PENGKAJIAN

KEPERAWATAN

Zainal Abidinsah
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN

DEFINISI:
• Pengkajian kep: suatu kegiatan pemeriksaan &
atau peninjauan thdp situasi/ kondisi yang dialami
pasien/ klien untuk tujuan perumusan masalah/
diagnosa keperawatan

• Pengkajian kep: tahap pertama dari proses kep

dimana pengumpulan data dilakukan dengan tujuan
mengidentifikasi masalah aktual atau potensial/
risiko
2
Tujuan Pengkajian Keperawatan

TUJUAN: MENETAPKAN
1. Informasi dasar Tentang klien
2. Fungsi normal
3. Risiko gangguan fungsi
4. Kekuatan yang dimiliki klien
5. Ada/ tidaknya gangguan fungsi
6. Menyediakan data untuk tahap diagnosis
3
 KEGIATAN DALAM PENGKAJIAN:

1. Pengumpulan/ koleksi data

2. Validasi data
→ meyakinkan apakah data yang telah dikumpulkan nyata
benar atau meragukan
3. Organisasi data
→ mengelompokkan data ke dalam kelompok informasi
yang dapat membantu dalam mengidentifikasi pola
kesehatan/ penyakit
4. Identifikasi pola/ masalah
→ membuat kesan awal ttg pola informasi & penambahan
data yang diperlukan untuk mengisi kekurangan, dalam
upaya menggambarkan masalah kep lebih jelas

4
 Pengkajian Berorientasi Pada Teori

Pengkajian dengan pendekatan ini melibatkan

penggunaan format data dasar, yaltu berdasar
konsep teor yangsudah diterima secara las atau
berdasar pada standarpraktik. Konsep-konsep teori
tersebut di antaranya seperti Pola Kesehatan
Fungsional dari Gordon (1994), Model Promosi
Kesehatan dari Pander (1996), juga Standar
Pengkajian Nyeri Akut dari Agency for Health Care
Researchand Quality (1992).
Pengkajian Berorientasi Pada Masalah
 SUMBER DATA

• Dikumpulkan dari klien, yang dapat

memberikan informasi yang lengap tentang
Data Primer masalah kesehatan dan keperawatan yang
dihadapinya

• diumpulkan dari orang terdekat klien

(keluarga), seperti orang tua, saudara, atau
Data Sekunder pihak lain yang mengerti dan dekat dengan
klien

• Catatan klien (perawatan atau rekam medis

klien) yang merupakan riwayat penyakit dan
Data lainnya perawatan klien di masa lalu.

9
1. KOLEKSI DATA
RUANG LINGKUP KOLEKSI DATA:

a. Mengidentifikasi informasi ttg: nama, umur, jenis

kelamin, pekerjaan, dll
b. Persepsi klien thdp sakit atau gejala klinis yang
dirasakan
c. Stressor yang mempengaruhi kesehatan klien &
cara penanganannya
d. Gaya hidup & pengaruh sakit terhadap ADL
e. Faktor sosbud yg mpengaruhi kes
f. Tingkat perkembangan & kebutuhan 10
RUANG LINGKUP KOLEKSI DATA:

g. Kebutuhan dasar fisiologik & psikologik

h. Sumber-sumber kekuatan
i. Kekurangan/kelemahan/ keterbatasan fisik
j. Kemampuan intelektual, motivasi, dan
keterampilan belajar
k. Harapan klien terhadap perawatan
l. Pengalaman yang lalu tentang pelayanan
kesehatan

11
JENIS DATA

DATA OBJEKTIF:
- Disebut juga tanda (sign)
- Diperolehberdasarkan observasi atau pemeriksaan
- Contoh: hasil pengukuran tanda vital (TD, N, RR,
Suhu), BB, pem Laboratorium

DATA SUBJEKTIF:
- Disebut juga gejala (symptom)
- Ungkapan atau pernyataan klien/ keluarga tentang
yang dirasakan
- Contoh: klien merasa nyeri, khawatir 12
SUMBER DATA:
• DATA PRIMER → Klien

• DATA SEKUNDER
→ data diperoleh dari keluarga,
→ catatan klien,
→ informasi/ catatan dari perawat lain/ tim
kesehatan lain, catatan medik, hasil
pemeriksaan diagnostik
13
 KARAKTERISTIK DATA YG BAIK:

• Lengkap
• Akurat dan nyata
• Relevan

TYPE PENGKAJIAN:
• Pengkajian kep data dasar
• Pengkajian kep data fokus
• Pengkajian ulang
• Pengkajian emergency 14
 METODE PENGKAJIAN :
• Observasi
→ mengamati perilaku & keadaan klien; mencakup
aspek bio-psiko-sosial & spiritual. Meliputi:
- sight: kelainan fisik, perdarahan, menangis
- smell: alkohol, darah, feses, urine, obat
- hearing: TD, batuk
- touch: suhu, kelembabab kulit
• Wawancara/ anamnesa → Caranya?
• Pemeriksaan fisik
→ Inspeksi, palpasi, perkusi, dan auskultasi
• Intuisi
15
Wawancara/ anamnesa:

❑ Memerlukan keterampilan komunikasi efektif

❑ Merupakan keterampilan esensial untuk
mendapatkan riwayat keperawatan
❑ Berupa pertanyaan yang dirancang untuk
mendapat data subjektif dengan klien/ keluarga
❑ Dibagi atas 4 fase/ tahap:
▪ Persiapan
▪ Perkenalan
▪ Kerja
▪ terminasi
16
 Cara Anamnesa yang efektif :
Menjalin hubungan saling percaya:
- pertahankan privacy
- sebutkan nama
- jelaskan tujuan anamnesa
- kontak mata
- Tidak tergesa-gesa
Mengamati:
gunakan panca indra, amati penampilan secara umum, pola
interaksi, bahasa tubuh
• Mengajukan pertanyaan → caranya?
• Menjadi pendengar aktif, perhatian, memberi waktu,
klarifikasi, simpulkan, menyatakan kembali
• Pendekatan sistem tubuh
1. Sistem pernapasan
2. Sistem sirkulasi/ kardiovaskuler
3. Sistem persarafan
4. Sistem integumen
5. Sistem muskuloskeletal
6. Sistem pencernaan (gastrointestinal)
7. Sistem perkemihan (genitourinary)
8. dan lain-lain
• Pendekatan head to toe
2. VALIDASI DATA
• Validasi data: meyakinkan bahwa data yg diperoleh
hasil pengumpulan data adalah fakta (nyata & benar)

• UPAYA UNTUK MELAKUKAN VALIDASI DATA:

a. Gunakan skala yang akurat
b. Validasi data/ informasi dari orang lain
c. Validasi data dengan cara:
- Ulangi pemeriksaan data
- Selalu memeriksa data abnormal yg ekstrim
dengan cara lain
- Menanyakan kpd yang lebih mengerti
19
3. PENGORGANISASIAN DATA
Mengelompokkan data berdasarkan kerangka kerja yang
dapat membantu mengidentifikasi masalah keperawatan

Metode pengorganisasian data:

▪ Berdasarkan Hirarki Kebutuhan “Maslow”
▪ Berdasarkan Pola fungsi kesehatan “Gordon”:
- Pola persepsi-penanganan kesehatan
- Pola nutrisi-metabolisme - Pola hubungan peran
- Pola eliminasi - Pola sexual-reproduksi
- Pola aktivitas-latihan - Pola koping-stress- toleransi
- Pola istirahat-tidur - Pola sistem nilai-kepercayaan
- Pola persepsi diri-konsep diri
20
 4. IDENTIFIKASI MASALAH

a. Kategorikan data scr logis, sistematis sesuai

teori/ model
b. Identifikasi data yg hilang/ bertentangan
c. Tentukan pola: data subjektif & objektif
digabungkan, dikelompokkan berdasarkan
data sejenis, saling tergantung dan
mempengaruhi. Misal: kelompok pola
nutrisi, pola aktivitas, dll.
21
d. Aplikasi teori, norma, standar → Data & pola
digabungkan → bandingkan dengan teori →
Identifikasi kekuatan & kekuatiran
e. Interpretasi kekuatiran berdasarkan pengetahuan
ilmiah → buat kesimpulan status/ maslah
kesehatan (aktual, risiko, kemungkinan, potensial)
f. Identifikasi penyebab masalah berdasarkan
patofisiologi &pskodinamika
 Contoh: ANALISA DATA

DATA FOKUS ETIOLOGI MASALAH KEP

Data Subjektif: Akumulasi sekret Tidak efektifnya bersihan
• Sesak Batuk, sulit Ketidak mampuan jalan napas
keluarkan dahak batuk efektif
Data Objektif:
• Klien tampak pucat &
lemah, TD=110/70
mmHg, N= 70x/mnt,
RR= 28, S= 39oC
• Retraksi otot bantu
napas, suara napas
ronki,, hasil foto thorak:
bronkitis, dll.

23
 Contoh: ANALISA DATA

DATA FOKUS ETIOLOGI MASALAH KEP

Data Subjektif: Intake yang tidak Perubahan
Mual dan tidak nafsu adekuat nutrisi: kurang
makan dari kebutuhan
Data Objektif: tubuh
• Klien tampak pucat &
lemah, TD=100/70
mmHg, N= 70x/mnt,
RR= 28, S= 39 C, BB=
35 kg, TB=160cm
• Intake makanan 2
sendok
• Hb= 8 g/dl, Albumin= 3 24
g/dl
TERIMA KASIH