TEKNIK PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEPERAWATAN: PENGKAJIAN

A. Konsep Pengkajian Keperawatan

1. Pengertian
Hidayat (2009) mendefinisikan pengkajian keperawatan sebagai langkah pertama
dari proses keperawatan dengan mengumpulkan data-data yang akurat dari klien sehingga
akan diketahui berbagai macam permasalahan yang ada. Langkah pengkajian dibagi menjadi
tiga: (1) pengumpulan data, (2) Validasi data, dan (3) identifikasi pola/masalah.
2. Jenis Pengkajian
Pengkajian dapat dilakukan dalam tiga setting waktu, yaitu pengumpulan data saat klien
masuk ke rumah sakit (initial assessment), selama klien dirawat secara terus-menerus
(ongoing assessment), serta pengkajian ulang untuk menambah/melengkapi data (re-
assessment)
3. Pengumpulan Data
a. Jenis data: 1) Data subyektif dan 2) Data obyektif
b. Sumber data: 1) Primer (klien), 2) Sekunder (orang terdekat klien), 3) Sumber data lain
(hasil pemeriksaan, catatan perawatan, rekam)
c. Metode Pengumpulan data:
1) Wawancara
Dilakukan untuk memperoleh data tentang masalah kesehatan dan masalah
keperawatan klien, serta untuk menjalin hubungan antara perawat dengan klien.
Selain itu wawancara juga bertujuan untuk membantu klien memperoleh informasi
dan berpartisipasi dalam identifikasi masalah dan tujuan keperawatan, serta
membantu perawat untuk menentukan investigasi lebih lanjut selama tahap
pengajian. Jenisnya terbagi atas
a) Auto anamnese: wawancara dengan klien langsung
b) Allo anamnese: wawancara dengan keluarga / orang terdekat.
2) Observasi
Observasi dilakukan dengan menggunakan penglihatan dan alat indra lainnya,
melalui rabaan, sentuhan dan pendengaran. Tujuan dari observasi adalah
mengumpulkan data tentang masalah yang dihadapi klien melalui kepekaan alat
panca indra.
3) Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik adalah melakukan pemeriksaan fisik klien untuk menentukan
masalah kesehatan klien. Pemeriksaan fisik dapat dilakukan dengan:
 a) Inspeksi: dilakukan dengan cara melihat bagian tubuh yang diperiksa melalui
pengamatan. Hasilnya seperti : Mata kuning (ikteric), terdapat struma di leher,
kulit kebiruan (sianosis), dll
b) Palpasi: dilakukan melalui perabaan terhadap bagian-bagian tubuh yang
mengalami kelainan. Misalnya adanya tumor, oedema, krepitasi (patah/retak
tulang), dll.
c) Perkusi: dilakukan dengan mengetuk bagian tubuh menggunakan tangan atau
alat bantu seperti reflek hammer untuk mengetahui reflek seseorang
(dibicarakan khusus). Juga dilakukan pemeriksaan lain yang berkaitan dengan
kesehatan fisik klien. Misalnya : kembung, batas-batas jantung, batas hepar-paru
(mengetahui pengembangan paru), dll.
d) Auskultasi: dilakukan melalui pendengaran. Biasanya menggunakan alat yang
disebut dengan stetoskop. Hal-hal yang didengarkan adalah: bunyi jantung,
suara nafas, dan bising usus.
e) Olfaksi: dilakukan dengan cara menghidu. Misalnya napas klien berbau amonia
4) Validasi Data
Validasi data merupakan upaya untuk memberikan justifikasi pada data yang telah
dikumpulkan dengan melakukan perbandingan data subyektif dan obyektif yang
didapatkan dari berbagai sumber dengan berdasarkan standar nilai normal, untuk
diketahui kemungkinan tambahan atau pengkajian ulang tentang data yang ada.
Contoh validasi data:
Data Subyektif Pasien mengatakan tidak dapat mengerjakan kegiatan sehari-hari
seperti makan, mandi secara mandiri tetapi dengan menggunakan
bantuan, tangan bengkak dan saya mengalami kesulitan
menggerakkan jari-jari saya.
Data Obyektif - Fleksi siku 70 derajat
- Genggaman tangan lemah
- Skala aktivitas pada tingkat 2 (memerlukan bantuan dan
pengawasan orang lain)
- Kekuatan otot dengan skala 2 (adanya gerakan otot melawan
gravitasi.

Dari data yang ada, perawat dapat melakukan validasi dengan cara
membandingkannya dengan kondisi normal sbb:
a) Mampu melakukan aktivitas sehari-hari secara mandiri
b) Fleksi siku 150 derajat
c) Skala aktivitas 0 (peraatan diri secara penuh)
d) Kekuatan otot dengan skala 5 (100%) dengan kekuatan normal
 5) Identifikasi Pola/Masalah
Identifikasi pola/masalah merupakan kegiatan terakhir dari tahapan pengkajian
setelah dilakukan validasi data dengan mengidentifikasi pola atau masalah yang
mengalami gangguan yang ada dimulai dari pengkajian pola fungsi kesehatan.
Contoh identifikasi pola/masalah:

Data Subyektif Pasien mengatakan tidak dapat mengerjakan kegiatan sehari-hari

seperti makan, mandi secara mandiri tetapi dengan menggunakan
bantuan, tangan bengkak dan saya mengalami kesulitan
menggerakkan jari-jari saya.
Data Obyektif - Fleksi siku 70 derajat
- Genggaman tangan lemah
- Skala aktivitas pada tingkat 2 (memerlukan bantuan dan
pengawasan orang lain)
- Kekuatan otot dengan skala 2 (adanya gerakan otot melawan
gravitasi.

Hasil identifikasi pola:

Dari data yang ada nampak bahwa pola yang bermasalah pada pasien adalah pola
aktivitas dimana kemungkinan masalah keperawatannya adalah gangguan mobilitas
fisik.

B. Dokumentasi Data Subyektif dan Obyektif

Data subyektif adalah data yang didapatkan dari klien dan keluarga melalui wawancara.
Sedangkan data obyektif merupakan data hasil pengukuran atau pemeriksaan fisik yang dilakukan
oleh perawat.
C. Komponen format pengkajian

Komponen Cara Dokumentasi Kesalahan yang Sering Terjadi

Identitas Dituliskan sesuai data yang didapatkan dari -
sumber data
Keluhan utama  Dituliskan keluhan yang paling dirasakan  Klien mengeluh mual, muntah,
oleh klien pusing, dan demam.
 Hanya satu keluhan yang dituliskan Seharusnya: Dituliskan satu
 Contoh: keluhan yang paling dirasakan
Klien mengeluh nyeri oleh klien
Riwayat Keluhan Berisi:  Perawat mengambil data
Utama (Riwayat  Kapan keluhan mulai dirasakan riwayat dari status klien
Kesehatan  Apa pencetusnya sebelumnya yang sudah tidak up
Sekarang)  Apa yang sudah dilakukan klien untuk to date
mengurangi keluhan?  Tidak terdapat tanggal yang jelas
 Kapan klien mencari bantuan kesehatan? (tanggal kapan keluhan mulai
Data yang didokumentasikan adalah data dirasakan, kapan klien mencari
hasil pengkajian, bukan data dari status klien. bantuan kesehatan)
Sifat Keluhan  Tuliskan PQRST dari keluhan utama.  Diisi pada klien dengan keluhan
Utama  Hanya diisi jika keluhan utama adalah nyeri utama selain nyeri
 Q: nyeri hilang timbul
Seharusnya:
Q: nyeri seperti tertusuk
Riwayat Berisi:  Dua bulan yang lalu klien pernah
Kesehatan  Apakah klien pernah sakit sebelumnya? sakit yang sama hingga sekarang
Dahulu  Apa jenis penyakitnya? belum sembuh.
 Kapan klien pernah sakit? Seharusnya: Data ini masuk
Contoh: pada riwayat keluhan utama
 Klien mengatakan satu tahun yang lalu karena sejak dua bulan yang lalu
pernah dirawat dengan Malaria klien belum pernah sembuh
Riwatan Genogram  Posisi klien dalam genogram
Kesehatan Diisi jika: berada pada garis keturunan ke
Keluarga  Ada anggota keluarga yang menderita dua
penyakit keturunan Seharusnya: Klien berada di
 Ada anggota keluarga yang tinggal garis keturunan ke tiga. Jika
serumah dengan klien sedang menderita klien sudah memiliki anak, dapat
penyakit menular ditambahkan garis keturunan ke
Contoh: empat
 Klien mengatakan ayahnya menderita
Diabetes Melitus

