PROSES

KEPERAWATAN
Fitra Jayadi, S.Kep., Ners., M.Kep
 Tahap Proses Keperawatan

PENGKAJIAN DIAGNOSIS PERENCANAAN IMPLEMENTASI EVALUASI

Synergize scalable Disseminate Coordinate e- Foster holistically Deploy strategic

e-commerce standardized business superior networks with
metrics applications methodologies compelling e-
business needs

2
 EVALUATION ASSESSMENT

IMPLEMENTATION DIAGNOSIS

PLANNING
Secara spesifik, proses ini merupakan pendekatan sistematis dan
komprehensif yang digunakan oleh perawat untuk:
▪ Mengumpulkan data pasien
▪ Memeriksa dan menganalisa data secara seksama
▪ Mengidentifikasi respon klien terhadap suatu masalah kesehatan
▪ Mendesain hasil yang diharapkan
▪ Melakukan tindakan yang diperlukan
▪ Mengevaluasi apakah tindakan yang dilakukan efektif mengatasi masalah dan
memperoleh hasil sesuai dengan harapan

4
▪ Proses keperawatan membentuk kerangka kerja yang menopang
praktik keperawatan dan dokumentasi praktik tersebut
▪ Proses keperawatan menggambarkan aplikasi dari metode pemecahan
masalah ilmiah dalam praktik keperawatan dan untuk itu
membutuhkan kemampuan berpikir kritis dari perawat
▪ Tiap langkah dalam proses telah selesai atau lengkap hanya apabila
didokumentasikan

5
PENGKAJIAN
KEPERAWATAN
6
Pengkajian Keperawatan
Effendy, 1995
● pemikiran dasar dari proses keperawatan
● untuk mengumpulkan informasi atau data klien,
● mengidentifikasi, mengenali masalah, kebutuhan kesehatan
dan keperawatan klien (fisik, mental, sosial dan lingkungan)

Mc Farland & mc Farlane, 1997

▪ mengumpulkan data objektif dan subjektif dari klien
▪ mencakup klien, keluarga, masyarakat, lingkungan, atau
kebudayaan.
Dongoes, 2000
▪ pengumpulan data pasien
▪ secara sistematis, meliputi fisik, psikologi,
sosiokultural, spiritual, kognitif, kemampuan
fungsional, perkembangan ekonomi dan gaya
hidup.
▪ melalui wawancara, pengumpulan riwayat
kesehatan, pemeriksaan fisik, laboratorium dan
diagnostik, dan review catatan sebelumnya.
▪ Perawat harus menerapkan prinsip berpikir kritis pada saat
pengkajian
▪ Perawat akan menggunakan pengetahuan, pengalaman, sikap
perilaku dan standar praktik sebagai pedoman membuat
pengkajian yang benar dan bermanfaat
▪ Pengetahuan: proses penyakit yang menyertai; tumbuh
kembang normal; fisiologi/psikologi normal; temuan
pengkajian normal; promosi kesehatan; keterampilan
mengkaji; keterampilan komunikasi
▪ Pengalaman: dalam merawat pasien sebelumnya, validasi
hasil pengkajian dan kemampuan melakukan teknik observasi
▪ Standar praktik (ANA, Standar praktik khusus)
▪ Sikap perilaku: tekun, adil, integritas, percaya diri

9
Pengkajian yang sistematis :
● pengumpulan data
● analisis data

● Prioritas masalah
A. Pengumpulan data
● Sistematis untuk menentukan masalah-masalah, serta
kebutuhan-kebutuhan keperawatan dan kesehatan klien

● dimulai sejak klien masuk ke rumah sakit (initial

assessment)
● selama klien dirawat secara terus-menerus (ongoing
assessment)
● pengkajian ulang untuk menambah / melengkapi data
(re-assessment).
 TUJUAN PENGUMPULAN DATA

