PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Oleh
Fadila A.
 Tahap Awal PROSES KEPERAWATAN

PENGKAJIAN

Proses sistematis dlm kumpulkan

Data

Dasar dlm tentukan masalah klien

Dilakukan secara terus menerus

 TUJUAN KOMPONEN

 Mendapatkan data yang  Pengumpulan data

sesuai kondisi klien 
SAAT INI & Riwayat KES.  Analisa data/ Validitas
SEBELUMNYA data

 Mengidentifikasi masalah  Penentuan masalah

kes klien yg HOLISTIK keperwatan (Masalah
(Fisik, Mental, Sosial, Keperawatan atau
Spiritual dll) Masalah Kolaborasi)
1. Individu merupakan MULTIDIMENSIAL 
kebutuhan perkembangan, psikologis,
sosial budaya dan kebutuhan fisiologis.

2. Individu berfungsi sbg SATU KESATUAN yg

utuh  sejak konsepsi sampai kematian

3. PERUBAHAN dlm satu sistem/ dimensi

akan mempengaruhi sistem atau
dimensi yang lain
4. Individu merupakan SISTEM TERBUKA
 yg secara terus menerus selalu
berinteraksi dg lingkungan internal (sub
sistem) & eksternal (suprasistem).

5. Tiap individu mengembangkan pola

yang UNIK dalam memenuhi
kebutuhannya
6. Semua perilaku individu mempunyai
MAKSUD tertentu

7. Kesehatan merupakan keadaan DINAMIS

8. Kesehatan yang OPTIMAL merupakan

keadaan yang ditandai dengan
tercapainya potensi kesehatan yang
maksimal.
 • pengumpulan informasi
tentang klien

PENGUMPULAN • dilakukan secara

DATA sistematis dan terus
menerus

• untuk menentukan
masalah-masalah, serta
kebutuhan keperawatan
dan kesehatan klien.
INITIALASSESMENT=Pengkajian Awal.
Pengumpulan data saat pasien masuk RS dengan
menggunakan format pengkajian.

ONGOINGASSESMENT=Pengkajian Berkelanjutan.
Pengumpulan data secara terus menerus selama
klien dirawat di RS  untuk memperluas data dasar
yg diperoleh saat pengkajian awal

RE ASSESMENT:
Pengkajian ulang untuk menambah/ melengkapi
data
1. Memperoleh informasi tentang keadaan
kesehatan klien

2. Menilai keadaan kesehatan klien

2. Menentukan masalah keperawatan dan

kesehatan klien

4. Membuat keputusan yang tepat dalam

menentukan langkah-langkah berikutnya.
 Tujuan pengumpulan data

 Data yang diperlukan

 Sumber-sumber data

 Cara/ metode pengumpulan data

 Cara mengorganisasi dan menggunakan data yang

ada
a. KeLengkapan data
b. Sistematis
c. Format yang digunakan
d. Validitas data
e. Aktualitas data
1. Segala sesuatu tentang klien sebagai
makhluk bio-psiko-sosial & spiritual.
2. Kemampuan dalam mengatasi masalah
dalam kehidupan sehari-hari.
3. Masalah kesehatan dan keperawatan
yang mengganggu kemampuan klien
4. Keadaan sekarang yang berkaitan
dengan rencana asuhan keperawatan
yang akan dilakukan terhadap klien.
 PRIMER:
SUMBER
DATA
KlIEN

SEKUNDER:

a. orang terdekat ? e. Hasil Pem.

diagnostik
b. catatan klien f. Catatan Medis
& Tim
Kes. lain
c. Riwayat penyakit g. Perawat lain
d. Konsultasi h. Kepustakaan
 1. DATA OBYEKTIF

Data yang diperoleh

melalui suatu
pengukuran dan
pemeriksaan
dengan
menggunakan
standar yang
JENIS DATA berlaku.

