RUMAH SAKIT SANSANI CLINICAL

PATHWAY
HIPEREMESIS GRAVIDARUM

No. RM:
Nama Pasien BB Kg
Jenis Kelamin TB Cm
Tanggal Lahir Tgl Masuk Jam
Diagnosa Masuk RS Tgl Keluar Jam
Kode ICD hari
Penyakit Utama Lama rawat
Kode ICD
Rencana
Penyakit Penyerta Rawat
Kode ICD /
Komplikasi R.Rawat/Klas
Kode ICD Ya/Tidak
Tindakan Rujukan

HARI PENYAKIT
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN 1 2 3 KETERANGAN
HARI RAWAT
1 2 3
1. ASESMEN AWAL

Dokter IGD ( ) Pasien masuk via IGD

a.ASESMEN AWAL
MEDIS Dokter Spesialis ( ) Pasien masuk via RJ

PPJA :
Alasan utama masuk rumah sakit,
riwayat penyakit, status psikologis,
sosial, ekonomi dan budaya, Di lengkapi dalam
b.ASESMEN AWAL pemeriksaan fisik, tingkat kesadaran, waktu 24 jam atau
( )
KEPERAWATAN tanda-tanda vital, riwayat alergi, secepatnya sesuai
skrining gizi, nyeri, status fungsional, kondisi pasien
barthel indeks, risiko jatuh, risiko
dekubitus, kebutuhan edukasi, dan
Discharge Planning

Darah lengkap ( )

Rapid test antigen ( )

Tes fungsi hati

2. LABORATORIUM
Urinalisa

Elektrolit

GDS

USG kehamilan Jika ada indikasi

3. RADIOLOGI/
Jika ada indikasi
IMAGING EKG
 HARI PENYAKIT
4. KONSULTASI

5. ASESMEN ULANG

Visite harian/ Follow

Dokter DPJP ( ) ( ) ( )
up
KEGIATAN
a.ASESMEN MEDIS URAIAN KEGIATAN KETERANGAN
Atas indikasi/
Dokter non DPJP/dr. Ruangan
Emergensi

PPJA :
b.ASESMEN Tergantung pada karakteristik mayor Dilakukan dalam 3
( ) ( ) ( )
KEPERAWATAN masalah keperawatan yang dialami shift
pasien
Lihat risiko malnutrisi
melalui skrining gizi
dan mengkaji data
antropometri,
biokimia, fisik/ klinis,
c. ASESMEN GIZI Tenaga Gizi (Nutrisionis/Dietisien) ( ) ( ) ( ) riwayat makan
termasuk alergi
makanan serta riwayat
personal. Asesmen
dalam waktu 48 jam.

Diulang apabila ada

Telaah resep ( )
resep baru.

d.ASESMEN FARMASI Diulang apabila pasien

Rekonsiliasi obat ( ) pindah ruangan dan
ketika pasien pulang.

6. DIAGNOSIS

a. DIAGNOSIS MEDIS Hiperemesis gravidarum ( )

( ) ( ) ( )
a. Mual (00134)
b. Ketidakseimbangan nutrisi kurang Dibuat oleh PPJA,
( ) ( ) ( )
dari kebutuhan tubuh (00002) berdasarkan pada
kondisi atau
b. DIAGNOSIS c. Risiko ketidakseimbangan volume
karakteristik mayor
KEPERAWATAN cairan (00025) yang dialami pasien,
d. Risiko ketidakseimbangan elektrolit mengacu pada
(00195) diagnosis NANDA. Int

e. Intoleransi aktivitas (00092)

Sesuai dengan data

asesmen,
Asupan oral tidak adekuat berkaitan
kemungkinan saja ada
c. DIAGNOSIS GIZI dengan mual,muntah ditandai dengan ( )
diagnosis lain atau
asupan kurang dari kebutuhan (NI.2.1)
diagnosis berubah
selama perawatan.

7. DISCHARGE Identifikasi kebutuhan edukasi &latihan ( ) Program pendidikan

PLANNING selama perawatan pasien dan keluarga

Identifikasi kebutuhan di rumah ( )

 HARI PENYAKIT
Hand hygiene ( )

8. EDUKASI TERINTEGRASI

Penjelasan diagnosis ( ) Oleh semua pemberi

asuhan berdasarkan
( ) kebutuhan dan juga
a.EDUKASI/ Rencana terapi berdasarkan Discharge
INFORMASI MEDIS Planning.

Informed consent Apabila diperlukan

Edukasi gizi dilakukan

saat awal masuk.
Edukasi lanjutan
Edukasi dan konseling gizi pemberian dilakukan pada pasien
b.EDUKASI & makanan TKTP (Tinggi Kalori Tinggi dengan resiko
( )
KONSELING GIZI Protein), bertahap disesuaikan dengan malnutrisi, pasien
kondisi dan kemampuan pasien dengan diet khusus
dan atau apabila ada
perubahan diet pada
pasien.