● Memperoleh informasi tentang keadaan

kesehatan klien
● menentukan masalah keperawatan dan
kesehatan klien
● menilai keadaan kesehatan klien
● membuat keputusan yang tepat dalam
menentukan langah-langkah beriutnya.
 Sumber data
1. Klien sendiri sebagai sumber data utama (primer)
2. Orang terdekat
3. Catatan klien
4. Riwayat penyakit
5. Konsultasi
6. Hasil pemeriksaan diagnostik
7. Catatan medis dan anggota tim kesehatan lainnya
8. Perawat lain
9. Kepustakaan
 JENIS DATA

1. Data Objektif
Persepsi pasien tentang masalah kesehatan
mereka. Data ini biasanya meliputi perasaan
cemas, ketidaknyamanan fisik atau stres mental

2. Data Subjektif
keluhan-keluhan yang disampaikan oleh klien, misalnya
rasa nyeri, pusing, mual, ketakutan, kecemasan,
ketidaktahuan, dll.
 Metode pengumpulan data

● wawancara (interview)
● pengamatan (observasi)
● pemeriksaan fisik (pshysical assessment)
● studi dokumentasi.
1. WAWANCARA

● Tanya-jawab berkaitan dengan masalah klien (anamnesa)

● memperoleh data tentang masalah kesehatan dan keperawatan

klien,

● menjalin hubungan antara perawat dengan klien

● membantu klien memperoleh informasi

● berpartisipasi dalam identifikasi masalah dan tujuan keperawatan

● menentukan investigasi lebih lanjut

Ners

KOMUNIKASI TERAPEUTIK
▪ Tahapan wawancara / komunikasi :

▪ 1. Persiapan.

▪ 2. Pembukaan atau perkenalan

▪ 3. Isi / tahap kerja

▪ 4. Terminasi
Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam wawancara
1. Menerima keberadaan klien
2. Memberikan kesempatan menyampaikan keluhan
3. membuat rasa aman dan nyaman bagi klien
4. Perawat harus bersikap tenang, sopan dan penuh
perhatian
5. Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti
6. Tidak bersifat menggurui
Lanjutan....

▪ 7. Memperhatikan pesan yang disampaikan

▪ 8. Mengurangi hambatan-hambatan
▪ 9. Posisi duduk yang sesuai (berhadapan, jarak
▪ tepat/sesuai, cara duduk)
▪ 10. Menghindari adanya interupsi
▪ 11. Mendengarkan penuh dengan perasaan
▪ 12. Memberikan kesempatan istirahat kepada klien
 Hambatan wawancara
Internal
1. Pandangan atau pendapat yang berbeda

2. Penampilan klien berbeda

3. Klien cemas, nyeri, atau kondisinya menurun

4. Klien tidak ingin mendengar tentang sesuatu hal

5. Klien tidak senang dengan perawat, atau sebaliknya

6. Perawat tidak fokus ke pasien

7. Perawat sedang merencanakan pertanyaan selanjutnya

8. Perawat merasa terburu-buru dan gelisah

External

1. Suara lingkungan gaduh : TV, radio, dll

2. Kurangnya privacy
3. Ruangan tidak memadai
4. Interupsi atau pertanyaan dari perawat lain
2. PENGAMATAN / OBSERVASI

● mengamati perilaku dan keadaan klien

● menggunakan penglihatan dan alat indra lainnya, melalui
rabaan, sentuhan dan pendengaran
● Bertujuan untuk mengumpulkan data tentang masalah
yang dihadapi klien

Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam melakukan observasi

adalah :
1. Tidak selalu dijelaskan secara terinci apabila akan
meningkatkan kecemasan klien
2. Menyangkut aspek fisik, mental, sosial dan spiritual klien
3. Hasilnya didokumentasikan
3. PEMERIKSAAN FISIK
▪ Inspeksi
● Postur & tinggi
● Gerakan tubuh
● Nutrisi
● Pola bicara
3. PEMERIKSAAN FISIK
▪ Palpasi
● Temperatur
● Turgor
● Bentuk
● Kelembaban
● Vibrasi
● Ukuran
oedem
krepitasi
tumor
 3. PEMERIKSAAN FISIK
▪ Perkusi
● Timpani (lambung)
● Sonor (paru)
● Hipersonor (px emfisema)
● Redup (paha)
● Pekak (hepar)
3. PEMERIKSAAN FISIK