2. DATA SUBYEKTIF

Data yang diperoleh

dari keluhan-keluhan
yang disampaikan oleh
klien.
 DATA
SUBYEKTIF
• Data yang diperoleh
berupa PERNYATAAN
LISAN dari klien /
• Bs berupa sumber data langsung
pernyataan keluarga,
• Berkaitan dengan
teman terdekat atau
persepsi dan sensasi
orng yg merawat.
yg dialami klien
•Biasanya hanya terhadap masalah
kesehatan yang
berupa informasi ttg
dialami
kondisi klien krn tdk
mampu memberikan
informasi lisan spt pd:
bayi, balita, klien dg
kesadaran menurun.
 KLIEN MENGATAKAN/
MENGELUH:

• “ Saya tidak enak

badan “
• “Kepala saya terasa
CONTOH DATA
SUBYEKTIF berputar-putar”
• Mulut saya terasa pahit
saat makan”
• Badan saya seperti
melayang –layang”
• Perut saya perih”
• Dll
 • Data yg dpt dilihat,
diobservasi, diukur
oleh pengumpul data
(Perawat)
DATA
OBYEKTIF • Dieroleh dengan cara
mengamati, meraba/
merasakan, mendengr
atau mencium

• Membutuhkan
keahlian /
kemampuan tertentu
 • Tekanan darah 140/90
mm Hg
• Berat Badan : 51 Kg
• Feces berwarna
kehitaman
• Terdapat pembesaran
CONTOH
limpa
DATA
OBYEKTIF • Urin output 200 ml/24
jam
• Nyeri tekan pada
abdomen
Kuadran kanan bawah
• Hemoglobin 12 gr/ dl
• Dll
a. Wawancara/ anamnese (komunikasi yg efektif)
 KOMUNIKASI TERAPEUTIK

b. Observasi

c. Pemeriksaan Fisik (IAPP)  Head To Toe,

ROS, Pola fungsi kes (Gordon,82)

d. Studi dokumentasi
WAWANCARA/ • Adl Tanya jawab/
ANAMNESE komunikasi dengan
pasien maupun
keluarganya untuk
• AUTO ANAMNESE: menggali informasi
Anamnese langsung tentang status
kpd klien kesehatan klien.

• ALLO ANAMNESE: KOMUNIKASI

Anamnese tdk TERAPEUTIK
langsung kpd orang
lain terkait dengan
kondisi klien
 • PRA INTERAKSI
(Persiapan)

• ORIENTASI (Perkenalan
TAHAP & Penjelasan tujuan dll)
KOMUNIKASI
TERAPEUTIK • KERJA (Melakukan
tindakan)

• TERMINASI (Sementara
& Akhir)
 INTERNAL EKSTERNAL

 Beda pendapat  Kurang privacy

 Penampilan berbeda  Lingkungan gaduh
 Kondisi pasien: cemas,  Ruang tdk memadahi
nyeri untuk wawancara
 Klien tdk senang
perawat, tdk mau
 Interupsi
mendengar
 Perawat tdk konsentrasi
 Perawat terburu-buru,
gelisah
 Adalah mengamati perilaku dan keadaan klien
untuk memperoleh data tentang masalah
kesehatan dan keperawatan klien.

 Cara: dengan menggunakan alat indera

- Penglihatan
- Penciuman
- Pendengaran
- Perabaan
 Adalah melakukan pemeriksaan fisik klien
untuk menentukan masalah kesehatan klien 
dari ujung rambut sampai kaki.

 Cara:
* Inspeksi (MELIHAT)
* Palpasi (MERABA)
* Auskultasi (MENDENGARKAN)
* Perkusi (MENGEUK)
 • Metode pemeriksaan fisik yg
dilakukan dg cara melihat dr
kepala s/d kaki

• Fokus pd setiap bagian

tubuh:
-Ukuran tubuh
- warna
INSPEKSI - bentuk
- posisi
- simetris
- luka
- perubahan pd kulit
- kelainan anatomi
- dll
 • Metode pemeriksaan
fisik dengan cara
mendengar yg dibantu
dengan stetoskop.

