perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.

id

BAB II

LANDASAN TEORI

A. Tinjauan Pustaka

1. Karies gigi

a. Definisi

Karies gigi merupakan suatu penyakit jaringan keras gigi, yaitu

email, dentin, dan sementum, yang disebabkan oleh aktivitas

mikroorganisme dalam suatu karbohidrat yang dapat diragikan.

Penyakit ini ditandai dengan adanya demineralisasi jaringan keras

yang kemudian diikuti oleh kerusakan komponen organik gigi. Karies

dapat menyebabkan terjadinya invasi bakteri pada bagian gigi yang

lebih dalam, kematian pulpa, serta penyebaran infeksi ke jaringan

periapeks yang dapat menyebabkan timbulnya nyeri (Kidd dan

Joyston, 2012).

b. Anatomi gigi

Gambar 2.1 Anatomi Gigi (Netter ,2010)

7
commit to user
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id

Secara makroskopis, gigi manusia terdiri atas mahkota atau

corona, akar atau radix, garis servikal atau cementoenamel junction,

ujung akar atau apex, tepi inisial atau inisial edge, dan tonjolan atau

cusp.

1) Mahkota (corona),

Merupakan bagian gigi yang normalnya terletak di luar gusi

atau ginggiva dan dilapisi oleh email. Mahkota terbagi menjadi

mahkota klinis dan mahkota anatomis. Mahkota klinis adalah

bagian mahkota yang sudah tidak lagi dilapisi oleh epitel dan

menonjol dalam rongga mulut, sedangkan mahkota anatomis

adalah bagian dari gigi yang dilapisi oleh email.

2) Akar (radix),

Merupakan bagian gigi yang dilapisi oleh sementum dan

ditopang oleh tulang alveolar dari os maxilla dan os mandibula.

Akar terbagi menjadi akar klinis dan akar anatomis. Akar klinis

adalah bagian akar yang masih dilapisi oleh jaringan

periodontium, sedangkan akar anatomis adalah bagian dari gigi

yang dilapisi oleh sementum (Wangidjaja, 2014).

3) Garis servikal (cementoenamel junction),

Merupakan batas antara mahkota dan akar gigi yang juga

merupakan tempat pertemuan antara email dengan sementum.

Bentuk pertemuan antara email dengan sementum di sini

bervariasi. Bentuk yang paling sering ditemui (60%) sementum

commit to user
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id

bertumpang tindih dengan email. Sedangkan pada 30%-nya

sementum bertemu dengan ujung akhir dari email. Sisanya tidak

terjadi pertemuan antara sementum dan email. Ketiga bentuk

hubungan ini dapat ditemukan pada garis servikal satu gigi

(Wangidjaja, 2014; Naim, 2009).

Gambar 2.2 Variasi Garis Servikal (Naim, 2009)

4) Ujung akar (apex),

5) Tepi inisial (inisial edge),

Merupakan tonjolan yang terdapat pada corona gigi insivus

yang biasanya digunakan untuk memotong atau mengiris

makanan.

6) Tonjolan (cusp),

Merupakan bagian dari korona gigi kaninus dan posterior

pada permukaan oklusal.

Secara mikroskopis apabila dibelah, gigi manusia terdiri atas

jaringan keras, jaringan lunak, dan rongga pulpa.

commit to user
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id

10

1) Jaringan keras merupakan jaringan yang mengandung bahan

kapur / kristal hidroksiapatit yaitu email, dentin, sementum, dan

tulang gigi. Email mengandung 95% kristal hidroksiapatit

(Ca10(PO4)6(OH)2) dan 5% air serta matriks email. Dentin

mengandung 70% kristal hidroksiapatit , 18% serat kolagen, dan

12% air, sementara sementum yang merupakan bagian gigi yang

sangat tipis terutama pada garis servikalnya mengandung sekitar

65% kristal hidroksiapatit, 35 % serabut kolagen, dan 5% air.

Email dan sementum merupakan bagian luar yang melindungi

dentin gigi, sedangkan dentin merupakan bagian terbesar dari gigi

yang terletak lebih dalam dan berfungsi untuk melindungi serta

membatasi rongga yang berisi jaringan pulpa. Dentin tersusun

atas pipa pipa kecil yang disebut sebagai tubulus dentinales.

Jaringan dentin ini lebih lunak dibandingkan email karena

komposisi matriks organiknya lebih banyak dibandingkan email.

Kolagen dan matriks dentin lainnya dihasilkan oleh sel

odontoblast yang terdapat pada pulpa gigi. Setiap odontoblast

memiliki satu tonjolan sitoplasma yang meluas ke dentin atau

predentin melalui tubulus dentinales.

2) Jaringan lunak merupakan jaringan yang terdapat dalam rongga

pulpa sampai foramen apikal. Pada umumnya mengandung bahan

dasar, bahan perekat, serabut saraf yang peka terhadap rangsang,

commit to user
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id

11

jaringan limfe, pembuluh darah, dan sel- sel seperti fibroblast,

odontoblast serta sel imun.

3) Rongga pulpa terdiri atas tanduk pulpa (ujung ruang pulpa), ruang

pulpa yang terletak di corona gigi, saluran pulpa yang terdapat di

akar gigi, dan foramen apikal yaitu lubang di apeks gigi tempat

masuknya jaringan pulpa ke rongga pulpa.

Gigi manusia juga memiliki beberapa permukaan yang dapat

dijelaskan sebagai berikut :

1) Permukaan oklusal, yaitu permukaan pengunyah gigi molar dan

gigi pre-molar.

2) Permukaan mesial, yaitu permukaan paling dekat garis tengah

tubuh.

3) Permukaan lingual, yaitu permukaan paling dekat dengan lidah

yang terdapat pada gigi yang terletak di rahang bawah, sedangkan

pada gigi yang terletak di rahang atas disebut sebagai permukaan

palatal.

4) Permukaan distal, yaitu permukaan paling jauh dari garis tengah.

5) Permukaan bukal, yaitu permukaan paling dekat dengan bibir dan

pipi.

6) Tepi insisial, yaitu tepi tepi potong yang dimiliki oleh gigi

insisivus dan kaninus sebagai pengganti permukaan oklusal.

commit to user
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id

12

7) Permukaan proksimal, yaitu permukaan gigi yang saling

berdekatan letaknya.

(Wangidjaja, 2014)

c. Etiologi

Karies dikatakan sebagai penyakit multifaktorial karena

disebabkan oleh interaksi beberapa faktor penyebab. Terdapat 4 faktor

penyebab terjadinya karies yang dapat digambarkan sebagai empat

lingkaran yang saling bertumpang tindih. Faktor faktor tersebut

antara lain :

1) Mikroorganisme

Streptococcus mutans dan lactobacillus merupakan kuman

yang bersifat kariogenik karena dengan segera mampu

membentuk asam dari karbohidrat yang dapat diragikan. Kuman

kuman ini tumbuh subur dalam lingkungan asam dan dapat

menempel pada permukaan gigi karena kemampuannya

membentuk polisakarida ekstrasel yang sangat lengket dari

karbohidrat makanan yang disebut sebagai dextran. Polisakarida

ekstrasel ini terutama terdiri dari polimer glukosa yang

menyebabkan matriks plak gigi mempunyai konsistensi seperti

gelatin. Bakteri kemudian akan semakin mudah melekat pada gigi

dan saling melekat satu sama lain. Dalam suatu penelitian

disebutkan bahwa jumlah Streptococcus mutans dan

Lactobacillus ditemukan dalam jumlah yang lebih banyak pada

commit to user
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id

13

mulut pasien yang memiliki karies aktif dibandingkan mulut yang

bebas karies.

2) Substrat

Makanan yang mengandung karbohidrat menyediakan

substrat untuk pembentukan dextran dan asam bagi bakteri.

Berbagai macam karbohidrat tidak semuanya sama derajat

kariogeniknya. Karbohidrat yang kompleks seperti pati relatif

tidak berbahaya karena tidak dicerna secara sempurna di dalam

mulut, sedangkan karbohidrat sederhana akan dengan cepat

meresap ke dalam plak dan dimetabolisme oleh bakteri menjadi

asam. Asam yang terbetuk kemudian akan mengakibatkan

penurunan pH dengan cepat sampai pada level yang menyebabkan

demineralisasi email. Sukrosa merupakan gula yang paling

sering menyebabkan karies dan memiliki tingkat kariogenisitas

paling tinggi. Sintesa dextran dari sukrosa lebih cepat ketimbang

glukosa, fruktosa, dan laktosa.

3) Host dan gigi

Plak merupakan awal terbentuknya karies gigi sehingga

daerah gigi yang mudah dilekati plak sangat mungkin mengalami

karies gigi. Daerah daerah tersebut antara lain :

a) Pit dan fisur permukaan oklusal molar dan premolar, pit

bukal molar serta pit palatal insisif.

commit to user
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id

14

b) Permukaan halus di daerah aproksimal sedikit di bawah titik

kontak.

c) Email di sekitar daerah leher (cervical) gigi sedikit di atas

ginggiva.

d) Permukaan akar yang terbuka, yang merupakan daerah

tempat melekatnya plak pada pasien dengan resesi ginggiva

karena penyakit periodontium.

e) Tepi tumpatan gigi terutama yang kurang.

f) Permukaan gigi yang berdekatan dengan gigi tiruan.

Plak gigi merupakan lapisan tipis yang terdiri dari sisa

makanan, bakteri, serta produk-produknya seperti asam dan

dextran. Adanya plak pada gigi menyebabkan penurunan pH di

daerah yang ditempeli plak tersebut sehingga memudahkan

terjadinya proses demineralisasi.

Host adalah lingkungan di sekitar gigi meliputi kondisi

saliva, cairan celah gigi, dan flour. Dalam keadaan normal gigi

selalu dibasahi oleh saliva. Kerentanan gigi terhadap karies sangat

dipengaruhi oleh lingkungannya, sehingga pengaruh saliva

terhadap terjadinya karies sangat besar. Kandungan ion kalsium

dan fosfat yang terdapat di dalam saliva dapat meremineralisasi

lesi karies yang masih dini. Kemampuan saliva dalam

remineralisasi meningkat ketika terdapat ion flour (Kidd dan

Joyston, 2012). Selain membantu proses remineralisasi, saliva

commit to user
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id

15

juga memengaruhi pembentukan plak dan komposisi

mikroorganisme yang ada di dalamnya karena memiliki efek self-

cleansig (Langlais dan Miller, 2000). Oleh karena itu, apabila

aliran saliva berkurang atau menghilang dapat terjadi karies gigi

yang tak terkendali.

4) Waktu

Proses karies yang terjadi tidak akan menghancurkan gigi

dalam jangka waktu yang cepat akan tetapi membutuhkan waktu

yang cukup lama yaitu beberapa bulan hingga beberapa tahun.

Hal ini disebabkan karena saliva di dalam mulut memiliki

kemampuan untuk mendepositkan kembali mineral yang hilang

selama proses karies terjadi, sehingga pada proses terjadinya

karies terdapat periode perusakan dan perbaikan yang silih

berganti (Kidd dan Joyston, 2012).

d. Patofisiologi

Menurut Miller, Black, dan William, proses karies gigi terjadi

karena adanya asam yang terbentuk dari gula yang diragikan oleh

bakteri yang ada di dalam plak. Selain menghasilkan asam, fermentasi

gula juga menghasilkan dextran yang akan melekatkan asam yang

terbentuk pada permukaan email gigi. Asam dan dextran yang

terbentuk pada konsumsi gula satu kali hanya sedikit tetapi pada

konsumsi gula yang berkali-kali akan terjadi pembentukan asam dan

dextran yang berkali-kali juga. Hal ini akan menyebabkan derajat

commit to user
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id

16

+/
keasaman (pH) plak turun menjadi - 5. Pada pH 5, asam kemudian

akan masuk ke dalam email melalui ekor enamel rod

dan pada pH ini juga kristal hidroksiapatit yang awalnya stabil

menjadi reaktif terhadap asam. Asam yang masuk ke bagian dalam

email akan melarutkan kristal kristal hidroksiapatit yang ada di sana

melalui suatu reaksi kimia yang disebut sebagai reaksi demineralisasi,

menghasilkan kalsium, ion hidrogen phosphatase, dan air.

