REKAM MEDIS

BERORIENTASI MASALAH
SUATU PEDOMAN DALAM PELAKSANAAN
PENCATATAN REKAM MEDIS
pengumpulan data dan analisis
data medis dan membantu dalam
TUJUAN RMBM :suatu kumpulan
pengembangan
data yang dinamik dan mudah
dinilai dengan segera
harus dapat disusun dalam suatu
narasi (pencatatan) yang baik
dan logis, sebagai hasil
penggabungan semua data
objektif dan interpretasi
subjektif. Dari data yang
demikian banyak, sehingga
dapat tersusun rekam medis
TUJUAN :

harus mampu mengemukakan mana masalah utama dan

manamasalah yang tidak penting (sampingan).
Data yang dicatat harus disaring, sehinggadapat disusun
rekam medis yang relatif singkat tetapi lengkap dan Orang
lain yang membacarekam medis tersebut harus bisa
dengan mudah mengikuti jalan pikiran penulis
danmemahami kesimpulan yang dibuat.
Dengan demikian, rekam medis dapat berfungsiselain
sebagai dokumen tertulis, juga sebagai alat komunikasi
tertulis, serta dapat jugamenjadi sarana pendidikan.
Satu hal yang penting diperhatikan dalam penulisan
RMBMadalah adanya konsistensi mulai dari data dasar,
daftar masalah, tatalaksana sampaikesimpulan.
Manfaat RMBM :

Membuat evaluasi dan perencanaan yang

lebih sistematis
Menampilkan data dalam bentuk yang
lebih jelas, sistematis dan dinamis
Menekan biaya perawatan
Memberikan penatalaksanaan kepada
pasien (masalah) seutuhnya
Menghindarkan kemungkinan
terlupakannya masalah yang ada
TUJUAN FORMAT RMBM :

1. Meningkatkan kualitas pelayanan

2. Meningkatkan ketrampilan pemecahan
masalah (problem solving)
3. Memudahkan penilaian prestasi dokter
4. Memudahkan penelitian
(assessment) dan
rencana (plan)
KOMPONEN RMBM TERDIRI DARI

i. Ringkasan
(summary)
ii. Daftar
masalah (problem
list)
iii. Pengkajian
 Kerangka RMBM

Subjective (Gejala)
DATA DASAR Objective (Tanda
Data Subjektif PLANNING dan Pemeriksaan
Anamnesis Diagnosis Penunjang)
Data Objektif Terapi Assessment
Pem. Jasmani Penyuluhan (Pengkajian)
Pem. Penunjang dasar Planning (Diagnosis,
(rutin/non rutin) Terapi, Penyuluhan)

MASALAH & Kesimpulan/

PENGKAJIAN Diagnosis Akhir
Komponen data dasar

Apa yang dikatakan pasien

kepada dokter Apa yang dokter
Data temukan pada pemeriksaan fisik
Subjektif Anamnesis, mulai dari keluhan
utama sampai pada
anamnesis sistem

Apa yang dokter temukan pada

pemeriksaan fisik
Data Semua temuan pada
Objektif pemeriksaan fisik
Hasil laboratorium dan
pemeriksaan penunjang
Tradisional RMBM

Anamnesi Anamnesi
Keluhan Utama Keluhan Utama
Riwayat Penyakit Sekarang Riwayat Penyakit Sekarang
Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat Penyakit Dahulu
Pemeriksaan fisik Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan Laboratorium rutin Pemeriksaan Laboratorium rutin
Ringkasan Ringkasan
Diagnosa Kerja Daftar masalah
Diagnosa Banding Pengkajian tiap masalah
Penatalaksanaan /pengobatan Rencana
Pemeriksaan penunjang Diagnosis
kesimpulan Pengobatan
Penyuluhan
kesimpulan
Komponen Anamnesis

Reliabilitas
(Keandalan)
Tingkat dapat dipercaya bervariasi, tergantung dari daya
ingat pasien,
kepercayaan pasien kepada dokter dan mood.
Keluhan Utama
Gangguan terpenting yang dirasakan pasien sehingga
membawa pasien datang
mencari pertolongan. Sebaiknya disertai data lamanya
keluhan tersebut.

