FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

HARI/TANGGAL :………………………………………………
JAM :………………………………………………
RUANG :………………………………………………
PERAWAT :………………………………………………

IDENTITAS
PASIEN
a. Nama : An. N
b. Jenis Kelamin : Perempuan
c. Umur : 1tahun 10 bulan
d. Agama : Islam
e. Status Perkawinan :-
f. Pekerjaan :-
g. Pendidikan terakhir :-
h. Alamat : Sayo
i. No.RM : 15-9-258
j. Diagnostik Medis : Ispa

PENANGGUNG JAWAB
a. Nama : Tn. D
b. Umur : 40 tahun
c. Pendidikan : S1 Sosial
d. Pekerjaan : Swasta
e. Alamat : Sayo

RIWAYAT KEPERAWATAN
a. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI PASIEN
Alasan MRS
Klien masuk rumah sakit pada tanggal 13 Desember 2021 jam 18.28 dengan keluhan panas
naik turun selama dua hari, disertai batuk, dan sesak napas.

 Keluhan utama (Keluhan saat Dikaji

Sesak napas

 Riwayat Keluhan Utama/Riwayat Kesehatan sekarang

Keluarga klien mengatakan anaknya sesak napas sesak napas dan batuk. Keluarga klien
mengatakan sebelum sakit anaknya mengonsumsi semangka digin dari dalam kulkas yang
di berikan oleh neneknya, kemudian malamnya anaknya mulai panas an batuk.

Riwayat Penyakit Masa Lalu :

Keluarga klien mengatakan anaknya sering mengalami penyakit batuk dan pilek.

 Riwayat Kesehatan keluarga

Keluarga klien mengatakan serumah mereka tinggal sebanyak 5 orang dan dikeluarga
mereka tidak ada memiliki penyakit menurun dan yang serupa dengan yang dialami oleh
klien
PENGKAJIAN POLA FUNGSI GORDON
 Persepsi terhadap kesehatan dan menejemen kesehatan
Keluarga klien mengatakan anaknya selalu melakukan pemeriksaan rutin di posyandu
 Pola Aktivitas dan latihan
Keluarga klien mengatakan anaknya di mandikan oleh kakek dan neneknya sebanyak 2 kali sehari
yaitu pagi sekitar jam 9 dan soreh jam 4 untuk aktivitas klien hanya bermain di dalam rumah
Bersama keluarga

Aktivitas 0 1 2 3 4
Mandi √
Berpakain atau berdandan √
Mobilitas ditempat tidur √
Pindah √
Ambulasi √
Makan / Minum √

Keterangan:
Skore 0: Mandiri
Skore 1: Dibantu sebagian
Skore 2: Perlu dibantu orang lain
Skore 3: Perlu dibantu orang lain dan alat
Skore 4: Tergantung atau tidak mampu

 Pola Istirahat dan tidur

Keluarga klien mengatakan waktu tidur klien kalau malam mulai dari jam 9 sampai jam 7 pagi terus
tidur kembali di jam 10 pagi sampai jam 1 siang di malam hari klien sering terbangun untuk
meminum susu
 Pola Nutrisi
Keluarga klien mengatakan setiap hari klien di beri makan nasi,bubur dan susu klien makan
sebanyak 3 kali sehari dan minum minimal 1,5 liter/hari tidak terdapat nyeri saat menelan
dibuktikan dengan makan minum yang baik berat badan klien turun dari 9 kg menjadi 7,8 kg
 Pola Cairan & Elektrolit
Terpasang cairan infus RL 500 ml 10 TPM minum sebanyak 1,5 liter sehari tidak terdapat tanda-
tanda dehidrasi tidak terdapat edema ekstremitas

 Pola Eliminasi
Keluarga klien mengatakan klien 2 hari setelah masuk rumah sakit belum BAB sedangkan untuk
BAK klien bagus

 Pola kognitif dan perceptual

Pasien tidak ada nyeri, fungsi panca indra ( penglihatan, pendengaran, pengecapan, penghidu,
perasa ) baik. Klien dapat melihat dengan jelas perawat yang mengkaji,klien mendengar saat
dipanggil namanya klien dapat mencium bau dan dapat merasakan makanan.
Klien terpasang alat bantu pernafasan melalui nasal canula 3 liter/jam.
  Kemampuan konsep diri
Tidak dilakukan pengkajian
(pasien anak-anak)

 Pola koping
Tidak dilakukan pengkajian
(pasien anak-anak)

 Pola seksual-reproduksi
Tidak dilakukan pengkajian
(pasien anak-anak)
 Pola peran berhubungan
Tidak dilakukan pengkajian
(pasien anak-anak)

 Pola nilai dan kepercayaan

Pasien menganut agama islam

PEMERIKSAAN FISIK
1. KEADAAN UMUM
KU : sedang
Kesadaran : Composmentis GCS 15
TTV :
RR : 52x/menit
N : 97 x/menit
S : 36,5oC
BB : 7,8 KG
TB : 78 CM
IMT : 11,5 (berat badan kurang)
GCS :E:4 M:6 V:5
Keadaan kulit : bersih, warna kulit sawo matang, tekstur, kulit elastis,tidak terdapat kelainan kulit

2. PEMERIKSAAN FISIK HEAD TO TOE

Kepala : bentuk kepala brahio sefalus,keadaan kulit kepala bersih,rambut tumbuh merata
Mata : mata kiri kanan simetris,mata tampak bersih,penglihatan bagus dapat melihat
perawat dengan jelas
Telinga : simetris kanan dan kiri, tidak terdepat secret,pendengaran bagus,terbukti saat di
panggil klien merespon,tidak terdapat luka dan nyeri tekan
Hidung :
Mulut :
Leher :
Dada :
Abdomen :
Genetalia : tidak dilakukan pemeriksaan.
 Ekstremitas :

5 1
5 1

PEMERIKSAAN PENUNJANG
 Laboratorium (Tgl, Jenis Pemeriksaan, Hasil, Nilai Normal)

 EEG, ECG, EMG, USG, CT Scan.

Tidak dilakukan pengkajian

TERAPI YANG DIBERIKAN

Nama obat Dosis Pemberian Manfaat

Analisa data
NO DATA ETIOLOGI PROBLEM

DS :

DO :

DS :

DO :

-
 Catatan Keperawatan
No Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana Keperawatan
1 - -

2 - -
3 - -

Diagnosa keperawatan Hari/tanggal Implementasi Evaluasi (SOAP)

Diagnosa keperawatan Hari/tanggal Implementasi Evaluasi (SOAP)