SOSIALISASI PENDOKUMENTASIAN

KEPERAWATAN

Disampaikan Oleh :
Ns. Muhibbullah Ali Puteh.,S.Kep.,M.K.M
DOKUMENTASI KEPERAWATAN
• Bukti otentik yang dituliskan dalam format yang
telah disediakan dan harus disertai dengan
pemberian “tanda tangan” dan nama perawat serta
harus menyatu dengan status/rekam medik pasien
• Suatu catatan yang dapat dibuktikan atau dijadikan
bukti dalam persoalan hukum
• Bentuk tanggung jawab perawat untuk mencatat dan
menyimpan semua data proses keperawatan yang
telah dilakukan pada pasien
 TUJUAN UTAMA DOKUMENTASI

1. Mengidentifikasi status kesehatan pasien

dalam rangka mencatat kebutuhan pasien,
merencanakan, melaksanakan tindakan, dan
mengevaluasi
2. Dokumentasi untuk penelitian, keuangan,
hukum dan etika.
 FAKTOR YANG MEMPENGARUHI DOKUMENTASI

• Baik tidaknya mutu dokumentasi proses

keperawatan sangat dipengaruhi oleh unsur
masukan, proses pencatatan dan
lingkungan dari institusi yang bersangkutan
(Azrul Azwar, 1986)
 FAKTOR YANG MEMPENGARUHI DOKUMENTASI

Kebijakan organisasi &

• Tenaga perawat (SDM) • Pelaksanaan proses keperawatan manajemen institusi
• Format dokumentasi. • Kemampuan perawat dlm
pendokumentasin dipengaruhi O
Motivasi & beban kerja

INPUT
 MANFAAT DAN PENTINGNYA

• HUKUM
• JAMINAN MUTU (Kualitas Pelayanan)
• KOMUNIKASI
• KEUANGAN
• PENDIDIKAN
• PENELITIAN
• AKREDITASI
 DASAR HUKUM PRAKTEK KEPERAWATAN

• Undang – undang No.23 tahun 1992 tentang

kesehatan, bagian kesembilan pasal 32
(penyembuhan penyakit dan pemulihan)
• Undang – undang No.8 tahun 1999 tentang
perlindungan konsumen
• Peraturan menteri kesehatan No.159b/
Men.Kes/II/1998 tentang Rumah Sakit
• Peraturan Menkes No.660/MenKes/SK/IX/1987
yang dilengkapi surat ederan Direktur Jendral
Pelayanan Medik No.105/Yan.Med/RS.Umdik/
Raw/I/88 tentang penerapan standard praktek
keperawatan bagi perawat kesehatan di Rumah
Sakit.
• Kepmenkes No.647/SK/IV/2000 tentang
registrasi dan praktik perawat dan direvisi
dengan SK Kepmenkes No.1239/Menkes/SK/
XI/2001 tentang registrasi dan praktik
perawat.
• Permenkes RI No. 1796/Menkes/Per/VIII/2011
tentang Registrasi Tenaga Keperawatan
• Undang-Undang Kesehatan No. 36 Tahun
2009
• Undang-Undang Keperawatan No. 38
Tahun 2014
• Permenkes RI No. HK.02.02.Menkes/
148/I/2010 tentang Izin Praktek
Keperawatan
PRINSIP DOKUMENTASI KEPERAWATAN

1. Tersedia format untuk dokumentasi.

2. Dokumentasi dilakukan oleh orang yang melakukan tindakan atau
mengobservasi langsung.
3. Dokumentasi dibuat segera setelah melakukan tindakan.
4. Catatan dibuat kronologis.
5. Penulisan singkatan dilakukan secara umum.
6. Mencantumkan tanggal, waktu tanda tangan, dan inisial penulis.
7. Dokumentasi akurat, benar, komplit jelas, dapat dibaca dan
ditulis dengan tinta.
8. Tidak dibenarkan menghapus tulisan pada catatan menggunakan
tip-ex. penghapus tinta atau bahan lainnya
MODEL YANG SERING DIBAHAS DALAM LITERATUR

SOR (Source – Oriented Record)

• Berorientasi pada sumber

POR (Problem- Oriented Record)

• Berorientasi pada masalah

PROGRESS NOTES
• Catatan perkembangan

CBE (Charting By Exception)

• Catatan berupa narasi

PIE (Problems Intervention and Evaluation)

FOCUS
 BEBERAPA ACUAN DOKUMENTASI
KEPERAWATAN ANTARA LAIN :

1.SOAP (Subyektif data, Obyektif data, Analisis/Assesment dan Plan)

2.SOAPIER (SOAP ditambah Intervensi, Evaluasi dan Revisi)
3.PIE (Problem – Intervensi – Evaluasi)

KEUNTUNGAN
4. Fokus catatan asuhan keperawatan lebih menekankan pada masalah klien dan proses
penyelesaian masalah dari pada tugas dokumentasi
5. Pencatatan tentang kontinuitas dari asuhan keperawatan
6. Evaluasi dan penyelesaian masalah secara jelas dicatat.
KERUGIAN
7. Penekanan pada hanya berdasarkan amalah, penyakit dan ketidak mampuan dapat
mengakibatkan pada pendekatan pengobatan yang negatif
8. Kemungkinan adanya kesulitan jika daftar masalah belum dilakukan tindakan atau
timbulnya masalah yang baru
 TAHAPAN PROSES DOKUMENTASI
KEPERAWATAN
• Pengkajian
• Penentuan diagnosa keperawatan/masalah
keperawatan
• Intervensi keperawatan
• Implementasi keperawatan / tindakan
keperawatan
• Evaluasi keperawatan
Tahapan Proses Keperawatan
PENGKA
JIAN

