PROBLEM ORIENTED MEDICAL RECORD (POMR)/

CATATAN MEDIK
BERDASARKAN MASALAH
(CMBM)

Parlindungan Siregar
Eva Niamuzisilawati
2017
 Problem Oriented Medical Record

Tujuan

• Memahami bagaimana membuat catatan

medik
• Memahami pengertian 'daftar masalah'
dan bagaimana menggunakannya untuk
menghimpun dan mengolah data medik.
Larry Weed - the father of the POMR

“It is true that no system will make one kind, thoughtful,

or sympathetic, but to say that the art of medicine is not
dependent on a great deal of discipline and order is to
miss perhaps the true understanding of what underlies
art in any form….If we accept the limits of discipline and
form as we keep data in the medical record the
physcian’s task will be better defined…and the art of
medicine will gain freedom at the level of interpretation
and be released from the constraints that disorder and
confusion always impose.”Weed,1968

3
 FUNGSI CATATAN MEDIK

• Komunikasi terhadap diri sendiri

• Komunikasi kepada profesi kesehatan lain
• Quality assurance
• Riset
• Kepentingan pasien
• Dokumen untuk kepentingan hukum/legal
PROBLEM ORIENTED MEDICAL RECORD (POMR)

Metoda pengumpulan dan

pencatatan data berkaitan
dengan status kesehatan pasien
yang menggunakan sistem
pemecahan masalah (problem-
solving).
5
PROBLEM ORIENTED MEDICAL RECORD (POMR)

CMBM atau POMR:

Catatan medik yang dilakukan
dokter terhadap seorang pasien
baru (pertemuan pertama).

6
The Four Boxes of Dr. Weed

data base problem list

information definitions

plans
diagnostic
therapeutic progress notes
patient education
intentions follow-up

The Permanente Journal 2009; 13 (3): 84-9

 POMR
I. DATA DASAR:

Dikumpulkan dan dicatat sebelum penetapan daftar

masalah dilakukan, berupa:

1. Anamnesis lengkap dari pasien dan keluarga atau teman.

2. Pemeriksaan Fisik pasien
3. Pemeriksaan Laboratorium dan Penunjang lain.

 Pengumpulan data dianjurkan selengkap mungkin.

 POMR

I. ANAMNESIS

1. KELUHAN UTAMA
2. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
3. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
4. RIWAYAT PENYAKIT DALAM KELUARGA
5. ANAMNESIS BERDASARKAN SISTEM
 POMR

1. KELUHAN UTAMA

Keluhan yang membuat pasien merasa

perlu untuk meminta pertolongan.

Dalam pelaporan, dituliskan durasi waktu keluhan

dimulai.
Pada keluhan utama, durasi waktunya singkat.
 POMR
2. Riwayat penyakit sekarang :
Riwayat penyakit yang dimulai dari akhir masa sehat hingga saat datang
meminta pertolongan. Pada keadaan penyakit penyakit kronik (misalnya DM,
Hipertensi, Sirosis Hati), riwayat penyakit dimulai dari episode terakhir masa
merasa sehat.
Hal hal lain yang dituliskan setelah alinea ‘akhir masa sehat’ di atas, adalah :
A. Episode episode yang terjadi sebelum episode terakhir.
B. Riwayat penyakit akut atau kronik yang tidak berkaitan dengan
keluhan utama, akan tetapi bersifat menunjang.
C. Riwayat penyakit kronik lain yang juga diderita pasien tidak
berkaitan dengan keluhan utama. Misalnya disamping keluhan utama
berkaitan dengan DM, pasien juga mengidap penyakit asma bronkial
kronik.
 POMR
3. Riwayat penyakit dahulu :
Riwayat penyakit yang pernah diderita
pasien, akan tetapi saat ini sudah sembuh.
Contoh hepatitis akut, malaria,
gastroenteritis dll.

