Pendahuluan

• Rekam Medis salah satu sarana yang penting dalam

pelayanan di Rumah Sakit
• Rekam Medis Sebagai bukti otentik dari
pertanggungjawaban dokter, perawat dan tenaga
kesehatan lain yang memberikan pelayanan pada
pasien
• Rekam medis sebagai salah satu alat/instrumen
untuk membantu dokter, perawat dan tenaga
kesehatan lainnya dalam pelayanan pada pasien
• Untuk itu RM perlu disusun dengan baik dan rapi
sehingga memudahkan dalam proses pelayanan
 Diagnosis Therapeutic process
Process

Keluhan Diagnosa
Terap
i

Clinical Process
⦿ DEFINISI

› Pencatatan temuan medis dengan problem based learning

⦿ FUNGSI

› Mencatat tahapan proses klinis

› Memberi arahan dalam pemecahan masalah penderita
› Mencatat status medis pasien

⦿ SIFAT
› Logis, ilmiah
› Efektif dan efisien
BAGAN
POMR 2. Identifikasi Masalah
/ Problem

1. PengumpulanData 3. Hipotesis
(Anamnesis, Pem.fisik, Initial Diagnosis
Lab, Foto dll )

4. Pengujian Hipotesis
5. Kesimpulan Pengumpulan data
tambahan melalui Planning :
- Anamnesis
- Pemeriksaan fisik
- Laboratorium
- Foto / dll.
 INTEGRASI DATA KLINIS DAN HASIL TES

Anamnesis Pem. fisik Tes penunjang

Data Nominal
Data Metris
Data
Ordinal

-dasar pengetahuan medis

- dasar kriteria diagnosis

Problem /
diagnosa
 JENIS – JENIS
PENDOKUMENTASIAN
• Lisan / verbal
• Tulisan → Formulir (manual / elektronik)
• Rekaman :
• - Suara (doppler, kaset, MP3)
• - Citra (Foto, Slide, x-ray, CT-Scan, MRI, USG)
• - Angka (Lab, USG)
• - Jejak (ECG, EEG)
• - Gerak (USG, Video)
• - Lain – lain (fax, e-mail, fotocopy, karbon)
 Teknik Pencatatan Dokumentasi
• Pencatatan dengan Naratif
– Bentuk narasi merupakan sistem pencatatan yang
berbentuk cerita/kalimat. Pencatatan ini memperhatikan
unsur siapa yang mencatat, mengapa harus dicatat,
dimana dan kapan informasi/ data tersebut
didokumentasikan.
• Keuntungan Pencatatan secara Naratif
– Meningkatkan pencatatan secara kronologis yang akan
membantu interpretasi rangkaian kejadian yang dialami
klien.
– Mencatat dengan evaluasi pernyataan waktu yang
spesifik saat klien masuk, pindah, perubahan kondisi
klien,dll.
 Pencatatan dengan Flow Sheet
dan Check List
• Flow sheet dan chek list memperlihatkan
perkembangan klien yang aktual, dirancang
untuk memperoleh informasi klien yang spesifik
menurut parameter yang telah ditentukan
sebelumnya. Flow sheet sering disebut catatan
perkembangan ringkas.
• Contoh pencatatan dengan chek list dan flow
sheet : A Disability Level, tanda-tanda vital,
keseimbangan cairan (intake-output), nutrisi,
review sistem tubuh, hasil laboratorium.
 Keuntungan Flow Sheet dan Check
List
• Meningkatkan kualitas observasi pada
pendokumentasian
• Mudah dibaca
• Dokumentasi lebih cepat
• Meningkatkan penyediaan data klien, dapat
diperoleh dengan mudah dan cepat.
• Perbandingan data dapat ditingkatkan dari beberapa
periode.
• Pencatatan informasi tepat, relevansinya dapat
dipertanggungjawabkan secara hukum dan sangat
berguna.
Kerugian Flow Sheet dan Check
List :
• Rekam Medis lebih luas dan masalah
keperawatan tidak kelihatan
• Potensial terjadi duplikasi dalam pencatatan
• Kolom yang kosong dan sempit untuk
catatan yang komprehensif biasanya tidak
cukup
 Petunjuk untuk pengisian flow
sheet dan check list :
• Lengkapi format dan gunakan kode-kode yang ditetapkan
• Gunakan check (√) atau silang (X) atau lingkari (O)
• Beri tambahan-tambahan data yang dibutuhkan secara
detail sesuai kebutuhan
• Letakan kolom flow sheet dan check list dalam kondisi
yang tepat pada tempat yang sudah disediakan sehingga
perawat dapat memasukan data tentang kondisi klien
secara tepat
• Sediakan tempat untuk tandatangan petugas
• Dokumentasikan waktu pemasukan data
• Dokumentasikan tanggal pemasukan data
 Sistem pendokumentasian
Rekam Medis
1. Rekam Medis Manual
Yaitu system pengelolaan pencatatan/ rekam
medis yang membutuhkan lembaran-lembaran
kertas
2. Rekam Medis Automatis
Yaitu system pencatatan rekam medis dengan
menggunakan komputer sebagai sarana untuk
proses pencatatan dan dan pengolahan data
pasien.
 POMR (Problem Oriented Medical Record)
• adalah “Suatu metoda penulisan atau
pencatatan dengan segala sesuatu yang
berhubungan de­ngan masalah setiap pasien
dengan mengikuti struktur tertentu yang
harus dilakukan pada waktu mengelola
pasien, sejak mulai dirawat sampai sembuh,
pulang atau meninggal”
• Pertama kali dikenalkan oleh Lawrence L. Weed
M.D, pada tahun 1960 an
• Model POMR ini dapat dikatakan suatu model
pencatatan data medis secara ilmiah dan
diharapkan dapat menunjang pelaksanaan
pemecahan masalah klinik (Problem solving)
POMR mempunyai empat bagian utama, yaitu
:

1.Data dasar (data base)

2.Daftar masalah (problem list)
3.Rencana (Plan)
4.Perjalanan Penyakit / Catatan
perkembangan (Progress Notes)
 Metode POMR

DataDasar
Data DasarAwal
Awal DaftarMasalah
Daftar Masalah

Catatan
Catatan
Rencana Awal Perkembagan
Rencana Awal Perkembagan
Data minimum yang diperlukan untuk
melakukan tindakan medik
⦿ Anamnesis
⦿ Pemeriksaan fisik
⦿ Pemeriksaan penunjang
 A. Data Dasar ( Data base)
• Pengertian data dasar dikaitkan dengan POMR ini adalah
“Data minimum yang harus didapatkan dari setiap pasien
yang berupa keterangan, catatan, fakta medis baik secara
fisik maupun secara psikis dari seorang pasien yang
diperoleh dengan cara wawancara, pemeriksaan oleh
tenaga medis, paramedis dan tenaga kesehatan lainya serta
pemeriksaan penunjang (Lab, Radiologi, USG, dll.) “

• Data dasar ini merupakan bagian utama dari sumber

informasi, meliputi riwayat penyakit, pemeriksaan fisik
dan hasil pemeriksaan lab.
• Oleh dokter atau tim dokter dipertimbangkan untuk
menangani pasien secara cermat dan akurat.
 Informasi yang ingin didapat dari data dasar ini
meliputi 2 hal pokok yaitu :
1. Informasi Umum Dari Semua Pasien
Informasi yang didapat disini terutama yang menyangkut
kelompok demografi seperti umur, jenis kelamin, suku,
agama dan dapat juga informasi yang bersifat umum yang
dilakukan terhadap semua orang seperti hasil skrining pada
bayi baru lahir.
2.Informasi Spesifik Terhadap Masalah Setiap Pasien
Informasi ini bersifat spesifik sesuai dengan masalah yang ada
pada tiap pasien. Maka pada sistem POMR ini setiap dokter
yang menangani pasten harus mengikuti pola tertentu yaitu
dengan sengaja mencari dan menemukan dari keluhan
utama yang dikemukakan oleh pasien (sumber informasi)
harus sengaja dicari apa masalah yang sesungguhnya dan
kelainan apa yang diharapkan.
 Contoh
a. Pada keluhan utama di sebutkan adanya mata yang
kelihatan kuning dan mual disini kita mengharapakan
pada pemeriksaan akan menemukan Hepatomegali.
Dengan dasar itu pada waktu melakukan pemeriksaan
dengan sengaja mencari dengan cermat seberapa
besarnya hepar dan seterusnya.
b. Pada anamnesis diusahakan dapat diungkap hal-hal
yang berkaitan dengan mata,
c. Anamnesis yang akan dilakukan untuk mendapatkan
lnforrnasi yang lengkap tadi, dituntun oleh masalah
utama yang ada dan masalah yang timbul selanjutnya
dalam rangkaian anamnesis tadi
Data dasar, dilihat dari sifatnya meliputi 2 aspek
yaitu :
1.  Subyektif
Bersifat subyektif antara lain riwayat
penyakit, riwayat sosial ekonomi dan
sebagainya
2.  Obyektif.
Data obyektif didapatkan melalui pemeriksaan
laboratorium.