EVALU DIAGNOSIS
KEPERAWAT
ASI AN

IMPLEM PERENC
ENTASI ANAAN
 1. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Perawat secara sistematis:

Mengumpulkan &
PENGUMPULAN DATA :
Perivikasi data
Oservasi singkat &
pemeriksaan lanjutan

Mengumpulkan Observasi  fokus ke

tanda penting
Tujuan: informasi mengenai Analisis
Menyusun seluruh
kondisi klien data
data dasar

Berpikir
Kritis
 Contoh pengkajian berorientasi pada masalah
Masalah Pertanyaan Pengkajian Fisik

Nyeri Gambarkan rasa nyeri Lihat tanda non verbal

anda pada saya

Gambaran nyeri Letakkan jari anda Lihat dimana klien

diatas daerah yg menunjukkan daerah
sakit/tdk nyaman yang nyeri/kenali jika
nyeri tersebut
merambat atau
terlokalisasi
Tentukan skala nyeri Palpasi/periksa daerah
anda 0-10 nyeri
Faktor presipitasi Apakah anda merasa Observasi jika klien
nyeri pada saat memperlihatkan tanda
melakukan aktivitas. nonverbal dari nyeri
Apakah nyeri pada saat bergerak,
berhubungan dgn berbaring atau menelan
makan?
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN

TIPE DATA (ADA 2) SUMBER DATA

1. Data Subjektif Deskripsi

verbal klien (persepsi klien Pasien  Primer
terhadap masalah
kesehatan) Keluarga dan Kerabat
Lainnya
2. Data Objektif  Hasil
observasi atau pengukuran
dari status kesehatan Rekam Medis
klien

Data harus faktual, Pengalaman Perawat

bukan interpretasi
atau opini
PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Metode Pengumpulan Data

Wawancara
Biografi, alasan berobat, penyakit
saat ini

Pemeriksaan Fisik

Observasi  perilaku
pasien

Masalah
Pemeriksaan Diagnostik dan
data Laboratorium

(Potter & Perry, 2005)

MERUMUSKAN PENILAIAN
KEPERAWATAN Diagnosa
Keperawatan
Validasi Data memastikan data
akurat, membandingkan data dgn
sumber lain untuk menentukan
akurasi data

Analisis dan Interpretasi 

- Apakah data klien
normal/abnormal?
- Apakah data objektif
mendukung data subjektif?
- Apakah data telah
dikumpulkan secara akurat?
Pengelompokan data BAIK

Good Pengkajian
Diagnosis Contoh
 2.ANALYSIS
SWOT DIAGNOSIS
- THREATKEPERAWATAN

PERBEDAAN DIAGNOSA MEDIS

DGN DIAGNOSA KEPERAWATAN

DIAGNOSIS KEPERAWATAN
Adalah keputusan klinis tentang
!
respons individu, keluarga, atau
komunitas terhadap masalah
kesehatan yg aktual dan potensial, atau
proses kehidupan (NANDA
Internasional, 2007)

DIAGNOSIS MEDIS
Diagnosa
Adalah identifikasi kondisi penyakit
berdasarkan evaluasi tertentu dari
tanda fisik, gejala, riwayat medis
klien, hasil pemeriksaan, dan
prosedur diagnostik.
 PERBEDAAN DIGNOSA KEPERAWATAN DG MEDIS
• MEDIS
− Menjelaskan proses penyakit
yg spesifik
− Berorientasi pd keadaan
patologis/ penyakit
− Selalu mengingat lamanya
sakit
− Mengarah pd
penatalaksanaan medis
− Saling melengkapi thd dx
keperawatan
− Sistem klasifikasi yg baik &
telah diterima kalangan
medis
− Klien sebagai individu
• KEPERAWATAN
− Respon individu thd proses
penyakit, sikon
− Berorientasi pd individu
− Berubah sesuai perubahan
respon
− Mengarah pd askep mandiri
− Saling melengkapi dx medis
− Belum punya sistem klafikasi
yg umum
− Klien sbg individu, klg, masy
 FORMULASI DIAGNOSIS KEPERAWATAN
(NANDA-1) Aktual  Data sdh
cukup untuk
menegakkan diagnosis
HARMFUL
HELPFUL keperawatan (tanda
& gejala ada)

Risiko  Menyebabkan
individu, komunitas,
RISIKO dan keluarga menjadi
Aktual
rentan (faktor risiko)

Promkes 
Keinginan u/
meningkatkan
perilaku kesehatan
tertentu
Sejahtera
Promkes
Sejahtera  tingkat
kesejahteraan yg
memiliki kesiapan untuk
peningkatan (menuju ke
Copyright © 2008 - 2012 managementstudyguide.com. tingkat kesejahteraan yg
All rights reserved.
lebih tinggi)
 3.ANALYSIS
SWOT PERENCANAAN
- THREAT KEPERAWATAN
MERUPAKAN SALAH SATU
KATEGORI PERILAKU
KEPERAWATAN
Pada langkah ini, perawat
menetapkan tujuan dan hasil yang
diharapkan, serta merencanakan
intervensi keperawatan

Aspek lain yaitu menetapkan

prioritas

Prioritas disusun dgn menggunakan

tingkat kedaruratan/kepentingan
untuk memperoleh tahapan
intervensi yg dibutuhkan (Hendry
dan Walker, 2004).
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

• Tindakan yang sudah direncanakan dalam

rencana keperawatan tindakan keperawatan
mencakup independen dan kolaboratif
 EVALUASI KEPERAWATAN

• Dilakukan secara kontinu dan sistematis

• Kewaspadaan tinggi
• Evaluasi dapat dilakukan berdasar tingkat
kegawatdaruratan pasien
• 1 menit, 5 menit, 15 menit, 30 menit atau
1 jam (sesuai dengan kondisi/kebutuhan
pasien)
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI