Asuhan

keperawatan
Pada Perawatan
Luka
Nama :Riska Almi Rahami
Npm :2110073130829
Dosen : Dalina Gusti
SKM,M.Kep
1. Pengkajian

A. Identitas klien

Nama/inisial :Ny.Z
Umur :65 Tahun
Suku bangsa :Indonesia
Pekerjaan :Ibu Rumah Tangga
Agama :Islam
Status perkawinan :Istri
Alamat :Air Haji
B. Identitas penanggung jawab

Nama :Tn.B
Umur :67 Tahun
Pekerjaan : Petani
Hubungan dengan pasien : Suami
Alamat :Air Haji
Informasi medik

Tanggal masuk : 01 Mei 2022

Tanggal didata :02 Mei 2022
No.medical record :00312
Ruang rawat :Ruang Anggrek
Alasan masuk :Luka Saat Kecelakaan
Tb/bb :150/45
Suhu :36,5
Nadi :120/200
Tekanan darah :120/80mmhg
Pernapasan :17/25 mnt
2. Riwayat
kesehatan
-Keluhan utama saat masuk
Klien datang ke rumah sakit bersama keluarga pada tanggal 01 Mei 2022 dengan keadaan luka parah
akibat kecelakaan.

-Riwayat kesehatan sekarang

Klien mengatakan sering pusing,mual,dan tidurnya tidak teratur.

-Riwayat kesehatan dahulu

Klien mengatakan tidak mempunyai Riwayat penyakit dahulu.

-Riwayat kesehatan keluarga

Keluarga klien mengatakan bahwa kelurga klien tidak ada menderita penyakit yang berbahaya.
3. Pola

1.Data psikologis
Klien tampak cemas,pucat,dan keluarga klien tampak menangis dan cemas.

2.Data spiritual
Klien mengatakan bahwa klien beragama islam dan sering melaksanakan sholat 5 waktu.

3.Data sosial ekonomi

Kelurga klien mengatakan biaya administrasi klien di tanggung BPJS.
4.POLA AKTIFITAS
a NO AKTIFITAS SEHAT
Makan:klien mengatakan makan
1 3 kali sehari
Makan dan Minum Minum:klien mengatakan minum
2 liter perhari
BAB:klien mengatakan BAB 1-2
2 BAB & BAK kali perhari
BAK:klien mengatakan BAK 4-6
kali perhari
Klien mengatakan sebelum
3 Pola Istirahat dan Tidur kecelakaan tidur teratur 8 jam
perhari
Klien mengatakan selama sahat
4 Personal Hyagiene klien mandi 2x/hari dan mencuci
rambut 1x 2hari dan menggosok
gigi 2x sehari
SAKIT
Makan:klien mengatakan 3 kali
sehari
Minum:klien mengatakan 2 liter
perhari
BAB:klien mengatakan BAB 1-2
kali perhari
BAK:klien mengatakan BAK 4-6
kali perhari
Klien mengatakan tidak bisa
tidur karena rasa pusing dan
perih karna luka nya
Klien mengatakan selama sakit
klien mandi 1x sehari karna
tidak sanggup berdiri
5. Analisis data
N Data Masalah Penyebab
o

Data Objektif: Berduka Kecelakaan

-kelurga tampak menangis
1 -kelurga tidak mampu berkonsentrasi
-keluarga tampak panik
Data Subjektif:
-keluarga merasa sedih
-keluarga merasa cemas

2 Data Objektif: ansietas Ancaman terhadap

-Keluarga klien tampak gelisah kematian
-keluarga klien tampak tegang
-keluarga klien muka tampak pucat

Data Subjektif
-Keluarga klien merasa khawatir dengan
akibat dan kondisi yang ada
Keluarga kalien merasa tidak berdaya
 Diagnosa keperawatan
• Perawatan Luka b/d Risiko Jatuh
(D.0143)SDKI
Risiko Jatuh b/d:
 Usia 65 tahun (pada dewasa)
atau 2 tahun ( pada anak)
 Riwayat jatuh
 Penggunaan alat bantu berjalan
 Ganngguan keseimbangan
(D.0143)
Defenisi:
Beresiko mengalami kerusakan fisik dan
gangguan Kesehatan akibat terjatuh
SLKI
Luaran Utama:
Tingkat Jatuh (L.05046)
Setelah dilakukan Tindakan
keperawatan 2x24jam di
harapkan tingkat jatuh klien
expektasi menurun dengan
kriteria hasil:
 Jatuh dari tempat tidur
menurun
 Jatuh saat berdiri menurun
 Jatuh saat duduk menurun
 Jatuh saat dipindahkan
menurun
SIKI
Intervensi Utama:
Pencegahan Jatuh (I.14540)
Tindakan
Observasi:
 Identifikasi factor risiko
jatuh
 Identifikasi risiko jatuh
setidaknya sekali setiap
shif atau sesui dengan
kebijakan institusi
Terapeutik:
 Orientasikan ruangan pada
pasien dan keluarga
 Pastikan roda tempat tidur
dan kursi roda selalu
dalam kondisi terkunci
Luaran Tambahan:
Koordinasi Pergerakan (L.05041)
Setelah dilakukan Tindakan
keperawatan 2x24jam diharapkan
koordinasi pergerakan klien
dengan ekspektasi meningkat
dengan kriteria hasil:
 Kekuatan otot meningkat
 Kontrol gerakan meningkat
 Keseimbangan gerakan
meningkat
 Pasang handrail tempat tidur
Edukasi:
 Anjurkan memanggil perawat
jika membutuhkan bantuan
untuk berpindah
 Anjurkan menggunakan alas
kaki yang tidak licin
 Anjurkan berkonsentrasi untuk
menjaga keseimbangan tubuh
Intervensi Pendukung:
Dukungan ambulasi (I.06171)
Tindakan
Observasi:
 Identifikasi adanya nyeri atau
keluhahan fisik lainya
 Identifikasi toleransi fisik
melakukan ambulasi
Terapeutik:
 Fasilitasi aktifitas ambulasi
dengan alat bantu
 Fasilitasi melakuakan
mobilisasi fisik
Edukasi:
 Jelaskan tujuan dan prosedur
ambulasi
 Anjurkan melakukan ambulasi
dini
 Ajarkan ambulasi sederhana
yang harus dilakukan
Intervensi Implementasi Evaluasi
“THANK
YOU ……”