(K15)

PENGANTAR EBM
(Evidence Based Medicine)

Dr. Achmad Ridwan MO, M.Sc

Mei 2018
 TUJUAN PEMBELAJARAN
TPU
Nilai manfaat dan tanggung jawab Ilmu dan
Pengetahua kedok dan kes bagi kepentingan
pelayanan kedokteran.
TPK Mahasiswa memahami:
1. Definisi
2. Tujuan EBM
3. Prinsip dasar EBM
4. Komponen EBM
5. Langkah-langkah EBM
 Pokok Bahasan
1. Definisi EBM
2. Tujuan EBM
3. Prinsip Dasar EBM
4. Langkah-langkah EBM
5. Jenis studi terbaik
6. Sumber EBM
• PADA IBU HAMILDENGAN RIWAYAT EKLAMSIA,
APAKAH PEMBERIAN ASPIRIN DOSIS RENDAH
DAPAT MENCEGAH TERJADINYA EKLAMSI ADA
KEHAMILAN SEKARANG?
• PADA ANAK DENGAN DIARE AKUT APAKAH
PEMBERIAN PREPARAT SENG DAPAT
MENGURANGI LAMA DIARE?
 Bawang putih
(garlic) dan
tekanan darah
tinggi (hipertensi)
Gangguan Telinga Membuat Anak
Hiperaktif?
Vaksinasi MMR (mumps, Measles dan
Rubella) vs Autisme
Pengambilan keputusan di klinik

• Diagnosis
• Terapi
• Pencegahan
• Prognosis
• Etiologi
DEFINISI EBM, KAITAN DENGAN
EPIDEMIOLOGI KLINIS
 ADA 2 (DUA) MACAM

1.CLINICAL EVIDENCE BASED MEDICINE

2.PUBLIC HEALTH EVIDENCE BASED

 Evidence Based Medicine

• EBM adalah Pendekatan pada pengelolaan

pasien yang mengaplikasikan informasi
medis dari hasil penelitian yang sahih (The
best evidence )
• Give T= the Best to The Patients
• EBM adalah menggunakan bukti yang paling
baik dalam mengambil keputusan di bidang
kesehatan disesuaikan dengan keahlian sang
pengambil keputusan serta harapan dan nilai
si pasien.
 Definisi Evidence Based Medicine

• EBM adalah proses yang digunakan secara sistemati s

menemukan, menelaah/ mereview, dan memanfaatkan
serta megevaluasi penerapan hasil-hasil penelitian
sebaga dasar pengambilan keputusan klinik.
• Kerangka untuk menerapkan bukti mutakhir yang
sahih dalam tata laksanan pasien
• “ Evidence-based medicine is the integration of best
research evidence with clinical expertise and patient
values” (Sackett, et al 2001)
• Penerapan Ilmu Epidemiologi klinis dalam praktik.
 Mengapa perlu belajar &
mempraktikkan EBM?

• Penelitian menemukan bahwa pasien

yang mendapatkan terapi yang
berbasis bukti memperoleh hasil yang
lebih baik dari yang tidak mendapat.
• Merupakan cara up-date yang lebih
efisien dibanding metoda tradisional
(misal, berlangganan jurnal, ikut
seminar).
• Perkembangan terakhir membuat EBM
lebih mungkin dipraktikkan.
 Informasi di bidang kedokteran

5,000?
2500000 per hari
Medical Articles per tahun

2000000

1500000
1,400
1000000
55 per per hari
500000 hari

0
Trials MEDLINE BioMedical
PREVIOUS PRACTICE:

Pendidikan kedokteran Masalah pasien:

5-6 tahun Dx, Rx, Px

Konsultan, sejawat
Praktik kedokteran Buku teks
20-30 tahun Buku panduan/pedoman
Catatan kuliah
Panduan praktik klinis
P2KB, seminar, dll
Jurnal

Biasanya: hanya melihat bagian

“hasil” atau hanya “Abstrak”
 Area penelitian
PENGELOLAAN PASIEN
biologic onset early diagnosis usual clinical End Points
(patobiology) possible diagnosis •sembuh

* +
•komplikasi
Dx •cacad
•mati
Risk factors Diagnostic Prognostic
Screening Factors
(Causation) test Clinical Trials
Diagnostic
Clinical Trials Therapy
Clinical Trials test
Prevention I Prevention II
 EVIDENCE BASED MEDICINE

