Ns. LUKMAN, MM., M.

Kep
 PENGKAJIAN
ADALAH
• PENGUMPULAN
• PENGATURAN
• VALIDASI
• & DOKUMENTASI DATA (INFORMASI)
YANG SISTEMATIS & BERKESINAMBUNGAN
 PENGKAJIAN
• ADALAH PROSES
BERKESINAMBUNGAN YANG
DILAKUKAN PADA SEMUA FASE
PROSES KEPERAWATAN
• SEMUA FASE PROSES KEPERAWATAN
BERGANTUNG PADA PENGUMPULAN
DATA YANG AKURAT & LENGKAP
 JENIS PENGKAJIAN

4 JENIS PENGKAJIAN
• PENGKAJIAN AWAL
• PENGKAJIAN BERPOKUS
• PENGKAJIAN KEDARURATAN
• PENGKAJIAN DENGAN JARAK
WAKTU
 PENGKAJIAN AWAL
• WAKTU PELAKSANAAN
– Dilaksanakan dalam waktu yg ditentukan setelah
msk lembaga perawatan kesehatan
• TUJUAN
– Menetapkan data dasar yg lengkap untuk
identifikasi masalah, referensi, & perbandingan di
masa yang akan datang
• CONTOH
– Pengkajian keperawatan saat masuk
PENGKAJIAN BERFOKUS MASALAH
• WAKTU PELAKSANAAN
– Proses berkelanjutan yg terpadu dg asuhan keperawatan
• TUJUAN
– Menentukan status masalah tertentu yg diidentifikasi pada
pengkajian yg lebih awal;
– Mengidentifikasi masalah yg baru atau masalah yg
dianggap remeh
• CONTOH
– Pengkajian asupan cairan & haluaran urin di ICU per jam
– Pengkajian kemampuan pasien untuk melakukan
perawatan diri ketika membantu pasien mandi
 PENGKAJIAN KEDARURATAN
• WAKTU PELAKSANAAN
– Selama krisis fisiologis atau psikologis pasien
• TUJUAN
– Mengidentifikasi masalah yg mengancam jiwa
• CONTOH
– Pengkajian yg cepat pd jalan napas, status
pernapasan, & sirkulasi individu selama henti jantung
– Pengkajian kecenderungan bunuh diri atau resiko
prilaku kekerasan
PENGKAJIAN DENGAN JARAK WAKTU
• WAKTU PELAKSANAAN
– Beberapa bulan setelah pengkajian awal
• TUJUAN
– Membandingkan status pasien saat ini dengan
data dasar yang didapatkan sebelumnya
• CONTOH
– Pengkajian kembali pada kesehatan fungsional
pasien di tatanan perawatan di rmh/rawat jln/RS
pada pergantian shift
 PENGUMPULAN DATA
• Adalah proses mengumpulkan informasi ttg
status kesehatan pasien. Proses ini hrs
sistematis & kontinu untuk mencegah
kehilangan data yg signifikan &
menggambarkan perubahan status kes pasien.
• Data base adalah semua informasi ttg pasien
yg mencakup riwayat kes keperawatan
 Jenis Data
• Data Subjektif
– Juga disebut dg gejala atau data tertutup, tampak
hanya pd individu yg mengalami dan dpt
dijelaskan atau diverifikasi hanya oleh individu tsb
– Contoh: gatal, nyeri, perasaan khawatir
• Data Objektif
– Disebut jg tanda atau data terbuka, dapt dideteksi
oleh pengamat atau dpt diukur atau diperiksa
menurut standar yg diterima
 Jenis Data
Data Objektif ..lanjutan
• Data tsb dpt dilihat, didengar, dirasakan atau
dicium dan diperoleh melalui pengamatan
atau pemeriksaan fisik
• Contoh: perubahan warna kulit, TD,
– Ayah saya sangat bingung hari ini Subjektif
– Ayah saya tidak bs mengingat nomor telpon 
objektfi
 SUMBER DATA
• Sumber data bisa Primer atau
Sekunder
• Sumber primer adalah pasien
• Semua sumber selain pasien adalah
sumber data sekunder
 SUMBER DATA
• Pasien
– Sumber data terbaik adalah pasien, selain pasien adalah sumber
sekunder
• Individu Pendukung
– Adalah sumber data yg penting untuk pasien yg sangat muda, tidak
sadar, atau bingung
– Mereka adalah: anggota klg, teman, atau pemberi asuhan yg sanagat
mengenal
• Catatan Pasien
– Informasi yg didokumentasikan oleh berbagai profesional
• Profesional Kesehatan
– Informasi kes ttg pasien  oleh perawat, petugas kes, dokter,
fisioterapist
• Literatur
– Jurnal, buku acuan.
 Pasien sbg Sumber Data
• Merupakan sumber data terbaik
 METODE PENGUMPULAN DATA
• OBSERVASI
• WAWANCARA
 KOMPONEN RIWAYAT KESEHATAN
• DATA BIOGRAFI
• KELUHAN UTAMA ATAU ALASAN KUNJUNGAN
• RIWAYAT PENYAKIT SAAT INI
• RIWAYAT MASA LALU
• RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
• GAYA HIDUP
• DATA SOSIAL
• DATA PSIKOLOGIK
• POLA PERAWATAN KESEHATAN
 DATA BIOGRAFI
• NAMA PASIEN, ALAMAT, USIA, JENIS
KELAMIN, STATUS PERKAWINAN, PEKERJAAN,
AGAMA, PEMBIAYAAN LAYANAN KES,
SUMBER PERAWATAN MEDIS YG BIASA
KELUHAN UTAMA & ALASAN KUNJUNGAN