▪ Auskultasi (thorak)
● Vesikuler
● Bronkial
● Ronki/ mengi (wheezes)
● Krepitasi
● Gesekan plura
Pendekatan pengkajian fisik

1. Head-to-toe
2. ROS (Review of System)
4. Studi dokumentasi
Rekam Medik
Pemeriksaan laboratorium
Rontgen
B. ANALISIS DATA

▪ kemampuan kognitif dalam pengembangan daya berfikir

dan penalaran yang dipengaruhi oleh latar belakang ilmu
dan pengetahuan, pengalaman, dan pengertian keperawatan.
▪ kemampuan mengkaitkan data dan menghubungkan data
tersebut dengan konsep, teori dan prinsip yang relevan
untuk membuat kesimpulan dalam menentukan masalah
kesehatan dan keperawatan klien.
 Dasar analisis
1. Anatomi – fisiologi
2. Patofisiologi penyakit
3. Mikrobiologi – parasitologi
4. Farmakologi
5. Ilmu perilaku
6. konsep-konsep (manusia, sehat-sakit,
keperawatan, dll)
7. Tindakan dan prosedur keperawatan
8. Teori-teori keperawatan
 ▪ Pedoman analisis data :
1. Menyusun kategorisasi data secara sistematis dan logis
2. Identifikasi kesenjangan data
3. Menentukan pola alternatif pemecahan masalah
4. Menerapkan teori, model, kerangka kerja, nrma
dan standart, dibandingkan dengan data senjang
5. Identifikasi kemampuan dan keadaan yang
menunjang asuhan keperawatan klien
6. Membuat hubungan sebab akibat antara data
dengan masalah yang timbul.
 Cara analisis data :

1. Validasi data (klarifikasi data)

2. Mengelompokkan data berdasarkan
kebutuhan bio-psiko-sosial dan spiritual
3. Membandingkan dengan standart
4. Membuat kesimpulan tentang
kesenjangan (masalah keperawatan) yang
ditemukan
C. PRIORITAS MASALAH

▪ Hirarki Maslow , salah satu rujukan

● Kebutuhan fisiologi
● Aman-nyaman
● Cinta-memiliki
● harga diri
● aktualisasi diri.
DIAGNOSA
KEPERAWATAN
34
▪ Diagnosis Keperawatan adalah penilaian klinis perawat
tentang respon klien (individu, keluarga, komunitas) terhadap
proses kehidupan dan/atau masalah kesehatan yang aktual
dan potensial (Nanda International, 2007)
▪ Diagnosis Medis adalah identifikasi kondisi penyakit
berdasarkan evaluasi tertentu dari tanda fisik, gejala, riwayat
medis, hasil pemeriksaan dan prosedur diagnostik
▪ Masalah kolaborasi adalah komplikasi fisiologis aktual atau
potensial yang dipantau perawat untuk mendeteksi perubahan
status pasien (Carpenito-Moyet, 2005).

35
Masalah Kolaboratif
▪ Masalah yang memerlukan kolaborasi dari berbagai profesi
kesehatan untuk menanganinya
▪ Pada masalah ini, perawat tidak dapat menangani masalah
secara mandiri, tetapi masalah ini membutuhkan pelayanan
kesehatan dari disiplin lain
▪ Dapat merupakan komplikasi fisiologi yang dihasilkan dari
kondisi patofisiologis, lingkungan, atau yang berhubungan
dengan pengobatan atau penatalaksanaan sutau kondisi.
▪ Misalnya: Masalah Perdarahan; Masalah Risiko Infeksi pasca
pembedahan; Masalah Penurunan Curah Jantung dsb
>>>>lihat Gambar 1

36
Proses Diagnosis
▪ Proses diagnosis: proses menggunakan data yang telah dikumpulkan
tentang klien untuk menjelaskan keputusan klinis secara logis
▪ Proses diagnosis berawal dari proses pengkajian dan termasuk
langkah-langkah pengambilan keputusan meliputi pengelompokan
data (klasifikasi data), identifikasi kebutuhan, dan formulasi
diagnosis atau masalah