Normalitas/Abnormalitas
Diagnosis
Frekuensi/Kekerapan
Risiko
Prognosis
EPIDEMILOGI Pengobatan CRITICAL
KLINIK APPRAISAL
Pencegahan
SEBAGAI
METODA Kausa
Perjalanan/Riwayat alami

GOOD AND VALID EVIDENCE

Give T=The Best to The Patients

 LINGKUP PERTANYAAN KLINIS
• 75 % /LEBIH pertanyaan dokter praktik
menyangkut DIAGNOSIS DAN TERAPI.
• Lingkup Pertanyaan Klinis:
1. Diagnosis
2. TerapI
3. Prognosis
4. Etiologi/Harm
5. Prevensi
6. Cost Analysis
THERAPY/INTERVENSI/UJI KLINIK

UNTUK MENGETAHUI TERAPI APA YANG TERBAIK TANPA

EFEK SAMPING YG BERARTI DAN MEMPUNYAI COST BENEFIT
RATIO YG BAIK

RR, ARR, RRR, NNT (OUTCOME NEGATIF)

RR, ABI, RBI, NNT(OUTCOME POSITIF)
 DIAGNOSIS

SEJAUH MANA KETEPATAN INSTRUMENT UJI DIAGNOSTIK

ATAU STRATEGI YANG DIGUNAKAN UNTUK MENENTUKAN
SUATU PENYAKIT DIBANDINGKAN DENGAN GOLD STANDARD

9 (SEMBILAN) NILAI DIAGNOSTIK

 FREKUENSI/KEKERAPAN

SEBERAPA SERING PENYAKIT TERJADI

1.PREVALEN
2.INSIDEN
3.PREVALEN KLINIK
4.DAN LAIN LAIN
 RISIKO/RISK

FAKTOR FAKTOR APA YANG ADA

HUBUNGAN DENGAN
MENINGKATNYA
KECENDERUNGAN TERJADINYA
PENYAKIT
 PROGNOSIS

APA KONSEKUENSI
SETELAH TIMBULNYA
PENYAKIT
 PENCEGAHAN/PREVENSI

APAKAH PEMBERIAN PERLAKUAN

TERTENTU PADA ORANG TIDAK
SAKIT DAPAT MENCEGAH
TIMBULNYA PENYAKIT
 Etiologi(CAUSA/PENYEBAB)/HARM

1.KEADAAN APA YANG MENYEBABKAN

TERJADINYA PENYAKIT

2.BAGAIMANA MEKANISME PATOGENETIK

PENYAKIT
CAUSA
HUBUNGAN JENIS PERTANYAAN KLINIS DENGAN
HIERARKI DESAIN PENELITIAN
JENIS DESAIN PENELITIAN TERBAIK YG DIANJURKAN
PERTANYAAN
TERAPI SR> RCT>Studi kohort>Kasus-kontrol>seri kasus
DIAGNOSIS SR > Prospektif, baku emas,”Blind”
ETIOLOGY/HARM SR>RCT>Studi kohort>Kasus-kontrol>seri kasus
PROGNOSIS SR >Studi kohort>Kasus-kontrol>seri kasus
PREVENSI SR>RCT>Studi kohort>Kasus-kontrol>seri kasus
COST ANALYSIS Analisis ekonomi
TUJUAN EBM
 TUJUAN EBM
memperbaiki perawatan penderita dengan
cara

 Penggunaan yang efisien dan efektif alat diagnose

 Penggunaan Petanda Prognostik yang baik
 Penggunaan metoda terapi,rehabilitasi dan prevensi
yang efektif dan aman
 Penyesuaian yang baik tepat sesuai dengan yang
dikehendaki penderita
.
Evidence-based medicine (EBM) is the conscientious,
explicit and judicious best evidence in making decisions
about the care of individual patients (Sackett 1996).
PRINSIP DASAR EBM
 PRINSIP DASAR EBM
1.Hirarki dari bukti
2.Bukti saja tidak cukup dalam pengambilan
keputusan, harus disertai dengan keahlian
klinis dan harapan pasien.
 HIRARKI BUKTI
Misalnya untuk pengobatan, hirarki bukti dari
yang kuat sampai ke lemah adalah:
• meta-analisis randomised trial yang besar
• large multi-centric randomised trials
• meta-analisis randomised trial kecil
• single-centre randomised trials
• studi observasional
• pengalaman klinis atau penelitian dasar
LANGKAH-LANGKAH EBM
 5)Masalah pada
pasien

