PENGKAJIAN - ANAMNESA

PROGAM PENDIDIKAN ILMU-ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS CENDERAWASIH
Pendahuluann
 Pengkajian adalah usaha yang dilakukan oleh perawat dalam
menggali permasalahan dari klien meliputi status kesehatan seorang
klien secara sistematis, menyeluruh, akurat, singkat dan
bersinambungan. (Muttagin, Arif : 2010:2
 Potter,Perry,2009, → Pengkajian bertujuan untuk menentukan status
kesehatan dan fungsional klien pada saat ini dan waktu sebelumnya,
serta untuk menentukan pola respon klien saat ini dan waktu
sebelumnya.
 Tahapan pengkajian sistematis dalam Keperawatan, dibagi :
• Pengumpulan data
• Analisis data
• Sistematika data
• Penentuan masalah
• Dokumentasi data
Macam-macam data :

 Data dasar :
Informasi status kesehatan klien seperti, data umum, data demografi, dan riwayat
keperawatan
 Data fokus :
Seperti ungkapan klien maupun hasil pemeriksaan langsung dari perawat
 Data subjektif :
ungkapan keluhan dari klien secara langsung atau dari orang lain yang mengetahui
keadaan klien, seperti pusing, mual, nyeri dada, dll.
 Data objektif :
Data yang diperoleh oleh perawat secara langsung melalui observasi dan pemeriksaan
pada klien, seperti TD, konjungtiva anemis.
Sumber data :
 Data primer :
Diperoleh langsung dari klien sendiri. Jika klian tidak sadar atau masih bayi,
perawat dapatmenggunakan data objektif untuk menegakkan Diagnosis
Keperawatan.
 Data sekunder :
Sumbernya adalah keluarga, orang terdekat, atau orang lain yang mengetahui
tentang status kesehatan klien, termasuk tenaga kesehtan yang lain (dokter, ahli
gizi, laboratorium).
Teknik Pengumpulan Data :

1. Anamnesis:
 Cara pemeriksaan yang dilakukan dengan wawancara
untuk menegakkan diagnosa.
 Autoanamnesa → lansung pada pasien
 Alloanamnesa/heteroanamnesa → pada pendamping,
pengantar, atau keluarga
 70-80% → diagnosis dapat ditegakkan
2. Oservatif
 Tindakan mengamati secara umum terhadap perilaku dan keadaan
klien.

3. Pemeriksaan Fisik
 Pemeriksaan fisis untun menemukan kelainan dari suatu sistim
atau suatu organ tubuh dengan metode melihat (Inspeksi), meraba
(Palpasi), mengetuk (Perkusi), dan mendengar (Auskultasi)
 Pemeriksaan Head to toe perlu dilakukan dengan baik agar hasil
pemeriksaan fisik dapat dijadikan dasar bagi penegakan diagnosa
keperawatan yang selanjutnya sebagai dasar asuhan keperawatan.
 Tahapan Proses Keperawatan

PENGKAJIAN

EVALUASI DIAGNOSA

IMPLEMENTASI PERENCANAAN
Tujuan pengkajian :

• Membuat penilaian klinis tentang perubahan status kesehatan

klien dan pelaksanaannya.
• Mengevaluasi hasil asuhan keperawatan.
• Mengumpulkan informasi yang relevan yang akan
membentuk dasar perencanaan, implementasi, dan evaluasi
sistemik keperawatan
• Mengkaji secara umum dari status keadaan pasien
• Mengkaji fungsi fisiologis dan patologis atau gangguan
• Mengenal secara dini adanya masalah keperawatan klien baik
aktual maupun resiko
• Mengidentifikasi penyebab masalah keperawatan
• Menyusun data dasar (database) mengenai
kebutuhan,masalah kesehatan dan respon klien terhadap
masalah.
• Menambah,mengkonfirmasi serta mengidentifikasi
diagnosis keperawatan
 Komponen Pengkajian
Pengkajian keperawatan

Pengumpulan data

Anamnesis : Keluhan Pemeriksaan Pengkajian Pengkajian

Utama Riwayat Fisik pemeriksan penatalaksanan
Kesehatan diagnostik medis

Analisa Data
I. ANAMNESA

 Anamnesa adalah :

• Cara pemeriksaan yang dilakukan dengan wawancara

baik langsung pada pasien (auto-anamnesa) atau pada
orang tua atau sumber lain (allo-anamnesa).
Modalitas anamnesa

 Hal utama dalam pengkajian anamnesa adalah wawancara

 ~ 80% dapat ditegakkan diagnosis
 Menetapkan diagnosa banding
 Membantu menentukan penatalaksanaan selanjutnya
 Penting bagi perawat untuk menanyakan hal-hal yang aktual tentang
permasalahan yang dialami oleh klien :
→ PERTANYAAN FOKUS PADA MASALAH
Tujuan anamnesis:

• Untuk mendapatkan keterangan sebanyak-banyaknya

mengenai penyakit pasien
• Membantu menegakkan diagnosa sementara. Beberapa
penyakit yang sudah dapat ditegaskan dengan anamnese
saja
 Langkah-langkah anamnesis

• Mula-mula dipastikan identitas pasien dengan

lengkap (informasi biografi )
• Keluhan utama
• Riwayat kesehatan saat ini
• Riwayat penyakit terdahulu
 Identitas Pasien
• Nama
• Umur
• Jenis Kelamin
• Nama Orang tua
• Alamat
• Umur, Penduduk, & Pekerjaan Orang Tua
• Agama dan Suku Bangsa
 Keluhan Utama

• Gangguan utama atau terpenting yang dirasakan klien

sampai perlu mencari pertolongan, dan menyebabkan
penderita datang berobat.
• kemudian ditanya keluhan tambahan.
 Riwayat kesehatan saat ini

• Keluhan yang dirasakan pasien sejak gejala pertama

sampai saat dilakukan anamnesis/klien meminta
pertolongan pertama
• Sejak kapan keluhan dirasakan, berapa lama dan
berapa kali keluhan tersebut terjadi
• Bagaimana sifat dan hebatnya keluhan,
• Dimana pertama kali keluhan timbul,
• Apa yang sedang dilakukan ketika keluhan itu
terjadi,
• Keadaan apa yang memperberat atau
memperingan keluhan,
• Ada tidaknya usaha untuk mengurangi keluhan sebelum
mendapat pertolongan,
• Serta berhasil atau tidak usaha tersebut
 Riwayat penyakit terdahulu

• Pengobatan yang lalu dan riwayat alergi

• Riwayat keluarga
• Riwayat pekerjaan dan kebiasaan
• Status perkawinan
• Riwayat psikososial
• Analisis sistem ( review of system )
Perlu diperhatikan dalam anamnesa :

 Proses pengkajian anamnesa adalah wawancara (≠ interogasi)

 Teknis wawancara :
 Ketenangan → organisasikan pikiran terhadap apa yang perlu
ditanyakan kepada pasien
 Mendengar dengan aktif → minat dan perhatian
 Pertanyaan berhubungan dengan permasalahan
 Pemilihan kata/kalimat
 Klarifikasi
 Memfokuskan
 Memberi umpan balik
 Penawaran informasi
 penyimpulan
“Sedikit-sedikit lama-lama jadi bukit, 1 + 1 lama-
lama bukan 2 tapi jadi banyak”

 TERIMAKASIH
DAN
SELAMAT BELAJAR