TUGAS

DOKUMENTASI KEPERAWATAN
PENGKAJIAN KEPERAWATAN

O L E H:

 ABRAR MUHSIN
 MUH.GITO ALMUGHNI
 INTAN HARNI DEWI
 CINDI RAHIM
 RAHMAWATI
 ELAWATI
 WA ODE POLAN DJAFIR ODA
 REKA ENDRIANI [TDK AKTV]

AKADEMIK KEPERAWATAN KAB. KONAWE

T.A 2017/2018 AKPER
 KATA PENGANTAR

Tugas ini telah kami selesaikan dengan maksimal berkat kerjasama dan bantuan dari
anggota kelompok kami. Oleh karena itu saya sampaikan banyak terima kasih kepada segenap
pihak yang telah berkontribusi secara maksimal dalam penyelesaian makalah ini.

Diluar itu, kami sebagai manusia biasa menyadari sepenuhnya bahwa masih banyak
kekurangan dalam penulisan makalah ini, baik dari segi tata bahasa, susunan kalimat maupun isi.
Oleh sebab itu dengan segala kerendahan hati ,kami selaku penyusun menerima segala kritik dan
saran yang membangun dari pembaca. Puji syukur kita panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha
Esa yang telah melimpahkan rahmat dan karunia-Nya sehingga kami dapat meyelesaikan
makalah ini. Makalah ini membahas tentang “PENGKAJIAN KEPERAWATAN” dimana
sebagai Perawat sebagai konselor mempunyai tujuan membantu klien dalam memilih keputusan
yang akan diambil terhadap penyakit yang di deritanya.

Demikian yang bisa kami sampaikan, semoga makalah ini dapat menambah khazanah
ilmu pengetahuan kita terutama dalam dunia keperawatan.

6 November 2018

Penulis
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN

A. PENGERTIAN PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Pengkajian adalah pemikiran dasar dari proses keperawatan yang bertujuan untuk
mengumpulkan informasi atau data tentang klien, agar dapat mengidentifikasi, mengenali
masalah-masalah, kebutuhan kesehatan dan keperawatan klien, baik fisik, mental, sosial dan
lingkungan (Effendy, 1995).

Pengkajian yang sistematis dalam keperawatan dibagi dalam empat tahap kegiatan, yang
meliputi ; pengumpulan data, analisis data, sistematika data dan penentuan masalah. Adapula
yang menambahkannya dengan kegiatan dokumentasi data.

Pengumpulan dan pengorganisasian data harus menggambarkan dua hal, yaitu : status
kesehatan klien dan kekuatan – masalah kesehatan yang dialami oleh klien.

Pengkajian keperawatan data dasar yang komprehensif adalah kumpulan data yang berisikan
status kesehatan klien, kemampuan klien untuk mengelola kesehatan dan keperawatannya
terhadap dirinya sendiri dan hasil konsultasi dari medis atau profesi kesehatan lainnya.

Data fokus keperawatan adalah data tentang perubahan-perubahan atau respon klien
terhadap kesehatan dan masalah kesehatannya, serta hal-hal yang mencakup tindakan yang
dilaksanakan kepada klien.

B. PENGUMPULAN DATA

Pengumpulan data adalah pengumpulan informasi tentang klien yang dilakukan secara
sistematis untuk menentuan masalah-masalah, serta kebutuhan-kebutuhan keperawatan dan
kesehatan klien.

Pengumpulan informasi merupakan tahap awal dalam proses keperawatan. Dari informasi
yang terumpul, didapatkan data dasar tentang masalah-masalah yang dihadapi klien. Selanjutnya
data dasar tersebut digunaan untuk menentukan diagnosis keperawatan, merencanakan asuhan
keperawatan, serta tindaan keperawatan untuk mengatasi masalah-masalah klien.
 Pengumpulan data dimulai sejak klien masuk ke rumah sakit (initial assessment), selama
klien dirawat secara terus-menerus (ongoing assessment), serta pengkajian ulang untuk
menambah / melengkapi data (re-assessment).