4. Riwayat penyakit dalam keluarga :

Riwayat penyakit yang pernah atau masih
ada di dalam keluarga baik segaris maupun di
luar garis turunan.
II. PEMERIKSAAN JASMANI

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

IV. RESUME

V. DAFTAR MASALAH

VI. MASTER PROBLEM LIST

 POMR

IV. RESUME :

Ringkasan dari anamnesis, pemeriksaan fisik,

pemeriksaan penunjang yang dituliskan
dalam bentuk berita singkat dengan jumlah
baris kurang dari 6 baris.
 POMR
Masalah (problem) adalah segala sesuatu yang
dianggap penting atau menjadi perhatian pasien
atau keluarga/teman, berupa:

1. Abnormalitas Fisik
2. Gangguan Psikologis
3. Masalah Sosial-Ekonomi
 Daftar Masalah (Problem List)

Daftar Masalah dapat berupa:

• sintesis gejala + tanda (diagnosis/sindrom)
• keluhan/gejala
• temuan pemeriksaan fisik
• abnormalitas lab.
• isu sosial
• isu demografik
 DAFTAR MASALAH

• BERDIRI SENDIRI
• BAGIAN DARI DIAGNOSIS
(SINTESIS) YANG PERLU
DIPERHATIKAN

17
URUTAN DAFTAR MASALAH (PROBLEM LIST)

MULAI DARI MASALAH /

PROBLEM YANG LEBIH
PENTING
 POMR
VI. PENGKAJIAN TIAP MASALAH
-. DASAR PENETAPAN MASALAH
-. ETIOLOGI
-. DIAGNOSIS BANDING
-. ALASAN UNTUK DIAGNOSIS BANDING

VII. RENCANA TIAP MASALAH

-. DIAGNOSTIK
-. TERAPI
-. EDUKASI / KONSELING
 POMR

VIII. PROGNOSIS

IX. KESIMPULAN
Date of Interview:

Patient Initials:

Student Name:

Master Problem List

Problem
Problems Duration or Date of Onset
Number
2/2/2018
 Catatan Medik Berdasarkan Masalah

PASIEN BARU

ANAMNESIS PEMERIKSAAN PEMERIKSAAN

FISIK PENUNJANG

RESUME

DAFTAR MASALAH

PENGKAJIAN

RENCANA
 cmSH
DATA DASAR
Masalah &
1. Identitas Pengkajian
2. Anamnesis
3. Pem. Jasmani
PLANNING
4. Pem. Penunjang
dasar 1. Diagnosis :
(rutin/non rutin) Pem. Penunjang Lanjutan
(Laboratorium/tindakan)
2. Terapi : Obat/tindakan
3. Penyuluhan
S.O.A.P
S: (Subyektif) : Gejala DIAGNOSIS
O: (Obyektif) : Tanda + Pem. Penunjang AKHIR
A: (Assessment) : Pengkajian
P: (Planning) : Diagnosis, Terapi, Penyuluhan

24
 Progress Notes (Pemantauan)

• S ubjective (symptoms, patient complaints)

• O objective (physical exam, labs, tests)
• A ssessment (thought process, reasoning)
• P lans (actions, end points)
SUBJECTIVE SYMPTOM
Gejala klinik (ANAMNESIS) berkaitan dengan
masalah dan pengkajian.
Gejala klinik baru

OBJECTIVE SYMPTOM
Tanda klinik (PEMERIKSAAN FISIK & PENUNJANG)
berkaitan dengan masalah dan pengkajian.
Tanda klinik baru

ASSESMENT
Pengkajian gejala dan tanda, apakah ada perbaikan
perburukan, apakah masalah sudah selesai/tidak.
Pengkajian gejala dan tanda baru.

PLANNING
rencana pemeriksaan/pengobatan yang belum
terlaksana & masalah baru, etiologi dan komplikasi.

