Pengkajian

Keperawatan

Yusni Ainurrahmah, S.Kep., Ners., M.Si

 Tujuan
Untuk mengumpulkan informasi dan membuat data dasar klien. Klien
dikaji saat memasuki sistem pemberian perawatan kesehatan.
 Pengumpulan data


Sistematis untuk menentukan masalah-masalah, serta
kebutuhan-kebutuhan keperawatan dan kesehatan klien

dimulai sejak klien masuk ke rumah sakit (initial assessment)

selama klien dirawat secara terus-menerus (ongoing
assessment)

pengkajian ulang untuk menambah / melengkapi data (re-
assessment).
 TUJUAN PENGUMPULAN DATA


Memperoleh informasi tentang keadaan kesehatan klien

menentukan masalah keperawatan dan kesehatan klien

menilai keadaan kesehatan klien

membuat keputusan yang tepat dalam menentukan langah-
langkah beriutnya.
 Jenis data
(berdasarkan sifat data yang diambil)
• Disebut juga dengan gejala (simptom) yang diperoleh berdasarkan

Data ungkapan atau pernyataan klien/keluarga tentang sesuatu yang dirasakan

atau yang diketahuinya.
• Contoh :

Subjektif • Klien mengatakan “Kaki saya masih terasa nyeri sekali”

• Orang tua klien mengatakan “Mata anak saya terlihat cekung”

• Disebut juga dengan tanda (sign). Dimana data objektif ini

Data merupakan data yang dapat diobservasi dan dapat diukur dan
termasuk yang diperoleh selama pemeriksaan fisik dan

objektif
pemeriksaan diagnostik.
• Contoh : Tekanan darah : 110/80 mmHg, Hemoglobin rendah
(anemia)
 Berdasarkan sumbernya
data dibagi menjadi :

Data
Data
Sekund
primer
Yaitu data yang
er
Yaitu data yang diperoleh
diperoleh dari dari keluarga atau orang
pasien/klien langsung, terdekat dengan klien,
baik apa yang juga data dari catatan
dikatakan maupun keperawatan, rekam
hasil dari pemeriksaan medis, maupun secara
fisik langsung verbal dari tim kesehatan
terhadap klien (auto lain (allo anamnesa).
anamnesa)
 Klien

Pemeriksaa
n fisik,
Keluarga/
diagnostik
orang
dan
terdekat
laboratoriu
m Sumbe
r data

Anggota tim
Catatan
perawatan
medis
kesehatan
 Karakteristik Data

• Akurat
• Lengkap dan nyata
• Relevan
 JENIS DATA

1. Data Objektif

2. Data Subjektif
 Data Subjektif
Menunjukkan persepsi dan sensasi klien
tentang masalah kesehatan. Klien
mengungkapkan persepsi dan perasaan
subjektif seperti harga diri atau nyeri.
Data subjektif adalah informasi yang
diucapkan klien kepada perawat selama
wawancara pengkajian keperawatan,
yaitu komentar yang didengar oleh
perawat.
 Contoh :

‘’saya sedang sakit kepala‘’

‘’saya merasa sesak napas‘’
‘’perut saya terasa panas‘’
‘’kaki saya terasa lemah‘’
‘’seluruh badan saya sakit semua‘’
‘’saya merasa sedih‘’
‘’saya merasa lelah‘’
 Contoh

1. Persepsi kesehatan-penanganan kesehatan

‘’jari saya bengkak ‘’
2. Nutrisi-metabolik
‘’saya berkeringat banyak ‘’
3. Eliminasi
‘’beberapa tahun yang lalu terdapat darah di dalam feses saya ‘’
4. Aktivitas-latihan
‘’saya tidak dapat mengerjakan apapun untuk saya sendiri ‘’
5. tidur-istirahat
‘’ mata saya terasa lelah ‘’
 DATA OBJEKTIF

