MODUL

ASUHAN
KEPERAWAT
AN DAN
BERFIKIR
KRITIS
Ns. Dewi Fitriani, S.Kep., M.Kep
 BAB II
DATA FOKUS

A. PENDAHULUAN
Seperti sudah dijelaskan di pertemuan sebelumnya bahwa Asuhan keperawatan dimulai
dari tahap Pengkajian Data yang lengkap, dan sistematis sesuai dengan fakta atau kondisi
yang ada pada klien sangat penting untuk merumuskan suatu diagnosa keperawatan dan
dalam memberikan asuhan keperawatan sesuai dengan respon individu.

Tahap Pengkajian ini teridi dari :

1) Mengumpulkan data
2) Pengelompokan/mengatur data
3) Validasi data
4) Mendokumentasikan data

B. MENGUMPULKAN DATA
Tahap ini disebut juga tahap pengkajian data dimana kita melakukan wawancara dan
observasi secara lengkap, dan sistematis sesuai dengan fakta atau kondisi yang ada
pada klien sangat penting untuk merumuskan suatu diagnosa keperawatan sesuai
kondisi klien sekarang dan saat ini

Yang harus dilakukan perawat pada tahap pengkajian :

1. Pengumpulan Data
Data-data yang harus Anda peroleh ketika Anda melakukan pengkajian pada
klien, Anda seperti
a. Data Dasar
Data dasar adalah seluruh informasi tentang status kesehatan klien. Data
dasar ini meliputi : data umum, demografi, riwayat keperawatan, pola fungsi
kesehatan dan pemeriksaan. Data dasar yang menunjukkan pola fungsi
kesehatan efektif/optimal merupakan data yang dipakai dasar untuk
menegakkan diagnosa keperawatan sejahtera.
 b. Data Subjektif
Data yang di ucapkan klien secara langsung (anamnesis) maupun tidak
langsung (alloanamnesis) yang mengetahui keadaan klien dan
menyampaikan masalah yang terjadi kepada Anda sebagai perawat
berdasarkan keadaan yang terjadi pada klien. Untuk mendapatkan data
subjektif, dilakukan anamnesis, salah satu contoh: “merasa pusing”, “mual”,
“nyeri dada” dan lain-lain.

c. Data Objektif
Data yang diperoleh secara langsung melalui observasi dan pemeriksaan
pada klien. Data objektif harus dapat diukur dan diobservasi, bukan
merupakan interpretasi atau asumsi dari Anda, contoh: “tekanan darah
120/80 mmHg”, “konjungtiva anemis”.

C. MENGELOMPOKAN DATA
Tahap ini disebut juga tahap pengkajian data dimana kita melakukan wawancara dan
observasi secara lengkap, dan sistematis sesuai dengan fakta atau kondisi yang ada
pada Pasien sangat penting untuk merumuskan suatu diagnosa keperawatan sesuai
kondisi klien sekarang dan saat ini.

Dalam mengelompokan data-data klien atau keadaan tertentu dimana klien

mengalami permasalahan kesehatan atau keperawatan berdasarkan kriteria
permasalahnnya. Data yang sudah terkumpul pada tahap Pengkajian selanjutnya
dilakukan Pengelompokan data yang disebut dengan Data Fokus.

Data fokus adalah informasi tentang status kesehatan Pasien yang menyimpang dari
keadaan normal. Data fokus dapat berupa ungkapan klien maupun hasil pemeriksaan
langsung Anda sebagai seorang perawat. Data ini yang nantinya mendapat porsi lebih
banyak menjadi dasar timbulnya masalah keperawatan. Segala penyimpangan yang
berupa keluhan hendaknya dapat divalidasi dengan data hasil pemeriksaan. Sedangkan
untuk bayi atau klien yang tidak sadar banyak menekannya pada data fokus yang
berupa hasil pemeriksaan (fisik dan diagnostik).