Dari data dasar ini dapat ditarik beberapa hal yaitu

didapatkannya gambaran mengenai pasien dan
keadaan saat ini dan riwayat penyakit sebelumnya
yang mungkin berhubungan dengan masalah yang
sekarang ada.
 Metode pengumpulan data dasar
dapat dilakukan dengan cara :
1.  Wawancara,
2. Pemeriksaan Fisik, yaitu pengumpulan data
dengan cara melakukan pemeriksaan kondisi fisik
dari pasien.
Pemeriksaan yang dilakukan oleh dokter dapat
berupa :
-       Inspeksi,
-       Palpasi,
-       Perkusi
-       Auskultasi,
 Data Dasar paling sedikit meliputi
a.  Identitas pasien dan informasi demografi
b.   Keluhan utama
c.  Riwayat sakit sekarang yang diderita, berdasar
masalah utama yang dikeluhkan
d.   Riwayat penyakit masa lalu
e.   Riwayat penyakit dan skema keluarga
f.    Status imunisasi
g.   Sosial ekonomi
h.   Riwayat sistemik
i.    Kesan umum
j.    Tanda Vital
k.   Pemeriksaan jasmani yang sistematik
l.    Pemeriksaan khusus/spesial
m. Pemeriksaan Laboratorium dasar (darah, urine, tinja, dll.)
 B. Daftar Masalah (Problem List)
 - Daftar masalah (problem list) rnerupakan dasar acuan
dari POMR, Karena itu daftar masalah ini harus di buat
selengkap mungkin pada waktu mencermati masalah
pada pasien dan pada waktu menyusun daftar (list)
jangan sampai ada yang terlewatkan, demikian pula
penulisannya harus kronologis sesuai dengan tata cara
penulisan masalah yang berlaku.
- Daftar masalah sedapat mungkin meliputi keseluruhan
masalah yang dihadapi oleh pasien baik masalah medis,
sosial, psikiatrik maupun status kesehatannya. Daftar ini
sedapat mungkin dilakukan secepatnya setelah
diketemukannya masalah baik aktif maupun inaktif,
sekarang maupun yang lampau.
 
⦿ Sintesis dari semua data abnormal
⦿ Yang termasuk “masalah” :

1. Semua masalah-masalah yang memerlukan

penanganan tersendiri dalam bidang Diagnosa dan
Pengobatan

2. Semua faktor (Psiko-sosial, dll) yang

mempengaruhi
kualitas hidup/penanganan penderita

3. Semua kejadian klinik yang penting dalam

kehidupan penderita

4. Semua faktor yang mungkin mempengaruhi

penanganan penderita
Meliputi : 1. Harus fakta
1. Diagnosis Etiologi 2. Tidak boleh suspect
2. Diagnosis Anatomi 3. Harus ditulis nomor
3. Diagnosis Pato- 4. Disusun menurut
fisiologi prioritas
4. Interpretasi Data
Abnormal
5. Termasuk juga :
⦿ Masalah psikiatri
⦿ Masalah sosial
⦿ Faktor resiko
⦿ Penyakit Dahulu
Dimana pengertian masalah dalam konsep
POMR ini yaitu :

adalah sesuatu yang secara signifikan bisa

mempengaruhi kesehatan seseorang baik
secara fisk, maupun psiksis dan diperlukan
penaganan manajemen pelayanan kesehatan
untuk menjadi lebih baik
1. Penyakit jantung koroner
2. Gastritis
3. Sindroma nefrotik
4. Sindroma dispepsia
5. Panas
6. Anemia
7. Kepribadian imatur
8. Malnutrisi
9. Penghasilan rendah dll
 Daftar masalah mempunyai beberapa
fungsi yaitu :
a. Merupakan daftar referensi bagi koordinasi pengelolaan
pasien secara menyeluruh (total care) meliputi semua
masalah yang ada pada pasien yang perlu diatasi.
b.  Merupakan bentuk perspektif masalah masa lalu dan
masa sekarang dan kemungkinan adanya hubungan antara
masalah-masalah tersebut.
c.   Merupakan indeks bagi keseluruhan rekam medik seorang
pasien dan merupakan identifikasi masalah-rnasalah di
dalam resume yang mutakhir dari keadaan medis pasien.
d. Merupakan alat untuk melihat seluruh proses pengelolaan
pasien atau seluruh siklus pemecahan rnasalah yang ada
pada pasien dari awal sampai akhir .
Karena fungsi dari Daftar Masalah yang
sangat penting itu, maka daftar masalah
harus selalu diletakan pada halaman
paling depan sehingga setiap dokter yang
menangani pasien tersebut pertama kali
yang diperhatikan adalah masalah yang ada
pada pasien.
Menurut sifat atau statusnya Daftar Masalah dapat
dikelompokkan menjadi

a. Masalah Aktif yaitu .

1)   Masalah yang masih atau sedang berlangsung
2)   Masalah yang masih membutuhkan pemeriksaan
dan penanganan selanjutnya.
3)   Masalah yang masih membutuhkan terapi atau
tindakan khusus
4)   Masalah yang dapat mempengaruhi perawatan
pasien saat ini maupun dimasa yang akan datang
( faktor risiko dll.)
 
b. Masalah Tidak Aktif (Inaktif) yaitu :

1)   Masalah yang tetap ada pada pasien tetapi tidak

memerlukan tindakan khusus, misal post polio 10
tahun yang la1u, sekarang sudah bekerja tetapi
jalannya pincang dsb.
2)   Masalah masa lalu ( yang telah lampau) yang
mungkin sekarang menjadi penyebab atau diduga
ada kaitannya dengan masalah yang sekarang.
3) Masalah yang telah lampau tetapi ada
kemungkinan kambuh 1agi, TBC paru dan
sebagainya.
 ketentuan dan petunjuk yang perlu diperhatikan dalam
membuat daftar masalah antara lain adalah :

a.  Setiap masalah yang perlu dijadikan masalah harus dimasukkan

ke dalam daftar masalah baik masalah medis, sosial, ekonomi,
hukum, perangai pasien masalah-masalah kejiwaan, lingkungan
dan sebagainya yang dapat mempe­ngaruhi keadaan dan aktifitas
pasien. (ingat cara menulis masalah)
b.  Setiap masalah diberi nomor secara berurutan menurut tanggal
ditemu­kannya masalah.
c.    Setiap masalah harus ditulis secara jelas dan obyektif, sesuai
fakta yang ada baik pada anamnesis pemeriksaan jasmani maupun
pemeriksaan laboratorium dasar.
d.    Bila timbul masalah baru masalah tersebut harus ditambahkan
didalam daftar masalah lengkap dengan nomor dan tanggal
terjadinya disebelah kiri. Nomor yang sudah digunakan tidak boleh
digunakan untuk rnasalah yang lain.
e. Tidak boleh menggunakan istilah yang belum jelas buktinya
seperti suspek tanda tanya, ataupun istilah lain yang tidak lazim
dan sing­katan yang tidak umum. Misal suspek tifoid, kelainan
Metabolik ? dan sebagainya.
f. Bila terdapat dua masalah atau lebih yang saling berhubungan
tetapi cara penanganannya berbeda maka masalah itu tetap ditulis
sendiri-sendiri kecuali bila saling berhubungan dan
penanganannya sama dapat ditulis sindromanya.
g. Sekali satu nomor dipakai untuk satu masalah, meskipun
masanya telah diatasi sampai tuntas, nomornya tidak boleh
dipakai untuk masalah lain dimasa datang.
i. Daftar masalah harus diletakkan dibagian
terdepan dan berkas rekam medis agar
masalahnya dapat diketahui secara cepat dan
dapat disusun prioritas penanganannya.

j. Bila dokter harus menangani beberapa masalah

sekaligus dengan segera prioritas penanganan
tersebut sangat membantu dokter dalam
menentukan urutan tindakan segera dan
secepatnya dengan tidak ragu-ragu lagi.
 Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam penulisan daftar
masalah :
1)   Daftar masalah harus ditulis secara JUJUR
2)  Daftar masalah harus diisi sesuai fakta yang ada., tidak boleh
memasukan unsur dugaan atau perkiraan si pembuat masalah.
3) upaya menggunakan istilah-istilah yang bersifat pengetahuan umum,
se­hingga dokter lain yang nantinya juga menangani, mengerti pula
artinya. untuk itu harus selalu dikembalikan kepada diri si pembuat
daftar ma­salah. Misal menulis, gagal ginjal akut (acute renal failure),
sebelum menulis coba tanya diri sendiri ; Tahukah saya yang
dimaksud dengan gagal ginjal akut ? Apa penyebabnya ? dsb. Jangan
sampai menulis istilah yang mentereng atau keren. tetapi dirinya
sendiri tidak tahu pasti apa arti yang ditulisnya.
4) Tulislah segera setelah menemukan atau timbulnya masalah, kecuali
bila masih memerlukan konsultasi atau masalahnya belum jelas, dapat
ditulis dulu dalam daftar masalah sementara.
 Daftar masalah merupakan kunci dari
proses pengelolaan pasien secara
menyeluruh, maka dari itu daftar masalah
yang ada tersebut dapat dinilai kemampuan
dari dokter yang menangani pasien yang
dulu maupun yang sekarang
 C. Rencana (PLAN)
 
