIK / DOKUMEN MEDIK MAHASISWA DI BANGSAL

TANGGAL : BANGSAL : NOMOR :

JAM : NAMA : UMUR :

ANAMNESIS

KELUHAN UTAMA

KELUHAN LAIN

RIWAYAT PENY. SEKARANG

(7 Dimensi dari keluhan utama)

RIWAYAT PENY. DAHULU

RIWAYAT KELUARGA

RIWAYAT SOSIAL

53
 CATATAN MEDIK / DOKUMEN MEDIK MAHASISWA DI BANGSAL

TANGGAL : BANGSAL : NOMOR :

JAM : NAMA : UMUR :

PEMERIKSAAN FISIK
TANDA VITAL Tekanan darah :
Nadi :
Pernafasan :
Suhu :

KESAN UMUM

KULIT

KEPALA

MATA

TELINGA

HIDUNG

MULUT

54
 CATATAN MEDIK / DOKUMEN MEDIK MAHASISWA DI BANGSAL

TANGGAL : BANGSAL : NOMOR :

JAM : NAMA : UMUR :

TENGGOROKAN

LEHER

DADA

MAMAE

JANTUNG

PARU

ABDOMEN

GENITALIA

55
 CATATAN MEDIK / DOKUMEN MEDIK MAHASISWA DI BANGSAL

TANGGAL : BANGSAL : NOMOR :

JAM : NAMA : UMUR :

ANOREKTAL

EKSTREMITAS

KOLUMNA VERTIBRALIS

56
 CATATAN MEDIK / DOKUMEN MEDIK MAHASISWA DI BANGSAL

TANGGAL : BANGSAL : NOMOR :

JAM : NAMA : UMUR :

LABORATORIUM :

ASSESMENT / INTERPRETASI
1. DD : ........................................... Masalah (1)

2. DD : ........................................... Masalah (2)

3. DD : ........................................... Masalah (3)

Dan seterusnya

57
RENCANA AWAL

RENCANA AWAL (INITIAL PLANS)

DIAGNOSIS PENGOBATAN MONITORING EDUKASI

(Dx) (Rx) (Mx) (Ex)

MASALAH (1)

DD :

MASALAH (2)

DD :

MASALAH (3)

DD :

58
 CATATAN KEMAJUAN

PROGRAM BERIKUTNYA

Tgl. ................ Jam ........ Diagnosis Pengobatan Monitoring Edukasi

Masalah ( ) (Dx) (Rx) (Mx) (Ex)

Keluhan : (Subyektif)

Pemeriksaan : (Obyektif)
Fisik & Laborat

Assesment / Interpretasi

DD :

Rencana :

Masalah ( )

Keluhan : (Subyektif)

Pemeriksaan fisik &

laboratorium

Assesment / Interpretasi

Rencana :

59
 CATATAN MEDIK / DOKUMEN MEDIK MAHASISWA DI BANGSAL

TANGGAL : BANGSAL : NOMOR :

JAM : NAMA : UMUR :

LEMBAR KURVE SUHU, NADI :

DAN LAIN-LAIN

60
 CATATAN MEDIK / DOKUMEN MEDIK MAHASISWA DI BANGSAL

TANGGAL : BANGSAL : NOMOR :

JAM : NAMA : UMUR :

LEMBAR PEMERIKSAAN
PEMERIKSAAN KHUSUS
(Ro, USG, ENDOSKOPI,
RPG, DSB)

61
 CATATAN MEDIK / DOKUMEN MEDIK MAHASISWA DI BANGSAL

TANGGAL : BANGSAL : NOMOR :

JAM : NAMA : UMUR :

LEMBAR LAPORAN OPERASI

62
Hidung

Tenggorokan

Pernafasan

Kardiovaskuler

Muskuloskletal

Gastrointestinal

Genitourinaria

Reproduksi (wanita)

Saraf

63
 CATATAN MEDIK / DOKUMEN MEDIK MAHASISWA DI BANGSAL

TANGGAL : BANGSAL : NOMOR :

JAM : NAMA : UMUR :

PEMERIKSAAN FISIK KHUSUS :

64
LEMBAR KHUSUS OBSTETRI – GINEKOLOGI

KELUHAN SISTEMA :

REPRODUKSI WANITA

Haid :
Menarche
Siklus
Lamanya
Dysmenorrhoe
Hari pertama haid terakhir

RIWAYAT OBSTETRIK

Keadaan sekarang dan alasan dirawat

Data Obstetrik

Keadaan kehamilan,
Keadaan anak dan Tempat persalinan
NO. persalinan, keguguran dan
umur dan perawatan
nifas