1)Formulasi
4)Penerapan Siklus pertanyaan
bukti EBM klinis

3)Telaah bukti 2)Pencarian

secara kritis bukti
 Langkah-langkah EBM
1. Memformulasikan pertanyaan ilmiah terkait masalah
penyakit yg diderita oleh pasien
2. Penelusuran informasi ilmiah (evidence) berkaitan dg
masalah yg dihadapi
3. Penelaahan terhadap bukti-bukti ilmiah yg ada
4. Menerapkan hasil penelaahan bukti-bukti ilmiah kedalam
praktik pengambilan keputusan
5. Melakukan evaluasi terhadap efikasi dan efektifitas
intervensi. Tahap ini harus dilakukan untuk mengetahUi
current best evidence yg digunakan untuk pengambilan
keputusan terapi bermanfaat secara optimal bagi pasien
dan memberikan risiko yg minimal.
 LANGKAH EBM KE 1:
Formulasi Pertanyaan Klinis
 Bagaimana pertolongan EBM ?
• Studi kasus digigit anjing
– Seorang datang ke klinik baru digigit anjing. Lukanya tampak bersih
dan dokter dan pasien ragu aakah pasien perlu diberi prophylactic
antibiotics. Dia searched MEDLINE dan menemukan meta-analysis
mengindikasikan bahwa rata-rata infection rate gigitan anjing 14%
dan bahwa antibiotik mengurangi setengah risiko tsb. Dengan kata
lain:
– Setiap 100 orang digigit anjing, pengobatan dg antibiotics akan
melindungi 7 dari infeksi; atau
– Pengobatan 14 orang gigitan anjing akan mencegah 1 infeksi.
– Stataemen kedua (14) disebut ‘Number Needed to Treat’
(NNT).
• Dokter menjelaskan temuan ini ke pasien, bersama dg
kemungkinan konsekuensi infeksi. Dan pasien memutuskan tidak
menggunakan antibiotika. Pada follow-up ditemukan bahwa
pasien tidak mengalami infeksi.
• Bagaimana EBM menolong?
– Pada kasus ini EBM dpt menolong sebab data
empiris mudah dipahami pasien dan pasien dapat
berpartisipasi dalam pengambilan keputusan.
– Jadi ada perubahan budaya pelayanan kesehatan
ada partisipasi pasien, dan pasien membutuhkan
informasi .
• Ukuran outcome untuk therapy secara empiris
– Ukuran outcome diukur dengan: absolute risk
reduction (ARR), relative risks (RR) and number
needed to treat (NNT).
– The risk of infection after dog bite with no antibiotics
= 14% (0.14)
– The risk of infection after dog bite with antibiotics =
7% (0.07)
– ARR untuk pengobatan antibiotic = 14 – 7 = 7%
– (Ada 7 orang setia 100 diobati akan terlindung dari
infeksi)
– NNT = 100/7 = 14 (Dibutuhkan pengobatan 14 orang
pasien yg digigit anjing untuk diobati dengan
antibiotik uuntuk mencegah 1 infeksi.)
• RR infeksi dengan antibiotics dibandingkan
tanpa antibiotics = 0.07/0.14 = 0.5 (50%)
• Catatan :
– Terbaik gunakan ARR atau NNT untuk dikusi
dengan patient.
• Informasi lebih lanjut dibahas di langkah EBM
ke 3 (Critical appraisal).
Seorang pasien anda, wanita berusia 56 tahun berencana untuk naik
haji. Ia pernah membaca bahwa penerbangan jarak jauh berisiko
menimbulkan penyumbatan pembuluh darah kaki (Deep Vein
Thrombosis / DVT). Oleh karena itu, ia disarankan untuk menggunakan
stocking khusus yang bersifat menekan otot2 kaki (elastic compression
stocking).
 Pertanyaan yang mungkin timbul
• Deep vein thrombosis: gejala dan tanda,
patofisiologi, etiologi
• Faktor risiko (apakah salah satunya penerbangan
jarak jauh? Usia? Jenis kelamin?)
• Pencegahan (benarkah penggunaan stoking
kompresi dapat mencegah timbulnya DVT?)
• Terapi apa saja yang dapat diberikan bagi DVT?
• Akibat/komplikasi yang ditimbulkan oleh DVT
(Prognosis)?
 Tipe pertanyaan
"Background"
• Pertanyaan mengenai
pengetahuan umum terkait
suatu masalah kesehatan.
• Sumber informasi:
– Review, buku teks.
– Informasi umum mengenai
penyakit seperti gejala klinis,
kriteria diagnosis,
penatalaksanaan standar, dll
umumnya dapat dilihat di
buku teks.
"Foreground"
• Pertanyaan yang spesifik
untuk membantu
pengambilan keputusan
klinis.
• Sumber informasi:
– Primer : jurnal kedokteran
– Sekunder : Cochrane
systematic review
 Pertanyaan umum (Background
Questions)
• Pertanyaan mengenai penyakit atau perjalanan
penyakit.
• Memiliki 2 komponen utama:
– Kata tanya (apa, siapa, kapan, mengapa, dimana,
bagaimana = 5W+1H)
– Penyakit/masalah kesehatan, pemeriksaan, terapi, atau
aspek penatalaksanaan lainnya
– Contoh: Apa penyebab DVT? atau Kapan seorang wanita
perlu melakukan papsmear? atau Bagaimana cara kerja
heparin?
• Umumnya ditanyakan saat memerlukan informasi
dasar dan bukan saat akan mengambil keputusan klinis
bagi seorang pasien.
 Pertanyaan Umum (background questions)
• Deep vein thrombosis: tanda dan gejala,
patofisiologi
• Faktor risiko / etiologi?
• Terapi apa saja yang dapat diberikan bagi
DVT?
• Akibat/komplikasi yang ditimbulkan oleh DVT
(Prognosis)?
 Pertanyaan spesifik (“Foreground
questions”)
• Terkait langsung dengan penatalaksanaan
seorang pasien tertentu.
• Memiliki 3 atau 4 komponen utama
– Pasien atau populasi atau problem
– Indikator / Intervensi / Indeks / Eksposure
– Comparative intervention - pembanding;
(opsional, sesuai relevansi)
– Outcome – efek dari intervensi/indeks
Pertanyaan spesifik (foreground question)

• Pada wanita usia 56 tahun yang menjalani

penerbangan jarak jauh, apakah penggunaan
stoking kompresi dapat mencegah deep vein
thrombosis?
• wanita, 56 tahun, penerbangan jarak jauh  Pasien
(P)
• Stoking kompresi  Intervensi / Indikator (I)
• Pencegahan deep vein thrombosis  hasil / outcome
(O)
 Four elements
of
good clinical question
PICO
• The Patient or Problem
• The Intervention
• Comparative intervention (if relevant)
• The Outcome
 PICO
• P (Population/Participation/Problem):
– Siapa pasien yg relevan?
• I (Intervention/Indicator):
– Apa strategi manajemen, uji diagnostik, factor,
exposure-yang akan dilakukan (Misal: obat, makanan,
prosedur operasi, uji diagnostik atau paparan kimia)?
• C ( Comparison, jika ada):
– apa alternatif strategi manajemen, uji atau paparan yg
menjadi pembanding
• O(Outcome):
– apa efek intervensi konsekuensi dari paparan.
 Interventions/Therapy
• Intervensi menjangkau rentang kegiatan yg
luas mulai dari pengobatan dan terapi klinis,
untuk merubah gaya hidup (contoh diet, olah
raga) dan aktifitas sosial (seperti program
edukasi)
• Intervensi pelayanan pasien atau kegiatan
kesehatan penduduk (contoh, skrining
penyakit ca cervix atau Ca prostat)
• Example : Seorang pria umur 28 tahun dengan
recurrent furunculosis sejak 8 bulan yg lalu;telah
diobati dengan drainage dan beberapa antibiotics
tetapi tetap berulang. Dia bertanya apakah
berulangnya furunculosis dpt dicegah.