1. Rencana Awal
 
Rencana awal dibuat pada waktu pasien pertama kali
berkunjung ke rumah sakit atau pada waktu
pertama kali pasien akan dirawat inap mengikuti
setiap masalah yang ada. Jadi setiap masalah aktif
mempunyai rencana sendiri-sendiri kecuali yang
terbukti merupakan suatu sindroma.
 Tujuan Planning Diagnosis
1. Konfirmasi / Eksklusi Diagnosis Penyakit
2. Menentukan berat penyakit / komplikasi “target
organ”
3. Menentukan Faktor Resiko dan Predisposisi
4. Menentukan Faktor Presipitasi
5. Lain-lain

Terdiri dari :
6. Perencanaan Diagnosis
7. Perencanaan Terapi
8. Perencanaan Monitor
9. Perencanaan Edukasi
 Fungsi rencana awal adalah :
1) Untuk menentukan rencana pengelolaan pasien
atau rencana pemecahan masalah yang ada pada
pasien selama menjalani perawatan di rumah sakit
baik rawat jalan ataupun rawat inap.
2) Untuk merekam proses dan jalan pikir dokter
dalam menangani pasien atau memecahkan
masalah yang ada pada seorang pasien.
3) Sebagai sumber informasi bagi pendidikan dan
audit pelayanan kese­hatan.
4)   Untuk data penanganan masalah dimasa yang
akan datang.
b. Beberapa Ketentuan Untuk Penyusunan
Rencana
 
1) Rencana hanya dibuat untuk masalah aktif.
2) Rencana ditulis satu persatu mengikuti setiap masalah
aktif, sesuai nomor masalah atau urutan prioritas masalah
aktif
3) Rencana sedapat mungkin bersifat spesifik untuk
tercapainya tujuan pemecahan masalah.
4) Rekomendasi dari ahli bidang lain untuk pemecahan
masalah pasien ini dapat pula dimasukkan di dalam
rencana.
5) Rencana tindakan dan pengobatan dari nomor sesuai
dengan nomor masalah bukan nomor urutan perlakuan
(kapan dilakukan).
 c. Rencana awal meliputi :

1)   Perencanaan untuk diagnosis

2) Disini direncanakan pengumpulan data lanjutan untuk
menentukan diagnosis sebagai dasar penanganan
selanjutnya. Pengumpulan data meliputi pemeriksaan
laboratorium maupun penunjang (khusus)
3) Perencanaan untuk monitoring atau evaluasi.
4) Pengumpulan data diusahakan secara sistematis dan jelas
sehingga dapat dipakai secara cepat untuk rnelakukan
monitoring ataupun evaluasi penanganan pasien, meliputi
pengawasan khusus dan peralatan khusus (misal
pengawasan khusus selama anestesi, pengawasan diet
khusus).
5) Perencanaan untuk terapi termasuk tindakan.
6) Pengumpulan data untuk pemberian obat, diet,
tindakan,operasi, fisik terapi dsb.
7) Perencanaan untuk Edukasi, meliputi :
a)  Persetujuan dirawat persetujuan tindakan diagnostik dan
terapi pada waktu pasien mulai dirawat pertama kaIi.
b) Perjalanan penyakit dan kemungkinan komplikasinya
c) Diagnostik dan pengobatan yang akan diterapkan dan
kemungkinan efek sampingnya.
d    Kesehatan perseorangan dan kesehatan lingkungan
terutama selama berada dilingkungan rumah sakit.
e)     Habilitasi dan rehabilitasi selanjutnya.
f) Sistem perawatan yang dijalankan atau yang diberikan
 2. Rencana Lanjutan :
 

Rencana lanjutan dibuat pada waktu membuat

catatan kemajuan.
Rencana lanjutan dapat pula sudah
direncanakan pada waktu membuat rencana
awal.
 ETIKA DAN PERTIMBANGAN
PASIEN
DATA EKONOM
KLINIS I