Cara melakukan teknik relaksasi ( ) ( ) ( ) Disusun oleh PPJA

menurunkan mual tergantung masalah
Pemenuhan cairan ( ) ( ) ( ) atau diagnosis
keperawatan pada
c. EDUKASI
Pengetahuan diet yang disarankan ( ) ( ) ( ) pasien, dan
KEPERAWATAN
didokumentasikan di
Pemenuhan nutrisi ( ) ( ) ( ) formulir informasi dan
edukasi terintegrasi
Pengetahuan tentang risiko potensial oleh pasien dan atau
( ) ( ) ( )
pada janin keluarga.

Informasi obat Meningkatkan

( )
kepatuhan pasien
d.EDUKASIFARMASI meminum/
Konseling obat ( ) menggunakan obat

PENGISIAN FOR-MULIR
Ditandatangani
INFORMASI DAN Lembar Edukasi Terintegrasi ( )
keluarga/pasien
EDUKASI TERINTEGRASI

9. TERAPI MEDIKAMENTOSA

Kristaloid (RL) ( ) ( ) ( )
Ranitidin 2 x 50mg iv ( ) ( ) ( )
a. TERAPI
Ondansentron 3 x 4 mg iv ( ) ( ) ( )
Varian

10. TATALAKSANA/ INTERVENSI (TLI)

a. TLI MEDIS

b. TLI Manajemen mual ( ) ( ) ( ) Tergantung pada

 HARI PENYAKIT
Manajemen nutrisi (1100) ( ) ( ) ( )

KEGIATAN Manajemen cairan &

URAIAN elektrolit (2080)
KEGIATAN ( ) ( ) ( ) KETERANGAN
masalah keperawatan
KEPERAWATAN Manajemen energi (00180) ( ) ( ) ( ) yang dialami pasien,
mengacu pada NIC
Bantuan perawatan diri (01800) ( ) ( ) ( )

( ) ( ) ( )

c. TLI GIZI Diet TKTP (Tinggi Kalori Tinggi Protein) ( ) ( ) ( )

Sesuai dengan hasil

d. TLI FARMASI Rekomendasi kepada DPJP
monitoring

11. MONITORING & EVALUASI (Monitor Perkembangan Paien)

Asesmen ulang &review verifikasi

a. DOKTER DPJP ( ) ( ) ( )
rencana asuhan

Melaporkan bebas mual ( ) ( ) ( )

Nutrisi adekuat ( ) ( ) ( )
Tergantung masalah
( ) ( ) ( ) atau diagnosis
b. KEPERAWATAN Status hidrasi baik keperawatan pada
pasien
Tanda-tanda vital dalam batas normal ( ) ( ) ( )

Kondisi TFU dan DJJ sesuai ( ) ( ) ( )

perkembangan janin
Hasil biokimia terkait dengan gizi Jika diperlukan

Fisik klinis terkait dengan gizi, demam,

c. GIZI ( ) ( ) ( )
tidak nafsu makan, mual
Asupan makanan ( ) ( ) ( )

Monitoring interaksi obat ( ) Jika ada indikasi.

Dilanjutkan dengan
d. FARMASI Monitoring efek samping obat ( ) ( )
intervensi farmasi
Pemantauan terapi obat ( ) yang sesuai

12. OUTCOME/ HASIL

a. MEDIS Tegaknya diagnosis berdasarkan

anamnesis, pemeriksaan fisik dan ( )
pemeriksaan penunjang

Tanda vital baik, intake baik, mobilisasi

( )
baik

b. KEPERAWATAN ( ) ( ) ( ) Tergantung masalah

Kontrol mual dan muntah
atau diagnosis
( ) ( ) ( )
Keparahan mual dan muntah keperawatan pada
pasien serta tujuan
( ) ( ) ( )
Hidrasi dan kriteria hasil yang
 HARI PENYAKIT
KEGIATAN Status nutrisi
URAIAN KEGIATAN ( ) ( ) ( ) KETERANGAN
Aktivitas sesuai kemampuan ( ) ( ) ( ) telah ditetapkan,
mengacu pada NOC.
c. GIZI Asupan makan ≥80% dari kebutuhan ( )

Tidak ada mual, anoreksia ( )

d. FARMASI Terapi obat sesuai indikasi ( ) ( ) ( )

Obat rasional ( ) ( ) ( )

Resume medis dan keperawatan ( )

13. PULANG/ EDUKASI Penjelasan diberikan sesuai dengan

PELAYANAN ( )
keadaan umum pasien
LANJUTAN
Surat pengantar kontrol ( )

14.VARIAN

____________, _____________, ______

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan Perawat Penanggung Jawab Pelaksana Verifikasi

(____________________) (__________________) (______________)

Keterangan:

( ) Yang harus dilakukan

Bisa atau tidak

√ Bila sudah dilakukan