Objektif didasarkan pada fenomena yang

dapat diamati dan dipertunjukkan secara
factual.
Data objektif adalah informasi di mana
perawat dapat
a) melihat (observasi) (inspeksi),
b) merasakan (palpasi),
c) mendengar (auskultasi) (perkusi) atau
d) menghidu.
 Metode pengumpulan data
Metode pengumpulan data dimana data dikumpulkan melalui observasi visual
Observasi

wawancara Metode pengumpulan data dimana pewawancara, perawat, mendapatkan respons

dari klien dengan tatap muka

Konsultasi Seorang spesialis diminta untuk mengidentifikasi cara-cara untuk pengobatan dan
menangani masalah-masalah klien.

Pemeriksaan Proses inspeksi tubuh dan sistem tubuh untuk menentukan ada atau tidaknya
penyakit yang didasarkan pada temuan berikut ini :
Fisik : empat prosedur yang digunakan adalah inspeksi, palpasi, perkusi dan
auskultasi
Laboratorium : urinalisis, pemeriksaan darah dan kultur
Rontgen : visualisasi bagian tubuh dan fungsinya
SISTEMATIKA PENGKAJIAN
• Riwayat Pasien
Riwayat pasien merupakan data dasar pasien yang berupa data diri dan riwayat kesehatan secara ringkas.

• Identifikasi klien
Nama :
Umur :
Suku/bangsa :
Status Perkawinan :
Agama :
Pendidikan :
Alamat :
Tanggal waktu datang :
tanggal pengkajian :
orang yang dihubungi : telepon :
Diterima dari : rumah sakit: datang sendiri:
lain-lain :
Riwayat Kesehatan ini Terdiri dari :
• Keluhan Utama
Keluhan utama merupakan suatu keadaan yang dirasakan sangat mengganggu klien dan yang menjadikan alasan klien
untuk meminta pertolongan tim kesehatan.

• Riwayat Kesehatan Sekarang

Merupakan keadaan kesehatan/keluhan-keluhan yang dirasakan oleh klien semenjak dia merasakan sakit sampai
dengan klien meminta pertolongan kepada tim kesehatan.
Dalam pembuatan riwayat kesehatan sekarang ini, mempergunakan suatu format (panduan) dalam penulisannya,
yaitu :
P (Palliative/Provocative) : penyebab timbulnya masalah, yang memperberat
atau yang meringankan gejala
Q (Quality/quantities) : berat tidaknya gejala dan lama, jumlah kontinuitas dari
gejala tersebut.
R (Region/Radiation) : daerah tempat timbulnya sakit dan penyebaran ke yang
lainnya baik berupa organ maupun masalah kesehatan.
S (Scale/Severity) : berapa skala timbulnya sakit dan beratnya penyakit
T (Time) : yaitu kapan dan lama waktu timbulnya masalah.
• Dalam penulisan format PQRST di atas dianjurkan dengan
mempergunakan suatu narasi. Contoh : Pada Klien R. dengan nyeri
dada
• Saat dikaji, klien merasakan nyeri pada dadanya ketika beraktivitas
(T), rasa nyeri timbul setelah klien melakukan kerja berat, nyeri
bertambah ketika suhu lingkungan dingin dan setelah melakukan
aktifitas, berkurang setelah istirahat (P). nyeri dirasakan sangat
mengganggu kegiatannya sehari-hari dan nyeri tersebut menetap
(Q), nyeri di dada sebelah kiri dirasakan menyebar ke arah
punggung dan leher (R) dengan skala nyeri 7 dari rentang nyeri 1-
10 (S).
 Cara lain :