37
▪ Pengelompokan data/klasifikasi data berisi
karakteristik definisi, yaitu kriteria klinis atau
temuan pemeriksaan yang mendukung diagnosis
keperawatan aktual
▪ Kriteria klinis adalah tanda dan gejala subjektif atau
objektif, kelompok tanda dan gejala, atau faktor resiko
yang menimbulkan kesimpulan diagnosis
▪ Identifikasi kebutuhan pasien dengan
mempertimbangkan semua data pemeriksaan dan
berfokus pada data yang berhubungan

38
 Formulasi diagnosis keperawatan
1. Diagnosis Aktual
menguraikan respon klien terhadap kondisi kesehatan atau proses kehidupan yang nyata ada (disertai tanda dan
gejala yang nyata)
2. Diagnosis Risiko
menguraikan respon klien terhadap kondisi kesehatan atau proses kehidupan yang dapat terjadi atau rentan
terjadi pada klien. Hal ini didukung oleh adanya faktor risiko yang berkontribusi pada kerentanan tersebut
3. Diagnosis Kesejahteraan/Potensial
menguraikan respon klien terhadap tingkat kesejahteraan klien yang mempunyai potensi untuk peningkatan
sampai pada suatu kondisi yang lebih tinggi
4. Diagnosis promosi kesehatan
penilaian klinis terhadap motivasi individu, keluarga atau komunitas dan keinginan untuk meningkatkan
kesejahteraan dan perilaku kesehatan

39
Komponen suatu Diagnosis Keperawatan

▪ Label diagnosis: nama suatu masalah atau problem. Menggunakan kata

penjelas/deskriptor (pengertian tambahan tentang diagnosis)
▪ Faktor terkait: kondisi yang menimbulkan perkembangan atau adanya suatu
diagnosis (Etiologi atau penyebab dari suatu problem)>>>ungkapan berhubungan
dengan
▪ Faktor resiko: faktor lingkungan, fisiologis, psikologis, genetik, atau kimiawi yang
meningkatkan kerentanan klien pada suatu kejadian yang tidak menyehatkan
▪ Definisi karakteristik: tanda dan gejala yang dapat diobservasi yang dikelompokkan
sebagai karakteristik respon klien.

40
Sumber kesalahan diagnosis

▪Kesalahan dalam pengumpulan data

▪Kesalahan dalam interpretasi dan analisis data
▪Kesalahan dalam pengelompokan data
▪Kesalahan dalam pernyataan diagnosis

41
Kesalahan dalam pengumpulan data
▪ Kurangnya pengetahuan atau keterampilan
▪ Data yang tidak akurat
▪ Data yang hilang
▪ ketidakaturan

42
Kesalahan dalam interpretasi
dan analisa data
▪ Interpretasi petunjuk yang tidak akurat
▪ Penggunaan jumlah petunjuk yang tidak cukup
▪ Penggunaan petunjuk yang tidak nyata atau valid
▪ Kegagalan dalam mempertimbangkan pengaruh budaya

43
Kesalahan dalam pengelompokan
data
▪Pengelompokan data yang tidak sesuai
▪Penutupan yang terlalu cepat
▪Pengelompokan yang salah

44
Kesalahan dalam pernyataan
diagnosis
▪Pemilihan label diagnosis yang salah
▪Kondisi masalah kolaborasi
▪Karakteristik definisi yang tidak cukup

45
KONSEP PERENCANAAN
KEPERAWATAN
 PENGERTIAN
▪ Perencanaan adalah suatu proses didalam pemecahan masalah yang
merupakan keputusan awal tentang sesuatu apa yang akan dilakukan,
bagaimana dilakukan, kapan dilakukan, siapa yang melakukan dari semua
tindakan keperawatan
▪ Perencanaan adalah pengembangan strategi desain untuk mencegah ,
mengurangi dan mengatasai masalah – masalah yang telah diidentifikasi
dalam diagnosis keperawatan

