BAB I

PENDAHULUAN
 SKENARIO KASUS

Seorang wanita dewasa umur 23 tahun dating kerumah sakit dengan keluhan sakit pada daerah
kaki kanan, pada saat pengkajian data yang dikumpulkan dari data primer dan data sekunder melalui
interview/anamnesa baik autoanamnesan maupun alloanamnesa dengan pasien langsung dan suami
pasien, selain dari interview juga perawat mendapatkan data melalui observasi, pemeriksaan fisik dan
melalui pemeriksaan penunjang diantaranya adalah pemeriksaa dari hasil rontgen pasien dinyatakan
bahwa kaki kanan pasien patah.

Pada saat interview dengan suami pasien, suami pasien mengatakan bahwa istrinya satu bulan
yang lalu pernah mengalami kecelakaan dan terdapat luka didaerah kakinya tetapi hanya diurut saja
dan tidak dibawa kepelayanan kesehatan. Data yang didapat adalah pasien mengeluh nyeri pada kaki
kanannya apabila digerakkan, data lainnya adalah kaki pasien tampak bengkak pada kaki sebelah
kanan, pasien tampak merintih kesakitan apabila kaki sebalah kanannya digerakkan.

 ANALISA KASUS

Daftar Pendapat Anggota Kelompok Tentang Gambar/Istilah atau Kata Sulit Dalam Skenario Kasus

1. Autoanamnesa
2. Alloanamnesa
3. Observasi
4. Interview/anamnesa
5. Pemeriksaan Penunjang
6. Pemeriksaan Fisik
7. Rontgen
8. Pengkajian
9. Data primer
10. Data sekunder

 Autoanamnesa

 wawancara yang ditanyakan pada klien

 kegiatan wawancara kepada klien yang mampu Tanya jawab
 suatu wawancara dokter pada klien untuk sebab tertentu
 wawancara langsung pada klien untuk pengisian data
 wawancara pada klien yang memiliki keluhan
 wawancara Tanya jawab antara dokter dengan klien yang memiliki keluhan
 wawancara antara klien dengan dokter

 Alloanmnesa
1
  Wawancara yang dilakukan kepada keluarga klien belum sadar, tidak dapat menjawab pertanyaan
dari pihak perawat
 wawancara yang dilakukan pada keluarga klien
 suatu keadaan klien tidak sadar, dan melibatkan keluarga
 wawancara tidak langsung dengan keluarga klien
 wawancara kepada orang terdekat klien
 wawancara kepada pihak ketiga
 suatu komunikasi pihak keluaraga pada pihak Rumah Sakit

 Observsi

 data yang dapat diukur

 pengumpulan data-data
 pemantauan
 penelitian secara langsung
 peninjauan
 pengamatan secara langsung

 Interview/anamnesa

 Wawancara
 Penelitian wawancara dari narasumber
 wawancara antara satu orang dengan orang lain
 wawancara/keterangan hidup seseorang
 wawancara/berinteraksi antara satu orang/lebih
 wawancara untuk memperoleh keterangan
 wawancara yang dilakukan dengan klien/keluarga
 pengumpulan data secara akurat
 Pemeriksaan penunjang
 pemeriksaan yang memperlengkap data
 penambahan data yang belum lengkap
 data yang memperkuat data sebelumnya
 untuk mendapatkan data yang lengkap
 pemeriksaan data klien yang akurat

 Pemeriksaan Fisik

 pemeriksaan yang dilakukan dariujung kepala sampai kaki

 pemeriksaan yang pemeriksaan tubuh diluar
 pemeriksaan bagian organ-organ luar tubuh
 pengumpulan data yang dilakukan dengan cara inspeksi, palpasi, perkusi, Auskultasi.

 Rontgen

 cara untuk mengetahui bagian dalam tubuh

2
  alat untuk menghasilkan gambaran dalam tubuh
 pemeriksaan dalah tubuh
 gambaran bagian dalam tubuh
 alat untuk memeriksa penyakit dalam
 alat untuk memfoto menggunakan sinar X yang dapat menembus bagian-bagian dalam tubuh

 Pengkajian

 suatu penyelidikan tentang suatu yang terjadi pada klien

 pengumpulan data tentang penyakit klien
 pengumpulan data yang lebih dalam lagi
 proses pengamatan
 pemeriksaan ulang kembali dari data sebelum-sekarang
 pengumpulan data dari biodata klien

 Data primer

 data dari sumber pertama

 objek penelitian
 data dan wawancara dari narasumber
 pengumpulan data dari klien
 data yang didapat dari pihak pertama
 data utama yang didapat dari klien

 Data sekunder

 data yang sudah ada/tertulis

 pengumpulan data untuk pelengkap data sebelumnya
 pengumpulan data untuk tingkat kedua
 sumber data yang diperoleh sebelumnya telah tertulis
 pengumpulan data sebelum dan sekarang
 catatan/dokumen suatu laporan

 DAFTAR PERTANYAAN

1. Apa fungsi untuk dilakukannya pengumpulan data terhadap klien?

2. Apakah ada hambatan dari pengumpulan data yang dilakukan ?
3. Bagaimana cara perawat mengkaji pengumpulan data pada klien yang tidak sadar tetapi
disaat itu juga tidak ada keluarga klien?
4. Data primer dan data sekunder apa saja yang ditanyakan pada klien?
5. Pentingkah melakukan pengkajian data pada klien?
6. Apa tahap-tahap dari pengkajian data?
7. Dari mana sumber data pengkajian didapat yang dibaca dari kasus?

3
 8. Mengapa Perawat harus mengumpulkan data-data keluhan klien?

 JAWABAN DARI DAFTAR PERTANYAAN

1. Apa fungsi untuk dilakukannya pengumpulan data terhadap klien?

 Fungsi Rumah Sakit adalah agar pihak Rumah Sakit mengetahui data-data lengkap klien, agar
mempermudah mendiagnosa apa penyakit yang diderita oleh klien.
 Mendiagonsa agar mudah mengobati klien
 Agar pihak Rumah Sakit mendapat data yang lebih akurat & nyata
 Untuk mengetahui penyakit-penyakit yang dialami klien terdahulu
 Agar para pelayanan kesehatan Rumah Sakit lebih mudah melakukan tindakan selanjutnya,
karena telah mengetahui penyakit klien
 Untuk mendapat info lebih akurat
 Agar pihak Rumah Sakit mengetahui apa yang akan perawat lakukan kepada klien
 Agar klien mendapat diagnosa yang lain & tepat

2. Apakah ada hambatan dari pengumpulan data?

 Tergantung pada klien jika dia tidak sadar & tidak ada keluarga, atau orang yang mengalami
gangguan jiwa akan sulit mengumpulkan data
 Orang yang tinggal di Desa dan tidak ada tetangga yang mengetahui tentang klien
 Ada 5 hambatan, yaitu : kecelakaan & tidak ada tanda pengenal, klien tidak sadarkan diri,
gangguan jiwa, tidak ada keluarga yang menjenguk klien, data yang didapat tidak
dipertanggung jawabkan karena tidak ada respon yang didapatkan

3. Bagaimana cara klien perawat mengkaji pengumpulan data pada klien yang tidak sadar tetapi
disaat itu juga tidak ada keluarga klien?

 Menunggu klien sadar / lebih baik lagi dari keadaan sebelumnya

 Mengambil data sebelumnya pada Rumah Sakit yang lain
 Mencari nama daerah dimana menemukan klien terdapat, dan menunggu klien sadar

4. Data primer dan data sekunder apa saja yang ditanyakan pada klien?

 Data primer yang didapat langsung dari klien (biodata), data sekunder data yang didapat dari
data tertulis
 Data tertulis didapat dari Rumah Sakit
 Data primer dengan wawancara langsung dari klien, data sekunder adalah tambahan dari cek
laboratorium

5. Pentingkah melakukan pengkajian data pada klien?

4
  Sangat penting karena agar mendapat data yang lebih akurat, agar tidak melakukan kesalahan
dalam melakukan tindakan kepada klien
 Memudahkan untuk mendiagnosa penyakit klien dan mudah untuk melakukan tindakan
lanjutan keperawatan kepada klien
 Penting, agar data tidak tertukar dalam pemberian pengobatan kepada klien satu dengan klien
yang lainnya
 Penting, agar dapat mengetahui keadaan terakhir diri klien

6. Apa tahap-tahap dari pengkajian data?

 Pengumpulan data menggunakan data primer dan data sekunder dengan menyesuaikan data
diri kesehatan klien dan juga mengumpulkan data subjektif dan data objektif yang kemudian
dikelompokkan sesuai data-data yang didapat.

7. Dari mana sumber data pengkajian didapat yang dibaca dari kasus?

 Dari suami klien

 Dari keluhan klien
 Dari pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang (Rontgen)

8. Mengapa Perawat harus mengumpulkan data-data keluhan klien?

 Untuk memudahkan mendiagnosa klien, dan untuk tahapan cepat memulihkan keadaan klien
 Dengan keadaan pengumpulan data pihak Rumah Sakit bisa melakukan apa yang seharusnya
diberikan untuk klien
 Untuk pergantian waktu kerja bertugas memebrikan ashan keperawatan untuk memudahkan
perawat yang selanjutnya untuk menangani klien

 LEARNING OBJECTIVE

1. Pengertian pengkajian
2. Kegiatan dalam pengkajian
3. Macam data
4. Sumber data
5. Data penunjang
6. Teknik pengumpulan data
7. Pengisian format pengkajian

BAB II

PEMBAHASAN
 DEFINISI PENGKAJIAN

5
 1. Pengkajian adalah mengumpulkan, mengatur, memvalidasi, dan mendokumentasikan data klien
dengan tujuan menetapkan data dasar tentang respon klien terhadap masalah kesehatan atau
penyakit dan kemampuan untuk mengelola kebutuhan perawatan kesehatan.
2. Pengkajian adalah tahap awal dari proses keperawatan dan merupakan suatu proses yang
sistematis dalam pengumpulan data dari berbagai sumber data untuk mengevaluasi dan
mengidentifikasi status kesehatan klien. Serta dasar pemikiran dalam memberikan asuhan
keperawatan sesuai dengan kebutuhan klien. Pengkajian yang lengkap, dan sistematis sesuai
dengan fakta atau kondisi yang ada pada klien sangat penting untuk merumuskan suatu diagnosis
keperawatan dan dalam memberikan asuhan keperawatan sesuai dengan respon individu.
Jadi, dapat di simpulkan bahwa pengkajian adalah pemikiran dasar dari proses keperawatan yang
bertujuan untuk mengumpulkan informasi atau data tentang klien, agar dapat mengidentifikasi,
mengenali masalah-masalah, kebutuhan kesehatan dan keperawatan klien, baik fisik, mental, sosial
dan lingkungan.

 KEGIATAN DALAM PENGKAJIAN

Kegiatan dalam pengkajian yang dilakukan oleh seorang perawat dalam pengumpulan data dasar
yaitu mengkaji identitas, atau biodata klien. Pengumpulan data merupakan suatu kegiatan untuk
menghimpun informasi tentang status kesehatan klien, status kesehatan klien yang normal maupun
yang senjang hendaknya dapat dikumpulkan. Hal ini dimaksudkan untuk mengidentifikasi pola fungsi
kesehatan klien, baik yang efektif optimal maupun yang bermasalah.

Sebagaimana yang biasa anda lakukan ditempat anda bekerja, untuk kepentingan praktis, kita
sering kali menemui kendala terbatasnya waktu pengumpulan data dan dokumentasinya sehingga di
beberapa tempat kita jumpai kebijakan yang memfokuskan item dalam format pengumpulan data
dengan pertimbangan prioritas pengkajian atau pola fungsi terkait yang paling berpengaruh dengan
gangguan sistem yang terjadi. Hal-hal yang dapat dilakukan adalah:

 Mengumpulkan riwayat keperawatan

 Melakukan pengkajian fisik
 Meninjau catatan klien
 Meninjau literature keperawatan
 Berdiskusi dengan orang pendukung
 Berkonsultasi dengan propesonal kesehatan
 Memperbarui data sesuai kebutuhan
 Mengatur data
 Memvalidasi data
 Menyampaikan dan medokumentasikan data

 MACAM DATA

1. Data subjektif

Data yang merupakan ungkapan keluhan klien secara langsung dari klien maupun tidak langsung
melalui orang lain yang mengetahui keadaan klien secara langsung dan menyampaikan masalah yang

6
 tejadi kepada anda sebagai perawat berdasarkan keadaan yang terjadi pada klien. Untuk mendapatkan
data subjektif, dilakukan anamnesis, seperti: “ merasa pusing”, “mual”, “nyeri dada”, dan lain -lain.
Data subjektif juga didapat dari wawancara seperti menanyakan identitas klien, riwayat kesehatan
klien, bagaimana perasaan klien, pola koping klien, dan lain-lain.

2. Data objektif

Data yang diperoleh anda secara langsung melalui observasi dan pemeriksaan pada klien. Data
objektif harus dapat diukur dan diobservasi, bukan merupakan interveretasi atau asumsi dari anda,
contoh: tekanan darah 120/80 mmHg, konjungtiva anemis. Data objektif juga dapat dihasilkan dari
melakukan tindakan inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi.

3. Data dasar

Data dasar adalah data yang menyangkut semua aspek dari pasien, yang tersdiri dari data
geografi, riwayat sebelum sakit, riwayat penyakit sekarang, riwayat kesehatan keluarga, riwayat
kesehatan lingkungan, keadaan fisikososial, kebiasaan sehari hari, aspek fisikologis, aspek sosial dan
aspek spiritual. Biasaanya data dasar diperoleh pada saat pertama kali perawat kontak dengan pasien.
Mungkin saja data dasar tidak langsung terkumpul semuannya pada saat pertama tersebut.

4. Data fokus

Data fokus adalah data yang difokuskan pada masalah kesehatan yang dialami oleh pasien saat
itu. Misalnya pasien mengalami gangguan penglihatan, maka pengkajian yang di fokuskan pada
fungsi penglihatan pasien tersebut, di sebut data fokus.

 SUMBER DATA

1. Sumber Data Primer

Klien adalah sebagai sumber utama data (primer) dan dapat menggali informasi yang sebenarnya
mengenai masalah kesehatan klien. Apabila klien dalam keadaan tidak sadar, mengalami gangguan
berbicara, atau pendengaran, klien masih bayi atau karena beberapa sebab klien tidak dapat
memberikan data subjektif secara langsung sehingga dapat menggunakan data objektif untuk
menegakkan diagnosa keperawatan. Akan tetapi, apabila diperlukan klarifikasi data subjektif,
hendaknya melakukan anamnesis kepada keluarga.

2. Sumber Data Sekunder

Sumber data sekunder adalah data yang diperoleh selain klien, yaitu orang terdekat, orang tua,
suami atau istri, anak, dan teman klien, mengalami gangguan keterbatasan dalam berkomunikasi atau
kesadaran yang menurun, misalnya klien bayi atau anak-anak, atau klien dalam kondisi tidak sadar.

1. Sumber Data Lainnya

7
 2. Catatan medis dan anggota tim kesehatan lainya, catatan kesehatan terdahulu dapat digunakan
sebagai sumber informasi yang dapat mendukung rencana tindakan keperawatan.
3. Riwayat penyakit, pemeriksaan fisik dan catatan perkembangan merupakan riwayat penyakit
dapat diperoleh dari terapis. Informasi yang diperoleh adalah hal-hal yang difokuskan pada
identifikasi patologis dan untuk menentukan rencana tindakan medis.
4. Konsultasi, kadang terapis memerlukan konsultasi dengan anggota tim kesehatan spesialis,
khususnya dalam menentukan diagnosis medis atau dalam merencanakan dan melakukan
tindakan medis. Informasi tersebut dapat diambil untuk membantu menegakkan diagnosis.
5. Hasil pemeriksaan diagnostik, seperti hasil pemeriksaan laboratorium dan tes diagnostik, dapat
digunakan sebagai data objektif yang dapat disesuaikan dengan masalah klien. Hasil pemeriksaan
diagnostik dapat digunakan membantu mengevaluasi keberhasilan dari tindakan keperawatan.
6. Perawat lain, jika klien adalah rujukan dari pelayanan kesehatan lainnya maka harus meminta
informasi kepada teman sejawat yang telah merawat klien sebelumnya. Hal ini untuk kelanjutan
tindakan keperawatan yang telah diberikan.

7. Kepustakaan, untuk mendapatkan data dasar klien yang komprehensif, dapat dilakukan dengan
cara membaca literatur yang berhubungan dengan masalah klien. Memperoleh literatur sangat
membantu dalam memberikan asuhan keperawatan yang benar dan tepat.

 DATA PENUNJANG

Pemeriksaan ini sangat penting, artinya bagi perawat untuk menelaah hasil pemeriksaan ini untuk
memastikan perubahan yang teridentifikasi dalam riwayat kesehatan keperawatan dan pemeriksaan
fisik. Data laboratorium dapat membantu mengidentifikasi masalah keperawatan kesehatn aktual atau
potensial yang sebelumnya tidak diketahui oleh klien atau pemeriksa.

Pemeriksaan laboratorium dipilih berdasarkan gejala atau penyakit, pemeriksaan yang umum
mungkin digunakan untuk sebagian besar klien. Pemeriksaan laboratorium yang spesifik dan tanggung
jawab keperawatan dengan intervensi.

 TEKNIK PENGUMPULAN DATA

 Anamnesis

Anamnesis adalah suat proses Tanya jawab atau komunikasi untuk mengajak klien dan keluarga
bertukar pikiran dan perasaan, mencakup keterampilan secara verbal dan nonverbal, empati dan rasa
kepedulian. Teknik verbal, meliputi: pertanyaan terbuka/tertutup, menggali jawaban dan memvalidasi

8
 respon klien. Sementara itu, teknik non verbal meliputi: mendengarkan secara aktif, diam, sentuhan
dan kontak mata.

Unsur-unsur penting yang harus dicermati dalam mendengar secara aktif, meliputi:

1. Memperhatikan pesan yang disampaikan dan hubungannya dengan pikiran.

2. Mengurangi hambatan-hambatan.
3. Posisi duduk yang sesuai.
4. Menghindari intruksi.
5. Mendengarkan secara seksama setiap perkataan klien.
6. Memberi kesempatan istirahat kepada klien.
7. Observasi

 Observasi.

Observasi adalah pengamatan perilaku dan keadaan klien untuk memperoleh data tentang
masalah kesehatan dan keperawatan klien. Kegiatan observasi, meliputi 2S HFT : Sight, seperti
kelainan fisik, pendarahan, terbakar, dan menangis. Smell, seperti alcohol, darah, feses, obat-obatan,
dan urine. Hearing, seperti tekanan darah, bauk, menangis, eksperi nyeri, Heart rate, dan ritme.
Feeling, seperti daya rasa. Taste, seperti cita rasa.

 Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan fisik yang anda lakukan dengan menggunakn metode atau teknik P.E. (Physical
Examination) yang terdiri atas :

1. Inspeksi, yaitu teknik yang dapat anda lakukan dengan proses observasi yang dilaksanakan secara
sistematis.
2. Palpasi, yaitu suatu teknik yang dapat dilakukan dengan menggunakan indera peraba. Langkah-
langkah yang perlu anda perhatikan adalah :
3. Ciptakan lingkungan yang kondusif, nyaman, dan santai.
4. Tangan anda harus dalam keadaan kering, hangat, dan kuku pendek.
5. Semua bagian nyeri dilakukan palpasi yang paling akhur.
6. Perkusi adalah pemeriksaan yang dapat anda lakukan dengan mengetuk, dengan tujuan untuk
membandingkan kiri – kanan pada setiap daerah permukaan tubuh dnegan menghasilkan suara.
Perkusi bertujuan untuk mengidentifikasi lokasi, ukuran, bentuk, dan konsistensi jaringan.
Contoh suara-suara yang dihasilkan : sonor, redup, pekak, hipersonor/ timpani.
7. Auskultasi merupakan pemeriksaan yang dapat anda lakukan dengan mendengarkan suara yang
dihasilkan oleh tubuh dengan menggunakan stetoskop.

