PENDEKATAN BERPIKIR KRITIS PADA

PROSES KEPERAWATAN

Pengkajian
Keperawatan

Ns. Ilfa Khairina, M.Kep

Dan Tim PKBK
PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Masalah Kesehatan
 Tujuannya adalah untuk
mengidentifikasi status kesehatan
klien dan masalah atau kebutuhan
perawatan kesehatan aktual atau
potensial, untuk menetapkan rencana
untuk memenuhi kebutuhan yang Aktual
teridentifikasi, dan untuk
memberikan intervensi keperawatan
khusus untuk memenuhi kebutuhan
tersebut. Potensia
Tujua Mengidentifikasi data-data pengkajian
n sebagai bahan pertimbangan untuk
membuat rancangan atau rencana asuhan
keperawatan pasien.

Mendokumentasikan kebutuhan khusus

pasien termasuk persepsi budaya,
komunikas dalam proses pemberian
asuhan keperawatan, termasuk
perencanaan pulang

Mengevaluasi riwayat masuk, segera

melakukan pemeriksaan fisik ketika
pengkajian telah selesai, dan legalisasi
dokumentasi catatan keperawatan
dengan nama perawat dan tanda tangan
 Pengkajian keperawatan ditujukan pada respon klien
terhadap masalah-masalah kesehatan yang berhubungan
dengan pemenuhan kebutuhan dasar manusia.

 Berkaitan juga dengan status kesehatan pasien, dan faktor-

faktor seperti gaya hidup, hubungan/pola dalam keluarga,
dan pengaruh budaya.
 Tahap pengkajian keperawatan merupakan pemikiran dasar
dalam memberikan asuhan keperawatan sesuai dengan
kebutuhan individu dan atau keluarga, dan atau lingkungan.

 Pengkajian yang lengkap, akurat, sesuai kenyataan. Kebenaran

data sangat penting untuk merumuskan suatu diagnosa
keperawatan dan memberikan asuhan keperawatan sesuai
dengan respon individu atau disebut perencanaan
keperawatan.
 Keluarg
Individu
a

Komunitas/
Masyarakat

KLIEN DALAM
KEPERAWATAN
 Proses Keperawatan
bersifat sistematis,
rasional meliputi proses
perencanaan intervensi
keperawatan dan
intervensi perawatan.
Hal ini bertujuan untuk
meningkatkan status
Kesehatan klien
berdasarkan kebutuhan
dasar manusia secara
prioritas.
SISTEMATIKA PROSES KEPERAWATAN

Pengkajian/ Asessing

Evaluasi kriteria hasil,

luaran klinis pasien /
Evaluating Diagnosis Keperawatan

Implementasi aktivitas Merencanakan Asuhan

perawatan / implementing Keperawatan/ Planning
 Proses pengkajian dimulai sejak klien masuk ke rumah sakit (initial assessment),
selama klien dirawat secara terus-menerus (ongoing assessment), serta
pengkajian ulang untuk menambah / melengkapi data (re-assessment)
HUBUNGAN BERPIKIR
KRITIS DENGAN PROSES
KEPERAWATAN

• Observasi, membedakan data yang

relevan, penting dan yang tidak,
Assessing/
memvalidasi data, Menyusun data,
Pengkajian
menganalisa data,
mengidentifikasi kesenjangan data
• Menyusun data berdasarkan
domain kebutuhan dasar manusia,
membuat kesimpulan,
menangguhkan penilaian saat
Diagnosis kurang data, menemukan masalah,
menguji asumsi, membandingkan
data dengan yang normal,
Mengidentifikasi faktor penyebab
masalah
 • Transfer ilmu, membuat kriteria
Planning hasil/luaran, membuat hipotesis, berbasis
IPC, membuat diagnosis prioritas,
Implementin • Melaksanakan Tindakan keperawtan
g
berbasis perencanaan yang telah dibuat
sebelumnya
Evaluating
Menganalisa ketepatan diagnosis
keperawatan, intervensi keperawatan
berdasarkan peningkatan status
Kesehatan klien
 Data Subjektif
Data
Objektif
Data objektif merupakan data yang didapatkan dari hasil
penilaian, pemeriksaan, tanda gejala klinis hasil observasi, dan
hasil pemeriksaan penunjang lainnya seperti laboratorium.
Tipe
Data
Data Subjektif adalah data yang bersumber dari seseorang (klien/
keluarga) yang menggambarkan kondisi klinis pasien tersebut. Data
subjektif meliputi rasa sakit, nyeri, kekhawatiran, rasa tidak nyaman,
kepercayaan yang diyakini oleh klien
 Hasil
penilaian
Medical tenaga
Klien
Record Kesehatan
professional
lainnya