Desain perencanaan menentukan sejauh mana

anda mampu menetapkan cara menyelesaikan
masalah dengan efektif dan efisien
TUJUAN PERENCANAAN
1. TUJUAN ADMINISTRASI
2. TUJUAN KLINIK
LANJ....
1. TUJUAN ADMINISTRASI
a. Untuk mengidentifikasi sasaran keperawatan (klien atau kelompok)
b. Untuk membedakan tanggung jawab perawat dengan profesi kesehatan lainnya
c. Untuk menyediakan suatu kriteria guna penanggulangan dan evaluasi keperawatan

2. TUJUAN KLINIK
a. Menyediakan suatu pedoman dalam penulisan
b. Sarana komunikasi (dengan sejawat)
c. Rencana tindakan yang spesifik
d. Menyediakan kriteria hasil dan alat evaluasi
KEGIATAN DALAM PERENCANAAN
1. MENENTUKAN PRIORITAS MASALAH
2. MENULISKAN KRITERIA EVALUASI (HASIL)/(OUTCOMES)
3. MEMILIH RENCANA / INTERVENSI KEPERAWATAN
1. Menetapkan prioritas masalah

▪ Definisi : penyusunan urutan diagnosis keperawatan/masalah pasien dengan menggunakan

tingkat kedaruratan/kepentingan untuk memperoleh intervensi keperawatan yang dibutuhkan

▪ Tujuan: untuk menentukan masalah yang akan menjadi skala prioritas untuk diselesaikan /
diatasi terlebih dahulu.

▪ Namun, bukan berarti dlm menyelesaikan masalah, perawat menunggu satu masalah selesai
sampai tuntas baru pindah ke masalah yang lain.

▪ Prioritas pertama diartikan bahwa masalah ini perlu mendapat perhatian perawat krn dpt
mempengaruhi status kes klien secara umum
Penentuan SKALA PRIORITAS

▪ DEPKES RI, 1992 : PEDOMAN ASUHAN KEPERAWATAN

▪ HIERARKI MASLOW
▪ PENDEKATAN BODY SYSTEM (B1 – B6)
DEPKES RI, 1992 : PEDOMAN ASUHAN KEPERAWATAN

❖ Prioritas pertama untuk masalah aktual

❖ Prioritas kedua untuk masalah resiko
Dalam praktiknya:
✔ tidak selalu masalah aktual menjadi prioritas
pertama
✔ Masalah resiko bisa menjadi prioritas , kalau
memang mengancam jiwa, dibanding dg masalah
aktual dengan resiko rendah.
HIERARKI
MASLOW
PENDEKATAN BODY SYSTEM (B1 – B6)

❑ Pendekatan ini menitikberatkan pada fungsi sistem tubuh 🡪 fungsi

pernapasan merupakan prioritas pertama dibanding dg fungsi yg lain.
❑ Prioritas berdasarkan pendekatan sistem:

B1 Breathing (jalan napas & pernapasan)

B2 Blood (darah & sirkulasi darah)
B3 Brain (Kesadaran)
B4 Bladder (Perkemihan)
B5 Bowel (Pencernaan)
B6 Bone (kulit, selaput lendir dan tulang)
2. MENULISKAN TUJUAN DAN KRITERIA EVALUASI (HASIL)/(OUTCOMES)

▪ Tujuan adalah suatu sasaran, maksud atau akhir (White, 2003)

▪ Sebuah tujuan adalah pernyataan luas yang menggambarkan perubahan
yang dinginkan pada kondisi atau perilaku klien.
⚫ Kesimpulan cara menentukan tujuan: harus ada 3 unsur:
a. Subyek : Orang yg akan mencapai tujuan. Orang = klien, keluarga klien atau
bag dr klien.
b. Predikat : perilaku yg diinginkan berubah dari klien setelah tujuan
tercapai. Perilaku ditunjukkan dg menggunakan kata kerja yg dpt
diukur.
c. Kriteria/kondisi : kondisi yg menunjukkan kapan atau pd saat bgmn perilaku
telah mencapai tujuan yg diinginkan.
Lanj...
⚫ Contoh tujuan:
* Klien dpt beradaptasi terhadap nyeri selama proses persalinan.
* Nyeri klien berkurang dalam waktu 1 x 24 jam
* Nyeri klien hilang dalam waktu 3 x 24 jam
* Toleransi aktifitas klien meningkat dalam waktu 2 x 24 jam
Lanj...
Menetapkan kriteria hasil.
❑ Kriteria hasil adl batasan karakteristik atau indikator keberhasilan dari tujuan
yang telah ditetapkan.
❑ Berorientasi pada masalah dan penyebab serta merujuk pada symtom.
Lanj...
Pedoman penulisan tujuan dan kriteria hasil berdasarkan SMART
❑ S : SPESIFIC : berfokus pada pasien, singkat dan jelas
❑ M : MEASUREABLE : dapat diobservasi dan diukur
❑ A : ACHIEVEBLE : dapat dicapai (sumber daya, ekonomi)
❑ R : REASONABLE : harus dapat dipertanggungjawabkan secara ilmiah
(pengetahuan berbasis bukti)
❑ T : TIME : ada batasan waktu (jangka pendek dan jangka panjang)
▪ Contoh penetapan tujuan dan kriteria hasil
Diagnosa keperawatan
Nyeri akut berhubungan dengan
tekanan pada saraf spinal
Tujuan dan kriteria hasil
Kenyamanan pasien akan membaik
sebelum operasi, dengan kriteria
hasil :
- Klien mampu berganti posisi
tanpa keluhan dalam 2 jam
- Klien melaporkan nyeri pada
tingkat 3 atau kurang dalam
skala 0-10 pada saat jadwal
operasi
3. MEMILIH RENCANA / INTERVENSI
KEPERAWATAN
▪ Rencana tindakan keperawatan merupakan desain spesifik untuk membantu
klien dalam mencapai tujuan dan kriteria hasil
Tipe rencana tindakan
keperawatan
a. observasi
Contoh : lakukan observasi terhadap intake dan output tiap 24 jam
b. nursing treatment
Contoh : lakukan ROM pasif pada kaki klien 4 kali sehari
c. health education
Contoh : jelaskan pada klien dan keluarga tentang penyakit dan
perawatannya
d. kolaborasi
Contoh : kolaborasi dengan dokter untuk pemberian analgetik
Menetapkan Rasional Rencana
Tindakan Keperawatan.
⚫ Rasional adl dasar pemikiran atau alasan ilmiah yg mendasari
ditetapkannya rencana tindakan keperawatan.
⚫ Tujuan:
1. Untuk proses pembelajaran,
2. Menerapkan prinsip dan konsep ilmiah yg
mendasari ditetapkannya desain rencana
tindakan keperawatan.
3. Menerapkan berfikir kritis & bertanggung
jawab thd pengambilan keputusan dlm
menyelesaikan masalah klien.
Lanj...
⚫ Pedoman penulisan rasional:

1. Tulislah rasional dg bahasa yg mudah

dimengerti
2. JANGAN menuliskan tujuan
3. Tuliskan satu rasional untuk satu rencana
tindakan keperawatan
4. Berilah nomor urut tiap rasional sesuai dg
urutan rencana tindakan keperawatan
Contoh Penulisan Rasional
▪ Rencana tindakan:
Kaji tekanan darah dan nadi setiap 6 jam.
Rasional:
Dehidrasi dpt menurunkan sirkulasi dan
mempengaruhi tekanan darah & nadi.
▪ Pantau masukan & haluaran.
Rasional:
Peningkatan diuresis yang terjadi dapat
mengakibatkan kehilangan cairan.
Konsultasi dngan sejawat dan
profesi kesehatan lainnya
▪ Definisi : suatu proses untuk mencari seorang ahli (konsultan) untuk
mengidentifikasi cara penyelesaian masalah pasien.
▪ Konsultan : perawat spesialisasi dan tim kesehatan lain (fisioterapi, ahli gizi)
▪ Waktu konsultasi : saat perawat tidak mampu memecahkan masalah dengan
pengetahuan, keterampilan dan sumber daya yang dimiliki
▪ Cara konsultasi : identifikasi masalah umum, arahkan konsultasi pada
profesional yg tepat, berikan informasi yang relevan, jangan pengaruhi
konsultan, hadir untuk mendiskusikan temuan dan saran konsultan,
sertakan saran konsultan dalam rencana pelayanan