ETIK PROGNOSA SOSIA TK

A L PDDK

DOKTE PASIE
R N

KEPUTUSA KEPUTUSA KEPUTUSA

N N N
 D. Catatan Perkembangan/Kemajuan (Progress
Notes)
 
• Catatan kemajuan merupakan tindak lanjut setiap
penanganan masalah dan mekanisme umpan balik
terhadap daftar masalah dan rencana awal.
• Catatan kemajuan ditulis pada lembar khusus
yang dapat diisi setiap saat oleh semua tenaga
kesehatan yang terlibat dalam pengelolaan pasien,
asal sesuai dengan nomor dan judul masalahnya.
Catatan kemajuan merupakan catatan pula untuk
pelaksanaan pengelolaan pasien setiap saat.
 
⦿ Untuk evaluasi diagnosis / terapi
⦿ Terdiri dari :
S = Subjective
O = Objective
A = Assessment
P = planning
⦿ Disintesis dari data tambahan baru
⦿ Dibuat untuk setiap masalah
⦿ Pembuatan tergantung dari perjalanan penyakit
 Fungsi dari catatan kemajuan adalah :

a. Menggambarkan keadaan pasien yang mutakhir

waktu demi waktu apa yang sedang terjadi, apa yang
sedang dikerjakan dan apa yang direncanakan untuk
dikerjakan.
b. Merupakan penilaian periodik-terhadap pelayanan
medik yang diberikan.
c. Merupakan gambaran proses penyakit berdasar data
yang ada.
d. Merupakan data untuk penilaian periodik terhadap
pendidikan kedokteran.
e. Merupakan data penting untuk lnformasi pihak ketiga
seperti pengdilan (visum et repertum), asuransi
 2. Ketentuan dan Petunjuk Penulisan
catatan Kemajuan :
a.   Catatan kemajuan harus selalu mengacu pada
daftar masalah yang sudah lengkap yang meliputi :
1)    Masalah yang harus segera diselesaikan
2)   Masalah yang akan diselesaikan
3)   Masalah aktif dan tidak aktif.
Daftar masalah harus jelas dan dapat dipercaya,
termasuk penyeragaman istilah untuk mengurangi
salah penafsiran dapat diperbaiki atau ditambah
masalah yang baru.
b. Seluruh tim yang mengelola pasien menggunakan catatan
kemajuan yang sama tidak menggunakan lembaran
sendiri-sendiri, kecuali un­tuk lembaran-lembaran
monitoring seperti; lembar pengobatan, kontrol istimewa
dsb.
c. Catatan kemajuan harus ditulis secara singkat tetapi
lengkap.
d. Catatan kemajuan dibuat setiap saat oleh setiap petugas
yang mengelola pasien dengan diberi tanda tangan dan
nama terang yang membuat catatan.
e. Masalah yang ditemukan pada waktu pemeriksaan
lanjutan (follow up) dapat ditambahkan langsung pada
daftar masalah dengan diberi tanggal dan nomor.­
 a.  Data Subyektif (S)
 