Riwayat Penyakit Sekarang

Penjelasan dari keluhan utama, mendeskripsikan

perkembangan gejala dari
keluhan utama tersebut. Dimulai saat pertama kali pasien
merasakan keluhan itu,
yang merupakan akhir masa sehat.
Menemukan adanya gejala penyerta dan
mendeskripsikannya.
Mencari hubungan antara keluhan-keluhan dengan faktor
atau suasana psikologis
dan emosional pasien.
Termasuk pikiran dan perasaan pasien tentang penyakitnya.
Termasuk obat-obatan yang digunakan, riwayat alergi,
riwayat merokok, riwayat
konsumsi alkohol.
Riwayat Penyakit Dahulu
Keterangan terperinci dari semua penyakit yang pernah
dialami dan sedapat
mungkin dituliskan menurut urutan waktu.
Penyakit yang diderita sewaktu kecil.
Penyakit yang diderita sesudah dewasa beserta waktu
kejadiannya. Riwayat
alergi dan riwayat operasi.
Riwayat Penyakit
Dahulu
Riwayat pemeliharaan kesehatan, seperti imunisasi,
screening test, pengaturan
pola hidup.
Riwayat Keluarga
Riwayat mengenai ayah, ibu, saudara laki-laki, saudara
perempuan pasien,
dituliskan tentang umur dan keadaan kesehatan masing-
masing bila masih hidup,
atau umur waktu meninggal dan sebabnya. Gambarkan
bagan keluarga yang
berhubungan dengan keadaan ini.
Riwayat Keluarga
Tuliskan hal-hal yang berhubungan dengan peranan
hereditas atau kontak di
antara anggota keluarga yang dekat atau yang agak
dekat. Ada atau tidaknya
penyakit spesifik dalam keluarga, misalnya hipertensi,
penyakit koroner, dan lain
sebagainya.
 Riwayat Pribadi,Psikologis, Sosial
Ekonomi dan Budaya

Riwayat sosial mencakup keterangan pendidikan, pekerjaan asuransi, aktivitas

di luar pekerjaan (olahraga,hobi, organisasi dan lain-lain), perumahan
(lingkungan), pernikahan (lamanya, jumlah anak, keluarga berencana,
pernikahan sebelumnya),
tanggungan, makanan), tidur (lama, teratur, ventilasi, jumlah orang dalam
satu kamar tidur, penyebab gangguan tidur), kebiasaan merokok (lama
merokok,jumlah rokok dalam batang per hari, teh, kopi, alkohol, obat, jamu,
atau narkoba. Selainitu juga perlu dituliskan masalah yang dihadapi pasien,
seperti masalah yangberhubungan dengan pekerjaan, keluarga, keuangan, d
masalah psikologis serta Data riwayat pribadi, psikososial, ekonomi, budaya
dan keluarga ini merupakan informasi
penting, baik dalam kaitannya dengan masalah klinik maupun penyakit yang
diderita saat yang dapat digunakan sebagai bahan pertimbangan dalam
pengelolaan yang
optimal dan menyeluruh (holistik) untuk pasien saat ini maupun selanjutnya
Anamnesis sistem

Tuliskan semua keluhan dan kelainan

patologik yang bukan bagian dari penyakit
sekarang dan yang belum ditulis dalam bab
penyakit-penyakit dahulu.Anamnesis sistem
berisi semua keluhan dan kelainan patologis
yang bukan bagian dari RPS dan yang belum
ditulis dalam bahasan RPD
Jika tidak ada keluhan, ditulis negatif,
tanpa tambahan lain. Bila ada keluhan, perlu
dibuat deskripsinya secara lengkap.
DATA OBJEKTIF

adalah
Menuliskan temuan pada pemeriksaan fisik
Temuan pada pemeriksaan fisik merupakan suatu tanda
objektif dari suatu penyakit, yang merupakan fakta
yang penting untuk diperhatikan.
jika temuan fisik tersebut merupakan konfirmasi dari apa
yang telah ditemukanpada anamnesis. Pada kasus tertentu,
temuan fisik dapat menjadi satu-satunya tanda yang
penting dari suatu penyakit, apalagi jika temuan riwayat
penyakit pada anamnesis membingungkan
 PENGKAJIAN DAN RENCANA

Bagian ini terdiri dari 4 tahap, yang meliputi:

1. Penulisan ringkasan/ ringkasan data klinis
2. Penyusunan daftar masalah
3. Pembuatan pengkajian dari masing-
masing masalah
4. Pembuatan rencana untuk menegakkan
diagnosis dan pengobatan
pada kasus
RINGKASAN yang
DATA KLINIS

sedang ditangani.
dan penting dari
pemeriksaan
jasmani
disampaikan dan
dan laboratorium.
 DAFTAR MASALAH

Yangdimaksud dengan masalah utama adalah masalah yang

dirasakan pasien dan/atau yangmemerlukan penanganan
segera. Namun pada pasien geriatri, apa yang dirasakan
olehpasien seringkali bukan merupakan masalah utama yang
mengancam

tugaspemeriksa dalam penyusunan rekam medis adalah

membuat suatu daftar masalah danmembuat suatu urutan dari
yang paling penting.Masalah yang penting tentunyamerupakan
keluhan utama yang membawa pasien mencari pertolongan
dokter
Bentuk ( contoh ) Perumusan
Masalah
Gejala Demam
Gejala Demam, konstipasi dan nyeri abdomen, nyeri dada
dan fatigue
Tanda Edema, ronki basah paru, massa abdomen
Sindroma disenteri
Hasil laboratorium abnormal Gangguan fungsi hati,
anemia dan darah samar di feses
Diagnosis klinik Gagal jantung
Diagnosis patologis Sirosis hati
Kondisi non medis yang
mempengaruhi kesehatan pasien
Mau cerai, tak bekerja, miskin, masalah sosial dan
demografi lainnya
 PENGKAJIAN