66
Perencanaan,
Implementasi,
dan Evaluasi
Proses
Keperawtan
Fitra Jayadi,
S.Kep.,Ners.,M.Kep
 Pengertian Rencana Keperawatan
Petunjuk tertulis yang menggambarkan secara tepat
mengenai rencana tindakan yang akan dilakukan terhadap
klien sesuai dengan kebutuhannya, berdasarkan diagnosis
keperawatan
Tujuan Rencana Keperawatan
 Prosedur Dan Kegiatan Dalam Tahap
Perencanaan
1. Menentukan prioritas masalah keperawatan
2. Menetapkan tujuan dan kriteria Tujuan
3. Menetapkan kriteria hasil
4. Merumuskan rencana tindakan keperawatan
5. Menetapkan rasional rencana tindakan keperawatan
 Prioritas Masalah
Standar V Asuhan keperawatan

Depkes RI, 1992 Pedoman Asuhan Keperawatan

Hierarki Maslow
 Prioritas Masalah

Pendekatan body sistem ( B1-B6)

Tujuan dan Kriteria Tujuan
Tujuan dan Kriteria Tujuan
Tujuan dan Kriteria Tujuan
Tujuan dan Kriteria Tujuan
 Tujuan dan Kriteria Tujuan
Tujuan memiliki batasan waktu, batasan ini tergantung pada sifat
masalah, etiologi, kondisi keseluruhan klien dan lingkungan. Ada 2
batasan waktu yang dapat dgunakan yaiitu:
a) tujuan jangka pendek perilaku atau respon klien yang diharapkan
perawat dalam jangka pendek
b) tujuan jangka panjang perilaku atau respon klien yang diharapkan
perawat dalam jangka waktu lebih lama. Tujuan jangka panjang dicapai
melalui tujuan jangka pendek.
Menetapkan kriteria hasil
Kriteria hasil harus memenuhi 4 komponen yaitu; kognitif (pengetahuan), afektif
(perubahan sikap/status emosional), psikomotor/perilaku dan perubahan
fisiologis tubuh.
Menetapkan kriteria hasil
Menetapkan kriteria hasil
Merumuskan rencana tindakan keperawatan

a. Penyuluhan/health education
Tujuan untuk meningkatkan pengetahuan pasien dan kemampuan
pasien dalam perawatan diri dan atau penyelesaian masalah kesehatan
pasien dengan penekanan kepada kemandirian pasien melakukan
perawatan diri atau penyelesaian masalah kesehatan terutama di rumah.

Contoh rencana tindakan health education adalah:

❑ - Jelaskan kepada pasien penyebab dab cara mengatasi nyeri
❑ - Jelaskan kepada pasien dan keluarga tentang diet diabetes mellitus
Merumuskan rencana tindakan keperawatan

b. Terapeutik/ nursing treatment

Adalah rencana tindakan yang ditetapkan untuk mengurangi,
memperbaiki dan mencegah perluasan masalah. Rencana tindakan ini
berupa intervensi mandiri perawat yang brasal dari ilmu, kiat dan seni
keperawatan.

contoh rencana tindakan mandiri perawat adalah:

- Berikan posisi semifowler sampai fowler
- Berikan counter pressure pada sakral saat his
- Lakukan perawatan luka 1x/hari
- Lakukan fisioterapi dada 2x/hari
Merumuskan rencana tindakan keperawatan

c. Observasi
Rencana tindakan untuk mengkaji atau mengobservasi kemajuan klien
dengan pemantauan langsung yang dilakukan perawat secara kontinu.

Contoh rencana tindakan kolaboratif adalah:

- Observasi TTV tiap 3 jam
- Lakukan monitoring in take out put tiap 6 jam
- Observasi tingkat kesadaran pasien
Merumuskan rencana tindakan keperawatan

d. Kolaborasi/ medical treatment

Rencana tindakan kolaborasi adalah tindakan medis yang dilimpahkan
kepada perawat. Penerapan rencana tindakan kolaboratif hendaknya
dapat diinstruksikan dengan jelas supaya tidak menjadi kesalahan dalam
pelaksanaannya.