C. TUJUAN PENGKAJIAN

1. Memperoleh informasi tentang keadaan kesehatan klien

2. Untuk menentukan masalah keperawatan dan kesehatan klien

3. Untuk menilai keadaan kesehatan klien

4. Untuk membuat keputusan yang tepat dalam menentukan langah-langkah beriutnya.

D. KARAKTERISTIK DATA

1. Lengkap

Seluruh data diperlukan untuk mengidentifikasi masalah keperawatan klien. Data yang
terkumpul harus lengkap guna membantu mengatasi masalah klien yang adekuat. Misalnya klien
tidak mau makan — kaji secara mendalam kenapa klien tidak mau makan (tidak cocok
makanannya, kondisi fisiknya menolak untuk makan/patologis, atau sebab-sebab yang lain)

2. Akurat dan nyata

Untuk menghindari kesalahan, maka perawat harus berfikir secara akurat dan nyata untuk
membuktikan benar-tidaknya apa yang telah didengar, diliha, diamati dan diukur melalui
pemeriksaan ada tidaknya validasi terhadap semua data yang sekiranya meragukan. Perawat
tidak boleh langsung membuat kesimpulan tentang suatu kondisi klien. Misalnya, klien tidak
mau makan. Perawat tidak boleh langsung menuliskan : `klien tidak mau makan karena depresi
berat`. Diperlukan penyelidikan lanjutan untuk menetapkan kondisi klien. Dokumentasikan apa
adanya sesuai yang ditemukan pada saat pengkajian.

3. Relevan
 Pencatatan data yang komprehensif biasanya memerlukan banyak sekali data yang harus
dikumpulkan, sehingga menyita waktu perawat untuk mengidentifikasi.

E. INFORMASI YANG DIPERLUKAN

1. Segala sesuatu tentang klien sebagai makhluk bio-psiko-sosial & spiritual

2. Kemampuan dalam mengatasi masalah dalam kehidupan sehari-hari

3. Masalah kesehatan dan keperawatan yang mengganggu kemampuan klien

4. Keadaan sekarang yang berkaitan dengan rencana asuhan keperawatan yang akan dilakuan
terhadap klien

F. SUMBER DATA

1. Sumber data Primer

Sumber data primer adalah data-data yang dikumpulkan dari klien, yang dapat memberikan
informasi yang lengkap tentang masalah kesehatan dan keperawatan yang dihadapinya.

2. Sumber data Sekunder

Sumber data sekunder adalah data-data yang dikumpulkan dari orang terdekat klien (keluarga),
seperti orang tua, saudara, atau pihak lain yang mengerti dan dekat dengan klien

3. Sumber data lainnya

Catatan klien (perawatan atau rekam medis klien) yang merupakan riwayat penyakit dan
perawatan klien di masa lalu.

Secara umum, sumber data yang dapat digunakan dalam pengumpulan data adalah :

1. Klien sendiri sebagai sumber data utama (primer)

2. Orang terdekat

3. Catatan klien

4. Riwayat penyakit (pemeriksaan fisik dan catatan perkembangan)

5. Konsultasi

6. Hasil pemeriksaan diagnostik

7. Catatan medis dan anggota tim kesehatan lainnya

8. Perawat lain

9. Kepustakaan

G. JENIS DATA

1. Data Objektif

Merupakan data yang diperoleh melalui suatu pengukuran dan pemeriksaan dengan
menggunakan standart yang diakui (berlaku), seperti : warna kulit, tanda-tanda vital, tingkat
kesadaran, dll. Data-data tersebut diperoleh melalui `senses` : Sight, smell, hearing, touch dan
taste.

2. Data Subjektif

Merupakan data yang diperoleh dari keluhan-keluhan yang disampaikan oleh klien, misalnya
rasa nyeri, pusing, mual, ketakutan, kecemasan, ketidaktahuan, dll.

H. METODE PENGUMPULAN DATA/PENGKAJIAN

1) Jenis teknik wawancara

Pada situasi darurat mengharuskan tipe teknik wawancara dimana perawat mengajukan
pertanyaan fokus yang berkaitan dengan status fisik klien. Perawat dapat menggunakan berbagai
teknik wawancara untuk mendaptkan informasi yang diperlukan dari klien atau sumber lainnya.

 Teknik Mencari Masalah. Wawancara mencari masalah mengidentifikasi masalah potensial

klien, dan pengumpulan data selanjutnya difokuskan pada masalah tersebtu.
 Teknik Pemecahan Masalah. Teknik wawancara pemecahan masalah difokuskan pada
pengumpulan data yang lebih mendalam pada masalah spesifik yang diidentifikasi oleh klien
atau perawat.
 Teknik Pertanyaan Langsung. Wawancara pertanyaan langsung adalah format terstruktur
yang membutuhkan jawaban satu atau dua kata dan sering kali digunakan untuk
mengklarifikasi informasi sebelumnya atau memberikan informasi tambahan.
 Teknik Pertanyaan Terbuka. Wawancara pertanyaan terbuka ditujukan untuk mendaptkan
respons lebih dari satu atau dua kata. Teknik ini mengarah kepada diskusi dimana klien
secara aktif menguraikan status kesehatan mereka.