SUMBER DATA
 Hasil
Observasi Wawancara
Pemeriksaan

METODE PENGUMPULAN
DATA
WAWANCARA

 Wawancara dalam pengkajian berfokus pada proses

pengumpulan data mengenai kebutuhan kesehatan pasien,

bukan interaksi sosial

 Teknik komunikasi yang bagus merupakan aspek penting
dalam pengkajian dapat berupa komunikasi verbal dan non
verbal.
 Komunikasi terapeutik adalah suatu teknik
komunikasi yang bertujuan untuk mengajak
klien dan keluarga untuk berdiskusi mengenai
kondisi kesehatannya saat ini dan berfokus
untuk meningkatkan kondisi kesehatan.

 Teknik tersebut mencakup keterampilan secara

verbal maupun non verbal, empati dan rasa
kepedulian yang tinggi.
Hal-hal yang perlu diperhatikan Sentuhan
Humor
Menyediakan
informasi yang
dalam pengkajian: therapeutic
akurat

• Sistematis
• Menerima keberadaan klien Paraphrase Fokus Relevan
• Memberikan kesempatan menyampaikan
keluhan
• Membuat rasa aman dan nyaman bagi Konfirmasi Refleksi Empati
klien
• Perawat harus bersikap tenang, sopan dan
penuh perhatian Memberikan Trusting-
• Menggunakan bahasa yang mudah Menyimpulkan
harapan relationship
dimengerti
• Tidak bersifat menggurui
• Mendengarkan aktif Konfrontasi
PENGKAJIAN (INITIAL NURSING
ASSESSMENT)

Data Subjektif

Data Objektif

Riwayat Pengobatan dan Pembedahan

Riwayat penggunaan obat-obatan

Riwayat Keluarga
Riwayat Psikososial
PENGKAJIAN
• Tahap Awal
• (Memperkenalkan diri, mengatur posisi, tujuan)

• Tahap Kerja
• (mengumpulkan informasi)

• Tahap Akhir
• (menutup wawancara, menjelaskan pengkajian/
pemeriksaan fisik berikutnya, hasil pemeriksaan)
GENERAL APPEARANCE

• Interaksi Orang tua

Neo
nate, • Gaya Tubuh, mimic wajah, dan spontanitas
Infan
t

• Interaksi orang tua

Youn
g • Mood, afek, motoric, tumbuh kembang (milestones), Bahasa
Chil
d

• Mood, gaya komunikasi

Dew • Personal Hygienne
asa
RIWAYAT KESEHATAN

 Merupakan sumber data subjektif tentang status kesehatan yang memberikan

gambaran masalah kesehatan aktual ataupun potensial

 Riwayat Kesehatan merupakan penuntun pengkajian fisik yang berkaitan dengan

informasi tentang fisiologis, psikologis, budaya, dan psikososial
 ANALISIS GEJALA/KELUHAN
P Q R S T
Provokatif / Kualitas/ Regional/ Area Tingkat Waktu
Paliatif Kuantitas Radiasi Keparahan/
Skala

Apakah yang Bagaimana Dimana gejala Seberapakah Kapan gejala

menyebabkan gejala tersebut tingkat terjadi ?
gejala? dirasakan? dirasakan? keparahan?
Apakah Jika Intermitten atau
Apasaja yang Berapa kali menyebar? diskalakan? menetap?
dapat gejala tersebut
mengurangi atau dirasakan? Berapa lama
memperbaiki durasi gejala
gejala? tersebut
terjadi?
RIWAYAT KESEHATAN DAHULU

 Riwayat Imunisasi
 Riwayat Obstetri-Ginekolog
 Riwayat Persalinan
 Riwayat penyakit yang bisa memperberat keadaan kesehatan sekarang
RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

 Riwayat Penyakit Degeneratif atau riwayat penurunan penyakit melalui sifat

genetik seseorang yang memiliki resiko dimiliki oleh pasien atau klien.

 Genogram
PEMERIKSAAN PENUNJANG

• Laboratorium (Darah, Sputum, Feses)

• Rontgen
• MRI

• Ultrasonografi (USG)
• CT-Scan
 Agama/
Etnis Asal Support System
Kepercayaan
• Accent • Pengambilan
• Membutuhkan Keputusan
interpreter

ASPEK BUDAYA
Respon Preferensi
Nilai budaya
Emosi makanan
• Taboo,
unwanted
touching,
• Kontak
mata
 Pengumpulan Data yang tidak Akurat, tidak lengkap, tidak sesuai pada identifikasi
kebutuhan akibatnya diagnosis keperawatan yang dibuat menjadi tidak akurat,
tidak lengkap dan tidak sesuai.
 Data yang tidak akurat terjadi bila perawat tidak berhasil untuk mengumpulkan
informasi yang relevan dengan area spesifk atau perawat tidak terampil dalam
tehnik pengkajian.
 Perawat lalai mengumpulan informasi tanpa melakukan validasi
MENYUSUN
DATA/
ORGANIZING
DOKUMENTASI

 Dokumentasi data adalah bagian terakhir dari pengkajian yang lengkap.

 Kelengkapan dan ke akuratan diperlukan ketika mencatatkan data.
 Kelengkapan dalam dokumentsi sangatlah penting. Semua data yang berkaitan
dengan status klien dimasukkanm, baik yang normal ataupun tidak normal.
 Format dokumentasi
pengkajian
keperawatan (Model Self-Care Orem (Model Fungsional
(Model Adaptasi Roy)
dikembangkan sesuai – Dorothea Orem) Gordon)
dengan konsep atau
teori keperawatan.

(Model Sistem (Model Lingkungan- (Model Proses (Model Sistem- Betty

Terbuka- King) Florence Nightingale) Kehidupan- Roger) Neuman)

(Model Keseimbangan
(Model Perilaku-
Fisiologis – Virginia
Jhonson)
Henderson)

DOKUMENTASI PENGKAJIAN KEPERAWATAN DALAM BENTUK FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN BERKEMBANG DALAM BERBAGAI
BENTUK:
MODEL KONSEPTUAL
DOKUMENTASI PENGKAJIAN
Identitas Riwayat Riwayat Nyeri
Kesehatan
Nama Lokasi
Nomor RM Riwayat Kualitas
kesehatan
Usia sebelumnya, atau Riwayat
Tanggal masuk pembedahan penggunaan obat
anti nyeri
Keluhan utama
Identitas
Keluarga
 • Obat-obatan, makanan,
lingkungan, intoleran terhadap
Alergi suatu jenis tertentu, pemasangan
allergic band
Riwayat • Validasi nama dan jenis
Pengobata
penggunaan obat-obat tertentu
n

Nilai dan
keyakina • Perspective
n
• Orientasi, membutuhkan care
Hak-hak giver, menentukan tujuan
pengobatan
Aktivitas Keterbatasan aktivitas akibat perubahan
status kesehatan

Resiko Pengkajian resiko jatuh (morse dan humpty

Jatuh dumpty)
Tanda gejala agitasi, kecemasan, halusinasi,
Psikososia depresi, tanda resiko bunuh diri, dan resiko
l kekerasan
 Nutrisi Nafsu makan, perubahan BB, konsultasi dengan nutritionist.

Tanda Tanda Suhu, HR, RR, tekanan darah, skala nyeri, dan saturasi
Vital oksigen
CONTOH PROSES
KEPERAWATAN
CONTOH KASUS 1
CASE STUDY 2
(KELOMPOK 2)
KASUS 3
KASUS 4