ANAMNESA DAN PENGUMPULAN

DATA SEKUNDER PADA PROSES

KEPERAWATAN
Oleh
Sidaria
Wawancara Berpusat pada Pasien

• Wawancara yang berbasis hubungan dan percakapan

terorganisir dengan befokus pada pembelajaran
Definisi
mengenai kesejahteraan dan kesakitan yang membuat
pasien mengakses pelayanan kesehatan
Tujuan
utama • Menemukan detail mengenai keluhan pasien
pengkajian • Mengeksploras harapan yang perlu dipenuhi
riwayat • Menampilkan minat dan kemitraan yang tulus
kesehatan

Menjadi dasar pembentukan rasa percaya dan

hubungan terapeutik jangka panjang yang
efektif dengan pasien
Komunikasi efektif dengan pasien selama pengkajian wawancara
membutuhkan keterampilan komunikasi berikut

Kesopanan

Kenyamanan

Koneksi

Konfirmasi
Persiapan Wawancara

Tinjau rekam medis Apakah masalah yang telah

pasien ketika informasi teridentifikasi membutuhkan
tersedia klarifikasi atau tindak lanjut

Informasi selama timbang

Apakah diagnosis awal
terima saat awal shift
masuk atau diagnosis
membantu membentuk
lainnya menimbulkan
kerangka masalah klinis
pertanyaan yang perlu
tentang hal yang Anda perlu
diajukan kepada pasien?
pelajari lebih lanjut.
Fase-fase Wawancara
Fase Kerja-
Mengumpulkan
Orientasi dan Data
Terminasi
Pengaturan Pengkajian atau
Wawancara
Agenda Riwayat
Kesehatan
Keperawatan
Fase-fase Wawancara
Fase Kerja-Mengumpulkan
Orientasi dan Pengaturan
Agenda
Data Pengkajian atau Riwayat Terminasi Wawancara
Kesehatan Keperawatan
• Perkenalkan diri dan • Mulai pengkajian atau riwayat • Buat ringkasan hasil
kesehatan keperawatan dengan
posisi Anda pertanyaan terbuka diskusi dengan pasien
• Jelaskan tujuan • Minta pasien menjelaskan gejala dan mengecek akurasi
wawancara atau masalah dan informasi
• Jelaskan mengapa Anda mendeskripsikan apa yang • Beri pasien petunjuk
mereka ketahui mengenai
mengumpulkan data dan masalah kesehatan mereka atau bahwa wawancara akan
yakinkan pasien bahwa meminta mereka untuk segera berakhir. Sebagai
seluruh informasi akan mendeskripsikan harapan contoh, Anda dapat
mereka terhadap perawatan mengatakan, "Saya
dijaga kerahasiaannya Kesehatan
• Mengatur agenda • Gunakan teknik mendengar memiliki dua pertanyaan
(kontrak) secara penuh perhatian dan lagi, Kita akan
komunikasi terapeutik lainnya selesaikan dalam
• Tanda verbal yang pasien beberapa menit.
ekspresikan akan membantu
Anda tetap fokus sehingga Anda
dapat mengarahkan pengkajian
dengan tepat
Teknik Wawancara

■ Observasi
– Saat mengobersvasi perilaku non verbal (kontak mata, bahasa
tubuh, atau intonasi suara), penampilan, dan interaksi dengan
lingkungan Anda menentukan apakah data yang anda dapatkan
konsisten dengan apa yang pasien sampaikan secara verbal.
■ Pertanyaan terbuka
■ Pertanyaan Terarah
– Contohnya, "Nampaknya hal ini mengganggu Anda, apakah
benar?" atau "Sekarang, hal ini tidak terlalu sulit untuk
dilakukan, ya?“
■ Menghubungkan Kembali (Back Channeling)
– Respons mendengarkan aktif, seperti” baik.””lanjutkan,” atau "uh-
huh.
– Mengindikasikan bahwa Anda mendengarkan apa yang pasien
sampaikan, dan berminat dalam mendengarkan cerita selengkapnya,
dan mendorong pasien untuk memberikan lebih banyak detail
■ Menyelidiki (Probing)
– Saat pasien menyampaikan ceritanya, dukung untuk menyampaikan
deskripsi lengkap tanpa mencoba untuk mengontrol arah cerita
pasien. Hal ini mengharuskan Anda untuk menyelidiki dengan
pernyataan terbuka seperti, "Apakah ada hal lain yang ingin Anda
sampaikan?" atau "Apa ada hal lain yang membuat Anda merasa
terganggu?"
■ Pertanyaan Tertutup Langsung
 RIWAYAT
KESEHATAN
KEPERAWATAN
Riwayat Kesehatan Keperawatan