Question (Pertanyaan):
‘In patients with recurrent furunculosis, do prophylactic antibiotics, compared
to no treatment, reduce the recurrence rate?’
 Diagnosis
• Pertanyaan Diagnosis adalah memeprhatikan
bagaimana sebuah uji diagnostik akurat pada
berbagai pasien dibandingkan dengan uji yg
tersedia lain. Pengukuran uji akurasi termasuk
sensitivity dan specificity.
Example
• Julie adalah ibu yg hamil yg kedua kalinya. Dia telah
mempunyai bayi ketika dia berumur 33 th dan
dilakukan amnicentesis untuk menemukan apakah
bayi nya ada Down syndrome. Hasil uji tsb negatif
tetapi dia mendapat pengaaman yg kurang baik karena
hasilnya baru diperoleh sampai kehamilan 18 minggu.
Dia sekarang berumur 35, hamil 1 bulan dan
menanyakan apakah ada uji yg hasilnya dapat
diketahui diawal. RS setempat menawarkan serum
biochemistry + nuchal translucency ultrasound
screening sebagai test Down syndrome pada seemster
1. Anda berfikir apakah kombinasi test tsb sama
reliabel dengan conventional amniocentesis.
Question:
• ‘For pregnant women, is nuchal translucency ultrasound
screening plus serum biochemistry testing in the first
trimester as accurate (ie with equal or better sensitivity and
specificity) as conventional amniocentesis for diagnosing
Down
 Aetiology dan risk factors
• Pertanyaan aetiology dan faktor risiko tentang
apa penyebab suatu penyakit atau kondisi
kesehatan. Ini adalah kebalikan dari pertanyaan
intervensi sebab hal ini beraitan dengan outcome
yg berbahaya dari sebuah paparan atau aktifitas.
• Beberapa isu kesehatan masyarakat, seperti
apakah makanan tertentu meningkatkan risiko
penyakit jantung, atau apakah paparan bahan
kimia dilingkungan meningkatkan risiko kanker,
dll.
Example
• George telah datang ke anda sebagai ahli
bedah untuk mendiskusikan kemungkinan
vasektomi. Dia mengatakan bahwa dia
mendengar bahwa vasektomi menyebabkan
meningkatnya kanker testis (testicular) di
kehidupannya kemudian hari. Anda tahu
bahwa risiko ini adalah rendah tetapi anda
ingin memberikan jawaban yg lebih tepat.
Question:
• In men, does having a vasectomy (compared
to not having one) increase the risk of getting
testicular cancer in the future?’
 Prediksi (Uji prognosis)
• Pertanyaan Prediksi atau prognosis adalah
berfokus pada bagaimana kemungkinan
outcome pada populasi dengan karakteristik
tertentu (risk factors), seperti
– kemungkinan seseorang pria yg mengalami nyeri
dada tdk spesifik akan menderita kegagalan
jantung lebih lanjut dalam beberapa hari, atau
– memprediksi kesakitan dan kematian seseorang
didiagnosis dengan Ca colon.
Example
• Kejang pada masa anak adalah umum dan
menakutkan bagi orang tua dan keputusan
untuk memulai terapi prophilaxis sesudah
serangan pertama adalah sesuatu yang sulit.
Untuk menolong pasien membuat keputusan ,
anda perlu menjelaskan risiko lebih lanjut
kejadian dari serangan tunggal yg tdk
diketahui penyebab.
Question:
• ‘In children who have had one seizure of
unknown cause, compared with children who
have had no seizures, what is the increased
risk of further seizures
 Frequency or rate
• Pertanyaan tentang frequency (prevalence)
adalah tentang berapa banyak orang di populasi
mempunyai st penyakit atau masalah, seperti
berapa frekeunsi masalah pendengaran pada
bayi baru lahir atau pravalensi Alzheimer’s
disease pada usia lebih 70an. Jika pertanyaan
juga termasuk suatu periode waktu seperti kasus
influenzae pada musim dingin dibandingkan
musim panas, berupa pertanyaan rate
(incidence).
Example
• Mabel adalah bayi berumur 6 minggu yg ruitin
di follow up . Dia lahir prematur pada 35
minggu . Anda ingin menceritakan tentang
peluangnya bayi prematur tsb berkembang
masalah pendengaran.
Question:
• ‘In infants born prematurely, compared to
those born at full term, what will the
prevalence of sensorial deafness be?
 Phenomena
• Pertanyaan tentang phenomena dapat
dihubungkan dengan aspek praktik klinis,
seperti pemeriksaan fisik, riwayat kesehatan
atau hambatan partisipasi di pelayanan
kesehatan. Pertanyaan melibatkan population
(P) dan outcome (O) tetapi tidak intervention
atau comparator.
Example
• Mary adalah seorang ibu yang perhatian
terhadap anaknya usia 3 tahun. Dia mengalami
demam. Sesudah anda periksa anda simpulkan
bahwa kemungkinan dia terinfeksi virus. Mary
bertanya ‘Tetapi bagaimana jika dia demam lagi
sampai malam dokter? Anda ingin memahami
prinsip yg melatarbelakangi kehawatirannya agar
supaya anda dapat memberikan jaminan lagi ke
dia.
Question:
• For mothers of children with a fever, what are
the principle concerns?
 PREVENTION
Skenario:
• On Female , 56 yeras old who travelling long –haul flight by
economy class .Is elastic compression stocking can prevent
deep vein thrombosis?