26
 cmSH

CATATAN MEDIK
 “e-kanja recording system”

2/2/2018
Stud Health Technol Inform. 2013;192:1036.
CONTOH KASUS

2/2/2018
Seorang pria, 40 tahun, pasien mulai merasa badan tidak
enak sejak 1 minggu ini. Sejak empat hari yang lalu
mengalami demam tinggi naik turun akan tetapi tidak
pernah normal. Kadang kadang disertai menggigil. Nafsu
makan berkurang dan disertai rasa mual serta sakit di
daerah ulu ati. Muntah ada 2 kali sehari. Buang air besar
encer, satu kali sehari. Pasien tinggal di daerah kumuh
dan bekerja sebagai kuli bangunan. Sudah berkeluarga
dengan 2 orang anak. Sudah enam bulan ini pasien sering
batuk batuk dengan sedikit dahak. Kadang kadang malam
ada keluar keringat dingin. Kebiasaan merokok tidak ada.
15 tahun yang lalu pernah mengalami sakit kuning. Ibu
pasien memiliki riwayat kencing manis.
2/2/2018
Tn. M, 40 tahun

Keluhan Utama: Demam tinggi sejak 4 hari yang lalu.

Riwayat Penyakit Sekarang:
Sejak 1 minggu yl pasien mulai merasakan demam ringan
dan badan tidak enak.
Sejak 4 hari yl demam meninggi dan naik turun akan
tetapi tidak pernah normal. Kadang kadang disertai
menggigil. Nafsu makan berkurang dan disertai rasa mual
serta sakit di daerah ulu ati. Muntah ada 2 kali sehari.
Buang air besar encer, satu kali sehari. Sejak 6 bulan yl
pasien sering batuk batuk dengan sedikit dahak. Kadang
kadang malam ada keluar keringat dingin. Kebiasaan
merokok tidak ada.
2/2/2018
Riwayat Penyakit Dahulu:
5 tahun yang lalu pernah mengalami sakit kuning.

Riwayat penyakit dalam keluarga:

Ibu pasien memiliki riwayat kencing manis.

Riwayat sosial:
Pasien tinggal di daerah kumuh dan bekerja sebagai kuli
bangunan. Sudah berkeluarga dengan 2 orang anak.

2/2/2018
Pemeriksaan Fisik:
• Keadaan umum lemah, kesadaran kompos mentis.
Tekanan darah 110/70 mmHg, Nadi 110/menit,
suhu 38,5 derajat Celcius. Berat badan 59 kg.
• Conjunctiva tidak pucat, sklera tidak ikterik, lidah
kotor.
• Thorax:
Paru: Paru sonor, vesikuler, dikedua lapangan
paru. Ronki basah minimal di daerah apeks kanan.

2/2/2018
 Jantung: Batas jantung normal dan suara
jantung I dan II normal.
• Abdomen: Hati teraba 2 jari dibawah arcus
costa kanan, kenyal, tumpul, tidak nyeri
tekan. Limpa teraba di S-I. Shifting dullness
negatif.
• Ekstremitas: Tidak ditemukan palmar
eritema, clubbing finger maupun edema.

2/2/2018
• Laboratorium:
Hb 12 gram/dl, Leukosit 3500/mm3,
Trombosit 120.000/mm3. Gula darah puasa
180 mg/dl, ureum 40 mg/dl, kreatinin 1
mg/dl. Urin lengkap, protein positip-1,
glukosa positif, bilirubin negatif, sedimen
leukosit 2-4/LPB dan eritrosit 0-1/LPB.

2/2/2018
RESUME
Pria 40 thn, dengan keluhan demam tinggi,
menggigil 4 hari. Sakit kuning 15 tahun yang
lalu. Nafsu makan kurang dan nyeri ulu ati.
Suhu 38,5⁰ C, ronkhi basah di apek kanan.
Hepatospleno-megali, trombositopenia, gula
darah puasa 180 mg/dL, dan proteinuria 1+.