PENGKAJIAN KEPERAWATAN
(DATA FOKUS)

DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF

Terdiri atas data : Terdiri atas data :

Informasi biografi Karakteristik fisik/ Fungsi
Riwayat mengenai kesehatan tubuh / Penampilan
saat ini : gejala fisik Perilaku pasien/ hasil
Riwayat kesehatan pribadi Pengukuran
Riwayat kesehatan keluarga Hasil pemeriksaan diagnostik
Praktik kesehatan dan gaya
hidup

CONTOH KASUS :
 Tn. A datang ke UGD dengan keluhan mengatakan mual dan tidak napsu makan
sejak 2 hari, muntah sudah 5x/ hari, badan terasa demam sudah 2 hari. Kaki
sebelah kiri terasa lemah dan sulit untuk digerakan sejak 2 hari yang lalu dan
tidak bisa melakukan aktivitas sendiri (seperti kekamar mandi).
 Kesadaran Compos mentis, Klien menghabiskan makan ¼ porsi, minum 1500cc,
BB sebelum sakit 50 kg, B sekarang 48 kg (TB =155 cm), klien muntah 5x,
BAK 4x. Status hemodinamik, TD: 120/70 mmHg, Nadi: 100x/menit, RR:
20x/menit, T: 37,2°C, Kaki kiri terlihat bengkak, lemah dan sulit untuk
digerakan
 Hasil pemeriksaan laboratorium, HB: 11,5 g/dl, leukosit: 13.200 /ul, Alb: 3,3,
g/dl, Ur: 0,98, Cr: 40 mg/dl, GDS: 100 mg/dl.
 Silahkan tambahkan data penting lain jika dibutuhkan
Baik Sebelum kita berlanjut ke BAB berikutnya kita Selesaikan Langkah 1 : Pengkajian
a. Anda sudah mengumpulkan Data dengan Cara pengkajian, Maka didapatkanlah Data
Fokus (data subjektif dan objektif spt kasus di bawah ini :
CONTOH KASUS 1 :
 Tn. A datang ke UGD dengan keluhan Klien mengatakan mual dan tidak napsu
makan sudah 2 hari, muntah sudah 5x/ hari, badan terasa demam sudah 2 hari.
kaki sebelah kiri terasa lemah dan sulit untuk digerakan sejak 2 hari yang lalu,
dan tidak bisa melakukan aktivitas sendiri (seperti kekamar mandi)
 k/u : Compos mentis, Klien menghabiskan makan ¼ porsi, minum 1500cc, Bb sb
lm sakit 50kg bb sekarang 48kg (TB =155 cm), klien muntah 5x, Bak 4x, Hasil
Observasi TTV : TD: 120/70 mmHg, Nadi: 100x/menit, RR: 20x/menit, Temp :
37,2°C, Kaki kiri terlihat bengkak, lemah dan sulit untuk digerakan

2. Mari Kita Lakukan Pengelompokan Data dengan memisahkan Data Subjektif dan Da
ta Objektif

PENGKAJIAN KEPERAWATAN
(DATA FOKUS)

DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF

Terdiri atas data : Terdiri atas data :

Informasi biografi Karakteristik fisik/ Fungsi
Riwayat mengenai kesehatan tubuh / Penampilan
saat ini : gejala fisik Perilaku pasien/ hasil
Riwayat kesehatan pribadi Pengukuran
Riwayat kesehatan keluarga / Hasil pemeriksaan penunjang
Praktik kesehatan dan gaya
hidup
 Mari kita mulai buka Buku Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI), untuk
melengkapi Data Fokus yang kita dapatkan dari pasien.

Mulai kita buka buku SDKI nya dari Daftar Isi :

Baca mulai Bab II : Ketentuan Umum (Halaman 4)
Baca Bab III : Ketentuan Khusus (halaman 5-15)

Jika sudah dibaca dan sudah paham mari kita masukan data diatas dalam table di
bawah ini dan kita lakukan validasi Data :