PICO:
• Patient (P)  Female, 56 years, long-haul flight
• Intervention / Indicator (I)  Elastic compression
stocking
• C: -
• Outcome (O)  Prevention of deep vein thrombosis
(DVT)
Clinical question:
• n passengers on long-haul fl ights, does wearing
i
elastic compression stockings, compared to not
wearing elastic stockings, prevent DVT?
PREVENTION
 LANGKAH EBM KE 2:
Pencarian bukti (Search/track down
the best evidence)
Struktur umum pencarian literatur

• (Population OR synonym 1 OR …) AND

• (Intervention OR synonym 1 OR …) AND
• (Comparator OR synonym 1 OR …) AND
• (Outcome OR synonym 1 OR …) AND

• FILTER (for best study type)

Bagian Pertanyaan dengan Venn
Diagram
Pencarian literatur berdasarkan pertanyaan

• Pada wanita usia 56 tahun yang menjalani

penerbangan jarak jauh, apakah penggunaan
stoking kompresi dapat mencegah deep vein
thrombosis?
• Female, 56 years, long-haul flight  Patient (P)
• Elastic compression stocking  Intervention /
Indicator (I)
• Prevention of deep vein thrombosis (DVT) 
outcome (O)
Menggabungkan kata kunci dengan
Boolean operators – AND
IN CAPITALS

“Deep vein thrombosis” AND “compression

stocking” – mengandung kedua-duanya

“deep vein thrombosis” “compression stocking”

Menggabungkan kata kunci dengan
Boolean operators – OR
“Deep vein thrombosis” OR “deep
venous thrombosis” – mengandung salah
satunya

“Deep venous thrombosis”

“Deep vein thrombosis”

 Search Key
• (“deep vein thrombosis” OR
“deep venous thrombosis”) AND
“compression stockings” AND
airline
 Boolean operators

–AND

–OR

–NOT
Penggunaan tanda kurung
• Jika kita ingin
– sayur AND buah (apel, jambu, pisang)

• Yang mana yang sesuai?

– (sayur AND apel) OR jambu OR pisang
– sayur AND (apel OR jambu OR pisang)

(“deep vein thrombosis” OR “deep venous thrombosis”) AND

“compression stockings” AND airline
 “Perintah” dalam penelusuran bukti
Feature Key Explanation
Expand Thesaurus Use explosion and include all subheadings to expand your
(MeSH) research
Truncation * (or $) analy* = analysis, analytic, analytical, analyse, etc.
Wildcards ? gyn?ecology = gynaecology, gynecology
random?*=randomisation, randomization, randomized
Boolean AND Article must include both terms
OR Article can include either term
NOT Excludes articles containing the term (for example econom*
NOT economy picks up economic and economical but not
economy)
Proximity NEAR Terms must occur close to each other (for example within 6
words) (heart NEAR failure)
Limit variable As appropriate, restrict by publ type, yr, language or by
searching for terms in specific parts (e.g. diabet* in ti -
articles which have diabetes or diabetic in title)
Related variable “Related” hyperlink
• “deep vein thrombosis” = 9295 citation
• “deep venous thrombosis” = 7394 citation
• “compression stockings” = 1328 citation
• airline = 992 citation

• “(deep vein thrombosis OR “deep venous

thrombosis”) AND “compression stockings”
AND airline = 6 citation
LANGKAH EBM KE 3: Telaah
bukti secara kritis
VIA (VALIDITY, IMPORTANCE AND APPLICABILITY)