• Data subyektif dikumpulkan dengan wawancara
(anamnesa)
• Data ini meiliputi keluhan, reaksi, perangai
maupun perasaan pasien yang ada kaitannya
dengan masalah dan ataupun pelaksanaan rencana
pengelolaan pasien.
• Sering kali data subyektif yang didapatkan disini
sangat bermanfaat untuk memperjelas sebab
masalah.
 b. Data Obyektif (0)
• Pengumpulan data obyektif didapat dari
pengamatan langsung oleh dokter yang merawat
maupun perawat yang menemukan gejala tertentu
pada pasien.
• Data obyektif bisa berupa pemeriksaan fisik,
pemeriksaan khusus maupun pemeriksaan
laboratorium.
• Disamping itu hasil pengobatan dan reaksi
pengobatan dan reaksi pengobatan harus
dimasukan pula apa adanya.
• Kesalahan yang fatal adalah kebiasaan dokter
untuk tidak menuliskan data negatif karena
dianggap tidak perlu Padahal data negatif bisa
mempunyai arti yang positif.  
 c. Analisis/Penilaian/Penafsiran (A)
• Analisis dari data subyektif, obyektif dalam
kaitannya dengan masalah yang ada, yaitu adanya
ketidak sesuaian hasil lab.
• Hasil pemeriksaan penunjang dan laboratorium perlu
ditafsirkan secara benar, demikian pula pelaksanaan
rencana pengobatan dan tindakan harus betul-betul
dinilai apa adanya.
• Pengalaman dan kematangan seorang dokter dalam
melakukan analisis sangat berpengaruh terhadap hasil
akhir pengelolaan pasien. Tidak dapat disangkal bahwa
peranan dokter dalam tim akan sangat menunjang
pengelolaan pasien yang lebih baik karena merupakan
hasil pemikiran beberapa orang secara terpadu.
Dari analisis data subyektif dan data obyektif Ini
diharapkan ada perubahan daftar masalah yaitu :
- Masalah yang sudah dapat dapat diatasi perlu diberi
tanda panah ( ) dan diberi tanggal selesainya
masalah. Demikian pula masalah yang menjadi
tidak aktif.
- Masalah baru yang muncul selama perjalanan
penyakit perlu ditambahkan didalam daftar
masalah atau dalam daftar masalah sementara
sampai masalahnya menjadi jelas. Masalah baru
harus diberi judul dan tanggal serta nomor
masalah.
 d. Rencana Lanjutan ( P )
• Sejalan dengan perjalanan penyakit baik kemajuan
maupun kemunduran, sesuai dengan hasil analisis
yang dilakukan perlu dibuat rencana lanjutan dalam
proses pengelolaan pasien.
• Recana lanjutan harus harus berdasarkan pada
masalah yang ada dan meneruskan / melenjutkan
rencana awal.
• Untuk memudahkan membuat rencana lanjutan,
setelah melakukan analisis, dokter ataupun perawat
harus membuat kesimpulan atau resume.
Dengan membuat kesimpulan atau resume diharapkan
dokter dapat melihat suatu gambaran yang meyeluruh
dari pasiennya.
• Beberapa menulis menganjurkan untuk membuat
flow sheet yang memuat unsur Waktu pada kolom
horisontal dan indikator pada kolom vertikal.
• Dengan melihat/mengamati flow sheet setiap
dokter yang terlibat dalam penanganan pasien baik
dokter jaga maupun dokter bangsal dapat secara
cepat dan jelas melihat perkembangan keadaan
medis pasien.
• Flow sheet dapat juga dipakai untuk menilai
aktifitas rutin perawat dan analisi biaya bagi
penyusunan/penghitungan biaya pasien
 Resume / Ringkasan
• Merupakan intisari dari seluruh proses pemecahan
masalah seorang pasien selama dirawat di rumah
sakit.
• Resume atau ringkasan dapat pula diartikan sebagai
laporan pertanggungjawaban seoarang dokter dalam
marawat pasien.
• Selain itu resume atau ringkasan dapat dijadikan
jawaban untuk bentuk perwujudan transfer of
knowladge dan sekaligus berfungsi sebagai ucapan
terima kasih dan penghargaan bagi dokter yang telah
mau mengirim pasien ke rumah sakit.
• Resume atau ringkasan harus dibuat dengan
merangkum seluruh data sejak awal sampai akhir
perawatan
Berisikan ringkasan atas status medik
pasien :
⦿ Riwayat penyakit,
⦿ Hasil pemeriksaan fisik,lab,foto dll yang
positif,
⦿ Masalah penyakit pasien,
⦿ Pengobatan, dan hasil pengobatan
⦿ Prognosis
 Tujuan Resume
a.  Untuk menjamin Kontinuitas pelayanan medis dengan
kualitas yang tinggi dan bahan yang berguna bagi
dokter yang menerima apabila pasien dirawat kembali
b.  Sebagai bahan penilaian bagi pihak manajemen atau
Komite Medis rumah sakit
c. Untuk memenuhi permintaan dari badan –badan atau
perseorangan tentang bukti perawatan atau data selama
perawatan dari seorang pasien, seperti asuransi,
pengadilan, pendidikan dll.
d.   Sebagai bahan informasi bagi dokter yang bertugas,
dokter yang mengirim dan konsultan atau dokter yang
menerima rujukan.
 Resume meliputi :
a.   Identifikasi pasien
b.  Bagian daftar masalah dengan identifikasi masalah, cara
pemecahan masalah dan hasilnya
c.    Resume memuat risalah secara ringkas dengan mengingat faktor
SOAP yaitu keluhan keluhan pasien waktu masuk dan selam
perawatan, hasil pemeriksaan klinik dan laboratorium yang penting
sejak awal sampai selesai perwatan
d.   Penanganan selama dirawat di rumah sakit, perkembangan
penyakit, dan rencana selanjutnya yang masih perlu dijalankan
e.    Resume ini memuat diagnosis akhir yang dapat dicapai dan
dilengkapi dengan masalah-masalah yang masih belum dapat
dipecahkan atau terselesaikan dengan tuntas. Dengan demikian
dokter mangani selanjutnya secara cepat dapat membuat rencana
yang tepat untuk setiap pasiennya.
f.   Resume juga harus memuat saran-saran, yang merupakan bagian
penting dari rencana lanjutan yang disertakan pada resume tadi.
 E. Keuntungan dan Kekurangan POMR