Ca10(PO4)6(OH)2 + 8H+ 10 Ca ++ + 6HPO4 + 2H2O

Keterangan : satu molekul kristal hidroksiapatit bereaksi dengan

delapan ion hidrogen menghasilkan sepuluh ion kalsium, enam ion

hidrogen phosphatase, dan dua molekul air.

Proses demineralisasi yang terjadi pada kristal hidroksiapatit

dideskripsikan sebagai penggantian ion PO43- menjadi ion HPO42-

dengan tambahan H+ dan pada waktu yang sama H+ mengalami

penetralan (buffering). Akibat konversi tersebut, ion HPO42- tidak

dapat berkontribusi kepada keseimbangan kristal hidroksiapatit

normal sehingga kristal hidroksiapatit larut. Salah satu hasil dari

reaksi kimia tersebut adalah terlepasnya kalsium dari kristal

hidroksiapatit. Apabila asam yang masuk ke bagian bawah email

sudah banyak, maka proses demineralisasi pun akan terjadi berulang

ulang sehingga kalsium yang terbentuk semakin banyak. Lama

kelamaan kalsium akan keluar dari email. Proses ini disebut sebagai

proses dekalsifikasi. Akibat dari proses dekalsifikasi yang terjadi terus

commit to user
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id

17

menerus adalah terbentuknya lesi karies yang lama kelamaan dapat

membesar hingga merusak seluruh bagian dari gigi (Chemiawan,

2004).

e. Klasifikasi

Karies dapat dibagi dalam beberapa klasifikasi. Klasifikasi yang

pertama adalah klasifikasi berdasarkan anatomi tempat karies itu

timbul. Karies dapat dimulai pada fit dan fisur atau pada permukaan

licin. Karies permukaan licin berawal dari email atau sementum dan

dentin akar yang terbuka atau yang dikenal dengan nama karies akar.

Selain itu, karies juga dapat terjadi pada tepi restorasi atau dikenal

dengan nama karies rekuren atau sekunder (Kidd dan Joyston, 2012).

1) Karies pada pit dan fisur (Fit and fissure caries)

Perkembangan karies ini dimulai dari pit dan fisur gigi.

2) Karies permukaan licin (Smooth surface caries)

Karies permukaan licin biasanya ditemukan di daerah titik

kontak pada interproksimal gigi akan tetapi bisa terjadi juga di

permukaan licin yang lain pada gigi. Gambaran klinis dari karies

ini biasanya diawali dengan adanya suatu daerah putih seperti

kapur yang secara bertahap menjadi kasar bersamaan dengan

rusaknya email. Pada akhirnya akan terbentuk kavitas yang

terbuka yang kemudian akan menyebar menyerupai karies pit dan

fisur.

commit to user
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id

18

3) Karies servikal (cervical caries)

Karies ini menyerang bagian servikal gigi di mana terdapat

dentin yang terbuka tetapi gambarannya tidak sama dengan karies

pit dan fisur. Dentin kemudian mulai pecah dan luruh membentuk

kavitas yang terbuka dari luar. Karies jenis ini biasanya dikaitkan

dengan adanya kebiasaan merokok pada penderita.

Berdasarkan kedalaman atau stadiumnya karies dapat dibagi

menjadi karies superficial, karies media, dan karies profunda. Pada

karies superficial, lesi karies baru mengenai email saja sedangkan

bagian dentin belum terkena. Pada karies media, lesi karies sudah

mengenai dentin akan tetapi belum melebihi setengah dentin.

Kemudian ketika karies sudah mengenai lebih dari setengah dentin

bahkan hingga mengenai jaringan pulpa karies disebut karies profunda

(Tarigan, 2013).

Karies juga dapat digolongkan berdasarkan keparahannya. Gigi

dan permukaan gigi yang terkena berbeda- beda bergantung pada

tingkat keparahan karies ini. Pada karies ringan, daerah gigi yang

terkena adalah daerah yang memang sangat rentan terkena karies gigi

seperti permukaan oklusal gigi molar permanen. Pada karies moderat,

daerah yang terkena karies meliputi permukaan oklusal dan proksimal

gigi posterior (molar dan premolar), sedangkan karies dikatakan parah

apabila karies telah menyerang gigi anterior (incisivus dan caninus),

suatu daerah yang biasanya bebas karies.

commit to user
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id

19

Jenis karies lain yang berhubungan dengan keparahan dan sering

ditemui adalah karies rampan. Karies rampan merupakan nama yang

diberikan kepada karies yang menyebabkan kerusakan meliputi

beberapa gigi yang cepat sekali terjadi dan seringkali meliputi

permukaan gigi yang biasanya bebas karies. Karies jenis ini biasanya

ditemukan pada gigi sulung bayi yang menghisap dot berisi larutan

gula atau dicelupkan dahulu pada larutan gula. Karies rampan juga

sering ditemukan pada orang yang menderita xerostomia di mana

aliran salivanya berkurang secara drastis. Penyebab xerostomia paling

sering adalah radiasi pada daerah kelenjar liur, misalnya pada

penderita tumor ganas. Xerostomia juga dapat disebabkan oleh

beberapa penyakit kronis, salah satunya penyakit Diabetes Mellitus

(Kidd dan Joyston, 2012).

f. Komplikasi

Apabila tidak ditangani dengan baik karies dapat menghancurkan

sebagian besar jaringan gigi dan menyebar ke jaringan di sekitarnya

menyebabkan nyeri dan infeksi. Ketika invasi bakteri sudah mencapai

jaringan pulpa maka akan terjadi respon peradangan pada jaringan

pulpa yang disebut sebagai pulpitis dan menyebabkan rasa sakit.

Pulpitis lama - kelamaan dapat memburuk menjadi nekrosis, dengan

invasi bakteri sampai ke tulang alveolus (Kidd dan Joyston, 2012).

commit to user
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id

20

g. DMF-T

Indeks DMF-T adalah indeks dari pengalaman kerusakan seluruh

gigi yang rusak, dicabut, atau ditambal karena karies gigi.

D = Decayed : Jumlah gigi karies yang masih dapat ditambal.