DATA FOKUS
DATA SUBJEKTIF
o Klien mengatakan mual dan tidak
napsu makan sudah 2 hari
o Klien mengatakan muntah 5x/ hari
o Klien mengatakan badan terasa
demam sudah 2 hari
o Klien mengatakan kaki sebelah kiri
terasa lemah dan sulit untuk
digerakan sejak 2 hari yang lalu, dan
tidak bisa melakukan aktivitas
sendiri (seperti kekamar mandi)
DATA OBJEKTIF
o k/u : Compos mentis
o Klien menghabiskan makan
¼ porsi,
o Bb sblm sakit 50kg bb sekara
ng 48kg
o Klien Bak 4x/ hari
o Klien muntah 5x
o Minum 1500cc
o Hasil Observasi TTV : TD:
120/70 mmHg, Nadi:
100x/menit, RR: 20x/menit,
Temp : 37,2°C
o Kaki kiri terlihat bengkak, le
mah dan sulit untuk digeraka
n

D. VALIDASI DATA :
Validasi ata diartikan sebagai suatu tindakan pembuktian dengan cara yang sesuai
bahwa tiap proses pengkajian dengan cara pengawasan atau observasi dengan
melakukan Pengkajian Secara Objektif atas data subjektif yang disampaikan oleh
pasien, Karena Pada saat Pengkajian Kita hanya mendapatkan Data yang
disampaikan oleh pasien secara Subjektif, anda dapat melakukan Pengkajian Lebih
Lanjut Dengan mengumpulkan Data Secara Observasi (objektif), Contoh Data :
1) Jika Kita mendapatkan data spt dibawah ini maka kita berfikit pasien
mempunyai masalah apa saja yah, ingat kebutuhan dasar berdasarkan maslow :
1) Masalah Gangguan Kebutuhan Oksigen…??? Oh bukan pasien tidak
Sesak yah
2) Masalah Gangguan Kebutuhan Cairan…???.. Coba kita Kaji Lebih
Lanjut….
Data Subjektif :
 Klien mengatakan mual dan tidak napsu makan sudah 2 hari
 Klien mengatakan muntah 5x/ hari

Data Objektif : Menurut Buku SDKI Diagnosis 0023 (Hipovolemia)

Dibaca Baik-baik Halaman 64 tentang Diagnosa Keperawatan
Hipovolemia

Disana ada salah satu tandanya Data Mayor yang harus kita cari tahu
Volume Urine menurun, artinya kita cari tahu tentang Balance
Cairannya (intake – Output = 0)
Intake :
 Klien menghabiskan makan ¼ porsi (anggap saja dalam sepirin
g Nasi jika diberi sayur ada air =200 cc, jika makan hanya 1/4n
ya =50cc x 3 = 150 cc
 Minum 1500 cc (Total Intake = 1650 cc)
Output :
 Klien mengatakan muntah 5x/ hari Anggap Saja tiap muntah
200 cc (1000 cc)
 Klien Bak 4x/ hari (anggap saja dalam 1 x BAK = 300 cc x4 =1
200 (Total Output = 2200)
 IWL (Insensible Water Loss) kehilangan Cairan Melalui pengu
apan (Rumus dewasa BB x 15 cc= 48 x 15 cc = 720 cc
 Balance Cairan = Intake – Output = 1650- (2200+720) = - 1270
 o Kesimpulan :
 Jika Balance Cairan = Masih + sampai 0 cc (Cairan masih seim
bang)
 Kesimpulannya balance cairan Klien sudah - 1270 (Artinya
klirn sudah mengalami gangguan atau sudah kekurangan
1270 CC maka wajib diangkat diagnosa ini).

E. MENDOKUMENTASIKAN DATA
Tahap ini disebut juga tahap pencatatan dan pelaporan, jadi d okumentasi pengkajian
keperawatan merupakan catatan tentang hasil pengkajian yang dilaksanakan untuk mengumpulkan
informasi dari pasien, dimulai dari data dasar sampai Evaluasi dalam Keperawatan, dalam setiap
tahapan asuhan keperawatan yang direncanakan dan yang sudah dilakukan wajib di
dokumentasikan .
Jadi MOTO Perawat :
Lakukan yang sudah dituliskan dan dan Tuliskan yang sudah dilakukan.

TUGAS :
Buatlah data fokus dari kasus di atas, dengan mengisi tabel dibawah ini :
DATA FOKUS
DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF