ANAMNESIS, PEMERIKSAAN

FISIK, DAN STATUS PASIEN

DEWASA

dr. Rizqi Rifani, Sp.PD

Departemen/KSM Ilmu Penyakit Dalam
FK ULM/ RSUD Ulin Banjarmasin
 ANAMNESIS

• Informasi Pendahuluan
• Chief Complaint
• Fundamental Four
• Sacred Seven
 INFORMASI PENDAHULUAN

• Tanggal dan waktu

• Data pasien : umur, jenis kelamin, status
perkawinan, pekerjaan
• Reliabilitas : Dokumentasikan informasi yang
relevan
 CHIEF COMPLAINT / KELUHAN UTAMA

• Keluhan yang membuat pasien mendatangi

fasilitas kesehatan.
 FUNDAMENTAL FOUR

1. Riwayat Penyakit Sekarang

- Menjabarkan keluhan utama  sacred seven.
- Dapat termasuk pengobatan sekarang, alergi, merokok atau alhokol, dan hal lain
yang dapat berpengaruh terhadap keluhan sekarang.
2. Riwayat Penyakit Dahulu
- Penyakit saat kecil, penyakit saat dewasa (medis, bedah, obstetri dan ginekologi,
psikiatri), termasuk kegiatan menjaga kesehatan seperti imunisasi, tes screening
penyakit, gaya hidup.
3. Riwayat Penyakit Keluarga
- Diagram usia dan kesehatan, penyebab kematian, termasuk pada saudara, orang tua
dan kakek nenek.
4. Riwayat personal dan sosial
- Tingkat pendidikan, suku, pekerjaan, hobi, gaya hidup.
 SACRED SEVEN

• LOKASI : dimana? Penjalaran kemana?

• KUALITAS : Seperti apa gambarannya?
• KUANTITAS ATAU KEPARAHAN : Seberapa berat dirasakan? (apabila
nyeri ditanyakan skala nyerinya)
• TIMING : Kapan keluhan dirasakan? Berapa lama terasanya? Seberapa sering
keluhannya?
• SETTING KAPAN TERJADINYA : Termasuk faktor lingkungan, kegiatan
personal, reaksi emosi, atau keadaan lain yang mempengaruhi keluhan.
• FAKTOR YANG MEMPERBERAT ATAU MEMPERINGAN : hal-hal yang
memperberat atau memperingan keluhan.
• KELUHAN PENYERTA : keluhan lain yang dirasakan selain keluhan utama.
 PEMERIKSAAN FISIK

• Persiapan pemeriksa
• Persiapan perlengkapan
• Persiapan lingkungan pemeriksaan
• Persiapan pasien
• Lakukan sistematis dan lege artis
STATUS PASIEN DEWASA
 POMR

Problem Oriented Medical Record

• Merupakan pencatatan sistematik data klinis
pasien yang berorientasi pada problem.
• Ketika diagnosis belum dapat ditegakkan,
dokter hanya dapat menulis masalah-masalah
yang ada pada pasien (nyata dan faktual).
Diagnosis dapat diterjemahkan sebagai
“problem/ masalah pasien”
 PROSES PENENTUAN PROBLEM

PENGUMPULAN DATA
- Anamnesis
- Pemeriksaan Fisik
- Penunjang (sesuai
indikasi)
Kumpulan
data abnormal/ data
normal yang mempunyai
makna
‐ Kemampuan analisis-sintesis
- Pengetahuan klinik dasar
- Kriteria diagnosis

Akurasi problem tergantung dari data, karena itu

Anamnesis dan pemeriksaan fisik harus Problem
1. Dilakukan dgn teliti
(diferensial diagnosis)
2. Dilakukan dgn cara yang benar
3. Ditulis hasilnya secara jujur dan apa adanya
 PENGETAHUAN KLINIK DASAR

• Konsep “disease” & “illness”

• Pengetahuan patofisiologi diseases
• Pengetahuan patofisiologi illness

• Pengertian tentang manifestasi klinik penyakit

(tanda/ signs & gejala/ symptoms)
 KRITERIA DIAGNOSIS

• Temuan dari anamnesis, pemeriksaan fisik

maupun pemeriksaan penunjang yang
memenuhi kriteria terbaru untuk
menegakkan diagnosis pasti.
• Berdasarkan kesepakatan organisasi profesi
(nasional, regional atau international).
 KERANGKA ASSESMENT AWAL

Fakta / faktual/ Nyata Differential Dx /Hipotesis/dugaan

Tindakan dan perlakuan ke pasien

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Ax PF LAB CC PL I-Dx P-Dx P-Tx P-Mon P-Ed

Pengumpulan Hasil sintesis yg memenuhi kriteria diagnosis

Data Dasar
Pengelompokan data
untuk analisis -
sintesis
 PENGUMPULAN DATA DASAR

• Data dasar adalah data minimum yang diperlukan

untuk melakukan proses klinik yang diperoleh
melalui:
• Anamnesis
• Pemeriksaan Fisik
• Pemeriksaan Penunjang (atas indikasi)
• Data dasar berupa DATA ABNORMAL atau
DATA NORMAL YANG MENDUKUNG.
• Selalu berfikir tentang “Diferensial Diagnosis”
 ANAMNESIS DAN
PEMERIKSAAN FISIK YANG BAIK