M = Missing : Jumlah gigi tetap yang diindikasikan/ telah

dicabut karena karies.

F = Filled : Jumlah gigi karies yang telah ditambal dan

masih baik.

Pengukuran ini digunakan untuk gigi permanen dengan kriteria

setiap gigi dicatat satu kali. Tujuan dari pemeriksaan indeks DMF-T

adalah untuk menentukan jumlah total pengalaman karies gigi pada

masa lalu dan sekarang. Dalam indeks DMF-T, ada beberapa hal yang

harus diperhatikan:

1) Semua gigi yang mengalami karies dimasukkan ke dalam kategori

D.

2) Karies sekunder yang terjadi pada gigi dengan tumpatan

permanen dimasukkan dalam kategori D.

3) Gigi dengan tumpatan sementara dimasukkan ke dalam kategori

D.

4) Semua gigi yang hilang atau dicabut karena karies dimasukkan

dalam kategori M.

commit to user
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id

21

5) Karies gigi permanen yang diindikasikan untuk pencabutan,

seperti jika mahkota gigi tidak ada atau tinggal akar dimasukkan

dalam kategori M.

6) Gigi yang dicabut akibat penyakit periodontal dan untuk

kebutuhan perawatan ortodonti tidak dimasukkan dalam kategori

M.

7) Pencabutan normal selama masa pergantian gigi geligi tidak

dimasukkan dalam kategori M.

8) Semua gigi dengan tumpatan permanen yang masih baik

dimasukkan dalam kategori F.

9) Gigi yang sedang perawatan saluran akar dimasukkan dalam

kategori F.

Cara mencari rata-rata indeks DMF-T pada suatu penelitian

adalah dengan mengumpulkan data indeks DMF-T setiap reponden,

jumlahkan seluruh nilai indeks DMF-T semua responden yang diteliti,

kemudian membagi total jumlah indeks DMF-T tersebut dengan

jumlah seluruh responden.

Indeks DMF-T rata-rata = jumlah indeks DMF-T semua responden

jumlah responden

Penilaian klasifikasi DMF-T menurut WHO yaitu sebagai berikut :

1) 0,0 - 1,1 = sangat rendah

2) 1,2 2,6 = rendah

commit to user
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id

22

3) 2,7 4,4 = sedang

4) 4,5 6,5 = tinggi

5) > 6,6 = sangat tinggi

(Pintauli dan Hamada, 2008).

2. Rokok

a. Definisi

Rokok merupakan salah satu bentuk sediaan tembakau berupa

gulungan (rolls of tobacco) yang digunakan dengan cara dibakar dan

dihisap, dapat menimbulkan kematian, serta merupakan produk yang

dapat menyebabkan adiksi (Gondodiputro, 2007). Definisi lain

menyebutkan bahwa rokok adalah hasil olahan dari tanaman

Nicotiana tobaccorum, Nicotiana rustica, dan species lainnya atau

sintetisnya yang mengandung nikotin dan tar dengan atau tanpa

tambahan (Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 19 Tahun

2003 tentang Pengamanan Rokok bagi Kesehatan).

Ada berbagai jenis rokok di dunia yang dipengaruhi oleh budaya

setempat. Di negara negara Asia Tenggara dan Timur Tengah

tembakau di dalam rokok biasanya dicampur dengan bahan lain

seperti rempah rempah misalnya cengkeh. Rokok yang mengandung

cengkeh dikenal dengan nama rokok kretek (clove cigarette). Rokok

kretek ini sangat terkenal dan banyak digunakan di Indonesia. Hal ini

dibuktikan dengan hasil survei yang dilakukan pada perokok di

commit to user
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id

23

Indonesia tahun 2007 yang menunjukkan 92% perokok lebih memilih

menggunakan rokok kretek dibandingkan dengan rokok putih yang

hanya mengandung tembakau tanpa tambahan cengkeh. Kandungan

cengkeh dalam rokok kretek biasanya mencapai 40% dengan 60%

sisanya adalah tembakau (Gondodiputro, 2007).

b. Kandungan Bahan Kimia dan Efek Rokok

American Lung Association (ALA) menyebutkan bahwa rokok

mengandung sekitar 4000 campuran bahan kimia yang kemudian

ketika dibakar akan terbentuk lebih dari 7000 senyawa kimia baru.

Dari senyawa kimia yang terbentuk ini telah diketahui paling tidak

terdapat 69 senyawa yang bersifat toksik dan dapat menyebabkan

kanker. Zat toksik yang terdapat dalam rokok antara lain tar, nikotin,

karbonmonoksida, dan beberapa kandungan lain yang dapat diuraikan

sebagai berikut :

1) Tar

Tar adalah sejenis cairan kental berwarna coklat tua atau

hitam yang merupakan substansi hidrokarbon yang bersifat

lengket dan dapat menempel pada paru paru. Kadar tar dalam

tembakau antara 0,5 35 mg/batang. Tar merupakan zat

karsinogen yang dapat menimbulkan kanker pada jalan napas dan

paru paru (Gondodiputro, 2007).

commit to user
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id

24

2) Nikotin

Nikotin merupakan bahan kimia yang berminyak, tidak

berwarna, dan bersifat toksik yang dapat ditemukan dalam

tanaman tembakau. Zat ini sebenarnya bukan merupakan

komponen karsinogenik, akan tetapi hasil metabolisme dari

nikotin berupa dibensakridin, dibenkarbasol, dan nitrosamine-lah

yang merupakan karsinogen. Nikotin memiliki efek adiktif dan

psikoaktif, selain itu nikotin juga memiliki efek penghambatan

aktivitas silia di paru paru. Kadar nikotin dalam satu batang

rokok adalah 0,5 3 nanogram yang semuanya diserap tubuh

sehingga kadarnya dalam darah dapat mencapai angka 40-50 mg

nanogram nikotin setiap 1 mililiter darah (CDC, 2003;

Gondodiputro,2007).

Penelitian terbaru menduga bahwa nikotin dapat

menyebabkan kerusakan pada sistem imun dan penyempitan

pembuluh darah termasuk pembuluh darah di dalam jaringan

sekitar gigi. Hal ini menyebabkan semakin mudahnya terjadi

penyakit periodontal/ periodontal disease

(Kasim, 2001).

3) Karbon Monoksida (CO)

Karbon Monoksida (CO) merupakan gas yang dihasilkan

oleh pembakaran tidak sempurna zat arang/ karbon. Gas CO yang

dihasilkan sebatang rokok dapat mencapai 3-6%. Pada tubuh, gas

commit to user
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id

25

CO dapat menyebabkan hipoksia sel tubuh dikarenakan

kemampuannya berikatan dengan haemoglobin lebih kuat

dibandingkan ikatan antara oksigen dengan haemoglobin

(Gondodiputro, 2007).

4) Asam Sianida (HCN)

Asam Sianida (HCN) di dalam rokok terdapat dalam bentuk

gas. Gas ini bersifat ringan, mudah terbakar, tidak berwarna,

tidak berbau, tidak berasa, serta sangat efisien dalam menghalangi

pernafasan dan merusak saluran nafas (Gondodiputro, 2007).

Kadar HCN dalam satu batang rokok dapat mencapai sekitar

0,03-0,7 mg (Mellawati dan Chichester, 1996).

5) Nitrous Oxide (NO)

Nitrous Oxide (NO) merupakan gas yang tidak berwarna.

Efeknya terhadap tubuh dapat menyebabkan hilangnya kesadaran

serta rasa sakit sehingga pada awalnya zat ini sering digunakan

sebagai obat anestesi dalam operasi.

6) Aseton

Aseton adalah hasil pemanasan dari aldehid dan mudah

menguap.

7) Formaldehid

Formaldehid merupakan gas yang berbau tajam, tergolong

sebagai pengawet, dan sangat beracun terhadap semua organisme

hidup sehingga sering digunakan sebagai pembasmi hama.

commit to user
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id

26

8) Metanol

Metanol merupakan cairan yang bersifat ringan, mudah

menguap, dan mudah terbakar. Meminum metanol dalam jumlah

besar dapat menyebabkan kebutaan bahkan hingga kematian.

9) N-nitrosamina

Asap tembakau mengandung 2 jenis utama N-nitrosamina

yaitu Volatile N-Nitrosamina (VNA) dan Tobacco N-

Nitrosamina. Hampir semua Volatile N-Nitrosamina ditahan oleh

sistem pernafasan pada inhalasi asap tembakau. Jenis asap

tembakau VNA diklasifikasikan sebagai karsinogen yang

potensial (Gondodiputro, 2007).

Zat-zat kimia ini merupakan beberapa zat kimia yang ditemukan

di rokok tembakau tanpa cengkeh sedangkan pada rokok kretek yang

mengandung campuran tembakau dan bunga cengkeh kering

ditemukan adanya lima zat kimia tambahan. Zat kimia tersebut adalah

eugenol, acetyl eugenol, B-caryophyllene, x-humulene serta

caryophyllene epoksida. Bunga cengkeh sendiri mengandung 15%

minyak di mana sebagian besar kandungan minyak tersebut adalah

eugenol. Pada sebatang rokok kretek rata - rata kandungan eugenolnya

adalah 13 mg dan sekitar 7 mg-nya akan tersedot ketika rokok dihisap

(Prihardianto, 2006).

commit to user
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id

27

Eugenol merupakan komponen dari minyak cengkeh (Syzygium

aromaticum) dan beberapa minyak esensial lain dengan kadar

mencapai 70-96%. Di dalam eugenol terdapat beberapa gugus

fungsional yaitu alil (-CH2-CH=CH2), fenol (OH), dan metoksi (-

OCH3). Gugus tersebut memungkinkan eugenol menjadi bahan dasar

sintesis berbagai senyawa lain yang bernilai lebih tinggi (Towaha,

2012). Eugenol biasanya digunakan sebagai bahan pewangi, perasa,

antibakteri, sensitizer, dan dapat juga berfungsi sebagai analgesik.

Selain memiliki efek yang menguntungkan eugenol juga dapat

menjadi suatu zat iritan yang berbahaya bagi kesehatan apabila

diberikan melebihi dosis yang dianjurkan. Pada beberapa kasus,

eugenol dapat menyebabkan kejang, mual, peningkatan denyut

jantung, dan pusing. Beberapa penelitian juga mengindikasikan bahwa

eugenol kemungkinan bersifat toksik pada sistem imun dan beberapa

peneliti juga percaya bahwa eugenol dapat menyebabkan mutasi pada

DNA tubuh yang dapat memacu terjadinya kanker (Pavithra, 2014).

Selain itu eugenol dalam rokok kretek juga dapat memberikan

pengaruh buruk terhadap jaringan gigi sehingga terjadi karies gigi.

Karies gigi yang terbentuk bergantung pada frekuensi merokok dan

jumlah rokok yang dihisap setiap hari. Semakin lama seseorang

menghisap rokok kretek, semakin besar kemungkinan orang tersebut

menderita karies spesifik (Mangoenprasodjo, 2005).

commit to user
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id

28

3. Hubungan Rokok dengan Karies Gigi

Rokok yang mengandung berbagai bahan iritan, toksin, dan

karsinogen, menyebabkan berbagai perubahan dalam rongga mulut. Salah

satu iritan yang ada di dalam rokok adalah eugenol. Eugenol yang

terkandung di dalam rokok merupakan suatu senyawa yang memiliki

kemampuan farmakologi sebagai analgesik, antiinflamasi, dan antibakteria

(Pramod et al., 2010). Selain memiliki efek yang menguntungkan, eugenol

juga merupakan suatu iritan yang kuat. Derivat fenol ini memiliki efek

sitotoksik jika berkontak langsung dengan sel (Walton dan Torabinejad,

2008). Eugenol bekerja dengan merusak membran sel, mengganggu

lapisan fosfolipid dari membran sel tersebut sehingga mengakibatkan

terjadinya peningkatan permeabilitas membran sel. Makromolekul dan ion

yang terdapat di dalam sel kemudian akan keluar, menyebabkan kerusakan

hingga kematian dari sel tersebut (Maryati, 2007). Pada jaringan gigi,

eugenol berperan dalam proses terbentuknya karies gigi melalui 2

mekanisme perusakan. Mekanisme yang pertama adalah perusakan

jaringan email secara langsung dari luar, sedangkan mekanisme yang

kedua adalah pengaruhnya terhadap kerusakan jaringan pulpa yang juga

akan memicu terjadinya karies dari dalam.

Berdasarkan sifat kimianya senyawa iritan eugenol memiliki sifat

asam karena merupakan turunan dari fenol (CDC, 2015). Paparan eugenol

yang berkali kali pada perokok dapat menyebabkan keasaman (pH) plak

commit to user
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id

29

gigi turun menjadi +/- 5. Pada pH 5, asam (ion H+) yang berasal dari

eugenol kemudian akan masuk ke dalam email melalui ekor prisma email

. Letak kristal hidroksiapatit pada ekor prisma email ini

membentuk sudut 70o terhadap sumbu panjangnya sehingga daerah ini

tidak terlalu padat dan mudah dimasuki asam. Pada pH ini juga kristal

hidroksiapatit yang awalnya stabil menjadi reaktif terhadap asam (ion H+).

Ion H+ kemudian bereaksi kimia dengan kristal hidroksiapatit

(Ca10(PO4)6(OH)2) yang merupakan penyusun terbesar email gigi. Reaksi

ini menyebabkan kristal hidroksiapatit tersebut menjadi larut. Reaksi

pelarutan kristal hidroksiapatit menghasilkan asam fosfat, kalsium, dan air.

Proses ini disebut sebagai proses demineralisasi. Apabila asam yang

masuk ke bagian dalam email sudah banyak maka proses demineralisasi

akan terjadi berulang ulang sehingga kalsium yang terbentuk semakin

banyak. Kalsium kemudian akan keluar dari email. Proses ini disebut

sebagai proses dekalsifikasi. Proses dekalsifikasi yang terjadi terus -

menerus menyebabkan terbentuknya lesi karies (Chemiawan, 2004).

Setelah terbentuk lesi karies di email, eugenol kemudian dapat

mencapai lapisan dentin. Kontak antara eugenol dengan lapisan dentin

akan menyebabkan terjadinya dehidrasi dentin. Selain melalui lesi karies,

kontak antara eugenol dengan dentin secara langsung juga dapat terjadi

melalui garis servikal (cemento-enamel junction). Garis servikal (cemento-

enamel junction) merupakan daerah di mana terdapat pertemuan antara

email dengan sementum. Bentuk pertemuan antara email dan sementum ini

commit to user
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id

30

bervariasi. Pada kurang lebih 10% dari seluruh garis servikal (cemento-

enamel junction) tidak terdapat kontak antara email dengan sementum

sehingga dentin terbuka dari luar. Eugenol yang merupakan derivat dari

fenol memiliki sifat volatile atau mudah menguap. Bahan yang mudah

menguap dan cepat mengering sangat berpengaruh terhadap kelembaban

dentin, menyebabkan dentin menjadi lebih kering, sehingga terjadi

dehidrasi dentin. Pada dehidrasi dentin terjadi peningkatan permeabilitas

tubulus dentinales sehingga menyebabkan senyawa eugenol dapat masuk

ke dalam kamar pulpa (Kardinan,2005 ;Pray, 2006). Walton E Richard dan

Mahmoud Torabinejad (2008) dalam bukunya menyebutkan bahwa

eugenol merupakan salah satu bahan yang termasuk iritan kimiawi pada

pulpa. Pulpa bereaksi terhadap iritan seperti halnya jaringan ikat lain.

Cedera pulpa karena iritan dapat menyebabkan terjadinya reaksi inflamasi

hingga kematian sel pulpa, di mana derajat inflamasinya berbanding lurus

dengan keparahan jaringan yang rusak. Iritasi eugenol yang persisten pada

perokok dapat menyebabkan inflamasi yang parah sampai nekrosis total

pada pulpa (Walton dan Torabinejad, 2008).

Sebuah teori menyebutkan bahwa terdapat saluran atau arus limfe dari

pulpa ke arah dentin dan email. Saluran tersebut merupakan pembuluh

ultrakapiler yang memiliki kemampuan untuk menetralisir keasaman pada

permukaan gigi sehingga timbulnya karies dapat dihalangi. Kerusakan

endogen pulpogen seperti nekrosis pulpa menyebabkan fungsi pulpa

commit to user
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id

31

terganggu sehingga terjadi disregulasi dari sistem limfe gigi. Cairan limfe

menjadi berkurang jumlahnya dan tidak cukup untuk menetralisir asam

pada permukaan gigi. Asam dari luar kemudian akan semakin banyak yang

masuk ke dalam gigi, baik melalui lesi karies ataupun tubulus dentinales

yang terbuka karena dehidrasi dentin yang disebabkan eugenol tadi.

Semakin banyak asam yang masuk maka semakin banyak pula terjadi

proses demineralisasi sehingga gigi menjadi rapuh. Demineralisasi di sini

biasanya dimulai dari tubulus dentinales sehingga tubulus dentinalespun

menjadi rusak. Kerusakan tubulus dentinales kemudian diikuti kerusakan

pada lamela email sehingga terbentuklah lubang pada email. Dengan

adanya lubang pada email, bakteri bakteri akan masuk dan menyebabkan

terjadinya pembusukan. Selain itu adanya enzim fosfatase pada air ludah

akan menyebabkan karies membesar. Teori ini disampaikan oleh Csernyei

dan dikenal sebagai Teori Endogen Pulpogenesis-Fosfatase (Tarigan,

2015).

Salah satu mekanisme kerusakan gigi yang disebabkan eugenol

dimulai dari garis servikal (cemento-enamel junction) sehingga daerah

yang terletak pada bagian servikal gigi ini merupakan salah satu lokus

minoris untuk terjadinya karies pada gigi perokok. Hal ini berbanding

lurus dengan sering ditemukannya karies servikal pada gigi perokok

seperti yang disebutkan oleh Krall (2007) dalam penelitiannya.

commit to user
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id

32

4. Diabetes Mellitus (DM)

a. Definisi

Diabetes Mellitus (DM) merupakan suatu sindroma metabolik

yang ditandai dengan hiperglikemia kronik yang terjadi karena

kelainan sekresi insulin, kerja insulin atau keduanya (Perkeni, 2011).

Hipergikemia atau peningkatan gula darah yang kronik dari waktu ke

waktu dapat menyebabkan kerusakan yang serius pada berbagai

sistem tubuh, terutama saraf dan pembuluh darah (WHO,2015).

b. Diagnosis

Menurut Perkumpulan Endokrinologi Indonesia (Perkeni)

diagnosis DM dapat ditegakkan melalui tiga kriteria :

1) Apabila terdapat keluhan klasik diabetes (polidipsi, poliuria, dan

polifagia) disertai dengan kadar glukosa plasma darah sewaktu

lebih dari 200 mg/dL.

2) Hasil pemeriksaan glukosa plasma darah puasa lebih dari 126

mg/dL disertai dengan keluhan klasik.

3) Kadar gula plasma 2 jam pada Tes Toleransi Glukosa Oral

(TTGO) lebih dari sama dengan 200 mg/dl.

(Perkeni, 2011)

c. Klasifikasi

Berdasarkan etiologinya DM dapat diklasifikasikan menjadi

empat, yaitu:

commit to user
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id

33

1) Diabetes Mellitus tipe 1

Diabetes Mellitus (DM) tipe 1, yang juga dikenal dengan

Insulin Dependent Diabetes Mellitus (IDDM) atau juvenil onset,

merupakan DM yang disebabkan oleh defisiensi sekresi insulin

sehingga membutuhkan suplai insulin dari luar setiap harinya.

Etiologi dari DM tipe 1 belum diketahui hingga saat ini sehingga

tidak diketahui juga tindakan pencegahannya.

Gejala yang timbul meliputi ekskresi urin yang berlebihan

(poliuria), sering merasa haus (polidipsi) dan banyak makan

(polifagia). Gejala lainnya adalah penurunan BB, gangguan

penglihatan, dan kelemahan. Gejala gejala ini dapat timbul

secara tiba tiba.

2) Diabetes Mellitus tipe 2

Diabetes Mellitus (DM) tipe 2 (juga dikenal sebagai Non-

Insulin Dependent Diabetes Mellitus (NIDDM) atau adult onset)

disebabkan karena kerja insulin yang tidak efektif di dalam tubuh.

DM tipe ini merupakan tipe DM yang paling sering ditemui di

seluruh dunia mencakup 90% dari seluruh pasien DM dan

sebagian besar disebabkan karena obesitas serta kurangnya

aktivitas fisik.

Gejala yang timbul menyerupai gejala pada DM tipe 1 akan

tetapi sering tidak terlihat. Hal ini menyebabkan diagnosis DM

tipe 2 sulit dilakukan dan biasanya penyakit ini baru bisa

commit to user
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id

34

terdiagnosis beberapa tahun setelah onset pertama yaitu ketika

telah muncul komplikasi.

DM tipe 2 pada awalnya hanya ditemukan pada orang dewasa

sehingga sering dikenal sebagai adult onset DM, akan tetapi saat

ini DM tipe 2 juga sering ditemui pada pasien yang lebih muda.

3) Gestational Diabetes

Gestational diabetes ditandai dengan hiperglikemia yang

terjadi selama masa kehamilan. Pada pemeriksaan gula darah,

kadar gula darah penderita gestational diabetes di atas normal

akan tetapi di bawah dari kriteria diagnosis DM. Wanita dengan

gestational diabetes memiliki risiko yang lebih tinggi untuk

mengalami komplikasi selama masa kehamilan. Risiko menderita

DM tipe 2 juga meningkat pada penderita gestational

diabetes.Gejala gestational diabetes sering tidak terlihat sehingga

biasanya terdeteksi pada saat pemeriksaan screening prenatal

(WHO,2015).

4) Gangguan Toleransi Glukosa (GTG)

Pasien dengan GTG tidak memenuhi kriteria diagnostik DM,

tetapi tes toleransi glukosanya memperlihatkan kelainan. Pasien

pasien dengan GTG biasanya asimptomatis. Pasien menunjukkan

kadar glukosa plasma puasa kurang dari 140 mg/dl dan nilai Tes

Toleransi Glukosa Oral (TTGO) sama dengan atau lebih besar

commit to user
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id

35

dari 200 mg/dl pada menit ke-30, 60, dan 90 serta mencapai 140

sampai 200 mg/dl pada 2 jam (Schteingart, 2012).

d. Manifestasi Klinis

Manifestasi klinis DM dikaitkan dengan konsekuensi metabolik

dari defisiensi insulin. Pasien DM tidak dapat mempertahankan kadar

glukosa plasma darah puasa dan toleransi glukosa sesudah makan

karbohidrat dalam kadar normal. Ketika kadar glukosa darah melebihi

ambang toleransi ginjal, maka akan terjadi glikosuria atau terdapatnya

glukosa dalam urin. Glukosuria akan menyebabkan diuresis osmotik

yang meningkatkan ekskresi urin (poliuria) sehingga kadar air di

dalam tubuh menjadi berkurang. Berkurangnya kadar air di dalam

tubuh memacu rasa haus (polidipsi) dan dapat menyebabkan

dehidrasi. Glukosa yang hilang bersama urin menyebabkan pasien

juga mengalami keseimbangan kalori negatif dan berat badan

berkurang. Rasa lapar yang semakin besar (polifagia) akan timbul

sebagai akibat kehilangan kalori. Pasien juga akan mengeluh lelah dan

mengantuk (Schteingart, 2012).

e. Komplikasi

Komplikasi DM dibagi menjadi dua kategori yaitu komplikasi

metabolik akut dan komplikasi vaskuler jangka panjang. Komplikasi

metabolik DM merupakan akibat dari perubahan kadar glukosa darah

plasma yang relatif akut. Komplikasi metabolik yang paling serius dan

sering ditemui adalah ketoasidosis diabetik. Pada ketoasidosis diabetik

commit to user
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id

36

kadar insulin sangat menurun, sehingga pasien mengalami

hiperglikemi, glikosuria berat, penurunan lipogenesis, peningkatan

lipolisis, dan peningkatan oksidasi asam lemak bebas disertai

pembentukan badan keton. Glikosuria dan ketonuria dapat

mengakibatkan diuresis osmotik dengan hasil akhir dehidrasi dan

kehilangan elektrolit.