■ Riwayat Kesehatan keperawatan dikumpulkan saat selama kontak awal dengan pasien
■ Merupakan komponen kunci pengkajian yg komprehensif
■ Pertimbangan budaya
– Butuh kompetensi budaya (kesadaran diri, praktik reflektif, pengetahuan ttg
masalah budaya inti pasien).
– Keingintahuan yg tulus ttg keyakinan dan nilai pasien menjadi fondasi dlm
membina hub perawat-pasien yg saling percaya
– Hindari stereotip dan asumsi bahwa Anda mengetahui keyakinan dan perilaku
budaya pasien tanpa validasi dari pasien
Komponen Riwayat Kesehatan
keperawatan
■ Informasi Biografi
■ Masalah Utama atau Alasan untuk Mencari Pelayanan Kesehatan
■ Harapan Pasien
■ Penyakit atau Masalah Kesehatan Saat Ini
■ Riwayat Kesehatan
■ Riwayat Keluarga
■ Riwayat Psikososial
■ Kesehatan Spiritual
■ Tinjauan Sistem (Review of Systems)
■ Data diagnostik dan laboratorium
Komponen Riwayat Kesehatan
Keperawatan
■ Informasi Biografi
– Informasi biografi adalah data demografi faktual yang meliputi usia, alamat,
pekerjaan, dan status bekerja; status,pernikahan: sumber pelayanan kesehatan; dan
jenis asuransi. Umumnya informasi ini dikumpulkan saat registrasi
■ Masalah Utama atau Alasan untuk Mencari Pelayanan Kesehatan
– Tanyakan kepada pasien mengapa ia mencari pelayanan kesehatan (misal, Tn. Lynn,
dapatkah Anda sampaikan apa yang membuat Anda mengunjungi klinik hari ini?").
■ Harapan pasien
– Pengkajian harapan pasien terhadap penyedia pelayanan kesehatan merupakan hal
yang penting (misal, mendapat diagnosis dengan tepat, menjalani prosedur
pemeriksaan secara nyaman, menerima perawatan yang sukses terhadap
penyakitnya).
Penyakit atau Masalah Kesehatan Saat Ini

■ Kumpulkan data yang esensial dan

relevan mengenai gejala dan efeknya
terhadap kesehatan pasien.

■ Terapkan standar intelektual berpikir

kritis dan gunakan akronim (PQRST)
untuk memandu pengkajian:
■ P-Provokes (yang memprovokasi): (misal, faktor yang meningkatkan atau menurunkan
gejala): Apa penyebab gejala? Apa yang membuatnya membaik atau memburuk? Apakah
ada aktivitas (misal, olahraga) yang memengaruhinya?

■ Q-Quality (kualitas): Seperti apa gejalanya? Jika pasien tidak dapat mendeskripsikannya,
tawarkan penyelidikan (probing), seperti "apakah itu terasa tajam? Tumpul? Seperti
terbakar?“

■ R-Radiate (radiasi): Di mana lokasi gejala itu? Apakah hanya pada satu tempat? Apakah
terasa ke tempat lain? Minta pasien untuk mendeskripsikan seakurat mungkin.

■ S-Severity (keparahan): Minta pasien untuk menilai tingkat keparahan gejala dengan skala
0 hingga 10. Hal ini akan memberikan Anda data awal yang akan dibandingkan saat
pengkajian tindak lanjut.