AUSKULTASI • Tujuan: untuk

mendengarkan bunyi
jantung, suara nafas,
suara usus, suara
pembuluh darah,
denyut jantung janin,
tekanan darah dll
 • Metode pemeriksaan dengan cara
perabaan

• Tangan dan jari adl instrumen yang

sensitif untuk merasakan adanya suatu
perubahan yg terjadi pd tubuh.

PALPAS • Digunakan untuk kumpulkan data:

I -Temperatur
- Turgor
- Bentuk dan ukuran
- Massa
- Kelembaban
- Vibrasi
- Tekstur
- dll
 • Metode pemeriksaan
fisik dengan cara
mengetuk
• Tujuan: untuk menentukan
batas-batas organ atau bagian
PERKUSI tubuh dengan cara merasakan
vibrasi yg ditimbulkan akibat
gerakan yg diberikan ke
jaringan.

• Bisa bedakan apa yg ada

dibawah jaringan: udara,
cairan atau zat padat
 Data diperoleh dengan cara melihat dan
MEMPELAJARI catatan medik klien, hasil
pemeriksaan (laboratorium, radiologi dll) dan
catatan perkembangan klien dll
a. Tidak mampu melakukan anamnesis dg tepat
b. Tidak mampu melakukan pemeriksaan fisik dg
tepat
c. Ketidak mampuan mengorganisir data
d. Kehilangan data yg telah terkumpul
e. Data yg tidak lengkap
d. Data tidak akurat
f. Terdapat data yang saling tolak belakang
g. Duplikasi data
h. Salah interpretasi data
i. Kegagalan dalam mengambil data terbaru
 Adl pemilihan data tertentu / spesifik yg
ditentukan oleh perawat, klien, keluarga atau
berdasar keadaan klien.

 Tujuan: MEMASTIKAN adanya masalah

keperawatan.

 Cara: - Wawancara
- Studi Dokumentasi
- Observasi
- Pemeriksaan Fisik
1. MODEL GORDON ( 1982 )  POLA KES. FUNGSIONAL.

2. MODEL ROY”S (1984)  ADAPTASI MODEL

3. MODEL OREM (1985)  SELF CARE

4. MODEL DOENGES & MOORHOUSE(93)  DIVISI DIAGNOSA

5. MODEL FITZPATRIK (1991)  POLA RESPONS MANUSIA

 • Pola Penatalaksanaan kes/
Persepsi sehat
• Pola Nutrisi – Metabolik
• Pola Eliminasi
• Pola Aktifitas – Latihan
• Pola Tidur – Istirahat
• Pola Kognitif – Perseptual
MODEL
• Pola Persepsi diri – Konsep
GORDON
diri
• Pola Peran – Tanggung
Jawab
• Pola Seksual – Reproduksi
• Pola Koping – Toleransi
Stress
• Pola Nilai - Keyakinan
 • Pemenuhan Kebutuhan
Oksigen
• Pemenuhan Kebutuhan
Cairan
• Pemenuhan Kebutuhan
MODEL OREM Nutrisi
• Pemenuhan Kebutuhan
Eliminasi
• Keseimabnagn aktifitas &
Istirahat
• Pencegahan
• Promosi
 • Kebutuhan Fisiologi
(aktifitas, nutrisi, eliminasi,
cairan elektrolit, oksigen,
proteksi, pengaturan suhu,
pengaturan sistem
MODEL ROY endokrin)

• Konsep diri

•Fungsi Peran

•Fungsi Interdependen
 • Aktifitas – Istirahat
• Surkulasi
• Integritas Ego
• Eliminasi
• Makanan – Cairan
• Hygiene
MODEL • Neuro sensori
DOENGES • Nyeri / Ketidaknyaman
• Pernafasan
• Keamanan
• Seksualitas
• Interaksi sosial
• Penyuluhan /
Pembelajaran
 • Memilih
• Berkomunikasi
• Bertukaran
• Merasakan
MODEL
FITZ PATRIK • Mengetahui
• Bergerak
• Mempersepsikan
• Berhubungan
• Menilai
 Pengkajian yang sudah dilakukan dengan
berbagai cara HASILNYA kemudian
didokumentasikan pada FORMAT yang telah
ditentukan.

DATA YG SDH DIKUMPULKAN KMD DI ANALISA

1. PENGERTIAN
 ADL kemampuan kognitif dlm pengembang
an daya berfikir & penalaran yg
dipengaruhi oleh latar belakang ilmu &
penget, pengalamn & pengertian
keperawatan
 Kemampuan mengkaitkan data dg
konsep, teori & prinsip yg relevan u/
membuat kesimpulan dlm tentukan
masalah ` keperawatan.
 Mengolah data
 Mengidentifikasi KESENJANGAN data
 Merumuskan masalah (Masalah keperawatan
dan masalah kolaborasi)
 • Dpt mengidentifikasi
data kes & kep klien.
FUNGSI
ANALISA DATA • Sbg proses
pengambilan
keputusan tentang
masalah keperawatan
klien.
 -Anatomi & fisiologi
- Patofisiologi penyakit
- Mikrobiologi &
parasitologi
DASAR - Farmakologi
ANALISA DATA - Ilmu perilaku
- Konsep manusia , sehat
sakit, strees
adaptasi, etika kep.
- Tindakan & prosedur
keperawatan
 a. Validasi data meneliti
kembali data yg
terkumpul

b. Mengelompokkan data
berdasarkan
CARA ANALISA kebutuhan bio- psiko-
DATA sosial- spiritual

c. Membandingkan dg
standar

d. Membuat kesimpulan
ANALISA DATA
ttg kesenjangan
BELUM (mslh Kep.) yg
DPRIORITASKAN ditemukan.
Tgl/ Pengelompokan Masalah Penyebab
No Data (DS,DO)/ S-S (Problem) ( Etiologi )
1. DS: ………….. PAKAI ISTILAH Dg NANDA
DO:………….. NANDA Atau:
PSMM.
2. DS:………….. P=Patofisiologi
DO:…………. S=Situasional
M=Medication
Dst M=Maturasional

SBG DASAR SUSUN

DIAGNOSA
KEPERAWATAN
KASUS:
- Nyonya Gendulik datang ke RS tgl 9 Nov 2013 pukul 19.00
memeriksakan anaknya, Blewah (1 tahun) Yng tampak
kurus, pucat dan tampak lemah.
- Ny. Gendulik mengatakan anaknya sejak tadi siang
mengalami diare 10 kali warna feces kuning encer.
Anaknya tidak mau makan minum, hanya menangis terus.
- Ny. Gendulik tampak sangat kawatir dan bingung.
Suaminya tidak ikut ke RS krn sedang bekerja
- Dokter mengatakan Blewah harus dirawat di RS
- Ny. Gendulik tampak sangat cemas saat anaknya dipasang
infus
- Blewah mengalami kemerahan pada daerah bokong dan
anus.
Ny. Gendulik mengatakan :
mengalami diare 10 kali warna feces kuning
encer.
Anaknya tidak mau makan minum,
Ny G mengatakan anaknya hanya menangis
teruS
 Yng tampak kurus, pucat dan tampak
lemah.
 kemerahan pada daerah bokong dan
anus.
 tampak sangat kawatir dan bingung
 Suaminya tidak ikut ke RS krn sedang
bekerja
 tampak sangat cemas saat anaknya
dipasang infus
BAHAN DISKUSI:

- Data mana yang termasuk data subyektif

- Data mana yang termasuk data obyektif
- Pertanyaan apa yang masih perlu ditanyakan pada
Ny. Gendulik terkait dengan penyakit anaknya untuk
mendapat data yg lebih lengkap
- Lakukan analisa data