2/2/2018
 DAFTAR MASALAH

1. Demam Tifoid
2. TBC Paru
3. Diabetes Mellitus

2/2/2018
 PENGKAJIAN
1. Demam Tifoid
Ditegakkan demam tifoid sebab ada demam
sejak 7 hari. Demam memberat sejak 4 hari.
Pada pemeriksaan fisik ditemukan suhu 38,5
derajat Celcius. Tekanan darah 110/70
mmHg, Nadi 110/menit. Ditemukan
hepatospleno -megali. Hasil lab. Hb 12
gram/dl, Leukosit 3500/mm3, Tromb.
120.000/mm3. Protein urin (+). Dipikirkan
juga kemungkinan malaria karena demam
mengigil, limpa S-I.
2/2/2018
 RENCANA
 Diagnostik:
Darah perifer lengkap, Salmonella typhi IgM, Biakan
bakteri darah, Darah malaria.
 Terapi:
Ceftriaxon 1 x 3 gram per hari hingga 7-14 hari,
Parasetamol 3 x 500 mg per hari, bila suhu di atas
37⁰ C. AB disesuaikan bila hasil biakan darah ada.
 Edukasi;
Jelaskan kemungkinan penyebab demam (demam
tifoid, malaria) serta kemungkinan komplikasi yang
dapat timbul. Harus istirahat total di tempat tidur.
2/2/2018
 PENGKAJIAN
2. TBC Paru
Tuberkulosis paru ditegakkan berdasarkan
bahwa sejak 6 bulan yl pasien sering batuk
batuk dengan sedikit dahak. Kadang kadang
malam ada keluar keringat dingin. Pasien
tinggal di daerah kumuh dan bekerja sebagai
kuli bangunan. Pada pemeriksaan fisik
ditemukan ronki basah di apek paru kanan.

2/2/2018
 RENCANA
 Diagnostik:
Darah perifer lengkap, IGRA-TB dalam darah, Foto
torak, sputum bta 3x, biakan BTA sputum. Tes Mtx
bila diperlukan.
 Terapi:
Bila foto torak menunjukkan gambaran khas TB
Paru diberikan Rifampicin 1 x 600 mg, INH 1 x 400
mg, Etambutol 2x500 mg, Pyrazinamid 2x500 mg.
Bila hasil foto torak meragukan TB Paru, tunggu
pemeriksaan lain sebelum OAT diberikan. Rencana
pemberian OAT, 6 bulan.

2/2/2018
 RENCANA

 Edukasi:
Perlu pengobatan hingga 6 bulan. Obat tidak boleh
di stop. Efek samping obat, toksik terhadap hati. 2
minggu setelah pengobatan perlu cek fungsi hati.
Tidak membuang dahak disembarang tempat.
Memakai masker penutup mulut untuk
menghindarkan penularan.

2/2/2018
 PENGKAJIAN

3. Diabetes Melitus
Dipikirkan DM oleh karena adanya riwayat
diabetes melitus pada ibu kandung. Gula
darah puasa 180 mg/dL dan glukosa urin
positif.

2/2/2018
 RENCANA
 Diagnostik:
Pemeriksaan gula darah puasa dan 2 jam
posprandial.
 Terapi:
Bila DM sudah ditegakkan, diberikan diit DM 2100.
Selama pengobatan, monitor gula darah kurve
harian 2 kali seminggu.
 Edukasi;
Jelaskan bahwa pengendalian gula darah dilakukan
seumur hidup serta kemungkinan komplikasi yang
dapat timbul.
2/2/2018
 * PROGNOSIS

* KESIMPULAN

2/2/2018
PEMANTAUAN
Seluruh masalah digabung dalam 1 SOAP

S:
O:
A:
P:

1.Rawat Inap : SETIAP HARI

2.Rawat Jalan: SETIAP KUNJUNGAN

2/2/2018
SUBJECTIVE SYMPTOM
Gejala klinik (ANAMNESIS) berkaitan dengan
masalah dan pengkajian.
Gejala klinik baru

OBJECTIVE SYMPTOM
Tanda klinik (PEMERIKSAAN FISIK & PENUNJANG)
berkaitan dengan masalah dan pengkajian.
Tanda klinik baru

ASSESMENT
Pengkajian gejala dan tanda, apakah ada perbaikan
perburukan, apakah masalah sudah selesai/tidak.
Pengkajian gejala dan tanda baru.