■ T-Time (waktu): Kaji waktu mulainya dan durasi gejala, Kapan gejala mulai dirasakan
Apakah hilang timbul? jika iya. seberapa sering dan berapa lama? Berapa kali dalam sehari,
atau berapa hari dalam seminggu
■ Anda juga perlu mengkaji jika pasien memiliki
gejala yang bersamaan. Apakah pasien
mengalami gejala lain bersama dengan gejala
primer? Sebagai contoh nausea yang dikuti
dengan nyeri
Riwayat Kesehatan
■ Kaji apakah pasien pernah dirawat di rumah sakit atau mengalami cedera
atau operasi. Anda juga perlu mengkaji riwayat konsumsi obat
sebelumnya (termasuk obat herbal dan obat-obatan bebas). Kaji pula
riwayat alergi pasien, termasuk reaksi alergi terhadap makanan, lateks,
obat, atau agen kontak (misal, sabun).
■ Deskripsi pola kebiasaan dan gaya hidup pasien. Pengkajian terhadap
penggunaan alkohol, tembakau, kafein, atau obat-obatan penenang
(misal. metamphetamine atau kokain) akan membantu perawat dalam
menentukan risiko pasien terhadap risiko penyakit tertentu, seperti hati,
paru, jantung, atau sistem saraf.
■ Pengumpulan informasi mengenai jenis kebiasaan, frekuensi, dan durasi
penggunaan merupakan hal yang penting. Pengkajian pola tidur pasien,
olahraga, dan nutrisi juga merupakan hal yang penting dalam
perencanaan asuhan.
■ Riwayat kesehatan menyediakan sudut pandang yang
holistik mengenai pengalaman pelayanan kesehatan
dan kebiasaan kesehatan pasien saat ini

■ Pada akhirnya, tujuan Anda adalah untuk sebanyak

mungkin menyesuaikan pola gaya hidup pasien dengan
pendekatan dalam rencana asuhan keperawatan.
Riwayat Keluarga

■ Meliputi data tentang kerabat sedarah dan kerabat langsung

■ Tujuan Anda adalah untukmenentukan apakah pasien berisiko
terhadap penyakit genetik atau sifat keluarga dan untuk
mengidentifikasi area promosi kesehatan dan pencegahan
penyakit
■ Riwayat keluarga juga mengungkapkan informasi tentang
struktur keluarga, interaksi, dukungan, dan fungsi yang sering
kali bermanfaat dalam rencana asuhan keperawatan
Riwayat Psikososial

■ Menyediakan informasi mengenai sistem dukungan pasien

yang seringkali meliputi suami istri atau pasangan, anak-anak,
anggota keluarga lain dan teman dekat
■ Juga mencakup informasi mengenai cara yang pasien dan
keluarga gunakan dalam mengatasi stress
■ Mengidentifikasi jika pasien telah mengalami berbagai proses
kehilangan baru-baru ini yang menyebabkan perasaan berduka
Kesehatan Spiritual

■ Lakukan telaah bersama pasien mengenai

keyakinannya terhadap kehidupan dan hubungannya
dengan keluarga dalam melatih keyakinan mereka.
■ Kaji pula praktik ritual dan keagamaan yang pasien
gunakan untuk mengekspresikan spiritualitasnya.
■ Pasien dapat meminta ketersediaan praktik spiritual
saat berada di tatanan pelayanan kesehatan.
Tinjauan Sistem (Review of Systems)
■ Merupakan pendekatan sistematis untuk mengumpulkan informasi
subjektif dari pasien tentang adanya atau tidak adanya masalah
yang berhubung dengan kesehatan dalam setiap sistem tubuh
■ contoh, peninjauan kulit, rambut, dan kuku mencakup pengkajian
apakah pasien telah menyadari adanya kemerahan lesi atau merasa
gatal-gatal pada kulit, atau pertumbuhan kaku atau rambut yang
abnormal
■ Sistem yang Anda kaji secara menyeluruh tergantung pada kondisi
pasien dan urgensi dalam memulai perawatan. Selama ROS,
tanyakan kepada pasien mengenai fungsi normal setiap sistem
tubuh dan berbagai perubahan yang teridentifikasi.
■ Sejalan dengan ROS, perawat perlu melakukan pemeriksaan fisik untuk
mengeksplorasi lebih lanjut dan mengonfirmasi informasi dari pasien.
■ Pemeriksaan fisik meliputi penggunaan teknik inspeksi, palpasi,
perkusi, auskultasi, dan penciuman

■ Observasi Perilaku Pasien

– Sepanjang wawancara berpusat pada pasien dan pemeriksaan fisik,
perawat perlu secara ketat mengobservasi perilaku verbal dan
nonverbal pasien.
– Informasi ini akan menambah kedalaman data objektif Anda. Anda
perlu belajar untuk menentukan jika data yang didapatkan melalui
observasi sesuai dengan apa yang pasien komunikasikan secara verbal
Data Diagnostik dan Laboratorium

■ Hasil pemeriksaan diagnostik dan laboratorium

menyediakan penjelasan lebih lanjut tentang
perubahan atau masalah yang teridentifikasi selama
riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik
Interpretasi dan validasi data
pengkajian
■ Pengkajian meliputi interpretasi informasi secara kontinu.
■ Hal ini merupakan aspek berpikir kritis dalam pengkajian.
■ Keberhasilan interpretasi dan validasi data pengkajian yang sedang
berlangsung memastikan bahwa anda telah mengumpulkan database
dengan lengkap.
■ Hal ini mengarahkan Anda menuju langkah berikutnya dalam proses
keperawatan di mana anda membuat keputusan klinis untuk perawatan
pasien. Keputusan ini dibuat baik dalam bentuk diagnosis keperawatan
atau masalah kolaboratif yang membutuhkan penanganan dari seluruh
disiplin kolaboratif.
■ Interpretasi
– Saat menginterpretasikan informasi pengkajian secara kritis
anda perlu menentukan adanya temuan abnormal menyadari
bahwa observasi lebih lanjut dibutuhkan untuk
mengklarifikasi informasi dan memulai identifikasi masalah
kesehatan pasien.
– Hal ini merupakan penalaran klinis.
– Anda mulai melihat pola data yang mengarahkan anda untuk
mengumpulkan lebih banyak informasi dan mengklarifikasi
apa yang anda miliki.
– Pengelompokan dilakukan untuk mengidentifikasi masalah
kesehatan pasien dengan jelas.
Validasi Data

■ Sebelum Anda melengkapi interpretasi data, Anda perlu memvalidasi

informasi yang telah Anda kumpulkan untuk menghindari pembuatan
kesimpulan yang tidak benar.
■ Validasi data penekanan merupakan perbandingan data dengan sumber
lain untuk menentukan akurasi data.
■ Minta pasien untuk memvalidasi informasi yang tidak jelas yang Anda
dapatkan selama wawancara dan pengkajian riwayat.
■ Validasi temuan pemeriksaan fisik dan observasi perilaku pasien dengan
membandingkan data dalam rekam medis dan konsultasikan dengan
perawat lain atau anggota tim kesehatan lain. Keluarga atau teman
seringkali memvalidasi informasi pengkajian Anda.
Dokumentasi Data
■ Catat hasil riwayat kesehatan keperawatan dan pemeriksaan fisik secara jelas dan
ringkas dengan menggunakan terminologi yang sesuai.
■ Informasi in menjadi data dasar untuk mengidentifikasi masalah kesehatan pasien,
merencanakan dan mengimplementasikan asuhan keperawatan dan mengevaluasi
respons pasien terhadap intervensi.
■ Formulir yang terstandar, terutama formulir elektronik memudahkan perawat dalam
memasukkan data sesuai respons pasien terhadap pertanyaan.
■ Pencatatan yang tepat waktu, jelas, dan ringkas adalah penting agar dapat digunakan
oleh profesional kesehatan lainnya.
■ Observasi dan pencatatan status pasien merupakan tanggung jawab legal dan
profesional.
TERIMAKASIH