Pengkajian merupakan suatu proses berpikir untuk

menjawab pertanyaan masalah yang disebutkan dalam
daftar masalahDalam pengkajian harus dituliskan
pengertian atau definisi dari masalah- masalah yang sudah
ditetapkan. Selain itu juga penting untuk menuliskan alasan
penetapan masalah dalam daftar masalah. Dengan
demikian orang bisa mengerti mengapa dan bagaimana
bisa sampai pada masalah yang ditetapkan
kalau ada diagnosis banding harus muncul dalam
pengkajian ini
 RENCANA

A. Rencana Diagnostik

Tindak lanjut diagnostik dikerjakan dalam rangka
memastikan
diagnosis danmenyingkirkan diagnosis banding
B. Rencana Terapi
1. Pengobatan simtomatik
2. Pengobatan kausal
3. Pencegahan komplikasi
4. Pengobatan jangka panjang
Rencana Edukasi/Penyuluhan
Rencana edukasi/penyuluhan yang akan diberikan kepada
pasien sehubungandengan masalah-masalah yang dihadapi
pasien harus ditulis, terutama dalamhubungannya dengan
mencegah penyakit atau mencegah timbulnya
komplikasipenyakit Misalnya, anjuran perubahan pola
makan,
berolahraga dll.
KESIMPULAN DAN PROGNOSIS

KESIMPULAN
Sebagai akhir dari pengkajian dan
rencana, sebaiknya penulisan rekam medis
pada waktu hari pertama masuk ditutup
dengan kesan umum
Penulisan kesimpulan berupa kalimat yang
dapat memberikan gambaran mengenai
patofisiologi danpatogenesis dari disease
entity yang ada. Misalnya: ”Pasien laki-laki
50 tahun dirawatdengan diabetes melitus
tipe II dan komplikasi nefropati.”
PROGNOSIS

Kata prognosis berasal

dari bahasa Yunani: prognostikos, yang
merupakan gabungan dari kata pro
(sebelumnya) dan gnosis (pengetahuan).
Prognosis dapat diartikan sebagai prediksi
mengenai perkembangan penyakit pasien
dan kemungkinan pasien tersebut
mengalami kesembuhan
atau kekambuhan.
Prognosis pasien terutama dituliskan
mengenai masalah utamanya. Untuk
menentukan prognosis, selain
mempertimbangkan berat ringannya
masalah secara klinis, juga
mempertimbangkan faktor sosial, ekonomi,
budaya dan lingkungan pasien. Prognosis
ditulis dalam tiga aspek, yaitu: ad vitam, ad
sanactionam dan ad functionam; dengan
tiga kemungkinan, yaitu: baik, sedang atau
buruk
 CATATAN PERKEMBANGAN

Catatan perkembangan berisi perjalanan dan perkembangan

penyakit. Data baru yangpenting dicatat secara singkat. Setiap
perubahan pada pasien, baik mengenai keluhanmaupun gejala, juga
perlu dituliskan. Demikian pula kesimpulan dari hasil
pemeriksaanpenunjang yang baru diterima harus dicatat.4 Secara
umum catatan perkembangan
berisikan hal-hal sebagai berikut
1. Apakah keluhan dan gejala pasien sekarang? Adakah perubahan?
2. Adakah perubahan dalam penemuan pemeriksaan jasmani?
3. Apakah ada data laboratorium baru?
4. Adakah perubahan formulasi kasus atau hubungan dari berbagai
masalah medis
satu dengan yang lain?
5. Adakah rencana yang baru dalam rencana diagnostik dan
pengobatan pasien?
CATATAN PERKEMBANGAN

Suatu catatan lanjutan yang baik dapat segera

memberikan keterangan untuk berbagai hal penting
dan paling sedikit bisa menjawab hal-hal sebagai
berikut:
1. Apakah ada keterangan diagnostik baru?
2. Apakah pasien menjadi lebih baik atau lebih
buruk?
3. Apakah obat yang dipilih bekerja dengan baik?
4. Apakah tindak lanjut diagnostik dan pengobatan
berjalan atau direncanakan?
 CATATAN PERKEMBANGAN

Cara penulisan data dengan format problem oriented dikenal dengan

konsep SOAP.
Konsep SOAP terdiri dari 4 bagian:
1. Subjective (Data Subjektif) Berisikan bagaimana perasaan pasien
terhadap keluhannya sekarang Seringkali perkataan pasien
ditulis dalam tanda kutip supaya dapat menggambarkan keadaan
pasien
2. Objective (Data Objektif) Berisikan hasil pemeriksaan jasmani dan
pemeriksaan penunjang
3. Assessment (Pengkajian)
Berisikan bagaimana pendapat pemeriksa mengenai data
tersebut di atas dan hubungannya dengan kasus. Pengkajian
merupakan tulisan yang berisi hasil integrasi pemikiran dokter
(berdasarkan pengetahuannya mengenai patofisiologi,
epidemiologi, presentasi klinis penyakit, dan lain sebagainya)
terhadap data
subjektif dan objektif yang ada.
4. Plan (Rencana)Berisikan rencana selanjutnya, baik diagnostik,
pengobatan maupunpenyuluhan