(P) : nyeri bertambah ketika suhu lingkungan dingin dan setelah melakukan
aktifitas, berkurang setelah istirahat.
(Q) : nyeri dirasakan sangat mengganggu kegiatannya sehari-hari dan nyeri
tersebut menetap
(R) : nyeri di dada sebelah kiri dirasakan menyebar ke arah punggung dan leher
(S) : skala nyeri 7 dari rentang nyeri 1-10
(T) : klien merasakan nyeri pada dadanya saat beraktivitas dan terjadi selama 3
hari SMRS
• Catatan : penggunaan skala dapat merujuk kepada sumber
terkait tidak selalu menggunakan skala 1 – 10, untuk
penggunaan skala dapat pula menggunakan skala Likert (1 –
5).
• Skala nyeri pada anak :
Riwayat Kesehatan Masa Lalu
Riwayat atau pengalaman masa lalu tentang kesehatan atau penyakit yang
pernah dialami, atau riwayat pernah dirawat di rumah sakit, riwayat
kesehatan lainnya.
 • Riwayat Kesehatan Keluarga
• Yaitu keadaan kesehatan anggota keluarga yang lain, untuk
penyakit-penyakit tertentu terutama penyakit yang
diperkirakan merupakan penyakit yang diturunkan seperti :
penyakit jantung, Diabetes mielitus dan lain-lain diperlukan
suatu genogram untuk melihat apakah klien mempunyai faktor
keturunan dalam menderita penyakit tersebut.
• Pembuatan genogram dibuat dalam 3 generasi.
• Untuk kondisi penyakit yang berhubungan dengan penyakit
menular/ infeksi tidak diperlukan data keluarga tetapi data
orang yang terdekat yang kemungkinan penyakit tersebut
menular dan ditularkan.
Riwayat kesehatan lingkungan

• Tanyakan : keadaan lingkungan rumah, seperti status

rumah sehat atau tidak, persyaratan rumah yang sehat
apakahdimiliki atau tidak seperti ventilasi, kamar tidur,
tempat pembuangan kotoran dan sampah, dll.
 Riwayat psikososial

• Tanyakan : masalah-masalah psikologis yang dialami

klien yang ada hubungannya dengan keadaan sosial
masyarakat atau keluarga atau yang lainnya.
 Riwayat pertumbuhan dan perkembangan (untuk
anak)

• Riwayat pertumbuhan
pernah terjadi gangguan dalam pertumbuhan dan terjadi pada saat umur berapa
dengan menanyakan dan melihat catatan kesehatan tentang ukuran berat badan,
tinggi badan, lingkar lengan atas, lingkar dada dan lingkar kepala.
• riwayat perkembangan
tanyakan tentang perkembangan bahasa, motorik, motorik kasar halus dan
personal sosial yang dapat diketahui melalui penggunaan perkembangan DDST
II (denver development screning test II)
 Riwayat imunisasi (untuk anak)
• Tanyakan riwayat imunisasi dasar seperti BCG, DPT,
Polio, Hepatitis, campak maupun imunisasi ulangan
(booster)
 Riwayat maternitas

• Riwayat haid
• Riwayat perkawinan
• Riwayat kehamilan
• Riwayat persalinan
 Pola Fungsi Kesehatan
1. Pola-persepsi-pemeliharaan kesehatan
tanyakan : persepsi terhadap sehat-sakit,
arti kesehatan, persepsi terhadap
penatalaksanaan kesehatan.
. Pola aktivitas-latihan
tanyakan kemampuan dalam menata diri berdasarkan tingkat kemampuannya
0 = berarti mandiri
1 = menggunakan alat bantu
2 = dibantu orang lain
3 = dibantu orang dan peralatan
4 = ketergantungan atau tidak mampu
aktivitas sehari-hari seperti : makan, mandi, berpakaian, toileting, tingkat
mbilitas di tempat tidur, berpindah, berjalan, berbelanja, memasak, kekuatan
otot, kemampuan ROM (range of motion)
 Pola nutisi dan metabolisme
• Tanyakan apakah ada diet khusus/suplemen yang
dikonsumsi dan instruksi diet sebelumnya, nafsu makan,
jumlah makan atau minum serta cairan yang masuk, ada
tidaknya mual-mual, muntah, stomatitis, fluktuasi BB 6
bulan terakhir naik/turun, adanya kesukaran menelan,
penggunaan gigi palsu atau tidak, riwayat
masalah/penyembuhan kulit, ada tidaknya ruam,
kekeringan, kebutuhan jumlah zat gizi dll,
 Pola eliminasi

