PENGKAJIAN

By : Elmukhsinur
 DEFENISI PENGKAJIAN
 Tahap awal dan dasar utama di dalam
memberikan asuhan keperawatan

 Pemikiran dasar dari proses keperawatan

yang bertujuan untuk mengumpulkan
informasi atau data tentang klien, agar
dapat mengidentifikasi atau mengenali
masalah yg dialami klien,baik
fisik,mental,sosial dan lingkungan
 TIPE DATA

1. Data Subjektif
- Adalah informasi yang diberikan pasien
atau orang lain kepada perawat
- Meliputi informasi tentang bagaimana
sehat dan sakit yang dirasakan,pesan
serta pengalaman personal
- Contoh Data Subjektif :
1. “Saya sangat takut”
2. “Saya merasa lelah dan lemah”
3. “Saya merasa mual”
4. “Perut saya terasa sakit”
5. “Saya merasa sakit lagi, penghilang
nyeri itu tidak membantu sama
sekali
6. Keluarga mengatakan pasien sudah 3
hari tidak bisa tidur
2. Data Objektif
- Adalah semua informasi yang
dikumpulkan perawat melalui observasi,
pemeriksaan fisik, pemeriksaan
penunjang

- Contoh Data objektif :

● Suhu pasien 39°C
● Pasien menangis 2 kali hari ini
● Berat badan pasien 87 Kg
 SUMBER DATA
1. Langsung
- Adalah data yang bersumber dari
pasien sendiri
- Alasan pasien tidak menjadi sumber
data langsung : Ps mengalami masalah
emosional serius, Tidak sadar

2. Tidak langsung
- Adalah semua sumber data selain
pasien
 KAREKTERISTIK TIPE DATA
1. Gejala dan Tanda Mayor
Data yang harus selalu ada untuk
diagnosa keperawatan yang digunakan

2. Gejala dan Tanda Minor

Data yang dapat ada, tetapi tidak selalu
ada untuk diagnosa keperawatan yang
digunakan
CONTOH KAREKTERISTIK MAYOR & MINOR

 Diketahui masalah yang muncul adalah

“Hipertermi”
maka :
- Gejala dan Tanda mayor :
▪ suhu diatas nilai normal
- Gejala dan Tanda minor :
▪ Kulit merah
▪ Kejang
▪ Kulit terasa hangat
▪ Takipnea
 METODE PENGUMPULAN DATA
1. Wawancara
- Adalah komunikasi timbal balik antara
perawat klien yang berkaitan dengan
masalah yang dihadapi klien
- Disebut juga dengan Anamnesis
- Tujuan : mendapatkan informasi (data,
fakta) tentang kesehatan klien guna
menegakkan diagnosa keperawatan
HAL-HAL YANG HARUS DIPERHATIKAN SUPAYA
WAWANCARA BERHASIL DENGAN BAIK :
 Perawat datang kepada klien dengan
memperkenalkan diri, menyampaikan
maksud dan tujuan, dengan wajah yg
ramah. Laksanakan rumus “5S” :
senyum,salam, sapa,sopan dan sabar.
 Menghormati dan menerima klien apa
adanya. Perawat sadar betul bahwa klien
dalam keadaan sakit dan banyak
kelemahan dan kekurangmampuan
 Selalu memberi kesempatan pada klien
untuk mengemukakan pendapat atau
keluhannya.
 Gunakan bahasa sederhana,mudah
dimengerti, jika perlu bahasa yg dikuasai
klien
 Wawancara tidak perawat oriented
tetapi pasien oriented
2. OBSERVASI (PENGAMATAN)
 Adalah pengumpulan informasi
(data,fakta) dengan menggunakan panca
indra untuk mengamati bagian tubuh,
sikap, atau perilaku klien gunakan
menegakkan diagnosa keperawatan dan
tindakan berikutnya.
 Kegiatan Observasi :
- Melihat situasi klien (fisik, sikap, dan
perilaku) : misal melihat klien gelisah,
merintih, sakit, dll
- Mendengar keluhan klien secara
langsung atau keluhan keluarga : misal
mendengar klien meraung kesakitan
- Mencium bau-bau yang berkaitan, yang
mempengaruhi kesehatan klien, misal :
mencium bau nanah, darah, busuk, dll
- Meraba bagian tubuh yang sakit secara
langsung, misal : meraba bagian tubuh
yang bengkak karena tumor
 3. PEMERIKSAAN FISIK
 Adalah upaya memeriksa fisik klien
dengan inspeksi, palpasi, auskultasi dan
perkusi untuk menentukan masalah klien

 Tujuan : melihat kelainan bagian tubuh

tertentu mulai dari ujung rambut sampai
ujung kaki.
 Kegiatan Pemeriksaan Fisik
a. Inspeksi
Melihat bagian tubuh yg di periksa
untuk menentukan apakah ada
kelainan atau tidak
b. Palpasi
- Perabaan bagian tubuh tertentu
- misal tumor, radang, abses, palpasi
menentukan usia kehamilan
c. Auskultasi
- Mendengar bunyi bagian tubuh
dengan menggunakan alat
- Cth : mendengar bunyi jantung,
bising usus, paru-paru dengan
stetoskop
d. Perkusi
- Mengetuk bagian tubuh tertentu
dengan tangan atau alat bantu lain
- Perkusi abdomen, reflek patela
dengan hammer
 4. STUDI DOKUMENTASI

 Adalah pengumpulan data melalui

penelitian riwayat penyakit/keperawatan
yang lalu
 Kegiatan :
a. Mempelajari dokumen keperawatan
atau rekam medik yang lalu
b. Menyusun langkah-langkah
pengumpulan data dengan
mempertimbangkan dokumen
tersebut
 Hal-hal yg harus diperhatikan pada
studi dokumentasi :
- Dokumen harus lengkap dan
akurat
- Dokumen yg lalu hanya salah satu
sarana untuk menegakkan diagnosa
keperawatan sehingga
memerlukan dukungan data-data
lain
CONTOH KASUS
Seorang pasien dirawat di rumah sakit dengan
diagnosa medis gastritis. Pada pengkajian ditemukan
data pasien mengeluh nyeri pada ulu hati. Pasien
tampak meringis menahan sakit. Dari data yang
didapat dari rekam medis pasien pernah di rawat
dengan penyakit yang sama 2 tahun yang lalu. Pasien
mengatakan tidak ada nafsu makan, porsi makan
pasien hanya 3 sendok makan, Tinggi badan 160 cm,
Berat badan 45 Kg. Dari hasil pengukuran vital sign
didapatkan : tekanan darah 90/60 mmHg, Nadi
96x/menit, Pernafasan 20x/menit, suhu 37°C .
Pertanyaan :
Pisahkanlah data dari kasus diatas berdasar tipe data