Evidence Based medicine

Tri Nur Kristina

 EBM
 Terminologi " evidence-based medicine" (EBM)
meluas di kalangan kedokteran dengan
kecepatan luar biasa pada 15 tahun terakhir

 Ide utama adalah dalam pelayanan terhadap

pasien, semaksimal mungkin harus berdasarkan
bukti (evidence) untuk pengambilan keputusan
(medical decision).
 "if………………………………...,then ………………………."

 DULU:
Berdasarkan kepercayaan dari sang author/
klinisi (kemampuannya) atau berdasarkan
konsensus para ekspert

 SEKARANG:
statement tersebut harus berdasarkan
evidence
LOOKING FOR EVIDENCE IN MEDICAL LITERATURE

 Systematic reviews dari medical literature

 Large Randomized controlled trials (the best

way to assess the efficacy of a treatment),

 Large prospective studies (followed up over

time)
Merupakan tipe penelitian yang dipublikasikan
dalam literatur kedokteran & sangat berguna
dalam menyediakan bukti-bukti tentang tes
diagnostik dan terapi
 Laporan pengalaman tentang pasien atau
sekelompok pasien (Case/ Cases
reports) umumnya dianggap kurang
memiliki bukti yang kuat, meskipun
mungkin laporan tersebut
memberitahukan kemungkinan adanya
adverse effects of treatments
 Mengapa EBM?
 Kebutuhan:

Dalam praktek sehari-hari dibutuhkan informasi

kuantitatif yang valid tentang keakuratan
diagnosis, prognosis, terapi dan prevensi

 Kurang
adekwatnya informasi konvensional:
* Text book: out of date
* Pendapat ekspert: sering keliru
* Mengikuti seminar: kurang efektif
Mengapa EBM?
 Disparitas kemampuan mendiagnosis dan
pengambilan keputusan klinik
 Penurunan keterampilan klinik
 Kekurangan waktu untuk meng update

pengetahuan yang berhubungan dengan

kepentingan pasien
 Perbedaan antara evidence dengan practice

mengakibatkan variasi dalam praktek dan

kualitas pelayanan kesehatan
 EBM
 Pengembangan strategi untuk secara efisien
mengambil dan mengevaluasi suatu evidence
(validitas dan relevansinya)

 Kreasi dalam sistem informasi untuk membawa

evidence ini dalam waktu singkat

 Identifikasi dan aplikasi yang strategik dari

kemampuan belajar sepanjang hayat (lifelong
learning) dan meningkatkan kemampuan klinik
Apakah yang dimaksud EBM
Merupakan integrasi dari:

 bukti-bukti hasil penelitian yang terbaik (best

research evidence)
 Kemampuan klinik (clinical expertise)
 Kondisi pasien (patient’s circumstances) &

Nilai yang dianut dan harapan pasien (by

patient’s value and expectations)
Best research evidence:

 Terutama penelitian2 klinik:

- Akurasi suatu tes diagnostik
- Kekuatan marker prognostik
- Efikasi dan keamanan suatu terapi,
rehabilitatik dan strategi prevensi
Clinical expertise
 Kemampuan untuk menggunakan keterampilan
klinik dan pengalaman untuk mengidentifikasi
secara cepat kondisi kesehatan dan diagnosis
pasien, risiko dan keuntungan yang didapat
dari suatu intervensi

 Sering juga menyertakan nilai yang dianut dan

harapan pasien
patient circumstances
 Mempertimbangkan kondisi klinik pasien serta
lokasi perawatan/ pengobatan (clinical setting)
Nilai2 yang dianut pasien/ patient
values

 Hal-hal yang dipilih, dipertimbangkan dan

diharapkan oleh pasien juga harus menjadi
bahan pertimbangan dalam memberikan
keputusan klinik (clinical decision)
EBM
 INTEGRATION OF:

BEST RESEARCH EVIDENCE

CLINICAL EXPERTISE

PATIENT VALUES
TUJUAN EBM
 Mengoptimalkan:

CLINICAL OUTCOMES

QUALITY OF LIFE
Best Research Evidence
 Clinically relevant research
 Patient centered research
 Diagnostic test dengan Akurasi tinggi dan

precise
 Powerful prognostic markers
Clinical expertise
 Kemamuan untuk menggunakan keterampilan
kinik dan pengalaman2 terdahulu untuk
mengidentifikasi:
- Status dan diagnosis pasien yang
memiliki ciri khas / keunikan yang
ber-beda2
- Risiko dan keuntungan yang didapat dari
intervensi yang potensial
- Personal value & expectation
Patient Values
 Patient Preference
 Patient expectations
 Patient concerns
Bagaimana kita praktek EBM?
Mengintegrasikan:
 Critical appraisal
 Clinical expertise
 Patient value & circumstances
USING EVIDENCE-BASED MEDICINE

 Mengembangkan pedoman yang praktis dengan

menggunakan EBM kemungkinan dapat
menurunkan angka kematian
 Pedoman tersebut juga dapat meningkatkan

pelayanan kesehatan thd pasien dengan

problema2 yang prevalen
 EBM tidak menggantikan keputusan klinisi

yang berdasarkan pengalaman klinisi tersebut

(EBM does not replace physicians' judgment
based on clinical experience)
 Setiap rekomendasi yang diambil dari EBM
harus diaplikasikan dengan mempertimbangkan
situasi dan kondisi dari setiap pasien

 Kadang-kadang tidak tersedia research

evidence yang reliabel untuk menuntun
keputusan klinik, atau prevalensi sangat jarang
sehingga tidk mungkin dilakukan penelitian
yang besar
 Isu sentral dalam klinik
 Clinical finding (bagaimana mengumpulkan dan
mengintepretasikan finding)

 Etiology (Bagaimana mengidentifikasi penyebab)

 Clinical manifestation (seberapa sering dan

kapan clinical manifestation ini muncul)

 Differential Diagnosis
 Isu sentral dalam klinik
 Diagnostik tes
 Prognosis
 Terapi
 Prevensi
 Experience & meaning (dari pasien)
 Self improvement (how to keep up to date)
IMPROVING YOUR HEALTH
(Aspek Pasien)
 Many evidence-based medicine guidelines are publicly
accessible. You can use these guidelines to improve your
health and make good choices about your medical care.

 Together, you and your doctor can make the best

evaluation and treatment plans based on the available
medical evidence.

 Understanding why your doctor recommends certain

tests or treatments based on evidence from the medical
literature will help you make good health care and
lifestyle choices
 Evidence-based medicine (EBM) has
increasingly influenced decision making
in health policy and patient care.
 Appropriate use of EBM in decision making

requires a clear understanding of:

(1) scientific evidence
(2) judgments applied to that evidence by
individuals or organizations.
The principles of Evidence based Guidelines
(EBG)
 First, there must be good evidence that each
test or procedure recommended is medically
effective in reducing morbidity or mortality
 second, the medical benefits must outweigh

the risks
 third, the cost of each test or procedure must

be reasonable compared to its expected

benefits;
 finally, the recommended actions must be

practical and feasible

“Many people think that EBM is a more
or less automated process that delivers
a final answer. It does not.”
 The level of evidence
The level of evidence classification combines an objective
description of the existence and the types of studies
supporting the recommendation and expert consensus:
 Level of evidence A:

recommendation based on evidence from multiple

randomized trials or meta-analyses
 Level of evidence B:

recommendation based on evidence from a single

randomized trial or nonrandomized studies
 Level of evidence C:

recommendation based on expert opinion, case studies,

or standards of care.
 class of recommendation
 Class I:
conditions for which there is evidence and/or
general agreement that a given procedure or
treatment is useful and effective

 Class II:
conditions for which there is conflicting
evidence and/or a divergence of opinion about
the usefulness/efficacy of a procedure or
treatment
 Class IIa:
weight of evidence/opinion is in favor of
usefulness/efficacy
Class IIb:
usefulness/efficacy is less well established by
evidence/opinion

 Class III:
conditions for which there is evidence and/or general
agreement that the procedure/treatment is not
useful/effective and in some cases may be harmful
 Level of evidence C & class II indicate:
Recommendations lacking supporting
evidence and those subject to uncertainties
about the appropriate medical decision
 EBM membutuhkan keterampilan baru dari dokter
termasuk penelusuran pustaka yang efisien dan aplikasi
aturan formal dalam mengevaluasi referensi klinik
(clinical literature)

 Saat ini sudah diterima secara global bahwa tidak ada

satupun obat yang diperkenankan untuk digunakan dalam
praktek klinik bila belum mendemonstrasikan efikasinya
dalam trial klinik (RCT).