PLANNING
rencana pemeriksaan/pengobatan yang belum
terlaksana & masalah baru, etiologi dan komplikasi.

47
2/2/2018
CONTOH KASUS - II
 DATA DASAR IDENTITAS

Tn.EM, laki-laki, 53 thn, bertempat tinggal di Jakarta, masuk sejak 5-2-1989.

Dengan keluhan utama badan kuning sejak satu hari sebelum masuk RS.

KELUHAN UTAMA
Keluhan utama badan kuning sejak satu hari sebelum masuk RS.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Sejak 1 minggu sebelum masuk RS, terasa nyeri/ngilu pada otot lengan dan
tungkai, disertai demam tinggi yg timbul mendadak dan terus-menerus.
Penderita juga merasa sakit kepala terutama di bagian depan kepala, mata
menjadi merah dan jika ada sinar penderita merasa silau. Disamping itu juga
ada keluhan mual dan muntah yg berwarna kuning dan berisi makanan.
Lima hari sebelum masuk RS, buang air kecil sedikit, kira2 dua gelas dalam 24
jam, berwarna kuning. Sejak 4 hari sebelum masuk RS, penderita tidak dapat
buang air kecil.

Sejak satu hari sebelum masuk RS badan penderita berwarna kuning dan mata
juga berwarna kuning.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Riwayat pernah menderita sakit kuning, sakit ginjal dan sakit typhus
sebelumnya disangkal.

RIWAYAT PEKERJAAN, SOSIAL & KEBIASAAN

Pekerjaan sbg pengemudi angkutan zat kimia. Di rumah penderita banyak tikus
dan penderita mempunyai kebiasaan tidur di lantai, serta ia sering
membersihkan sampah dan selokan di rumahnya.
51
 PEMERIKSAAN FISIK

Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum tampak sakit berat,

kesadaran kompos mentis, keadaan gizi sedang,suhu 38,5oc. Sklera ikterik,
jantung dan paru tak ada kelainan, hati teraba 2 jari di bawah lengkung iga,
tumpul, kenyal, rata dan tak ada nyeri tekan. Limpa tak teraba, asites tidak
ada, bising usus normal, pada anggota gerak ada nyeri tekan, terutama otot
betis pada paha.

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Dari pemeriksaan laboratorium didapatkan : Hb 9.7 g%, lekosit 10.800/mm3,

Ureum 282 mg%, kreatinin 10.6%. Gambaran Elektrokardiogram tampak
gambaran dgn frekuensi 120/menit.

52
 RINGKASAN

Seorang laki-laki. 53 thn, sakit berat, dengan demam kontinyu ,

kuning, mata merah, silau dan tidak dapat kencing, anemia ( Hb:
9.7 g% ), hati membesar, lekosit 10.800/mm3, kreatinin 10.6 mg%.

DAFTAR masalah

1. LEPTOSPIROSIS

2. GANGGUAN GINJAL AKUT

53
 PENGKAJIAN
1. LEPTOSPIROSIS

Dipikirkan leptospirosis karena adanya sesak napas/tanda

hepatomegali, anemia ringan, lekositosis dan peninggian ureum
kreatinin.

Kemungkinan kontak dgn tikus cukup kuat melihat banyak tikus di

rumah penderita serta sering membersihkan got, pemikiran ke arah
leptospirosis ikterik hemorhagika lebih diperkuat, walaupun demikian
dipikirkan kemungkinan lain (diagnosis diferensial) kemungkinan
hepatitis virus fulminan belum dapat disingkirkan, dimana ditemukan
gagal hati, demam dan kuning.