Komplikasi vaskuler jangka panjang pada penderita DM

melibatkan pembuluh - pembuluh darah kecil (mikroangiopati) di

antaranya retinopati diabetik dan nefropati diabetik, jaringan saraf

(neuropati diabetik), serta pembuluh darah sedang atau besar

(makroangiopati) yaitu aterosklerosis, gangren pada ekstremitas, dan

stroke (Schteingart, 2012).

Sekitar 60-70% pasien DM mengalami neuropati diabetik.

Neuropati diabetik adalah gejala atau tanda dari disfungsi saraf pada

penderita diabetes tanpa ada penyebab lain selain DM. Berdasarkan

beberapa penelitian yang dilakukan, kadar gula darah yang tinggi

dalam jangka waktu yang lama dapat menyebabkan kerusakan pada

saraf. Disfungsi saraf ini dapat timbul kapan saja, akan tetapi

risikonya meningkat sebanding dengan usia dan lama terjadinya

diabetes (NIDDK, 2009). Delapan persen pasien DM sudah menderita

neuropati saat didiagnosa menderita DM. Prevalensi neuropati

diabetik ini terus meningkat sebanding dengan lama menderita DM

hingga mencapai angka 50% setelah 20 tahun didiagnosa DM

commit to user
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id

37

(Pasnoor et al., 2013). Neuropati diabetik dapat terjadi pada semua

organ tubuh termasuk organ pencernaan, hati, dan seks organ.

Neuropati diabetik dapat diklasifikasikan menjadi peripheral,

otonomik, proksimal, serta fokal neuropati. Otonomik neuropati dapat

menyebabkan gangguan pada fungsi organ tubuh yang diinervasi saraf

ini. Salah satu fungsi yang terganggu adalah pencernaan karena

sebagian besar organ pencernaan diinervasi oleh saraf otonom,

contohnya adalah kelenjar saliva. Otonomik neuropati dapat

menyebabkan hipofungsi pada kelenjar saliva, sehingga produksi

saliva berkurang (NIDDK, 2009).

5. Hubungan Diabetes Mellitus (DM) dengan Karies Gigi

Otonomik neuropati dan mikroangiopati merupakan 2 komplikasi

yang sering terjadi pada penderita Diabetes Mellitus (DM). Kedua

komplikasi ini dapat menyebabkan terjadinya gangguan pada inervasi

otonomik dan mikrosirkulasi pada kelenjar saliva. Selain itu infiltrasi

limfositik yang terlihat pada kelenjar saliva labial pasien DM juga

mengindikasikan bahwa jaringan kelenjar saliva merupakan target dari

suatu proses autoimun yang sama seperti sel beta pankreas pada pasien

DM. Proses patologis yang terjadi pada kelenjar saliva ini menyebabkan

terjadinya hipofungsi kelenjar saliva dan gangguan komposisi saliva

(Pedersen, 2004). Hipofungsi kelenjar saliva merupakan salah satu

mekanisme terjadinya xerosthomia pada pasien DM. Xerosthomia adalah

keadaan di mana mulut terasa kering akibat pengurangan atau tidak adanya

commit to user
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id

38

aliran saliva (NIDCR 2012). Prevalensi dari xerosthomia ini adalah 14-

62% pada pasien DM tipe 2 dan 53% pada DM tipe 1 (Mortazavi et al.,

2014). Khovidhunkit et al (2009) dalam penelitiannya juga menyebutkan

bahwa pada pasien DM terdapat penurunan yang signifikan pada

stimulated atau unstimulated salivary flow. Hal ini selain disebabkan oleh

hipofungsi kelenjar saliva juga disebabkan oleh dehidrasi yang merupakan

konsekuensi dari poliuria (Mortazavi et al., 2014).

Aliran saliva yang berkurang pada xerosthomia menyebabkan

berbagai proses patologis di dalam mulut, salah satunya adalah karies gigi.

Saliva berperan penting dalam terbentuknya karies gigi karena saliva

mempunyai efek self-cleansing, yaitu aliran saliva dapat membantu

membersihkan sisa makanan yang menempel pada gigi sehingga

menurunkan kemungkinan terjadinya plak gigi yang merupakan awal dari

proses terjadinya karies gigi. Plak gigi merupakan lapisan tipis yang berisi

bakteri beserta produk produknya yang terbentuk pada permukaan gigi.

Adanya plak pada gigi menyebabkan penurunan derajat keasaman (pH)

pada bagian tersebut. Pada pH 5, asam dari luar akan masuk ke dalam

email melalui ekor enamel rod ) dan kristal hidroksiapatit

menjadi reaktif terhadap asam sehingga proses demineralisasi emailpun

dimulai. Komponen anorganik saliva seperti ion kalsium, fosfat, dan flour

juga mampu memineralisasi karies gigi yang masih dini, sehingga aliran

saliva yang kurang dapat menyebabkan terjadinya karies gigi yang parah

seperti rampan karies (Kidd dan Joyston, 2012).

commit to user
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id

39

B. Kerangka Pemikiran

DIABETES MELLITUS
ROKOK
Hiperglikemia kronik
Senyawa iritan eugenol

Otonomik neuropati
dan mikroangiopati Dehidrasi
Bersifat asam
Eugenol masuk
Gangguan inervasi otonomik dan melalui cemento-
mikrosirkulasi kelenjar saliva Demineralisasi enamel junction
email

Hipofungsi kelenjar
saliva
Dentin

Produksi saliva menurun

Dehidrasi dentin

Peningkatan plak gigi Peningkatan

permeabilitas tubulus
dentinales
KARIES GIGI

Kerusakan jaringan dan

inflamasi pulpa

Pulpitis reversibel

Pulpitis irreversibel

Nekrosis pulpa

:Teori Endogen-Pulpogenesis Fosfatase

commit to user
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id

40

C. HIPOTESIS

Terdapat hubungan antara penderita DM yang memiliki kebiasaan

merokok dengan karies gigi.

commit to user