Tanyakan : jumlah kebiasaan defekasi perhari, ada/tidaknya konstipasi, diarhea,

inkontinensia, ada tidaknya disuria, nokturia, urgensi, hematuri, retensi,
inkontinensia, apakah kateter indwelling atau eksternal.
 Pola tidur-istirahat

Tanyakan : jumlah jam tidur pada malam hari, pagi, siang, merasa tenang
setelah tidur, masalah selama tidur, adanya terbangun dini, insomnia atau mimpi
buruk
 Pola kognitif-percepual

Amati cara bicara normal atau tidak, bicara berputar-putar atau afasia, kemampuan
berkomunikasi, kemampuan mengerti, gangguan pendengaran, penglihatan,
adanya persepsi sensorik (nyeri), penciuman,
 Pola toleransi-koping stress

Tanyakan : adanya koping mekanisme pada saat terjadinya masalah atau

kebiasaan menggunakan koping mekanisme serta tingkat toleransi stres yang
pernah dialami
 Persepsi diri/konsep diri

Tanyakan : persepsi tentang dirinya dari masalah-masalah yang ada seperti

perasaan kecemasan, ketakutan atau penilaiann terhadap diri mulai dari peran,
ideal diri, konsep diri, gambaran diri dan identitas tentang dirinya.
 Pola seksual-reproduktif

Tanyakan : periode menstruasi terakhir (PMT), masalah menstruasi, masalah

papsmear, pemeriksaan payudara/testis sendiri tiap bulan, da masalah seksual yang
berhubungan dengan penyakit
 Pola hubungan dan peran

Tanyakan : pekerjaan, status pekerjaan, kemampuan bekerja, hubungan

dengan klien atau keluarga, dan gangguan terhadap peran yang dilakukan
 Pola nilai dan keyakinan
Tanyakan : pantangan dalam agama selama sakit serta kebutuhan
adanya rohaniawan dan lain-lain.
 Pemeriksaan Fisik