Contoh rencana tindkan kolaboratif adalah:

- Lakukan injeksi insulin 3x 5 u /sc
- Pasang infus RL:Dextrose 5% ( 3:1) /24 jam
 Menetapkan rasional rencana tindakan
keperawatan
adalah dasar pemikiran atau alasan ilmiahyang mendasari ditetapkkannya rencana tindakan
keperawatan.
Menetapkan
rasional
rencana
tindakan
keperawatan
 Rencana
Asuhan
Keperawatan
IMPLEMENTASI/PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

adalah serangkaian kegiatan yang dilakukan perawat untuk membantu klien dari masalah
status kesehatan yang dihadapi menuju status kesehatan yang baik/optimal.

Pelaksanaan tindakan merupakan realisasi dari rencana/intevensi keperawatan yang

mencakup perawatan langsung atau tidak langsung.

Perawatan langsung adalah tindakan yang diberikan secara langsung kepada klien, perawat
harus berinteraksi dengan klien, ada pelibatan aktif klien dalam pelaksanaan tindakan.

Contoh: perawat memasang infus, memasang kateter, memberikan obat dsb. Sedangkan
perawatan tidak langsung adalah tindakan yang diberikan tanpa melibatkan klien secara
aktif misalnya membatasi jam kunjung, menciptakan lingkungan yang kondusif, kolaborasi
dengan tim kesehatan.
Jenis Implementasi Keperawatan
Keterampilan yang dibutuhkan Dalam Implementasi Keperawatan
Faktor Yang Berpengaruh Pada Implementasi Keperawatan
Prinsip Etika dan Norma Dalam Tindakan Keperawatan
Prinsip Etika dan Norma Dalam Tindakan Keperawatan
Tahap-Tahap Implementasi/Pelaksanaan Keperawatan
Tahap-Tahap Implementasi/Pelaksanaan Keperawatan
Pedoman Pengisian
Format Implementasi
Keperawatan
Format Implementasi
Keperawatan
Pelaksanaan tindakan
keperawatan
 EVALUASI KEPERAWATAN
Evaluasi merupakan langkah terakhir dari proses keperawatan untuk mengetahui
sejauh mana tujuan dari rencana keperawatan tercapai.
Evaluasi ini dilakukan dengan cara membandingkan hasil akhir yang teramati
dengan tujuan dan kriteria hasil yang dibuat dalam rencana keperawatan.
Evaluasi ini akan mengarahkan asuhan keperawatan, apakah asuhan keperawatan
yang dilakukan ke pasien berhasil mengatasi masalah pasien ataukan asuhan yang
sudah dibuat akan terus berkesinambungan terus mengikuti siklus proses
keperawatan sampai benar-benar masalah pasien teratasi.
TUJUAN EVALUASI
KEPERAWATAN
Melihat dan menilai kemampuan klien dalam
mencapai tujuan
Menentukan apakah tujuan keperawatan
sudah tercapai atau belum
Mengkaji penyebab jika tujuan keperawatan
belum tercapai
 Macam-Macam Evaluasi Keperawatan
Evaluasi Formatif
=> Evaluasi yang dilakukan segera setelah melakukan tindakan keperawatan
Evaluasi Sumatif
=> Evaluasi yang dilakukan setelah perawat melakukan serangkan tindakan keperawatan
Tujuan Tercapai
Tujuan Tercapai Sebagian
Tujuan Tidak Tercapai
PROSES EVALUASI KEPERAWATAN
(POTTER, 2005)
Mengidentifikasikan kriteria dan standar evaluasi,
Mengumpulkan data untuk menentukan apakah kriteria dan standar telah terpenuhi,
Mengintepretasi dan meringkas data,
Mendokumentasikan temuan dan pertimbangan klinis,
Menghentikan atau meneruskan, atau merevisi rencana keperawatan
Komponen
(SOAP, SOAPIER)
Pedoman Pengisian Format SOAP
Evaluasi Tindakan Keperawatan
Pedoman
Pengisian
Format
Evaluasi
Tindakan
Keperawatan

SOAPIE
Pedoman
Pengisian
Format
Evaluasi
Tindakan
Keperawatan

SOAPIER
THANK YOU