VALIDITY: In Methods section:

– design, sample, sample size, eligibility criteria
(inclusion, exclusion) sampling method,
randomization method, measurements, methods
of analysis, etc
IMPORTANCE: In Results section
– characteristics of subjects, drop out, analysis, p
value, confidence intervals, etc
APPLICABILITY: In Discussion section + our patient’s
characteristics
 LANGKAH EBM KE 4:
Menerapkan Bukti pada pasien
• Tidak semua bukti sahih yg ditemukan dalam
penelitian dapat diterapkan ada pasien kita.
• Ada interseksi 3 komponen yaitu kompetensi
dokter, bukti yg sahih dan nilai-nilai yg ada
pada pasien (plus ketersediaan alat, obat, dll)
– Lihat gambar Diagram Venn
GBR DIAGRAM VENN
INTERSEKSI 3 KOMPONEN

Nilai-nilai dan
pilihan pasien

KEADAAN
PASIEN
YG LEBIH BAIK
Kompetensi
Bukti ilmiah dokter
yang sahih (Keahlian
Klinis dokter)
 Bukti ilmiah yang sahih
• Penelitian yang relevan secara klinis, dapat berupa
penelitian ilmu-ilmu kedokteran dasar, tetapi terutama dari
riset-riset klinis yang berorientasi pasien
• Berupa uji ketelitian (accuracy) dan ketepatan (precision)
sebuah metoda diagnosis (termasuk pemeriksaan fisik), uji
kekuatan suatu penanda prognosis, uji efektivitas dan
keamanan suatu terapi, tindakan rehabilitasi maupun
metoda pencegahan
• Sebuah penemuan klinis dapat mengganti sebuah uji
metoda diagnosis maupun terapi yang telah diterima ke
metoda baru yang lebih kuat, tepat, efektif dan aman.
• Bukti-bukti yang dicari dalam EBM bukan bukti-bukti yang
berorientasi penyakit (Disease-Oriented Evidence),
melainkan bukti yang berorientasi pasien (Patient-
Oriented Evidence) (Shaugnessy dan Slawson, 1997)
 Kompetensi dokter
• Keterampilan dan kemampuan menilai oleh dokter
yang didapat dari pengalaman dan praktik klinik
• Peningkatan kompetensi terlihat melalui berbagai
aspek, namun yang terutama adalah semakin efektif
dan efisien-nya kemampuan menegakkan diagnosis,
dan kemampuan dalam mengidentifikasi dan
mempertimbangkan nilai-nilai, hak dan pendapat
pasien dalam pengambilan keputusan medis
 CONTOH KOMPONEN EBM
• Ada bukti yang konsisten bahwa minum
alkohol merupakan proteksi terhadap
serangan jantung dan stroke.
• Dalam Islam, alkohol diharamkan.
• Tidak mungkin ada pengobatan dengan
alkohol pada orang Islam yang berisiko tinggi
mengalami serangan jantung dan stroke
meskipun bukti sudah sangat kuat.
PENELITIAN TERBAIK DALAM EBM
 Jenis Studi/penelitian
• Jenis tudi yg memberikan bukti terbaik
berbeda sesuai pertanyaan. Dalam setiap
studi , bukti terbaik yg mempunyai peluang
menghilangkan bias secara maksimal.
• Desain studi yang terbaik sesuai dengan daftar
jenis pertanyaan sbb:
 JENIS STUDI TERBAIK MENURUT PERTANYAAN KLINIS
NO JENIS PERTANYAAN STUDI TERBAIK
1 INTERVENSI/TERAPI RANDOMIZED CONTROL TRIAL (RCT)
2 ETIOLOGI DAN RANDOMIZED CONTROL TRIAL(RCT)
FAKTOR RISIKO COHORT STUDY
CASE CONTROL STUUDY
3 FREKUENSI DAN RATE COHORT STUDY
CROSS SECTIONAL STUDY
4 DIAGNOSIS CROSS SECTIONAL STUDY DENGAN
SAMPEL RANDOM ATAU CONSECUTIVE
5 PROGNOSIS DAN COHORT/SURVIVAL STUDY
PREDIKSI
6 FENOMENA KUALITATIF
Masing –masing kasus, Systematic review dari semua studi yg
tersedia adalah lebih baik dari study individual
Menjawab pertanyaan spesifik:
Jawaban terbaik (best evidence) sesuai jenis pertanyaan