2) Riwayat Kesehatan

Riwayat kesehatan keperawatan adalah data yang dikumpulkan tentang tingkat kesejahteraan
klien (saat ini dan masa lalu), riwayat keluarga, perubahan dalam pola kehidupan, riwayat sosial
buda, kesehatan spiritual, dan reaksi mental serta emosi terhadap penyakit. Riwayat keperawatan
dikumplkuna selama wawancara dan merupakan langkah pertama dalam melakukan pengkajian.

 Informasi Biografi
Informasi biografi adalah data demografi faktual tentang klien. Usia klien, alamat, pekerjaan
dan status pekerjaan, status perkawinan dan tipe asuransi yang ditanggung harus dimasukkan.
 Harapan Klien
Pengkajian harapan klien tidak sama dengan seperti halnya alasan untuk mencari perawatan
kesehatan, meskipun kadang hal tersebut sering berkaitan. Ini menjadi lebih penting bagi
perawat untuk mengetahui apa yang penting bagi klien yang mencari perawatn kesehatan.
 Penyakit Saat Ini
Jika ada suatu penyakit, perawat mengumpulkan data yang penting dan berkaitan tentang
awaitan gejala. Perawat menentukan kapan gejala mulai timbul secara mendadak atau
bertahap, dan apakah gejala selalu tibul atau hilang dan tibul. Pada bagian tentang riwayat
penyakit saat ini, perawat mencatat informasi spesifik seperti letak, intensitas dan kualitas
gejala.
 Berguna juga mempelajari harapan klien tentang pemberi perawatan kesehatan. Harapan
yang demikian memberikan perawat informasi tentang persepsi klien mengenai pola penyakit
atau perubahan dalam gaya hidup.

 Riwayat Kesehatan Masa Lalu

Informasi yang dikumpulkan tentang riwayat masa lalu memberikan data tentang
pengalaman perawatan kesehatan klien. Perawat mengkaji apakah klien pernah di rawat di
RS atau pernah menjalani operasi. Juga penting dalam merencamakan asuhan keperawatan
adalah deskripsi tentang alergi, termasuk reaksi alergi terhadap makanan, obat-obatan.
Perawat juga mengidentifikasi kebiasaan dan pola gaya hidup. Penggunaan tembakau,
alkohol, kafein, obat-obatan, atau medikasi yang secara rutin digunakan dapat membuat klien
berisko terhadap penyakit hepar dan lain-lain.
 Riwayat Keluarga
Tujuan dari riwayat keluarga adalah untuk mendapatkan data tentang hubungan kekeluargan
langsung dan hubungan darah. Sasarannya adalah untuk menentukan apakah klien berisko
terhadap penyakit yang bersifat genetik atau familial dan untuk mengidentifikasi area tentang
promosi kesehatan dan pencegahan penyakit. Riwayat keluarga juga memberikan informasi
tentang struktur keluarga, interaksi, dan fungsi yang mungkin berguan dalam merencanakan
asuhan.
 Riwayat Psikososial
Riwayat psikososial yang lengkap menunjukkan siapa sistem pendukung klien termasuk
pasangan, anak-anak, anggota keluarga lain, atau teman dekat. Riwayat psikososial termasuk
informasi tentang cara-cara yang biasanya klien dan anggota keluarga gunakan untuk
mengatasi stres.
 Kesehatan Spiritual
Pengalaman hidup dan kejadian hidup membentuk spiritualitas seseorang. Dimensi spiritual
mewakili totalitas kehidupan seseorang dan sulit untuk di kaji dengan cepat. Perawat
meninjsu dengsn klien tentang keyakinan mereka mengenai kehidupan mereka, sumber
mereka untuk pemandu dalam menjalani keyakinan mereka.
 Tinjauan Sistem
 Tinjauan sistem adalah metode sitematis untuk mengumpulkan data pada semua sistem
tubuh. Sistem yang dikaji tergantung pada kondisi klien dan urgensi dalam memberikan
keperawatan. Selama tinjauan sistem perawat menyakan kepada klien tentang fungsi normal
dari setiap sistem dan segala perubahan yang diketahui. Perubahan tersebut adalah data
subjektif karena digambarkan seperti apa yang dituturkan klien.