Mengurangi
keinginan untuk
pemeriksaan penunjang
 PEMERIKSAAN PENUNJANG

• Diperlukan sebagai data tambahan

• Pemeriksaan laboratorium berdasarkan atas :
o Indikasi yang tepat
Menegakkan diagnosa
 Menyingkirkan diferensial diagnosis
 Monitoring kemajuan terapi
o Tersedianya alat/ fasilitas
 SINTESIS DATA

• Data abnormal atau data normal yang memiliki

makna klinis dianalisa untuk menentukan
problem /masalah pasien

• Sintesis data dapat menghasilkan

kesimpulan yang baik, memerlukan:
 Data yang akurat
 Pengetahuan tentang kriteria diagnosis
MENENTUKAN PROBLEM/MASALAH

• Menentukan problem merupakan bagian

paling penting dari suatu proses klinik

• Penentuan masalah penderita tergantung :

• Tersedianya DATA yang akurat
• Penguasaan KRITERIA DIAGNOSIS
• KEMAMPUAN ANALISIS-SINTESIS
DATA
 MACAM-MACAM
PROBLEM/MASALAH

Masalah pasien dapat berupa :

• DIAGNOSIS ( apabila data yang ada telah memenuhi
kriteria diagnosis penyakit tertentu )
• SINDROMA ( apabila data yang ada belum
memenuhi kriteria diagnosis tertentu akan tetapi
merupakan sekelompok gejala yang mengarah kepada
sekelompok penyakit tertentu)
• TANDA FISIK ATAU GEJALA ( sign and symptoms),
apabila data yang ada hanya tanda tanda atau gejala
tertentu yang belum memenuhi kriteria diagnosis
penyakit tertentu dan sindroma tertentu.
 SIFAT-SIFAT PROBLEM/MASALAH

1. Harus fakta
2. Tidak boleh suspect/ dugaan
3. Harus ditulis nomor
4. Disusun menurut prioritas
 CONTOH-CONTOH
PROBLEM/MASALAH

1. Infark miokard Akut

2. Carcinoma mammae
3. G2P0A1 hamil 23 minggu
4. Sindroma nefrotik
5. Anemia
6. Malnutrisi
7. Penghasilan rendah, dll
 INITIAL DIAGNOSIS

• Initial diagnosis merupakan perkiraan penyebab dari

masalah penderita.
• Karena bersifat perkiraan, maka ketepatan initial diagnosis
tergantung dari pengetahuan dan pengalaman
• Initial diagnosa dapat berupa differential diagnosis atau
etiologi penyakit.
• Bila problem berupa sindroma, maka initial diagnosis
berupa beberapa penyakit yang dihipotesis
• Bila masalah sudah berupa penyakit, maka initial
diagnosis berupa dugaan etiologi dari penyakit tersebut
 PERENCANAAN AWAL

Perencanaan awal merupakan tindakan atau

perlakuan yang diberikan kepada pasien, terdiri
dari :
1. Perencanaan Diagnosis
2. Perencanaan Terapi
3. Perencanaan Monitor
4. Perencanaan Edukasi
 PERENCANAAN DIAGNOSIS

• Untuk konfirmasi diagnosis pasti

• Untuk menyingkirkan diagnosis banding

Pada umumnya perencanaan diagnosis dalam bentuk

pemeriksaan penunjang
 PERENCANAAN TERAPI

• Bila problem sudah berupa diagnosis penyakit

tertentu, maka terapi berupa TERAPI DEFINITIF.
• Bila problem masih berupa hipotesis penyakit
maka terapi berupa TERAPI INISIAL sambil
menunggu kepastian diagnosis. Terapi inisial
hanya diberikan dengan indikasi tertentu,
karena dapat menghilangkan simptom dan
mempersulit penegakan diagnosis pasti.
MACAM-MACAM TERAPI

• Terapi aktifitas: bed rest, ½ duduk, dll

• Terapi diet / nutrisi
• Oksigen : berapa liter?
• IFVD : infus apa yang akan diberikan
• Terapi medikamentosa :
 kausatif, suportif, simtomatis, paliatif
(suportif dan simptomatis)
 PERENCANAAN MONITORING

• Dituliskan lugas
• Untuk mengetahui respon penderita terhadap
pengobatan yang diberikan
• Monitoring dapat dilihat dari keluhan, tanda-tanda fisik,
produksi urine, hasil laboratorium dan penunjang lain
• Menggunakan SOAP (Subjektif, Objektif, Asesmen,
Planning)
• Melakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik ulang
• Usulan pemeriksaan penunjang (sesuai indikasi)
 PERENCANAAN EDUKASI

• Menggunakan bahasa sederhana yang

menjelaskan penyakit serta program pasien.
• Pengetahuan pasien/keluarga tentang
kesehatan pada umumnya masih kurang.
• Problem-problem sosial, ekonomi.
• Kontrol tidak rutin karena tidak ada biaya.
• Minum obat tidak rutin karena pengetahuan
kurang.
• Menghentikan pengobatan.