Level Pencegahan Prognosis Diagnosis

/ Terapi
I Systematic Systematic Systematic
Review of … Review of … Review of …
II Randomised Inception Cross
trial Cohort sectional
III
 Peringkat Bukti :
Untuk Uji terapi dan pencegahan (www.cebm.net)
Level Jenis bukti ilmiah
1 a. Review sistematik (RS) atau meta analisis terhadap uji
klinis dengan randomisasi
b. Uji klinis dengan randomisasi dengan jumlah subjek
banyak
c. All or none
2 a.RS studi kohort
b.Studi kohort
3 a.R S studi kasus kontrol
b.Studi kasus kontrol
4 a. Seri kasus
b. Studi observational lain
5 a. Pendapat ahli; konsorsium
 Berbagai jenis bukti
• Original articles
• Evidence based synopses
• Systematic reviews
• Clinical questions
• E-textbooks
• Guidelines
 Waktu dalam melakukan telaah kritis
Piramida sumber bukti
Validitas/Strength of Inference
 Original Articles
• Kelebihan:
– Kita harus benar-benar membaca artikel dan
menginterpretasikannya sendiri.
• Kekurangan:
– Memerlukan banyak waktu – penelusuran bukti,
mengunduh artikel, mengevaluasi artikel
• Penting dalam melaksanakan riset, namun seringkali
kurang praktis dalam menjawab permasalahan saat
praktik (point-of-care) – terutama pada rawat jalan
• Meta-analysis termasuk dalam kelompok ini
 Evidenced-Based Synopses
• Review berbagai bukti yang relevan
• Kelebihan:
– “To the point”
– Umumnya menyajikan ringkasan penting (“bottom-
line”)
– Sangat cepat
• Kekurangan:
– Kualitas bervariasi
– Jawaban atas permasalahan kita tidak selalu tersedia
 Systematic Reviews
• Review literatur (bukti) mengenai satu topic
secara lengkap
• Contoh: Cochrane reviews
• Kelebihan:
– Komplit
– Biasanya dapat menjawab beberapa pertanyaan
sekaligus
– Kualitas sangat baik
• Kekurangan:
– Jawaban bisa saja tidak tersedia jika bukti inkonklusif,
bertentangan, atau absen
 E-Textbooks
• (Up-To-Date), FP Notebook, E Medicine,
Medscape
• Kelebihan:
– Cepat, lengkap
• Kekurangan:
– Tidak selalu berdasarkan bukti terbaik yang
tersedia
– Tidak selalu “UpToDate”
Emedicine.medscape.
 Guidelines
• Kelebihan:
– Sebagian besar disusun dengan baik dan telah
melalui telaah bukti yang paripurna.
• Kekurangan:
– Reliability (keandalan) sumber yang digunakan
– Dapat memiliki agenda tersembunyi
National Guidelines Clearing House :
www.guidelines.gov
 Sumber informasi online untuk EBM
• Pubmed: www.pubmed.com
• Cochrane library: www.thecochranelibrary.com
• Trip database: www.tripdatabase.com
• National guidelines clearing house:
www.guidelines.gov
• Clinical evidence:
http://clinicalevidence.bmj.com
• Oxford center for EBM: www.cebm.net
 Penutup
1. DEFINISI EBM
2. TUJUAN EBM
3. PRINSIP DASAR EBM
4. ADA LIMA LANGKAH EBM
5. PEMILIHAN JENIS PENELTIAN TERBAIK
6. SUMBER EBM
 REFERENSI
• Prasad K. 2013. Fundamentals of Evidence-Based
Medicine 2nd Ed. India: Springer.
• Sastroasmoro S (editor). Menelusur asas dan kaidah
Evidence Based Medicine. Sagung Seto. 2014
• Sackett DL, Rosenberg WM, Gray JA, Haynes RB,
Richardson WS (1996). "Evidence based medicine:
what it is and what it isn't". BMJ 312 (7023): 71–2.
• Strauss et al. Evidence-Based Medicine: How to
Practice and Teach It, 4th ed. Churcill Livingston, 2011.