EVIDENCE BASED

MEDICINE
Bhisma Murti
Vitri Widyaningsih

Department of Public Health

Faculty of Medicine
Universitas Sebelas Maret – Surakarta
DEFINITIONS
Apakah Evidence-Based Medicine
(Kedokteran Berbasis Bukti)?

• “Evidence-based
medicine is the
integration of best
research evidence with
clinical expertise and
patient values”
– EBM adalah integrasi
bukti-bukti riset terbaik
dengan keterampilan
klinis dan nilai-nilai
pasien (Sackett et al., 2000).
EBM STEPS
 Langkah Evidence-Based Practice
5 Langkah EBM:

1. Rumuskan masalah klinis

pasien
2. Cari bukti di internet
(Cochrane, PubMed/
Medline, dll)
3. Lakukan Critical Appraisal
(VIA)
4. Terapkan bukti
5. Evaluasi kinerja penerapan
bukti
1. Merumuskan Pertanyaan Klinis
PICO

• Patient , population, dan problem (bagaimana pasien

dan masalah apa, yaitu kausa/etiologi/ harm, diagnosis,
terapi, atau prognosis)?
• Intervention (tes diagnostik, terapi, paparan, dsb)
• Comparison (jika relevan, misalnya terapi standar, gold
standard, plasebo)
• (Clinical) outcome (Patient-Oriented Evidence that
Matters, misalnya, perbaikan klinis, mortalitas, morbiditas,
kualitas hidup)
 2. Mencari Bukti
Bukti Berorientasi Penyakit (“DOE”) versus Bukti Berorientasi Pasien (“POEM”)

Tabel 1.2 Bukti berorientasi penyakit (‘DOE’) versus bukti berorientasi pasien
(‘POEM’)
Contoh Disease-Oriented Patient-Oriented Catatan
Evidence (DOE) Evidence that
Matters (POEM)
Terapi Encainide Encainide Hasil riset yang
Antiaritmia menurunkan PVC meningkatkan menghasilkan DOE
pada pembacaan EKG kematian bertentangan dengan
riset POEM
Terapi Terapi antihipertensi Terapi antihipertensi Hasil riset DOE sesuai
Antihipertensi menurunkan tekanan menurunkan dengan riset POEM
darah kematian
Skrining Skrining PSA Skrining PSA tidak Hasil riset POEM
prostat mendeteksi dini menurunkan tidak mendukung
kanker kematian karena riset DOE
kanker prostat
Encainide – agen antiaritmia. PVC= premature ventricle contraction, disebut juga denyut jantung
ektopik, extrasystole. Tes PSA= tes Prostate Specific Antigen
Mencari Bukti (Cont’d)

Evidence-Based Medicine menggunakan bukti-bukti

yang berorientasi pada pasien (perbaikan klinis
pasien, hilangnya discomfort, tercegahnya death dan
disability /3D)
Sumber Bukti dan Strategi Mencari Bukti
dari Artikel dalam Jurnal
 Sumber dan Kategori Bukti
Sumber bukti “sistem”:
• BMJ Clinical Evidence (http://www.clinicalevidence. com)
• UpToDate (http://www.uptodate.com),
• PIER: The Physician’s Information and Education Resource (http://pier.acponline.org/index.html)
• WebMD (http://webmd.com)denan
• ACP Medicine (www.acpmedicine.com)
• Bandolier (http:// www.ebandolier.com/).
Sumber bukti “sinopsis” (CATS= Critically Appraised Topics)
• ACP [American College of Physicians] Journal Club (http://www.acpjc.org)
• EBM (http://ebm. bmj.com), CATs (www.cebm.jr2.ox.ac.uk)
• POEMs (www.infopoems.com), BestBETS (www.bestbets.com).
Sumber bukti “sintesis”:
• Cochrane Library (http://www3. interscience.wiley. com/ cgi-bin/mrwhome/106568753/HOME)
• DARE www.york.ac.uk/inst/crd/welcome.htm)
• Medline, Ovid EBMR, Evidence-Based Medicine / ACP Journal Club, dan lain-lain.
Sumber bukti “studi”
• MEDLINE/ PubMed (www.pubmed.com/)
• Embase (www.ovid.com)
• Trip database (www.tripdatabase.com/).
Hirarki Kekuatan Bukti untuk Efektivitas Terapi

Perhatikan nilai
kekuatan bukti
yang bisa
diharapkan dari
sebuah desain
studi ketika
melakukan
Critical Appraisal
Pyramid of Evidence in EBM
Rank (Level) of Evidence

Grades of recommendation and levels of evidence for therapy or prevention. Material adapted from
the recommendations at the centre for evidence-based medicine in Oxford (courtesy Dr D.L.
Sackett)
Strategi Pencarian Bukti
Judul Artikel

Tidak
Artikel asli/kajian kritis?
Apakah berhubungan langsung
dengan praktik?
Teruskan
Ya Pencarian
Bukti dari
Abstract artikel
berikutnya

Tidak
Relevan dengan pertanyaan
klinis (PICO)?
Ya

Critical Review (VIA)

3. Menilai Kritis Artikel
“VIA”

• Validity (apakah temuan benar?)

• Importance (apakah temuan penting (signifikansi statistik
dan signifikansi klinis?)
• Applicability (apakah temuan bisa diterapkan pada
pasien saya?)
4. Terapkan Bukti
5. Evaluasi Bukti
Karakteristik Terapi Yang Terbaik

Karakteristik terapi yang terbaik:

1. Memberikan lebih banyak manfaat daripada
kerugian (“Does more good than harm” )
2. Cost-effective
3. Etis
Kegunaan Terapi (Good dan Bad
Outcome), dan Akibat Terapi (Harm)
Meningkatkan Good outcome:
Terapi ─ Kesembuhan
─ Remisi

Paparan Penyakit Akibat

dengan Klinis penyakit
kausa (Clinical (Disease
(etiologi) disease) outcome)

Bad outcome:
Harm, Mencegah ─ Komplikasi
adverse Terapi ─ Disfungsi
outcome ─ Cacat
─ Rekurensi
─ Kematian
Tiga Macam Efek Terapi/
Intervensi Medis
1. Menurunkan risiko terjadinya hasil yang
buruk (bad outcome)
• Hasil buruk: merupakan akibat buruk dari
penyakit seperti komplikasi, kecacatan,
disfungsi, rekurensi, relaps, atau kematian.
Contoh: terapi insulin intensif menurunkan risiko
retinopati diabetik
2. Meningkatkan probabilitas terjadinya hasil
yang baik (good outcome)
• Hasil baik: kesembuhan, remisi, regresi, perbaikan
klinis lainnya, atau perbaikan hasil laboratorium.
Contoh: terapi insulin intensif menurunkan level
HbA1c sampai pada level yang optimal
3. Meningkatkan probailitas terjadinya hasil
buruk yang tidak diinginkan (harm,
adverse effect): Contoh: terapi insulin intensif
meningkatkan risiko hipoglikemia
CRITICAL APPRAISAL
(VIA)
VALIDITY
Validity: Efek Sesungguhnya atau Efek
Palsu?
Validity dan Precision: Kesalahan
Sistematis (Tidak Valid, Bias) dan
Kesalahan Random (Kurang Presisi)
Validity dan Precision: Efek Ukuran
Sampel terhadap Kesalahan Sistematis
dan Kesalahan Random
Kesalahan Kesalahan
random

Kesalahan
sistematis

Ukuran sampel
(sample size)
Pengaruh Bias, Confounding, dan Peran
Peluang Terhadap Efek Terapi

Akupunktur Kontrol
Positif Negatif
(ada efek) (tiada efek)

Persen dengan perbaikan

jangka pendek

Gambar Perbandingan kesimpulan efek

Gambar Overestimasi efek terapi yang akupunktur terhadap perbaikan jangka pendek nyeri
dihasilkan eksperimen kuasi (non-randomisasi). punggung, antara studi dengan dan tanpa
Sumber: ebandolier, 2001 ‘pembutaan’ (blinding). Sumber: eBandolier, 2001
Validitity, Kesalahan Sistematis dan Cara
Mengendalikannya
Validitas
1. Randomisasi
2. Spektrum sampel
Kesalahan sistematis
(systematic error):
1. Blinding
1. Bias seleksi
2. Concealment
2. Bias informasi
3. Faktor perancu
(confounding factor) 1. Randomisasi
2. Restriksi (Kriteria
inklusi dan eksklusi)
3. Matching
4. Stratified analysis
5. Analisis multivariat
Randomisasi dan Kelompok Kontrol

Randomisasi = Metode untuk Mengontrol

Kerancuan (Kerancuan)
─ Mendistribusikan semua faktor perancu (confounding factor), baik
yang diketahui maupun tidak diketahui peneliti, baik yang bisa atau
tidak bisa diukur oleh peneliti, termasuk faktor genetik, secara
seimbang ke dalam kelompok eksperimen dan kelompok kontrol
Randomisasi versus Random Sampling

Populasi sumber
(terjangkau)

Random
sampling

Sampel

Randomisasi
(randomization, random
allocation, random
assignment)

Kelompok Kelompok
eksperimen kontrol
Randomisasi versus Restriksi
(Kriteria Inklusi/ Eksklusi)
Randomisasi: Restriksi (Kriteria
─ Mendistribusikan semua Inklusi/ Eksklusi):
faktor perancu, baik yang
─ Membatasi sampel penelitian menurut
diketahui maupun tidak
kriteria tertentu, sehingga kelompok
diketahui peneliti, baik yang
eksperimen dan kelompok kontrol
bisa atau tidak bisa diukur
serupa
oleh peneliti, termasuk
faktor genetik, secara Hindari metode ini
seimbang ke dalam
kelompok eksperimen dan
(Kontraproduktif!):
kelompok kontrol 1. Memangkas sampel potensial
(ukuran sampel kecil  p besar,
CI95% lebar
2. Sampel penelitian menjadi sangat
spesifik  Applicability rendah!
Validity: Menilai Validitas (Kebenaran) Efek Terapi
Tabel Menilai validitas kesimpulan tentang efektivitas terapi
No Kriteria Ya Tidak Tidak
jelas
1 Apakah peneliti melakukan randomisasi dalam
menempatkan pasien ke dalam kelompok
eksperimental dan kelompok kontrol?
2 Apakah kelompok-kelompok yang diteliti
sebanding pada awal penelitian?
3 Kecuali intervensi yang diberikan, apakah
kelompok-kelompok yang diteliti mendapat
perlakuan yang sama?
4 Apakah semua pasien yang diteliti dianalisis
sesuai dengan hasil randomisasi?
5 Apakah pengukuran hasil dilakukan dengan
objektif dan ‘buta’ tentang siapa mendapat
intervensi?
Komentar:
IMPORTANCE
Importance: Lihat Ukuran Efek dan
CI95%

Mencegah Meningkatkan Meningkatkan Harm/

Bad Outcome Good Outcome Adverse Outcome
1. RR 1. RR 1. RR
2. OR 2. OR 2. OR
3. ARR 3. ABI 3. ARI
4. RRR 4. RBI 4. RRI
5. NNT 5. NNT 5. NNH
Importance: “Rule of Thumb” Besarnya
Efek/ Kekuatan Hubungan

Tabel 11 Besarnya RR (atau OR) dan interpetasi Tabel 3 “Rule of Thumb” untuk
tentang kekuatan hubungan antara intervensi menginterpretasikan NNT tentang keefektifan
(paparan) dan outcome (penyakit) klinis terapi kuratif dan preventif
RR (atau OR) Interpretasi NNT Interpretasi
Meningkatk Menurunka Terapi kuratif
an risiko n risiko 1-4 Sangat efektif
≥4 Efektif/ Kurang
1.0 1.0 Tidak terdapat
efektif
hubungan/ tidak ada
efek Terapi preventif
>1.0 - <1.5 >0.67 - Hubungan lemah < 60 Efektif
<1.0 ≥ 60 Kurang/ tidak efektif
≥1.5 - <3 >0.33 - Hubungan sedang
≤0.67
≥3.0 - >0.10 - Hubungan kuat
<10.0 ≤0.33
≥10.0 ≤0.10 Hubungan sangat kuat
Importance: Menilai Kemaknaan Klinis
Efek Terapi
Tabel Menilai kepentingan (kemaknaan klinis) efek terapi
No Kriteria Ya Tidak Tidak
jelas
1 Apakah intervensi memberikan efek 1. Konsistensi temuan
cukup besar? ditunjukkan oleh nilai p
2 Apakah estimasi efek intervensi 2. Presisi estimasi
memiliki presisi yang cukup tinggi? ditunjukkan oleh CI95%
Komentar:

Ukuran Efek Terapi:

1. RR = Rasio Risiko
2. OR = Odds Ratio
3. ARR= Absolute Risk Reduction
4. RRR= Relative Risk Reduction
5. ABI= Absolute Benefit Increase
6. RBI= Relative Benefit Increase
7. NNT= Number Needed To Treat
8. NNH= Number Needed To Harm
Meta-analisis:
Contoh menilai
efektivitas
levosimendan
versus plasebo
dan dobutamin
untuk mencegah
kematian pasien Gambar 9 Kajian sistematis tentang efek terapi levosimendan versus plasebo terhadap mortalitas
pasien kegagalan jantung kongestif. Sumber: Ribiero et al., 2010.
gagal jantung
kongestif

Gambar 10 Kajian sistematis tentang efek terapi levosimendan versus dobutamin terhadap
mortalitas pasien kegagalan jantung kongestif. Sumber: Ribiero et al., 2010.
Importance: Melakukan/ Tidak Melakukan
Tes Diagnostik
Jangan Tes diagnostik
lakukan tes tidak
Tes diagnostik bermanfaat
LR(+) <5.0

Lakukan tes

Pretest Tes diagnostik Posttest

probability cukup probability
≥0.30 - <0.80 bermanfaat ≥0.80
LR(+) ≥ 5.0
APPLICABILITY
Applicability: Populasi Riset, Pasien Anda,
dan Penerapan Bukti
Bukti bisa
diterapkan Pasien Anda di
Populasi riset tempat praktik
Bukti tidak bisa
diterapkan
Populasi Populasi
sasaran eksternal

Populasi Validitas
Validitas sumber eksternal
internal
(populasi
(generalizability,
Inferensi terjangkau)
applicability)
statistik

Sampel
(populasi studi)

Kelompok Kelompok
studi studi
KEY CONCEPTS
Probabilitas Kebenaran Diagnosis dan
Interpretasinya
• probabilitas kebenaran
Pretest diagnosis sebelum
Probability menggunakan tes
diagnostik

•probabilitas kebenaran
Posttest diagnosis sesudah
Probability menggunakan tes diagnostik
Probabilitas Kebenaran Diagnosis dan
Interpretasinya
Ketidakpastian kebenaran diagnosis dikuantifikasi dalam konsep probabilitas
Probabilitas Interpretasi
0 Diagnosis pasti tidak benar
0.05 Hampir pasti diagnosis tidak benar
0.20 Kemungkinan diagnosis benar sangat kecil
0.30 Kemungkinan diagnosis benar kecil
0.50 Kemunginan diagnosis benar atau salah sama kuat
0.70 Kebenaran diagnosis belum meyakinkan
0.80 Kebenaran diagnosis cukup meyakinkan
0.95 Kebenaran diagnosis sangat meyakinkan
1.0 Diagnosis pasti benar
Pretest Probability dan Pengambilan
Keputusan Klinis
Pretest Jangan lakukan
Anamnesis probability tes maupun
<0.30 terapi

Pemeriksaan
fisik Pretest Lakukan tes
Diagnosis probability
Pengalaman ≥0.30 - <0.80
klinis

Pretest Jangan
Prevalensi pada probability lakukan tes
populasi ≥0.80 Beri TERAPI
yang tepat
Akurasi Tes Diagnostik
Tabel 2x2 untuk menilai akurasi (validitas) tes penunjang diagnostik

Keberadaan Penyakit (Standar

Emas)
Positif Negatif Validitas Prediktif:

Positif TP FP Nilai Prediktif Positif (PPV)=

a b a+b TP/ (TP + FP)
Hasil tes Negatif c d c+d Nilai Prediktif Negatif (NPV)=
FN TN TN/ (FP + TN)
a+c b+d Total
TP= True Positive, FP= False Positive,
FN= False Negative, dan TN= True Negative

Validitas Sewaktu: Likelihood Ratio:

Sensitivitas= TP/ (TP + TN)= a/(a+c) LR (+)= (a/(a+c))/ (b/(b+d))

Spesifisitas= TN/ (FP + TN)= d/(b+d) = sensitivitas/ (1- spesifisitas)
LR (-)=(c/(a+c))/ (d/(b+d))
= (LR(-)= (1- sensitivitas)/ spesifisitas
Likelihood Ratio
• Likelihood Ratio (LR) merupakan
informasi yang menunjukkan manfaat tes
penunjang diagnostik

LR Positif LR Negatif Manfaat tes Keputusan klinis

≥10 ≤0.1 Tes bermanfaat untuk Gunakan tes

mengakhiri keraguan
diagnosis

>=5 - ˂10 <=0.2 - >0.1 Tes cukup bermanfaat Pertimbangkan untuk

menggunakan tes
>=1 - ˂5 <=1 - <0.2 Tes sangat kecil manfaatnya Jangan gunanakan tes

1 1 Tes tidak berguna Jangan gunakan tes

CALCULATING THE RATES
- Sensitivity = T+|D+
A test is used in 100 people, - 46/51 = 90.2%
with the following result :
- Specificity = T-|D-
- 47/49 = 95.9%
Disease - PPV = D+|T+
- 46/48 = 95.8%
+ - - NPV = D-|T-
- 47/52 = 90.4%
+ 46 2 48 - LR(+) = sensitivity/1-
Test specificity
- 5 47 52 - = 0.902/(1-0.959) = 22
- LR (-) = 1-
51 49 100 sensitivity/specificity
- = (1-0.902)/0.959 = 0.102
Contoh: Akurasi Tes Diagnostik
Hasil tes pulsasi vena retina untuk mendiagnosis
peningkatan tekanan intrakranial
Sensitivitas= 43/43= 100%
Tekanan Spesifisitas= 128/146= 88%
intrakranial
Tinggi Normal
Nilai Prediktif Positif= 43/61= 70%
Hasil tes Tiada 43 18 61 Nilai Prediktif Negatif= 128/128= 100%
pulsasi pulsasi
vena retina Ada 0 128 128 LR (+)= (43/43)/ (18/146)= 8.1
pulsasi LR (-)= (0/43)/ (128/146)= 0.
43 146 189

• Patients with spontaneous retinal vein pulsation were much less

likely to have raised intracranial pressure.
• Absence of retinal vein pulsation increased the risk of raised
intracranial pressure but further tests were required (LR+8.1) .

Levin BE (1978). The clinical significance of spontaneous pulsations

of the retinal vein. Archives of Neurology ; 35: 37-40
Pengaruh Pemilihan Cut-Off Variabel
Kontinu Terhadap Positif Palsu dan
Negatif Palsu

Fewer false positive

More false negative
Higher specificity
Lower sensitivity
More conservative

Fewer false negative

More false positive
Higher sensitivity
Lower specificity
More agressivity
Penggunaan Receiver Operating
Characteristic (ROC) Curve

Gambar 2 Dua kurva ROC dengan luas AUC yang sama

belum tentu menunjukkan sensitivitas dan spesifisitas yang
Gambar 1 Empat kurva ROC A, B, C, dan D, dengan luas area
sama
di bawah kurva (AUC) yang berbeda

Luas area di bawah kurva (AUC) dan akurasi tes diagnostik

Luas area di bawah kurva (AUC) Interpretasi
AUC= 1.0 Akurasi sempurna
0.9 ≤ AUC ˂ 1.0 Akurasi tinggi
0.7 ≤ AUC ˂ 0.9 Akurasi sedang
0.5 ˂ AUC ˂ 0.7 Akurasi rendah
AUC= 0.5 Sama sekali tidak akurat
Hubungan Antara Sensitivitas,
Spesifisitas, LR, dan ROC
Semuanya
menunjukkan akurasi
(validitas, kebenaran)
tes diagnostik dalam
mendiagnosis ROC (grafik
sensitivitas vs
1-spesifisitas
Sensitivitas

Gambar 1 Empat kurva ROC A, B, C, dan D, dengan luas area

di bawah kurva (AUC) yang berbeda
(Informasi yang
Spesifisitas diberikan oleh tes
Likelihood Ratio diagnostik yang
digunakan untuk
(+) = (sensitivitas/
mengubah pretest
(1-spesifisitas)) probability menjadi
posttest probability)
Mengubah Pretest Probability
Menjadi Posttest Probability

Contoh:

Pretest probability= 0.5

Pretest odds= p/(1-p)= 0.5/ (1-0.5)= 1
Posttest odds = pretest odds x LR(+) = 1
x 8.1= 8.1
Posttest probability= odds/ (odds + 1) =
8.1/ (8.1 + 1)= 0.89
Posttest Probability dan Pengambilan
Keputusan Klinis
Posttest Tidak perlu tes
probability lebih lanjut
<0.30

Pretest Posttest Pertimbangkan

probability Tes diagnostik probability tes lebih lanjut
0.30 - <0.80

Posttest Tidak perlu

probability tes lebih
≥0.80 lanjut
Rencanakan
TERAPI yang
tepat
TERIMA KASIH