Evidence-Based Medicine:

Memilih Terapi Berbasis Bukti

Prof. Bhisma Murti, dr, MPH, MSc, PhD
Institute of Health Economic and Policy Studies (IHEPS),
Bagian Ilmu Kesehatan Masyarakat, Fakultas Kedokteran,
Universitas Sebelas Maret
Disampaikan pada Seminar Evidence-Based Medicine
diselenggarakan oleh PT Askes (Persero), di RSUD Dr. Moewardi,
Surakarta, 19 April, 2011
What Is Evidence-Based Medicine?

Evidence-based medicine
is the integration of best
research evidence with
clinical expertise and
patient values
EBM adalah integrasi
bukti-bukti riset terbaik
dengan keterampilan klinis
dan nilai-nilai pasien (Sackett
et al., 2000).
 Langkah Evidence-Based Practice

5 Langkah EBM:

1. Rumuskan masalah klinis pasien

2. Cari bukti di internet (Cochrane,
PubMed/ Medline, dll)
3. Lakukan Critical Appraisal (VIA)
4. Terapkan bukti
5. Evaluasi kinerja penerapan bukti
 Merumuskan Menilai Kritis Artikel
Pertanyaan Klinis
PICO VIA

Patient dan problem (bagaimana Validity (apakah temuan benar?)

pasien dan masalah apa?) Importance (apakah temuan
Intervention (tes diagnostik, penting?)
terapi, paparan, dsb) Applicability (apakah temuan
Comparison (jika relevan, bisa diterapkan?)
misalnya gold standard, plasebo)
Clinical outcome (Patient-
Oriented Outcome that Matters,
misalnya, perbaikan klinis,
mortalitas, morbiditas)
Bukti Berorientasi Penyakit (DOE) versus
Bukti Berorientasi Pasien (POEM)
Evidence-Based Medicine menggunakan bukti-bukti yang berorientasi
pada pasien (perbaikan klinis pasien, hilangnya discomfort, tercegahnya
death dan disability /3D)

Tabel 1.2 Bukti berorientasi penyakit (DOE) versus bukti berorientasi pasien (POEM)

Contoh Disease-Oriented Patient-Oriented Catatan

Evidence (DOE) Evidence that
Matters (POEM)
Terapi Encainide Encainide Hasil riset yang
Antiaritmia menurunkan PVC meningkatkan menghasilkan DOE
pada pembacaan EKG kematian bertentangan dengan
riset POEM
Terapi Terapi antihipertensi Terapi antihipertensi Hasil riset DOE sesuai
Antihipertensi menurunkan tekanan menurunkan dengan riset POEM
darah kematian
Skrining Skrining PSA Skrining PSA tidak Hasil riset POEM
prostat mendeteksi dini menurunkan tidak mendukung
kanker kematian karena riset DOE
kanker prostat
Encainide agen antiaritmia. PVC= premature ventricle contraction, disebut juga
denyut jantung ektopik, extrasystole. Tes PSA= tes Prostate Specific Antigen
Sumber Bukti dan Strategi Mencari
Bukti dari Artikel dalam jurnal
 Sumber Bukti
Sumber bukti sistem:
BMJ Clinical Evidence (http://www.clinicalevidence. com)
UpToDate (http://www.uptodate.com),
PIER: The Physicians Information and Education Resource (http://pier.acponline.org/index.html)
WebMD (http://webmd.com)denan
ACP Medicine (www.acpmedicine.com)
Bandolier (http:// www.ebandolier.com/).
Sumber bukti sinopsis (CATS= Critically Appraised Topics)
ACP [American College of Physicians] Journal Club (http://www.acpjc.org)
EBM (http://ebm. bmj.com), CATs (www.cebm.jr2.ox.ac.uk)
POEMs (www.infopoems.com), BestBETS (www.bestbets.com).
Sumber bukti sintesis:
Cochrane Library (http://www3. interscience.wiley. com/ cgi-bin/mrwhome/106568753/HOME)
DARE www.york.ac.uk/inst/crd/welcome.htm)
Medline, Ovid EBMR, Evidence-Based Medicine / ACP Journal Club, dan lain-lain.
Sumber bukti studi
MEDLINE/ PubMed (www.pubmed.com/)
Embase (www.ovid.com)
Trip database (www.tripdatabase.com/).
Hirarki Kekuatan Bukti untuk
Efektivitas Terapi

Perhatikan
kekuatan bukti
hasil penelitian
ketika
melakukan
Critical Appraisal
 Tiga Macam Efek Terapi/ Intervensi
Medis
1. Menurunkan risiko terjadinya hasil yang buruk
(bad outcome)
Hasil buruk: merupakan akibat buruk dari penyakit
seperti komplikasi, kecacatan, disfungsi, rekurensi,
relaps, atau kematian. Contoh: terapi insulin intensif
menurunkan risiko retinopati diabetik
2. Meningkatkan probabilitas terjadinya hasil yang
baik (good outcome)
Hasil baik: kesembuhan, remisi, regresi, perbaikan
klinis lainnya, atau perbaikan hasil laboratorium.
Contoh: terapi insulin intensif meningkatkan
terjadinya level HbA1c yang optimal
3. Meningkatkan probabilitas terjadinya hasil buruk
yang tidak diinginkan (harm, adverse effect):
Contoh: terapi insulin intensif meningkatkan risiko
hipoglikemia
 Terapi Yang Terbaik
Karakteristik terapi yang
terbaik:

1. Memberikan lebih
banyak manfaat daripada
kerugian (Does more
good than harm )
2. Cost-effective
3. Etis
 Validity: Menilai Validitas
(Kebenaran) Efek Terapi
Tabel Menilai validitas kesimpulan tentang efektivitas terapi
No Kriteria Ya Tidak Tidak
jelas
1 Apakah peneliti melakukan randomisasi dalam
menempatkan pasien ke dalam kelompok
eksperimental dan kelompok kontrol?
2 Apakah kelompok-kelompok yang diteliti sebanding
pada awal penelitian?
3 Kecuali intervensi yang diberikan, apakah
kelompok-kelompok yang diteliti mendapat
perlakuan yang sama?
4 Apakah semua pasien yang diteliti dianalisis sesuai
dengan hasil randomisasi?
5 Apakah pengukuran hasil dilakukan dengan objektif
dan buta tentang siapa mendapat intervensi?
Komentar:
 Pengaruh Bias, Confounding, dan
Peran Peluang Terhadap Efek Terapi

Akupunktur Kontrol
Positif Negatif
(ada efek) (tiada efek)

Persen dengan perbaikan

jangka pendek

Gambar Perbandingan kesimpulan efek

Gambar Overestimasi efek terapi yang akupunktur terhadap perbaikan jangka pendek nyeri
dihasilkan eksperimen kuasi (non-randomisasi). punggung, antara studi dengan dan tanpa
Sumber: ebandolier, 2001 pembutaan (blinding). Sumber: eBandolier, 2001
Randomisasi dan Kelompok Kontrol

Randomisasi = Metode untuk Mengontrol

Kerancuan (Kerancuan)
Mendistribusikan semua faktor perancu (confounding factor), baik
yang diketahui maupun tidak diketahui peneliti, baik yang bisa atau
tidak bisa diukur oleh peneliti, termasuk faktor genetik, secara
seimbang ke dalam kelompok eksperimen dan kelompok kontrol
 Importance: Menilai Kemaknaan
Klinis Efek Terapi
Tabel Menilai kepentingan (kemaknaan klinis) efek terapi
No Kriteria Ya Tidak Tidak
jelas
1 Apakah intervensi memberikan efek 1. Konsistensi temuan
cukup besar? ditunjukkan oleh nilai p
2 Apakah estimasi efek intervensi 2. Presisi estimasi
memiliki presisi yang cukup tinggi? ditunjukkan oleh CI95%
Komentar:

Ukuran Efek Terapi:

1. RR = Rasio Risiko
2. OR = Odds Ratio
3. ARR= Absolute Risk Reduction
4. RRR= Relative Risk Reduction
5. ABI= Absolute Benefit Increase
6. RRR= Relative Benefit Increase
7. NNT= Number Needed To Treat
8. NNH= Number Needed To Treat
 Importance: Rule of Thumb
Besarnya Efek/ Kekuatan Hubungan
Tabel 11 Besarnya RR (atau OR) dan interpetasi Tabel 3 Rule of Thumb untuk
tentang kekuatan hubungan antara intervensi menginterpretasikan NNT tentang keefektifan
(paparan) dan outcome (penyakit) klinis terapi kuratif dan preventif
RR (atau OR) Interpretasi NNT Interpretasi
Meningkatk Menurunka Terapi kuratif
an risiko n risiko 1-4 Sangat efektif
4 Efektif/ Kurang
1.0 1.0 Tidak terdapat
efektif
hubungan/ tidak ada
efek Terapi preventif
>1.0 - <1.5 >0.67 - Hubungan lemah < 60 Efektif
<1.0 60 Kurang/ tidak efektif
1.5 - <3 >0.33 - Hubungan sedang
0.67
3.0 - >0.10 - Hubungan kuat
<10.0 0.33
10.0 0.10 Hubungan sangat kuat
Meta-analisis:
Contoh menilai
efektivitas
levosimendan
versus plasebo
dan dobutamin
untuk mencegah
kematian pasien Gambar 9 Kajian sistematis tentang efek terapi levosimendan versus plasebo terhadap mortalitas
gagal jantung pasien kegagalan jantung kongestif. Sumber: Ribiero et al., 2010.

kongestif

Gambar 10 Kajian sistematis tentang efek terapi levosimendan versus dobutamin terhadap
mortalitas pasien kegagalan jantung kongestif. Sumber: Ribiero et al., 2010.
Kemampuan Penerapan Bukti dan
Kriteria Inklusi dan Eksklusi
Pasien pada
praktik klinis

Restriksi (Kriteria Inklusi/

Eksklusi):
Membatasi sampel penelitian menurut
kriteria tertentu, sehingga kelompok
eksperimen dan kelompok kontrol serupa

Metode ini tidak dianjurkan

(Kontraproduktif!):
1. Memangkas sampel potensial (ukuran
sampel kecil p besar, CI95% lebar
2. Sampel penelitian menjadi sangat
spesifik Applicability rendah!
Terima Kasih