Pola Fungsional Berisi data pola kebiasaan klien sebelum dan  Perawat hanya mengikuti format
perubahannya selama sakit pada 11 pola yang ada
fungsional gordon Seharusnya: perawat
mengembangkan pengkajian
sesuai kondisi klien
Misal: Pada klien dengan DM,
hipertensi atau pada klien
dengan diet khusus, perawat
tidak hanya mengkaji jenis
makanan, tapi juga cara
memasaknya
Komponen Cara Dokumentasi Kesalahan yang Sering Terjadi
Pemeriksaan fisik  Dapat didokumentasikan dengan format  Pemeriksaan fisik dalam batas
head to toe atau review of system normal
 Dituliskan berdasarkan hasil pemeriksaan Seharusnya: Dituliskan apa hasil
fisik normal yang ditemukan

Psikososial  Data hasil observasi adalah data obyektif
Contoh:
Ekspresi klien murung.
Reaksi saat interaksi kooperatif
 Data hasil anamnesa adalah data subyektif.
Contoh:
Persepsi klien terhadap penyakitnya: Klien
mengatakan bahwa dirinya sakit karena
memiliki banyak dosa dan ini adalah
sebuah hukuman dari tuhan.
 Gangguan konsep diri: Klien
mengalami gangguan konsep
diri: harga diri rendah
Seharusnya:
Gangguan konsep diri:
Klien mengatakan bahwa
semenjak kakinya di amputasi,
dia sudah tidak pantas untuk
hidup

Spiritual  Seluruhnya merupakan data subyektif  Perawat hanya

karena merupakan hasil anamnesa mendokumentasikan data sesuai
Contoh: format pengkajian sehingga
Klien mengatakan bahwa dirinya selalu data-data lain yang penting tidak
shalat tepat waktu walaupun sakit terdokumentasikan.
 Dapat ditambahkan data yang
berhubungan dengan spiritual
Contoh:
Klien mengatakan sebenarnya tidak ingin
menggugurkan kandungannya karena
takut berdosa, namun klien terpaksa
melakukannya karena malu

Pemeriksaan Tuliskan:  Tidak menuliskan tanggal

Penunjang  Jenis pemeriksaan  Tidak menuliskan nilai normal
 Tanggal Pemeriksaan
  Hasil / kesimpulan pemeriksaan
 Untuk hasil pemeriksaan laboratorium,
tambahkan nilai normal
Contoh:
 Pemeriksaan Darah Lengkap
Tanggal 10 Juni 2016
Hb 9 g/dL (Normal: 10-13 g/dL)
 Rontgen Femur Dextra
Tanggal 10 Juni 2016
Hasil: Closed Fracture Femur Dextra

Perawatan dan  Pada pengobatam, tuliskan:  Kesalahan penulisan dosis:

Pengobatan Tanggal, Nama obat, Dosis, Rute Cefotaxime 1 vial/8 jam/IV
Contoh: Seharusnya: dosis dituliskan
Cefotaxime 500 mg/8 jam/IV berdasarkan banyaknya dosis
Atau obat dalam satuan berat (mg
Cefitaxime 3x500 mg/IV atau g) yang tertulis pada vial
atau ampul
 Tidak menuliskan waktu
Data Tambahan Tuliskan data penting yang belum tertuliskan -
pada pengkajian sebelumnya
Contoh:
 Tinggi badan
 Berat badan
D. Dokumentasi Klasifikasi data
Data yang didokumentasikan adalah
a. Data-data yang bermasalah
b. Data-data yang tidak bermasalah namun merupakan batasan karakteristik pada masalah
keperawatan yang akan ditegakkan
Data-data yang tidak boleh didokumentasikan
a. Terapi (misalnya: terpasang infus atau terpasang kateter)
b. Data normal yang tidak berhubungan dengan masalah keperawatan

E. Dokumentasi Analisis Data