KONSEP PROSES

KEPERAWATAN
 PROSES KEPERAWATAN
 Proses keperawatan digunakan untuk
membantu perawat melakukan praktik
keperawatan secara sistematis dalam
memecahkan masalah keperawatan.
 Melalui metode ini, perawat dapat
mendemostrasikan tanggung gugat dan
tanggung jawab pada klien, sehingga
dapat meningkatkan kualitas praktik
keperawatan
 PROSES KEPERAWATAN /
NURSING PROCESS
 Sejarah
 Hall ( 1955 ), Yura dan Walsh ( 1967) 
4 tahap :
a. Pengkajian
b. Perencanaan
c. Pelaksanaan
d. Evaluasi
Edisi I ( 1967 ) : 4 tahap
Edisi II ( 1973 ) semakin meningkat
Bloch ( 1970 ), Roy ( 1975 ) , Aspinal (1976) 5
tahap :
a.Pengkajian
b.Diagnosa keperawatan
c.Perencanaan
d.Pelaksanaan
e.Evaluasi
Definisi
Proses Keperawatan : metode asuhan
keperawatan yang ilmiah, sistematis, dinamis,
dan terus menerus serta berkesenambungan
dalam rangka pemecahan masalah kesehatan
pasien/klien, dimulai dari pengkajian,
diagnosa keperawatan, pelaksanaan, dan
penilaian tindakan keperawatan (evaluasi).
Karakteristik
1. Tujuan
mempunyai tujuan yang jelas melalui suatu
tahapan dalam meningkatkan kualitas
asuhan keperawatan kepada klien
2. Sistematis
menggunakan suatu pendekatan yg
terorganisir untuk mencapai tujuan
3. Dinamik
dalam mengatasi masalah-masalah kesehatan
klien yg dilaksanakan secara
berkesinambungan. Proses keperawatan
ditujukan pada suatu perubahan respon klien
yg diindentifikasi melalui hubungan antara
perawat -klien
4. Interaktif
dasar hubungannya adalah hubungan timbal
balik antar perawat, klien, keluarga dan tenaga
kesehatan lainnya
5. Fleksibel
adalah suatu proses yg bisa dilihat dalam
2 kontek : 1). Dapat diadopsi pada praktik
keperawatan dalam situasi apapun,
spesialisasi yg berhubungan dengan
individu, kelompok , atau masyarakat, 2).
Tahapannya bisa digunakan secara
berurutan dan dengan persetujuan kedua
belah pihak
6. Teoritis
Setiap langkah dalam proses keperawatan
selalu didasarkan pada suatu ilmu yg luas,
khususnya ilmu dan model keperawatan yg
berlandaskan pada filosofi keperawatan
bahwa asuhan keperawatan kepada klien
harus menekankan pada 3 aspek :
1). Humanistik : memandang dan
memperlakukan klien sebagai manusia dan
bahkan sebagai perawat
2). Holistik : intervensi keperawatan
haruskomprehensi ( bio-psiko-sosio-
spiritual)
3). Care : asuhan keperawatan yg
dilakukan harus berlandaskan pada
standar praktik keperawatan dan etik
keperawatan
 PENGKAJIAN
Definisi
Tahap awal dari proses keperawatan dan
merupakan suatu proses yang sistematis
dalam pengumpulan data dari berbagai
sumber data untuk mengevaluasi dan
mengidentifikasi status kesehatan klien ( Iyer
et al, 1966 )
 Tahap Pengkajian merupakan dasar utama
dalam memberikan asuhan keperawatan
sesuai dengan kebutuhan individu.
 Pengkajian yg akurat, lengkap, sesuai dengan
kenyataan, kebenaran data sangat penting
dalam merumuskan suatu diagnosa
keperawatan dan memberikan pelayanan
keperawatan sesuai dengan RESPON
INDIVIDU.
Pengkajian
a. Pengumpulan data
b. Pengelompokkan data
c. Pengorganisasian data
c. Analisa data
 Pengumpulan Data
Ruang lingkup pengumpulan data :
a.Mengidentifikasi informasi seperti nama,
umur, jenis kelamin, pekerjaan dan tempat
tinggal.
b.Persepsi klien terhadap penyakit sakit dan
atau gejala-gejala klinis yang dirasakan.
c.Stressor yang mempengaruhi kesehatan
klien dan cara penanggulangannya
d.Gaya hidup termasuk kegiatan hidup sehari-hari
dan pengaruh sakit terhadap kegiatan sehari-hari.
e.Faktor-faktor sosial budaya yang mempengaruhi
kesehatan
f. Pengertian terhadap kesehatan
g.Tingkat perkembangan dan kebutuhan
h. Kebutuhan dasar baik fisiologik maupun
psikologik dan kemampuan klien memenuhinya.
i. sumber-sumber seperti kekuatan,
kemampuan, support person dll
j. Kekurangan termasuk keterbatasan fisik dan
psikososial serta masalah finansial
k.Harapan klien terhadap perawatan/tenaga
kesehatan
l. Pengalaman yang lalu tentang sistem
pelayanan keperawatan/kesehatan.
Pengumpulan data dibedakan dalam 2 jenis
1.Data dasar ( base nursing) : pengumpulan data
secara lengkap pada saat kontak awal dengan
klien/keluarga.

2.Data fokus ( Focus Nursing Assesment):

Pengumpulan data yang berfokus pada masalah
spesifik yang sudah diidentifikasi dari hasil
pengumpulan data dasar. (pengkajian lanjutan)
 Pengumpulan Data
1. Tipe data
a. Data Subyektif
– Data yang didapatkan dari klien sebagai suatu
pendapat terhadap suatu situasi dan kejadian.
– Indieformasi tersebut tidak dapat ditentukan oleh perawat secara
independen tetapi melaui suatu interaksi atau komunikasi
– data subjektif sering didapatkan dari riwayat keperawatan
termasuk persebsi klien, perasaan, dan ide tentang status
kesehatannya, misalnya , penjelasan klien tentang nyeri, lemah,
frustasi, mual atau malu
– Informasi yg diberikan sumber lainnya, misalnya dari keluarga,
konsultan, dan tenaga kesehatan lainnya juga dapat sebagai data
subjektif jika didasarkan pada pendapat klien
b. Data obyektif
– data yang dapat diobservasi dan diukur
– informasi tersebut diperoleh melalui : sight
(penglihatan), smell (bau), dan hearing
(dengar)dan touch (sentuh) atau taste
(rasa) selama pemeriksaan fisik.
– Contoh : frekwensi pernapasan, TD, edema,
BB
2. Karakteristik data
a. Lengkap
b. Akurat dan nyata
c. Relevan
3. Sumber data
a. Klien
b. Orang terdekat
c. Catatan Klien
d. Riwayat penyakit
e. Konsultasi
f. Hasil pemeriksaan diagnostik
g. Catatan medis dan anggota tim kes nya
h. Kepustakaan
4. Metode Pengumpulan Data
a. Komunikasi yang efektif
b. Observasi
c. Pemeriksaan fisik
Teknik ini sangat bermanfaat bagi perawat
dalam pendekatan kepada klien secara
rasional, sistematik dalam mengumpulkan
data, merumuskan diagnosa keperawatan,
dan merencanakan
 Validasi Data
Upaya untuk melakukan validasi data :
1. Gunakan skala yang akurat
2. Informasi/data dari orang lain harus divalidasi
kembali oleh perawat
3. Validasi data dapat dilakukan dengan : ulangi
memeriksa data, memeriksa tidak ada faktor
sementara yang mempengaruhi keakuratan
data, selalu memeriksa data abnormal dengan
cara lain, menanyakan pada orang lain yang
lebih mengerti.
 Pengorganisasian Data
Mengelompokkan data berdasarkan kerangka
kerja yang dapat membantu mengidentifikasi
masalah keperawatan .

Kerangka kerja yang dapat digunakan :

1. A. Maslow : KDM
2. Gordon : Pola sehat yang fungsional
3. Henderson : aktivitas hidup sehari-hari
4. Mc. Cain : kemampuan fungsional
 Analisa Data
Petunjuk analisa data :
1.Kategorikan data secara logis, sistematis
menurut teori/model
2.Identifikasi data yang hilang/bertentangan
3.Tentukan pola ( DS, DO digabungkan,
dikelompokan berdasarkan data sejenis,
seling tergantung dan mempengaruhi) 
pola makan, aktifitas dll.
4. Aplikasi teori, norma dan standar.
Data + pola digabungkan, bandingkan dengan teori

5. Identifikasi kekuatiran dan kekuatan berdasarkan point (4)

6. Interpretasi kekuatiran berdasarkkan pengetahuan ilmiah, buat kesimpulan mengenai

status/ masalah kesehatan apakah actual, potensial / kemungkinan

7. Identifikasi apa yang menjadi penyebab masalah, berdasarkan patofisiologi dan

psikodinamika
 DIAGNOSA KEPERAWATAN
Definisi
Suatu pernyataan yang menjelaskan respon
manusia ( status kesehatan/resiko perubahan
pola) dari individu atau kelompok dimana
perawat secara akontabilitas dapat
mengidentifikasi dan memberikan intervensi
secara pasti untuk menjaga status kesehatan
menurunkan, membatasi, mencegah dan
merubah ( Carpenito, 2000 )
Tujuan
Tujuan diagnosa keperawatan untuk
mengidentifikasi :
a. Masalah dimana adanya respon klien
terhadap status kesehatan atau penyakit
b. Faktor-faktor yang menunjang/menyebabkan
suatu masalah ( etiologi )
c. Kemampuan klien untuk
mencegah/menyelesaikan masalah
 Fokus diagnosa keperawatan adalah respon klien
terhadap situasi dan dampak kondisi pathologis antara
lain :
1. Keterbatasan self care
2. Gangguan fungsi
3. Rasa sakit dan tidak nyaman
4. Gangguan emosi
5. Kesulitan dlm menetapkan suatu keputusan
6. Perubahan image diri s/d status kesehatan
7. Persepsi dan orientasi yg menyimpang thd kesehatannya
8.Terganggu perubahan proses kehidupan,
pertumbuhan, perkembangan dan kematian.
9.Kesukaran menjalin hubungan dengan
orang lain
10.Gangguan fungsi simbolik yang tercermin
dalam proses intelektual.
 Perbedaan diagnosa keperawataan
& diagnosa medis
Diagnosa medis
1.Menjelaskan proses penyakit yang spesifik
2.Berorientasi pada keadaan patologis/penyakit
3.Selalu mengingat lamanya sakit
4.Memberi pedoman kepada pengelolaan medis yang
sebagian dapat dilakukan oleh perawat
5.Saling melengkapi terhadap diagnosa keperawatan
6. Mempunyai sistem klasifikasi yang baik dan telah diterima
kalangan medis
7. Klien sebagai individu
Diagnosa keperawatan :
1.Menjelaskan respon individu thd proses penyakit,
kondisi/situasi
2.Berorientasi kepada individu
3.Berubah sesuai dengan perubahan respon
4.Memberi pedoman pada asuhan keperawatan mandiri
5.Saling melengkapi thd diagnosa medis
6.Belum mempunyai sistem klasifikasi yang umum
7.Klien sebagai individu, keluarga dan masyarakat
 Langkah-Langkah Menentukan Diagnosa
Keperawatan :
a. Klasifikasi dan analisa data
b. Interpretasi data
c. Validasi data
d. Perumusan diagnosa keperawatan
 Kategori Diagnosa Keperawatan menurut
Carpenito ( 2000 ) :
a. Aktual : menjelasakan masalah nyata saat
ini sesuai dengan data klinik yang
ditemukan ( problem , etiolgi, symptom )
b. Resiko : menjelaskan masalah kesehatan
yang nyata akan terjadi jika tidak dilakukan
intervensi ( keliat, 1990 )
( problem, etiologi )
c. Kemungkinan : Menjelaskan perlu adanya data
tambahan ( adanya unsur respon/ problem dan
faktor yang mungkin menimbulkan masalah tetapi
belum ada
d. Wellness : keputusan klinik tentang keadaan
individu, keluarga dan atau masyarakat dalam
transisi dari tingkat sejahtera tertentu ke tingkat
sejahtera yang lebih tinggi
5. Syndroma
Diagnosa yang terdiri dari kelompok
diagnosa keperawatan aktual dan resiko
tinggi yang diperkirakan akan muncul
karena suatu kejadian/situasi tertentu.
a. Syndrom trauma pemerkosaan /rape
traumma syndrome
b. Resiko syndrom penyalahgunaan /risk
for disuse syndrome
 Unsur penulisan diagnosa keperawatan
aktual dan potensial : PES/ PE
Petunjuk penulisan diagnosa keperawatan:
1. Tulis masalah klien/perubahan status
kesehatan klien
2. Pastikan bahwa masalah klien didahului
adanya penyebab dan keduanya
dihubungkan dengaan “sehubungan
dengan /related to
3. Definisi karakteristik .Jika diikuti dengan
penyebab kemudian dihubungkan dengan kata
“ditandai dengan “
4. Tulis istilah yang umum digunakan
5. Gunakan bahasa yang tidak memvonis
6. Pastikan bahwa pernyataan masalah
menandakan apakah keadaan yang tidak sehat
dari klien/apa yang diharapkan klien bisa berubah.
7. Hindarkan menggunakan definisi karakteristik ,
diagnosa medis
8. Baca ulang
Keuntungan Penggunaan Diagnosa
Keperawatan
1. Memperkuat proses keperawatan
2. Mempercepat komunikasi antara perawat
3. Menjelaskan fungsi independen perawat dan
meningkatkan akontabilitas keperawatan
4. Merupakan langkah awal untuk membangun
kerangka ilmu yang unik dari keperawatan
5. Merupakan prinsip dan struktur organisasi
pendidikan keperawatan, praktek dan riset
 PERENCANAAN
Langkah-Langkah perencanaan :
a. Prioritas masalah
b. Menetukan tujuan
c. Menetapkan kriteria hasil
d. Menentukan rencana/intervensi
e. Memformulasi rencana keperawataan
dalam NCP ( nursing care plan)
Prioritas masalah :
a.Konsep trias mengandung makna
mengambil, memilih dan menyeleksi, baru
dikelompokan :
1. urgent dan non urgent
2. segera, urgent dan non urgent,
3. Mengancam hidup, urgent, semi urgen,
non urgent
b. Hirarki Maslow
c. Kebutuhan klien
d. Rencana pengobatan
e. Sumber-sumber keperawatan
b. Menetepkan tujuan
S : spesifik
M : Measurable/ dapat diukur
A : Achievable / dapat dicapai
R : Reasonable/ dapat
dipertanggungjawabkan
T : Time
c. Menetapkan kriteria
evaluasi/kriteria tujuan
Karakteristik kriteria yang baik dan benar :
1. Masing-masing kriteria berhubungan dg tujuan
2. Tujuan dalam kriteria harus mungkin dicapai
3. Kriteria merupakan pernyataan yang spesifik dari
suatu tujuan (goal)
4. Kriteria spesifik dan konkrit, untuk memudahkan
pengukuran pencapaian tujuan
5. Kriteria dapat diukur
6. Kriteria dalam kalimat yang positif (lebih baik)
d. Merumuskan Intervensi
Keperawatan
Intervensi keperawatan hendaknya jelas,
 mengandung unsur 4W 1H
(apa,dimana,kapan,bagaimana, dan siapa
yg melakukan)
 Dibuat dalam bentuk perintah/intruksi untuk
masing-masing masalah keperawatan.
( observasi TTV setiap 4 jam ) dll
e. Formulasi dalam Nursing Care
Plan ( NCP )