54
 Perencanaan
- DIAGNOSTIK : - Pemeriksaan mikroskop lapangan gelap
- Pemeriksaan serologi leptospira
- SGOT, SGPT, BILIRUBIN
- HBsAg, IgM anti-HBc, IgM anti-HAV

- PENGOBATAN : - Tirah baring

- Makanan lunak / saring
- Kalau intake tak cukup parenteral
- Penisilin procaine 2 x 1,2 juta unit
- Ampisilin kalau dirasa perlu

- PENYULUHAN : - Mengenai perlunya diet dan tirah baring

- Mengenai penularan
55
 PENGKAJIAN
2. GANGGUAN GINJAL AKUT
Terdapat oliguria, mual, anemia, peninggian ureum dan kreatinin.

PERENCANAAN
- DIAGNOSTIK: - Na,K,Cl SERUM ; Na,K,Cl urin
- Kreatinin
- Ukur reproduksi urin/jam, evaluasi dalam 6 jam.

- PENGOBATAN: - Keseimbangan cairan

- Diuretik kalau ternyata produksi urin < 50 cc/ 24 jam.
- Diit rendah protein

- PENYULUHAN: - Perlunya pengukuran urin

- Perlunya keseimbangan cairan
56
 * PROGNOSIS

* KESIMPULAN

2/2/2018
 Pemantauan/Progress Note

S : Badan makin kuning, Kencing berkurang

O: Sklera ikterik, badan ikterik, bil. Total 27.3 mg%, lidah kering, turgor
turun, nafas 24 X/menit, kusmaul. Diuresis 25 cc/24 jam, Ureum
292 mg%, natrium 132 meq/l, Kreatinin 20.6 mg%, kalium 4.2 meq/L

A: Dugaan masih tetap leptospirosis, faal ginjal makin menurun

, asidosis metabolik

58
 Pemantauan/Progress Note

P: -. Diagnostik: Pemeriksaan segera AGD untuk diagnosis asidosis

metabolik.

-. Pengobatan: - Tirah baring, Diet lunak, Penisilin procain 2 x 1.2

juta unit, Infus nacl 0.9% 6 jam/kolf untuk
mengatasi hipovolemia

-. Edukasi: Menerangkan kepada penderita & keluarga tentang

perkembangan keadaan penyakitnya memburuk

59
Hari ketiga Perawatan Masalah baru

S : kuning masih ada, mengigau dan tak sadarkan diri

O : kesadaran somnolent, sklera ikterik, diuresis 300 mL/24 jam

A : kesadaran menurun karena ensefalopati uremikum

P : - Pemeriksaan : konsul neurologi

- Pengobatan : tirah baring, siapkan untuk hemodialisis bila hasil

konsul neurologi tidak ditemukan kelainan. -

- Penyuluhan : menjelaskan kepada keluarga tentang keadaan

penyakit dan penjelasan tentang hemodialisis

penderita pada saat ini

60
2/2/2018
 cmSH
DATA DASAR
Masalah &
1. Identitas Pengkajian
2. Anamnesis
3. Pem. Jasmani
PLANNING
4. Pem. Penunjang
dasar 1. Diagnosis :
(rutin/non rutin) Pem. Penunjang Lanjutan
(Laboratorium/tindakan)
2. Terapi : Obat/tindakan
3. Penyuluhan
S.O.A.P
S: (Subyektif) : Gejala DIAGNOSIS
O: (Obyektif) : Tanda + Pem. Penunjang AKHIR
A: (Assessment) : Pengkajian
P: (Planning) : Diagnosis, Terapi, Penyuluhan

62
TERIMA KASIH
SEMOGA BERMANFAAT
2/2/2018