 1. Kelebihan/Keuntungan POMR
Beberapa keuntungan POMR yang sangat berguna dalam
pelayanan,
a.   Memungkinkan setiap staf medik maupun paramedik
untuk melakukan pelayanan secara menyeluruh (Total
Care) dari semua masalah yang ada pada seorang pasien
b.   Memudahkan kerja tim medis dalam melakukan
pengelolaan pasien secara terpadu dan memudahkan
evaluasi secara menyeluruh
c.   Memudahkan si pemakai rekam medis untuk menilai
masalah mana yang aktif, yang tidak aktif, yang telah
teratasi dan yang sedang ditangani tanpa harus mengikuti
diskusi yang dilakukan setiap saat.
d. Memudahkan siapa saja yang terlibat dalam
pengelolaan pasien untuk melakukan follow up
dan menggabungkan informasi dalam satu catatan
kemajuan
e.   Dengan resume/ringkasan memudahkan staf
pimpinan untuk melakukan audit /penilaian mutu
pelayanan di rumah sakit dan meningkatkan
fungsi rujukan rumah sakit
f.     Memudahkan pelaksanaan penelitian di rumah
sakit
Beberapa Keuntungan POMR yang berguna untuk
pendidikan dokter dan dokter ahli antara lain :

a. Merangsang segenap pelaksana pelayanan kesehatan

(dokter, mahasiswa, paramedik, dll) untuk menggunakan
cara fikir yang logis dan sistematis dalam mengenal dan
memahkan maslah yang dihadapi pasien.
b. Dengan sistematis menyajikan data yang memungkinkan
penggunaan rekam medis secara efisien
c. Memungkinkan komunikasi yang lebih baik termasuk
dalam alih pikiran dan pengetahuan kepada anggota tim
yag lain (termasuk, mahasiswa, dokter jaga, maupun
dokter yang merujuk pasien)
d. Merupakan sarana pendidikan baik dalam diskusi kasus,
latihan pemecahan masalah maupun dalam pelaksanaan
pendidikan calon dokter ahli sehari-hari
e. Penting untuk mempersiapkan sistem komputer untuk
rekam medis
f. Sangat bermanfaat untuk penanganan kasus terpadu
terutama di rumah sakit pendidikan
g. Sangat membantu penelitian oleh mahasiswa kedokteran
maupun mahasiswa keperawatan
h. Menyajikan data dengan lebih ilmiah yang relevan
dengan masalah yang dihadapi pasien
i. Dapat meningkatkan Kualitas pelayanan kesehatan dan
kualitas pelaksanaan pendidikan
 Kelemahan dan Hambatan POMR
a. Waktu yang dibutuhkan untuk menulis rekam medis
lebih lama, karena setiap petugas yang terlibat harus
memikirkan seluruh proses pengelolaan pasien secara
cermat semua permasalahan. Hal ini terjadi pada
penulisan relam medis yang pertama kali pasien
berobat/dirawat
b. Merupakan cara yang relatif baru bagi sebagian dokter
dan paramedik yang sebelumnya terbiasa dengan cara
tradisional, sehingga perlu usaha keras untuk merubah
kebiasaan
Bagi dokter baru dan mahasiswa tidak akan menjadi
masalah karena langsung dikenalkan dengan sistem
POMR
c. Kesalahan atau ketidakcermatan dalam menulis daftar
masalah dapat merugikan penaganan selanjutnya.
⦿ F1: IDENTITAS PASIEN DAN ASAL
⦿ F2: KAJIAN AWAL PASIEN
⦿ F3: DAFTAR MASALAH
⦿ F4: HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG
⦿ F5: RENCANA PENANGANAN PASIEN DAN
CP
⦿ F6: TINDAKAN MEDIS OPERATIF DAN NON
OP
⦿ F7: CPPT DAN PELIMPAHAN
⦿ F8: KONSULTASI
⦿ F9:RESUME PASIEN