PROBLEM ORIENTED

MEDICAL RECORD
(POMR)
Irsan Hasan
Departemen Ilmu Penyakit Dalam
FKUI/RSUPN-CM

FUNGSI CATATAN MEDIK

1. Menyampaikan keterangan kepada orang

lain yg memerlukan
- Misal : sejawat, konsulen
2. Melengkapi dokumen
- Misal : tim medik, hukum

FUNGSI CATATAN MEDIK

3.

Membiasakan para pembuat catatan

medik untuk membuat daftar prioritas
rencana pemeriksaan / tindakan / terapi
dengan mempraktekkan prinsip-prinsip
cost effectiveness

4.

Penilaian peserta program pendidikan

mahasiswa S-1

POMR
KERANGKA POMR
1. Data dasar
Anamnesis
Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan lab. rutin
2. Ringkasan
Menggambarkan keadaan khas pasien, berisi
data positip maupun negatip yang mendukung
ke arah diagnosis

KERANGKA POMR
3. Daftar masalah
Berupa diagnosis, sindrom, gejala,
kondisi psikososial
Disusun menurut prioritas dan berkaitan
4. Pengkajian tiap masalah
5. Rencana penyelesaian masalah :
Diagnosis, pengelolaan, penyuluhan
6. Kesimpulan
Berisi masalah atau dugaan diagnosis

FOLLOW UP
Tindak lanjut (Follow up)
- S: Subjektif ( data )
- O: Objektif ( data )
- A: Assessment ( penilaian )
- P: Plan ( rencana )

DAFTAR MASALAH
Masalah adalah yg dirasakan penderita maupun yang
ditemukan dokter, yg memerlukan penatalaksanaan
Urutan nomor masalah disusun menurut prioritas (yang
perlu segera diatasi).
Misalnya :
Penderita Sirosis Hati dengan Hematemesis Melena
dan Asites
Maka urutan masalah adalah :
Hematemesis melena
Asites
Sirosis hati

PENILAIAN TIAP MASALAH

Dituliskan analisis tiap masalah
Dituliskan jalan pikiran kita pada :
Diagnosis yang paling mungkin berdasarkan
fakta yang ada dari riwayat penyakit,
pemeriksaan fisik dan laboratorium
Diagnosis banding bila diagnosis pasti belum
dapat ditegakkan
Patofisiologi

PERENCANAAN
Diagnosis (lab, rontgen, konsul, dll )
Pengobatan
Penyuluhan
Pertimbangan cost effectives

KESIMPULAN
Sebagai akhir dari penilaian dan
rencana sebaiknya ditutup dengan
kesan umum ( overall impression )
Penulisan mirip ringkasan hanya
ditambah
dengan
kemungkinan
masalah utama

CATATAN LANJUTAN
Catatan lanjutan berisi:
Setiap perubahan pada penderita baik mengenai
keluhan maupun gejala
Data baru yang penting secara singkat
Kesimpulan dari hasil pemeriksaan penunjang
yang baru diterima
Catatan kemajuan
Rencana pemeriksaan atau pengobatan

Penulisan catatan lanjutan yang baik, akan

mengungkapkan kepada yang membaca,
dalam waktu singkat, mengenai :
1. Apakah ada keterangan diagnostik baru ?

2. Apakah penderita menjadi lebih baik atau

buruk ?
3. Apakah obat bekerja dengan baik ?
4. Apakah tindak lanjut diagnostik dan
pengobatan berjalan sesuai rencana ?

CATATAN LANJUTAN ( SOAP )

FORMAT :
1. Data subjektif: (S)
Bagaimana perasaan
keluhannya sekarang

penderita

terhadap

2. Data objektif: (O)

Hasil pemeriksaan fisik dan pemeriksaan
laboratorium

CATATAN LANJUTAN ( SOAP )

FORMAT :
3. Penilaian: (A)
Bagaimana pendapat pemeriksa
data tersebut dan
hubungannya dengan kasus
4. Rencana: (P)
Diagnostik
Pengobatan
Penyuluhan

mengenai
bagaimana

TINDAK LANJUT
1. MASALAH LEPTOSPIROSIS
S : Badan makin kuning
O : Sklera ikterik, badan ikterik, bil.Total 2027.3 mg%
A : Dugaan masih tetap leptospirosis

kuning memberat

P : - pengobatan: - tirah baring

- Diet lunak rendah protein 40 g
- Penisilin procain 2 x 1.2 juta unit
- Penyuluhan : menerangkan kepada penderita &
keluarga tentang perkembangan
keadaan penyakitnya yang memburuk