Problem Oriented Medical Record

PENDAHULUAN
Setiap

pasien yang berobat di

Institusi Pelayanan Kesehatan perlu
pendokumentasian, baik yg
dilakukan oleh dokter atau tenaga
kes.lainnya dlm rangka pelayanan
kesehatan yang diberikan kepada
pasien.
Perlu sara pendukung Untuk itu
alat yang dibutuhkan adalah Rekam
Medis

Rekam Medis Yang Baik

Mengandung :
Informasi

tentang identitas pasien

Mengandung alasan dalam
menegakkan diagnosis dan terapi.
Ada autentifikasi yang benar
Rekaman semua hasil pemeriksaan
dan semua tindakan yang diberikan
kepada pasien.

ISI REKAM MEDIS

Bahwa

isi rekam medis dapat terbaca

itu karena interaksi dari berbagai
tenaga kesehatan yang melayani,
sebagai alat komunikasi.
Pendokumentasian pada rekam
medis dapat dibuat berdasarkan :
a. Sumber data (SOMR)
b. Masalah pasien (POMR)

SOMR
(Source Oriented Medical Record)
Bahwa

informasi perawatan pasien

dan kesehatan yg diperoleh dalam
rekam medis dibuat berdasarkan
sumbernya, yaitu pemberi layanan
kesehatan (dokter, perawat dsb).
Direkam secara kronologis.

POMR
(Problem Oriented Medical Record)
Pertama

kali didisain oleh

Dr.Lawrence Weed tahun 1950 an
Konsep ini menuntun para dokter utk
melaksanakan pendekatan thd
semua masalah pasien, mengobati
masalah secara individual dan
komperhensif dari semua masalah yg
saling berkaitan.

KOMPONEN UTAMA POMR

1.
2.
3.
4.

Data Base (Data dasar).

Problem list (Daftar masalah)
Initial Plan (Rencana)
Progress Note (Perkembangan
penyakit)

DATA DASAR
Anamnesis
Pem.jasmani
Laboratorium

MASALAH
analisis

SKEMA PEMECAHAN
MASALAH KLINIK

Aktif
Inaktif
RENCANA PEMECAHAN
MASALAH
Dx, Tx, Ex

PELAKSANAAN
PENGOLAHAN
-Berdasarkan prioritas
HASIL EVALUASI

-Sesuai standar

1. Masalah baru
2. Perbaikan
3. Sembuh
4. Meninggal

EVALUASI PENGOLAAN
PERKEMBANGAN (SOAP)

I. DATA BASE
(Data dasar)
Ada 2 aspek informasi data dasar
1. Informasi yang bersifat subyektif
2. Informasi yang bersifat Obyektif

ISI DATA BASE

1.
2.
3.
4.

5.
6.

7.

Identitas pasien dan informasi demografi

Keadaan sosial ekonomi dan lingkungan
Keluhan utama
Riwayat sakit sekarang berdasar keluhan
utama
Riwayat penyakit masa lalu
Status penyakit dan riwayat penyakit
pada keluarga
Status Imunisasi

Lanjutan
8.
9.
10.
11.
12.
13.

Fungsi organ/sistemik
Kesan umum dan keadaan umum
Tanda vital
Pemeriksaan jasmani yg sistemik
Pemeriksaan khusus
Pemeriksaan laboratorium dasar

II. PROBLEM LIST

(Daftar Masalah)
Dalam menulis PL harus ditulis secara
kronologis berdasarkan saat ditemukan
masalah, baik masalah itu bersifat aktif
maupun tdk aktif.
Masalah :
a. Kesenjangan antara kenyataan dan yg
diharapkan.
b. Kumpulan beberapa variabel/gejala yg
membentuk suatu gambaran klinis
spesifik atau sindrom tertentu.
c.
Penyimpangan dari standar

FUNGSI PROBLEM LIST

Merupakan

daftar referensi
Merupakan bentuk prespektif
masalah masa lalu dan masa
sekarang.
Merupakan indeks bagi keseluruhan
RM.
Alat utk melihat proses pengolahan
pasien.

KEADAAN YG BISA MENJADI

MASALAH
Diagnosa pasti
Masalah sosial
Faktor resiko
Penyakit dahulu
DM merupakan masalah yg tdk pernah
inaktif
Status patofisiologis seperti gagal jantung
atau gagal ginjal
Simtom, sindrom dan kelainan
pemeriksaan fisik lain.

CARA PENULISAN DAFTAR MASLAH

Diagnosis

Faringitis akut, Fractur

tulang femur dsb
Gejala Shortness of breath, sakit
kepala dsb.
Masalah sosial Janda/duda,
pembatu RT, pemulung dsb.
Penemuan pemeriksaan penunjang
EKG tdk normal, anemi dsb.

SIFAT MASALAH
Masalah aktif
a.
b.
c.
d.
e.

Masalah yg masih atau sedang

berlangsung.
Masalah yg masih membutuhkan
pemeriksaan dan penanganan selanjutnya
Masalah yg masih membutuhkan terapi
atau tindakan khusus.
Masalah yg dpt mempengaruhi perawatan
pasien.
Masalah yg tdk pernah inaktif tetap akan
mempengaruhi perawatan

Masalah inaktif
a.

b.

c.

Masalah yang tetap ada pada

pasien,tp tidak memerlukan
tindakan khusus.
Masalah masa lalu yang mungkin
sekarang menjadi penyebab maslah
sekarang.
Masalah yg telah lampau tapi ada
kemungkinan kambuh lagi

YANG PERLU DIPERHATIKAN DALAM MEMBU

MEMB
Menulis setiap masalah yg perlu untuk
dijadikan masalah.
Setiap masalah diberi nomor urut dan
tanggal sesuai ditemukan masalahnya.
Setiap maslah ditulis secara jelas dan
obyektif sesuai fakta yg ada.
Bila ditemukan masalah baru ditulis
disebelah kiri, dan nomor yg sdh dipakai
tdk bleh dipergunakan lagi.
Tidak boleh menulis istilah yg belum jelas
buktinya.

III. INITIAL PLAN

(Perencanaan)
Mencakup 3 pertimbangan
1 Diagnostik (Dx)
Rencana pengumpulan data lebih
banyak utk ketepan penegakan diagnosa
2. Therapeutic (Tx)
Rencana pengobatan
3. Patien Education (Ex)
Rencana pemberian informasi kepada
pasien tentang apa yang akan
dilaksanakan

IV. PROGES NOTE

(Catatan Perkembangan)
Catatan

perkembangan yang
berorientasi pada masalah harus
berhubungkan dengan:
a. Apa yang telah terjadi pada
pasien
b. Apa yang telah direncanakan utk
pasien
c. Bagaimana pengaruh pengobatan
kepada pasien

Progres Note Mencakup

4 Komponen
S (Subject part) ditulis dgn bahasa pasien
O (Objective part) hasil observasi dan hasil
pemeriksaan Laboratorium

A (Assesment) Penilaian atas kemajuan

P (Plan) Rencana pengobatan selanjutnya

Discharge Summary
Langkah akhir dari pengisian RM adalah
pembuatan ringkasan pulang.
Dalam POMR dokter dapat dengan cepat
meringkas keseluruhan teraputik yg
menghasilkan resolusi masalah khususnya
pasien.
Apabila ada masalah yg tdk terpecahkan
dpt ditekankan dgn menggaris bawai
rencana diagnostik, dan pendidikan utk
perawatan pasien dimasa mendatang.

Penutup

POMR merupakan alat komunikasi antar tenaga

kesehatan karena POMR mendorong penyajian
data medis dgn jelas yg sangat berguna.
RM yg terstruktur dapat memungkinkan aplikasi
komputer dlm sistem RM
POMR memudahkan evaluasi perawatan utk
meningkatkan kualitas asuhan pasien.
Penggunaan POMR belum meluas.
Peran perekam medis dlm POMR adalah dlm
menyiapkan formulir yg tersetruktur bagi staf
medis dan tenaga kesehatan lainya, dlm rangka
pengumpulan data serta memudahkan akses
informasi berkaitan dengan asuhan perawatan
pasien.