65
PEMERIKSAAN FISIK :

GENITALIA WANITA

Vagina Serviks
Uterus Lain-lain

Periksa dalam (Vaginal toucher)

Fluxus : fluor albus :

Vulva : Urethra :
Vagina :
Portio : OUE :
Corpus Uteri :
Parametrium :
Adnexa :
Cav Douglas :

Periksa Reutal :

Periksa speculum :

STATUS OBSTETRIK

Pemeriksaan luar
Cara Leupold I II III IV :
Keadaan his :
Ukuran panggul luar : Dsp. (23) .... cm D Crist (26) ..... cm
Cext (18) .... cm D tub (10) ..... cm

Pemeriksaan dalam

Pengukuran panggul dalam

Bentuk panggul

Pintu atas panggul, bentuk ............... Terba ..............

Dinding samping panggul ................ Spina isch ...............
Sirtun kecekungan ............... Tegak .............. Arcus pubis ........
Kesan panggul ............... Pelvimetri Rontgenologik ..........

Keadaan / kemajuan persalinan

66
STATUS PSIKIATRIKUS

I. Alloanamnesis diperoleh dari :

II. Autoanamnesis tanggal :

67
III. IKHTISAR PEMERIKSAAN PSIKIATRIK

1. Kesan pertama :
2. Keadaan Umum :
 Kesadaran / sensorium :
 Perhatian :
 Sikap :
 Inisiatif :
 Ekspresi fasial :
 Verbalisasi :
 Kontak psikik :

3. Keadaan spesifik :
A. Gangguan persepsi :
a. Ilusi :
b. Halusinasi :
B. Gangguan proses pikir :
a. Kecepatan proses pikir :
b. Mutu proses pikir :
 Jelas dan tajam :
 Sirkum stansial :
 Inkoheransi :
 Terhambat :
 Perseverasi / verbigerasi :
c. Isi pikiran :
 Pola sentral :
 Fobia :
 Obsesif :
 Faham :
 Kecurigaan :
 Konfabulasi :
 Rasa dendam :
 Rasa rendah diri :
 Hipokondri :
C. Gangguan efek dan reaksi :
a. Keadaan affek :
b. Hidup emosi :
 Stabilitas :
 Pengendalian :
 Each unecht :
 Dalam dangkal :
 Skala deferensiasi :
 Arus emosi :
 Empati :

D. Gangguan orientasi :
E. Gangguan kontak psikik :
F. Gangguan perhatian :

68
 G. Gangguan kecerdasan dan intelek :
 Daya ingat segera :
 Daya konsentrasi :
 Luas pengetahuan umum :
 Daya diskriminatif :
 Daya pengertian diri sendiri :
 Kemunduran intelek :

H. Gangguan Inisiatif :

I. Gangguan Instink dan dorongan Instinktual :

 Abulia :
 Raptus impulsifus :
 Deviasi sexual :
 Ekofraksi :
 Piromani :
 Vagabondage :
 Maniresme :

J. Hubungan dengan realitas :

K. Ansiotas :

IV. FORMULASI DIAGNOSTIK :

V. PEMERIKSAAN TAMBAHAN :

VI. DIAGNOSIS BANDING / DIAGNOSIS :

69
 CATATAN MEDIK MAHASISWA
DI BANGSAL KESEHATAN ANAK
FK UNWAHAS/RSUD WONGSONEGORO
SEMARANG
________________________________________________________________

IDENTITAS :

Nama : Bangsal :
Umur : No. CM :
Nama Ayah : Masuk RS : Jam :
Pendidikan : Rujukan :
Pekerjaan : Umur ayah :
Nama Ibu : Umur ibu :
Pendidikan : Agama :
Pekerjaan : Co. Ass. :
Alamat : Residen :

I. DATA DASAR.

70
 CATATAN MEDIK MAHASISWA
DI BANGSAL KESEHATAN ANAK
FK. UNWAHAS / RSUD WONGSONEGORO
SEMARANG
_____________________________________________________________

DAFTAR MASALAH :

Nama :
Umur / Tgl.lahir : Pria / Wanita :
Alamat :
No. CM :
Bangsal :

II. DATA TAMBAHAN :

Riwayat tumbuh kembang :

Riwayat kesehatan / Sos. Ek. Keluarga :
Riwayat makan minum :
Riwayat kelahiran :
Riwayat imunisasi :
Keluarga berencana :

71
72