 PENGISIAN FORMAT PENGKAJIAN

1. Data personal (nama, alamat, usia, dll).

2. Alasan memerlukan perawatan.
3. Masalah kesehatan : keluhan, tanda, dan gejala.
4. Obsevasi dan pemahaman status kesehatan pasien.
9
 5. Persepsi pasiaen terhadap masalah kesehatannya.
6. Dampak penguat dan ancaman terhadap perawatan diri dan perawatan volounter.
7. Pemeriksaan fisik.
8. Deskripsi rutinitas harian normal pasien : profesi atau okupasi; edukasi, hobi, dan aktifitas
senggang; hubungan dan tanggung jawab keluarga; harapan hidup; tingkat perkembangan;
kebiasaan sehari-hari seperti pola tidur, makan, dan minum, kebersihan diri, ekskresi, mobilitas
dan relaksasi; kemampuan dan keterampilan khusus pasien; status mental dan pola perilaku;
karakteristik personal; dan persepsi pasien terhadap situasi saat ini.

 FORMAT PENGKAJIAN RUMAH SAKIT

Pengkajian diperoleh dari:

1. Identitas Pasien
2. Data fisik, meliputi:
A. Riwayat penyakit sekarang atau alasan masuk RS
B. Keluhan utama saat ini
C. Riwayat penyakit terdahulu
D. Riwayat penyakit keluarga
E. Riwayat pertumbuhan dan perkembangan (bagi pasien balita)
F. Pola pemeliharaan kesehatan, meliputi:
1. Nutrisi
2. Aktivitas dasar
3. Kebersihan diri
4. Eliminasi
5. Istirahat tidur
G. Pemeriksaan fisik cepalo-caudal, meliputi:
1. Kesadaran umum
2. Pemeriksaan kepala dan leher
3. Pemeriksaan dada
4. Pemeriksaan abdomen
5. Pemeriksaan ekstremitas

3. Data psikososial, meliputi:

A. Perilaku
B. Suasana hati
C. Hubungan dengan orang lain
D. Mekanisme koping

4. Data spiritual, meliputi: kegiatan beribadah

5. Program terapi dokter

6. Data penunjang

10
 7. Masalah keperawatan

BAB III

PENUTUP

 KESIMPULAN

Pengumpulan informasi atau pengkajian merupakan tahap awal dalam proses keperawatan. Dari
informasi yang terkumpul, didapatkan data dasar tentang masalah-masalah yang dihadapi klien.

11
 Selanjutnya data dasar tersebut digunakan untuk menentuan diagnosis keperawatan, merencanakan
asuhan keperawatan, serta tindaan keperawatan untuk mengatasi masalah-masalah klien.

Hal yang harus diperhatikan dalam pengkajian data pasien adalah memilih metoda sistematis
untuk pengumpulan data. Karena dengan pendekatan sistematis maka akan mengurangi kesalahan
akibat kelalaian dan perbuatan salah.

 SARAN

Sebagai seorang perawat profesional kita hendaknya dalam mengumpulkan informasi disarankan
untuk melakukan pendekatan terapeutik guna mendapatkan data yang lengkap, akurat dan relevan
untuk mengatasi masalah-masalah klien.

12
 DAFTAR PUSTAKA

 Carpenito,L.J (2004), Nursing Diagnosis: Aplication to Clinical Practice. (10 th

edition).Philadelphia: J.B Lippincot Company.

 Kozier, Erb. Berman. Snyder. (2004). Fudamental of nursing: Concepts, process, and

practice.
 Seventh Edition. New Jersey : Pearson Education. Inc.
 http://www.tadikaislam.com/forum/index.php?action=vthread&forum=1&topic=4
 Potter & Perry (2005). Fundamental Keperawatan, Edisi 4, Jakarta: EGD.
 Philadelphia: J.B Lippincot Company.
 Carpenito,L.J (2001), Diagnosa Keperawatan. Jakarta: EGD

13