1. NCP berisikan rencana yang dibuat oleh
perawat dalam upaya menghilangkan,
mengurangi dan memecahkan masalah
perawatan.
2. Formulasi perencanaan mencakup
diagnosa keperawatan, tujuan beserta
kriterianya dan intervensi keperawatan.
 PELAKSANAAN
Sebelum melakukan implementasi perawat
harus :
a. Mengkaji ulang data-data penting
b. Mengkaji kemampuan perawat
c. Mengkaji kesiapan lingkungan dan klien
d. Mengkaji kesiapan sarana dan prasarana
yang menunjang kelancaran
 Tindakan keperawatan dapat dilakukan
Oleh :
a. Perawat
b. Perawat dan klien
c. Perawat dan keluarga
d. Perawat, klien dan keluarga
e. Tenaga non kesehatan lain
Jenis Tindakan Keperawatan :
1. Tindakan keperawatan langsung yang diberikan
perawat kepada klien (perawat memandikan
klien di tempat tidur)
2. Memberikan bantuan kepada klien dalam
melakukan suatu tindakan (Klien mandi di
tempat tidur dan mengelap sendiri badannya,
bagian punggung dibantu oleh perawat)
3. Mengawasi klien / keluarga ketika mereka
melakukan suatu tindakan ( latihan ROM )
4.Penyuluhan kesehatan
5.Mengkonsultasikan klien dan keluarga ttg
keputusan yang diambil s/d berbagai
masalah.
6.Monitoring thd kemungkinan komplikasi
 Petunjuk melakukan Implementasi
keperawatan
a. Tidak melaksanakan suatu tindakan
keperawatan tanpa mengetahui
rasionalisasinya, efek yg diharapkan, efek
samping dan kemungkinan efek > berat
b. Yakinkan keadaan data dan masalah
masih relevan serta intervensi dapat
dilaksanakan
c. Kaji respon klien secara terus menerus
d. Ikutsertakan klien/keluarga
 Perlu diperhatikan :
 C : Check ( periksa intruksi perawatan,
peralatan )
 W : Wash Your Hand
 I : Identify the patience ( yakinkan pasien
benar
 P : Provide for savety and privacy
( ciptakan lingkungan yang aman bagi klien )
A : assess the problem
T : Tell the person or teach the person about you are
going to do
 EVALUASI
Kemungkinan-kemungkinan hasil evaluasi :
a. Tujuan tercapai
b. Tujuan tercapai sebagian
c. Tujuan tidak tercapai
d. Timbul masalah baru
Kegiatan pada tahapan evaluasi :
a. mengumpulkan data sehubungan kriteria
hasil yang ditetapkan
b. Membandingkan data yang diperoleh
dengan kriteria hasil yang ditetapkan dan
selanjutnya memutuskan pencapaian
tujuan
c. Memodifikasi rencana
 Apabila tujuan dinyatakan tidak tercapai, maka
perlu dikaji :
a. Apakah tindakan keperawatan telah dilaksanakan
sesuai instruksi
b. Apakah data lengkap dan relevan serta valid
c. Apakah diagnosa keperawatan tepat sesuai
dengan data terakhir
d. Apakah tujuan keperawatan sesuai dan dapat
dicapai dalam waktu yang telah ditentukan
e. Apakah tindakan keperawatan berkaitan dengan
tujuan
 CASE
Seorang wanita usia 15 tahun masuk ke IGD
dengan keluahan panas & sesak napas.
Hasil anamnesa didapatkan data : Ibu klien
mengatakan anaknya sudah mengalami
demam 2 hari. Hasil pemeriksaan fisik : Suhu
38,5 ⁰ C, nadi 90x/menit , TD 100/80mmHg,
Rerpirasi : 24x/menit, whizing (+) , tidak nafsu
makan , setiap makan hanya habis 1/5 porsi, tidak
nafsu makan, batuk , lekosit 11.000 sel/mm
 Pertanyaan
 Kelompokkan kasus diatas data subjektif
dan data objektif
 Sebutkan data DASAR dan data FOKUS
 Data apa kira-kira yang perlu dikembangkan
pada kasus diatas