PENGKAJIAN

PENGKAJIAN
 Pengkajian merupakan tahap pertama dari
proses keperawatan yang mempunyai
aktivitas pengumpulan data. Data adalah
informasi dan fakta tentang pasien
(Wilkinson J.M., 2007).
 Pengkajian keperawatan baik pada level
individu, keluarga, masyarakat terdiri dari
data subyektif dan objektif dari tes dignostik
maupun sumber yang lain.

2
 Menurut Weber & Kelley, 2009 cit Herdman
2012, pengkajian pada individu terdiri dari
riwayat kesehatan (data subyektif) dan
pemeriksaan fisik (data obyektif).

3
TUJUAN PENGKAJIAN

 Memperoleh informasi
 Menentukan masalah keperawatan
 Menilai keadaan kesehatan klien
 Membuat keputusan yang tepat
dalam menentukan langah-langkah
berikutnya.
 TAHAPAN PENGKAJIAN

 Pengumpulan data
 Analisis data
 Sistematika data
 Penentuan masalah
 Dokumentasi data

5
 METODE PENGUMPULAN DATA

 Wawancara
 Observasi
 Pemeriksaan Fisik
 Kolaborasi
 Konsultasi literatur

6
WAWANCARA
 Wawancara/anamnesa adalah komunikasi timbal balik berbentuk tanya jawab antara perawat
dengan pasien/keluarga tentang hal yang berkaitan dengan kesehatan pasien.
 Tujuan wawancara :
a. Mendapatkan informasi
b. Membina hubungan perawat klien.
c. Membantu klien mendapatkan informasi dan berpartisipasi dalam identifikasi masalah serta
tujuan.
d. Observasi lebih lanjut
 Tahapan wawancara :
a. Persiapan.
Dilakukan dengan membaca membaca status.
b. Pembukaan/perkenalan
c. Isi/kerja. Yang perlu diperhatikan pada tahap ini adalah :
 ‫٭‬Fokus wawancara adalah pasien.
 ‫٭‬Mendengarkan dengan penuh perhatian.
 ‫٭‬Menggunakan pertanyaan tertutup utnuk informasi spesifik, pertanyaan
 terbuka jika perlu penjelasan.
 ‫٭‬Diam dan sentuhan kalau diperlukan
d. Terminasi.
Pada tahap ini perawat mempersiapkan wawancara untuk menutup pembicaraan. Hal ini perlu
dilakukan karena klien harus mengetahui kapan wawancara berakhir dengan harapan pada akhir
pembicaraan klein dan perawat mampu menilai keberhasilan dan dapat mengambil kesimpulan
bersama.
 OBSERVASI
 Observasi adalah mengamati perilaku dan
keadaan klien untuk memperoleh data
tentang masalah kesehatan dan keperawatan
klien.
 Kegiatan observasi meliputi :2S HFT(sight,
smell, hearing, feeling, dan taste)
 Strategi melakukan observasi yang baik : a.
Pergunakan panca indera. b. Tunjukkan
penampilan yagn baik. c. Tunjukkan sikap
yang baik. d. Jaga pola interaksi yang baik
 Data yg hrs dikumpulkan :
 DATA PERSONAL
 MASALAH KESEHATAN : Keluhan, tanda dan gejala,
riwayat kesehatan
 Kebutuhan dasar menurut GORDON pengkajian
gordon.docx
 PEMERIKSAAN FISIK (review of system)
 INFO LAIN : penunjang

10/08/2023 9
 SUMBER DATA
 Sumber data langsung : px
 Sumber data tidak langsung : klg, org terdekat, tim kes
lainnya, cttn medis

 TIPE DATA
 Obyektif : didapatkan mll observasi, pemfis
 Subyektif : informasi dari px atau org lain kpd perawat

10/08/2023 10
 Contoh pertanyaan tertutup
 Menurut Anda nyeri
tersebut tersebut kadang-
kadang atau sering ketika
makan atau minum
sesuatu?
 Bagaimana gusi anda
dapat berdarah dan apa
yang anda rasakan, dapat
diceritakan lebih jauh?
Contoh Pertanyaan-
pertanyaan terbuka
 Dibagian gigi mana anda merasakan
nyeri tersebut?
 Sampai di bagian gigi mana hal
tersebut dirasakan?
 Bagaimana karakteristik dari
nyerinya, berdenyut-denyut?
 Nyeri? Amat nyeri? Sampai tidak dapat
melakukan kegiatan sehari-hari?
 Berapa lama nyeri berlangsung?
Sebentar? Berjam-jam? Berhari-hari?
 Setiap waktu tertentu nyeri tersebut
dirasakan? Berulang-ulang? Tidak
tentu?
 Apa yang membuatnya lega?
 Apa yang membuatnya kumat? Saat
istirahat? Ketika kerja? Sewaktu
minum obat tertentu?
VALIDASI
 Validasi data: memastikan data akurat;
membandingkan data dengan sumber lain

 Melalui proses berpikir inferensial (pembuatan

kesimpulan) dan penilaian, ners memutuskan
informasi apa yang mempunyai makna dalam
hubungannya dengan status kesehatan klien.
Berpikir inferensial melibatkan proses
menghubungkan makna baru terhadap data
klinis yang diketahui.

10/08/2023 12
INTERPRETASI DATA
 apakah data klien menunjukkan data yang
normal/abnormal?
 apakah data obyektif mendukung data subyektif?
 apakah data telah dikumpulkan secara akurat?

Data diinterpretasi melalui pembandingan data

dengan standar atau norma; membandingkan data
subyektif dengan data obyektif;

10/08/2023 13
 Contoh:
Data subyektif: saya minum 2 cangkir kopi setiap
hari dan 2 gelas air putih setiap hari. Air seni saya
sedikit.

Data obyektif: Asupan cairan sehari 700 ml; BJ

urin >1.030; turgor kulit diperiksa: kulit kembali
ke posisi semula dlm 10 detik

Nilai normal: Asupan cairan total normal dalam 24

jam untuk dewasa: 2500 ml (termasuk dari
makanan); BJ urin normal 1.010-1.025; turgor kulit
normal bila kulit kembali ke segera posisi semula

10/08/2023 14
 PENGELOMPOKAN DATA
 Mengorganisir informasi kedalam kelompok yang
bermakna dan memfokuskan perhatian pada fungsi
klien yang membutuhkan dukungan dan bantuan
untuk pemulihan (bisa berupa pengelompokan
berdasar orientasi sistem seperti sistem pernafasan,
atau berdasar pola kesehatan fungsional seperti pola
nutrisi-metabolik)
 Pengelompokan data membantu dalam penetapan
diagnosa keperawatan (langkah selanjutnya dari
proses keperawatan)

10/08/2023 15
 Dapat menggunakan pola kesehatan fungsional Gordon
atau Hierarki kebutuhan Maslow atau body system
 Pengelompokkan data berdasarkan pola kesehatan
fungsional Gordon
1. Pola persepsi kesehatan-manajemen kesehatan
2. Pola Nutrisi-Metabolik
3. Pola Eliminasi
4. Pola Aktivitas-latihan
5. Pola Istirahat-Tidur
6. Pola Kognitif-perseptual
7. Pola Persepsi diri – Konsep diri
8. Pola Peran-Hubungan
9. PolaSeksualitas-Reproduksi
10. Pola Koping-Toleransi Stres
11. Pola Nilai-Keyakinan
10/08/2023 16
IDENTIFIKASI MASALAH

ANALISIS INTERPRETASI SINTESIS

10/08/2023 17
INTERPRETASI DATA
NO DATA INTERPRETASI
pasien mengatakan nyeri NORMAL : tidak ada nyeri pd
perut sebelah kiri perut
px : organ kuadran kiri
seluruh badan pasien terasa
lemas
PENGELOMPOKAN DATA
NO DATA SUBYEKTIF DATA OBYEKTIF
pasien mengatakan nyeri Nyeri pada perut sebelah kiri
perut sebelah kiri
HAMBATAN PENGKAJIAN
 Tidak mampu melakukan anamnesis dengan
tepat
 Tidak mampu melakukan pemneriksaan fisik
dengan tepat
 Pemeriksaan fisik diperlukan untuk
memvalidasi data dari hasil anamnesis.
 Tidak mampu mengorganisasi data
 Data yang tidak lengkap
 Data tidak akurat
 Terdapat data yang bertolak belakang
 Duplikasi data