• JAWABAN YANG DIBERIKAN ATAS

PERTANYAAN “ APA YANG MENJADI
MASALAH ANDA? ATAU “APA YANG
MEMBUAT ANDA DIBAWA KE RS/KLINIK? ‘
• KELUHAN UTAMA HARUS DICATAT DENGAN
KATA-KATA PASIEN SENDIRI
 RIWAYAT PENYAKIT SAAT INI
• KAPAN GEJALA MULAI MUNCUL
• APAKAH AWITAN GEJALA MENDADAK ATAU BERTAHAP
• BERAPA KALI MASALAH TERJADI
• LOKASI GANGGUAN YANG PASTI
• KARAKTER KELUHAN (MIS. INTENSITAS NYERI, KUALITAS
SPUTUM, MUNTAH ATAU RABAS)
• AKTIVITAS YG PASIEN LAKUKAN KETIKA MASALAH TERJADI
• FENOMENA ATAU GEJALA YG BERHUBUNGAN DG KELUHAN
UTAMA
• FAKTOR YG MENINGKATKAN ATAU MENGURANGI MASALAH
 RIWAYAT MASA LALU
• PENYAKIT PD MASA KANAK2, SPT: CACAR AIR, GONDONG,
CAMPAK, RUBELA (CAMPAK JERMAN), INFEKSI
STREPTOKOKUS, DEMAM
• IMUNISASI PD MASA KANAK2 & TGL INJEKSI
• ALERGI THP OBAT/BINATANG, SERANGGA, ATAU AGENT
LINGKUNGAN LAIN & JENIS REAKSI YG TERJADI
• KECELEKAAN & CIDERA: BGM, KPN, DMN, TIPE CIDERA,
PENGOBATAN YG DITERIMA, & KOMPLIKASI
• HOSPITALISASI UNTUK PENYAKIT TERTENTU: ALASAN,
TGL, PEMBEDAHAN, PROSES PEMULIHAN & KOMPLIKASI
• MEDIKASI: SEMUA OBAT RESEP, OBAT BEBAS YG
DIGUNAKAN, SPT ASPIRIN, SEMPROTAN NASAL, VITAMIN
ATAU LAKSATIF
 RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
• MEMASTIKAN FAKTOR RISIKO PENYAKIT
TERTENTU, USIA SAUDARA KANDUNG, ORANG
TUA, & KAKEK NENEK SERTA STATUS KES
MEREKA SAAT INI
• BILA SUDAH MENINGGAL: PENYEBAB
KEMATIAN.
• PERHATIAN KHUSUS DIBERIKAN UNTUK
GANGGUAN SPT PJK, KANKER, DIABETES,
HIPERTENSI, OBESITAS, ALERGI, ARTRITIS, TB
PARU, PERDARAHAN, ALKOHOLISME &
GANGGUA KES LAINNYA
 BUAT PENGKAJIAN
KELAS A
1. SISTEM INTEGUMEN  KLP I
2. SISTEM SENSORI: PENGLIHATAN  KLP II
3. SISTEM PENCERNAAN  KLP III
4. SISTEM PERNAPASAN  KLP IV
5. SISTEM ENDOKRIN  KLP V
KELAS B
1. SISTEM KARDIOVASKULER  KLP I
2. SISTEM PERSARAFAN  KLP II
3. SISTEM MUSKULOSKELETAL  KLP III
4. SISTEM HEMATOLOGI  KLP IV
5. SISTEM PERKEMIHAN  KLP