Fokus Dan Persiapan Pemeriksaan Fisik

• Dekati pasien dengan sikap positif dan ramah  menunjukkan kompetensi, perhatian,
ketulusan dan kepercayaan.
• Jelaskan prosedur yang akan dilakukan dengan jelas pada pasien.
• Mulai pemeriksaan sesuai dengan format yang dipilih untuk mengumpulkan dan
mencatat data : inspeksi
• Pendekatan per sistem Palpasi
Auskultasi
• Pendekatan Head to Toe
Perkusi
 1. Head To Toe (kepala ke kaki)
Dilakukan dari mulai kepala dan secara berurutan sampai ke kaki. Mulai
dari : keadaan umum, tanda-tanda vital, kepala, wajah, mata, telinga,
hidung, mulut dan tenggorokan, leher, dada, paru, jantung, abdomen,
ginjal, punggung, genitalia, rectum dan ekstremitas.
4 prinsip dalam melakukan pengkajian
 Inspeksi
• Adalah suatu tindakan yang tindakan yang dilakukan perawat dengan
menggunakan indera penglihatannya untuk mengamati bagian tubuh yang
diperiksa.
Cara melakukan pemeriksaan dengan cara inspeksi
yaitu :
• Berikan klien posisi senyaman mungkin dan yang
memudahkan kerja perawat. Posisi klien dapat tidur, duduk
atau berdiri
• Buka area tubuh klien yang akan diperiksa. Klien dapat
membuka sendiri pakaiannya atau jika tidak mampu dapat
dibantu oleh perawat. Sebaiknya pakaian tidak dibuka
sekaligus, namun dibuka seperlunya sedangkan bagian lain
dapat ditutupi dengan selimut
• Bandingkan area tubuh klien yang berlawanan untukk menilai
kesimetrisan dan adanya abnormalitas
 Palpasi
• Suatu tindakan yang dilakukan perawat dengan menggunakan indera peraba dengan
cara meraba dan menekan bagian tubuh dengan menggunakan jari atau tangan.
Cara :
• Berikan klien posisi senyaman mungkin, bisa dalam posisi duduk atau berdiri
tergantung bagian mana yang diperiksa, usahakan bagian yang diperiksa tidak
memakai baju
• Pastikan klien dalam keadaan rileks dengan posisi yang nyaman untuk menghindari
keegangan otot yang dapat mengganggu hasil pemeriksaan
• Minta klien untuk menarik napas dalam agar meningkatkan relaksasi otot.
• Lakukan palpasi dengan perlahan-lahan dengan tekanan ringan. adanya nyeri tekan
 adanya kelainan, Rasakan adanya kelainan organ/jaringan, adanya nodul, tumor
bergerak/tidak dengan konsistensi padat/kenyal, kasar/lembut, ukurannya dan
ada/tidaknya getaran/trill, serta rasa nyeri rabatekan
 Perkusi
• Adalah suatu tindakan yang dilakukan perawat dengan
cara mengetuk dengan menggunakan jari perawa di area
permukaan tubuh tertentu untuk membandingkan
denngan bagian tubuh lainnya dengan tujuan
menghasilkan suara.
• Karakter bunyi dapat menentukan lokasi, ukuran, bentuk,
dan kepadatan struktur dibawah kulit.
• Sifat gelombang suara yaitu semakin banyak jaringan,
maka akan semakin lemah hantarannya
• Derajat bunyi disebut resonansi
• Udara atau gas menghasilkan bunyi paling resonan
• Untuk mengidentifikasi lokasi, bentuk, ukuran dan
konsistensi jaringan
 Auskultasi
Suatu tindakan yg dilakukan perawat pd saat
melakukan pemeriksaan fisik dg mendengarkan
suara yang dihasilkan oeh tubuh untuk mendeteksi
kelainan dengan membandingkan dg yg normal
 ALAT-ALAT YG LAZIM DIGUNAKAN DLM PEMERIKSAAN FISIK

1. Termometer
2. Spignomanometer
3. Stetoskop
4. Jam
5. Timbangan BB
6. Penggaris
7. Spatel lidah
8. Meteran
9. Snellen chart : huruf, gambar
10. Alat khusus lainnya.
 Pemeriksaan Fisik Head To Toe
• Px Umum :
Identitas, status nutrisi, status perkembangan umum,
Inspeksi derajat kesadaran (kompos mentis, apatis, letargi,
somnolen, sopor, koma)
* Tanda tanda Vital
Palpasi & auskultasi
* Kulit :
Inpeksi & palpasi Hiperpigmentasi, sianosis, edema, turgor
 Kepala dan wajah
• Kepala

Mata :
Alis mata, bulumata, sklera,
conjungtiva,
kelopak mata,bola mata,
ketajaman penglihatan
Telinga :
Serumen, tinitus, otalgia, otore
# Hidung
# Mulut dan kerongkongan
• Leher :
Inspeksi & palpasi pembesaran kelj thyroid
• Dada :
Inspeksi simetris, retraksi, benjolan patologis, keadaan mammae
• Paru-paru:
Inspeksi & Auskultasi , pola pernafasan dan bunyi pernafasan
• Jantung :
Auskultasi : bunyi jantung
• Perut :
Inspeksi & palpasi hepar, gaster, nyeri tekan
• Ginjal
Pengeluaran urine (jmh,warna,bau,sedimen)
• Genetalia :
Inspeksi & palpasi tumor, luka parut,
# Ekstremitas :
Inpeksi, palpasi, perkusi : bentuk, ukuran,kelainan
Pemeriksaan penunjang
 Rekam Medik
 Pemeriksaan laboratorium
 Rontgen
Terima kasih