POMR / CMBM

Prof.Dr.dr. Parlindungan Siregar SpPD.KGH

The Function of the Medical Record

• to communicate with yourself

• to communicate with other health care
professionals
• quality assurance
• research
• for the patient
• legal document
PROBLEM ORIENTED MEDICAL RECORD
(POMR)

A method of recording data

about the health status of a
patient in a problem-solving
system.
 POMR
A data base is collected before beginning the
process of identifying the patient's problems.

1. An interview with the patient and family or others.

2. Physical examination of the patient
3. Laboratory and radiologic tests.

 It is recommended that the data base be as

complete as possible.
 I. ANAMNESIS

1. KELUHAN UTAMA
2. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
3. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
4. RIWAYAT PENYAKIT DALAM
KELUARGA
5. ANAMNESIS BERDASARKAN
SISTEM
II. PEMERIKSAAN JASMANI

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

IV. RESUME

V. DAFTAR MASALAH /
MASTER PROBLEM LIST
 ANAMNESIS
• Keluhan Utama:
Keluhan penting yang dirasakan oleh pasien,
sehingga pasien merasa perlu meminta pertolongan.
• Riwayat Penyakit Sekarang:
a) Riwayat penyakit yang dimulai dari akhir masa
sehat yang berkaitan dengan keluhan utama.
b) Riwayat penyakit yang saat sekarang masih
ada (Penyakit Kronik, misalnya DM, Hipertensi)
 ANAMNESIS
• Riwayat Penyakit Dahulu:
Riwayat penyakit yang pernah dialami
oleh pasien, akan tetapi saat ini sudah
sembuh.
(Hanya penyakit yang akut, bukan kronik
misalnya demam tifoid, demam dengue,
hepatitis akut dll)
 POMR
The master problem list
A problem is defined as anything that
causes concern to the patient or to the
caregiver including:
1. Physical abnormalities
2. Psychologic disturbance
3. Socioeconomic problems
 Problem List
• diagnosis
• physiologic finding -. Symptom
• symptom -. Sign
• physical finding -. Synthesis

• lab abnormality
• social issue
• demographic issue
Symptom & Sign / Gejala & Tanda

• BERDIRI SENDIRI

• BAGIAN DARI DIAGNOSIS

(SINTESIS) YANG PERLU
DIPERHATIKAN
URUTAN DAFTAR MASALAH (PROBLEM LIST)

MULAI DARI MASALAH /

PROBLEM YANG LEBIH
PENTING
 POMR
VI. PENGKAJIAN TIAP MASALAH
-. DASAR PENETAPAN MASALAH
-. ETIOLOGI
-. DIAGNOSIS BANDING
-. ALASAN UNTUK DIAGNOSIS BANDING

VII. RENCANA TIAP MASALAH

-. DIAGNOSTIK
-. TERAPI
-. EDUKASI / KONSELING
 POMR

VIII. PROGNOSIS

IX. KESIMPULAN
 Catatan Medik Berdasarkan Masalah

PASIEN BARU

ANAMNESIS PEMERIKSAAN PEMERIKSAAN

FISIK PENUNJANG

RESUME

DAFTAR MASALAH

PENGKAJIAN

RENCANA
The Four Boxes of Dr. Weed

data base problem list

information definitions

plans
diagnostic
therapeutic progress notes
intentions
patient education follow-up
 cmSH
DATA DASAR
Masalah &
1. Identitas Pengkajian
2. Anamnesis
3. Pem. Jasmani
4. Pem. Penunjang PLANNING
dasar 1. Diagnosis :
(rutin/non rutin) Pem. Penunjang Lanjutan
(Laboratorium/tindakan)
2. Terapi : Obat/tindakan
3. Penyuluhan

S.O.A.P
DIAGNOSIS
S: (Subyektif) : Gejala
O: (Obyektif) : Tanda + Pem. Penunjang AKHIR
A: (Assessment) : Pengkajian
P: (Planning) : Diagnosis, Terapi, Penyuluhan
Date of Interview:

Patient Initials:

Student Name:

Master Problem List

Problem Problems Duration or Date of Onset

Number
 Progress Notes

• S ubjective (symptoms, patient complaints)

• O objective (physical exam, labs, tests)
• A ssessment (thought process, reasoning)
• P lans (actions, end points)
SUBJECTIVE SYMPTOM
 Gejala klinik (ANAMNESIS) berkaitan dengan
masalah dan pengkajian.
 Gejala klinik baru

OBJECTIVE SYMPTOM
 Tanda klinik (PEMERIKSAAN FISIK & PENUNJANG)
berkaitan dengan masalah dan pengkajian.
 Tanda klinik baru

ASSESMENT
 Pengkajian gejala dan tanda, apakah ada perbaikan
perburukan, apakah masalah sudah selesai/tidak.
 Pengkajian gejala dan tanda baru.

PLANNING
 rencana pemeriksaan/pengobatan yang belum
terlaksana & masalah baru, etiologi dan komplikasi.
 Ide
nti
tas
Pem
eri
ksa
Ma an
Pen salah
gka &
jian
Re
nca
na
CATATAN MEDIK SO
AP

Dia
ak gnos
hir is
cmSH
SELAMAT BERLATIH
& BEKERJA