 Selain itu, metode randomized trial juga diaplikasikan

untuk terapi bedah
 Syarat agar bisa Praktek EBM
 Mendefinisikan secara tepat apakah yang
menjadi problem pasien
 Informasi apa yang diperlukan untuk

mengatasi problem pasien

 Melakukan penelusuran literatur secara

efisien
 Menseleksi penelitian yang terbaik dan relevan

untuk menentukan validitasnya

 Menilai strengths, weaknesses dan pesan

klinik utk diaplkasikan ke problem pasien

(critical appraisal).
 EBM juga meliputi pengertian tentang patofisiologi
yang diperlukan untuk mengintepretasikan hasil
penelitian klinik

 Misalnya hasil RCT yang diterima secara luas, dapat

saja kurang sesuai dengan kondisi pasien kita yang
mungkin terlalu tua, sakit berat, atau juga menderita
sakit lainnya.

 Pemahaman patofisiologi akan membuat klinisi lebih

mampu dalam menilai apakah hasil penelitian dapat
diaplikasikan pada pasien yang sedang dihadapi
 Critical Appraisal
Methodological Criteria
Diagnosis.

Apakah tes diagnostik telah dievaluasi dengan

jumlah sampel yang cukup termasuk dalam
berbagai spektrum dari stadium penyakit (ringan
– berat), telah diobati dan belum diobati?

Apakah telah dilakukan uji diagnostik yang

bersifat indipenden, perbandingan yang membuta
dengan "gold standard" dari diagnosis?
Treatment:

Apakah pasien dilakukan randomisasi

untuk mendapat obat yang di tes dan
obat standar/ plasebo?

Apakahseluruh pasien yang masuk

dalam percobaan sudah masuk dalam
kesimpulan hasil studi?
ReviewArticles.
Apakah metode yang digunakan untuk
menentukan artikel yang bagaimana yang
digunakan untuk direview?

Bila
penelitiannya tidak melakukan
randomisasi maka tidak masuk dalam
kriteria (if not randomized, it is useless
and provides no valuable information),
 Misinterpretation
EBM mengesampingkan pengalaman dan intuisi
klinik

 Koreksi
Klinisi yang sangat berpengalaman dengan
kemampuan intuisi diagnosis, mengobservasi
dengan teliti dan dapat mengambil keputusan
yang sulit dan tepat, mempunyai peran penting
dalam pendidikan
 Tes Diagnostik dapat berbeda dalam
akurasinya tergantung dari keterampilan
praktisi.

 Seorang ekspert (lokal) dapat mendiagnosis

USG jauh lebih baik dari pada rata-rata yang
dipublikasikan di literatur
Efektifitasdan komplikasi dari suatu
intervensi terutama prosedur bedah juga
dapat berbeda antar institusi

Anamnesis scara hati2 dan pemeriksaan

fisik sering merupakan bukti terbaik
dalam mendiagnosis dan pengambilan
keputusan untuk melakukan terapi secara
langsung
EBM in practise
 Penggunaan komputer di bangsal RS untuk
searching

 Hasil diagnostik tes dilengkapi dengan

sensitivity, specificity, dan likelihood ratios.

 Untuk memfasilitasi EBM, Pembuat kebijakan

kesehatan harus merubah paradigma bahwa
praktek kedokteran harus dengan cara baku
 2 komponen dalam Medical decision

Scientific judgment Preference judgments

Analysis of Decisions/
Value
Evidence Policy
judgments

Evidence
Informations about outcomes
 Selanjutnya scientific overview secara
komprehensip juga meliputi toxicity dan side
effects, cost, dan konsekuensi bila
menggunakan pengobatan lain diharapkan akan
dapat mengembangkan kebijakan pedoman
klinik.