Sylvie Puspita,S.Kep.,Ns.,M.

Kep

PENGKAJIAN KEPERAWATAN
 Pengkajian
 Merupakan tahap awal dari proses keperawatan
 Suatu proses yang sistematis dalam pengumpulan
data dari berbagai sumber data untuk
mengevaluasi dan mengidentifikasi status
kesehatan klien
 Dasar utama dalam memberikan asuhan
keperawatan
 TUJUAN PENGKAJIAN
 Untuk mendapatkan data yang sesuai
dengan kondisi klien saat ini dan riwayat
kesehatan klien sebelumnya
 Mengidentifikasi masalah kesehatan : fisik,
mental, sosial, dan spiritual
 KOMPONEN TAHAP
PENGKAJIAN

 Pengumpulan data

 Analisa data / Validasi

data

 Penentuan masalah
kesehatan klien /
Perumusan diagnosa
keperawatan
 Pengumpulan Data
 Mengumpulkan informasi /
data tentang klien termasuk
kekuatan dan kelemahan
klien
 Dilakukan secara sistematis
dan terus menerus sejak
pertama kali klien
mendapat pelayanan
kesehatan / pelayanan
keperawatan
Yang harus diketahui oleh perawat
dalam pengumpulan data:
 Tujuan pengumpulan data
 Data yang diperlukan
 Sumber-sumber data
 Cara / metode pengumpulan data
 Cara mengorganisasi dan menggunakan
data yang ada
 JENIS DATA
1. Data Obyektif
Data yang dapat dilihat, diobservasi, diukur oleh
pengumpul data ( perawat )
Diperoleh dengan cara mengamati, meraba,/
merasakan, mendengar, atau mencium
Membutuhkan keahlian / kemampuan tertentu
Contoh data obyektif
• Tekanan darah : 140/90 mmhg
• BB : 50 kg,
• Feses berwarna kehitaman
• Terdapat pembesaran limpa
• Urin output : 200 ml/24 jam
• Nyeri tekan pd abdomen kuadran kanan bawah
• HB : 12 g/dl
2. Data Subyektif
Data yang dikeluhkan oleh pasien ataupun dari
pernyatan keluarga, teman terdekat atau orang yang
merawat
Pernyataan yg bukan langsung dari klien biasanya
hanya berupa informasi tentang kondisi klien karena
klien tak mampu memberikan informasi lisan spt :
bayi, balita, klien dgn kesadaran menurun dll.
Contoh data subyektif
Klien mengatakan / mengeluh:
“ saya tidak enak badan “
“ kepala saya terasa berputar-putar “
“ mulut saya terasa pahit saat makan “
“ perut saya terasa mual “
 SUMBER DATA
1. Data Primer
Data yang diperoleh langsung
dari klien
2. Data Sekunder
Keluarga / orang lain yang
mengenal klien
Tenaga kesehatan lain
Catatan / dokumentasi medis
klien
Hasil pemeriksaan penunjang (
rontgen, lab,scaning )
 MACAM-MACAM DATA
DATA DASAR
Data yang menyangkut semua aspek dari pasien
( data biografi, riwayat sebelum sakit, riwayat
penyakit sekarang, riwayat kesehatan keluarga,
riwayat kesehatan lingkungan, keadaan
psikososial, kebiasaan sehari-hari, hasil
pemeriksaan fisik, aspek psikologis, aspek
sosial, dan aspek spiritual.
DATA FOKUS
Data yang difokuskan pada masalah kesehatan
yang dialami pasien saat itu.
 METODE PENGUMPULAN
DATA
 Wawancara
 Observasi
 Pemeriksaan fisik
 Study dokumentasi
 WAWANCARA
Cara pengumpulan data dengan mengajukan pertanyaan yang
terarah dan bertatap muka langsung.
Auto anamnesa
Dilakukan pada klien sebagai sumber data utama
Allo anamnesa
dilakukan pada orang lain terkait dengan kondisi klien
Yang perlu diperhatikan
Menerima keberadaan pasien seperti apa adanya
Membantu pasien agar merasa aman dan nyaman dgn
penuh perhatian
Memberi kesempatan pada pasien untuk menyampaikan
perasaannya
Menunjukan sikap menghargai dan empati
Menggunakan bahasa sederhana dan mudah dimengerti
klien
 OBSERVASI
Pengumpulan data yang dilakukan dengan
menggunakan indra yang dimiliki yaitu:
Penglihatan
Penciuman
Pendengaran
Perabaan
 PEMERIKSAAN FISIK
Pengumpulan data yang dilakukan dgn cara
memeriksa tubuh klien secara keseluruhan dari
kepala sampai ujung kaki.

Tehnik yg digunakan:
Inspeksi
Palpasi
Auskultasi
Perkusi
 STUDI DOKUMENTASI
Pengumpulan data dengan cara melihat
catatan medik klien, hasil pemeriksaan
radiologi, laboratorium,dll yg ada pada
status pasien.
 ANALISA DATA

Proses berpikir yang dilakukan perawat

dalam rangka membuat / menentukan
masalah kesehatan / keperawatan pasien.

DENGAN CARA :
 Mengolah data
 Mengidentifikasi kesenjangan
 Merumuskan masalah / diagnose
keperawatan
 PERUMUSAN DIAGNOSA
KEPERAWATAN

Dirumuskan berdasarkan data status

kesehatan pasien / masalah
keperawatan yang dialami untuk
menentukan kebutuhan asuhan
keperawatan