3) Pengkajian Fisik

Pengkajian fisik dan pengumpulan data laboratorium dan diagnostik mencakup

pengumpulan objektif, informasi yang dapat diamati yang tidak dikaburkan oleh persepsi klien.
Pemeriksaan fisik adalah mengukur tanda-tanda vital dan pengukuran lainnya serta pemeriksaan
semua bagian tubuh dengan menggunakan teknik inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi.

Sepanjang pemeriksaan fisik, data di ukur terhadap standar, yang merupakan peraturan yang
telah di tetapkan atau dasar pembanding dalam pengukuran atau penilaian kapasitas, kuantitas,
kandungan dan nilai dari objek dalam kategori yang sama.

Sebelum melakukan pemeriksaan fisik, perawat menyiapkan klien,lingkungan, dan peralatan

yang di perlukan. Perawat menginpormasikan klien tentang proses pemeriksaan fisik, secara
spesifik tentang tujuan, peran perawat, peran klien, dan perkiraan waktu yang di butuhkan.

 Urutan Pemeriksaan
Pemeriksaan fisik dilakukan dengan cara sistematis seperti halnya pada tinjauan sistem
dalam riwayat kesehatan. Komponen pengkajian ini biasanya dimulai dengan data tentang
berat dan tinggi badan klien dan tanda-tanda vital. Berikutnya pemeriksa menulis pernyataan
umum tentang persepsi klien dan tingkat kesehatan kloien. Informasi terakhir adalah
pemeriksaan tubuh dari atas kepala ke ujung kaki. Pemeriksaan mencatat data objektif yang
didaptkan, dengan menggunakan bahsa yang jelas, ringkas, dan sesuai dalam menguraikan
setiap sistem yang diperikasa.
 Teknik Pemeriksaan Fisik
Perawat menggunakan inspeksi, palpasi, perkusi, dan auskulortasi untuk memeriksa klien
secara menyeluruh. Setiap teknik membutuhkan prinsip teretentu yang harus diikuti untuk
memastikan pengumpulan data yang akurat.
4) Data Diagnostik dan Laboratorium

Sumber data pengkajian yang terakhir adalah hasil dari pemeriksaan diagnostik dan
laboratorium. Pemeriksaan ini sangat penting, artinya bagi perawat untuk menelaah hasil
pemeriksaan ini untuk memastikan perubahan yang teridentifikasi dalam riwayat kesehatan
keperawatan dan pemeriksaan fisik. Data laboratorium dapat membantu mengidentifikasi
masalah keperawatan kesehatn aktual atau potensial yang sebelumnya tidak diketahui oleh klien
atau pemeriksa.

Pemeriksaan laboratorium dipilih berdasarkan gejalah atau penyakit, pemeriksaan yang

umum mungkin digunakan untuk sebagian besar klien. Pemeriksaan laboratorium yang spesifik
dan tanggung jawab keperawatan dengan intervensi.

I. PERUMUSAN PENILAIAN KEPERAWATAN

Agar berguna, data pengkajian harus mengacu pada tujuan yang dmaksudkan dalam
keperawatan yang mennjukkan masalah kesehatan klien (Bandman, 1995). ini adalah dasar untuk
penilaian keperawatan. Perawat secara kritis memilih tipe informasi yang dikumulkan tentang
klien, menginterprestasi informasi untuk menentukan abnormalitas, melakukan pengamatan lebih
lanjut untuk mengklarifikasi informasi, dan kemudian menyebutkan masalah klien dalam format
diagnosa keperawatan.

a. Interpretasi Data

Perawatan mengumpulkan banyak informasi tentang klien. Melalui proses pertimbangan

kesimpulan dan penilaian, perawat memutuskan informasi apa yang mempunyai makna dalam
kaitannya dengan status kesehatan klien. Perimbangan kesimpulan mencakup proses
mencocokkan makna baru dengan data klinis yang telah diketahui.

Pengkajian masalah berarti mengumpulkan, memperkirakan, dan menilai signifikansi dan

nilai dari data. Hal ini berarti bahwa perawat selalu berpikir, menganalisis data tentang klien
untuk membuat interpretasi yang akurat dan bermakna dari masalah klien.

b. Pengelompokan Data
 Setelah mengumpulkan dan memvalidasi data subjektif dan objektif serta
menginterpretasikan data, perawat mengorganisasi informasi menjadi kelompok yang bermakna.
Hal ini bergantung pada pengenalan isyarat yang signifikan. Ada masanya dimana data
pengkajian menunjukkan secara jelas pada diagnosa keperawatan tertentu.

Selama pengelompokan data, perawat mengorganisasikan data dan memfokuskan pada

fungsi klien yang membutuhkan dukungan dan bantun untuk pemulihan. Langkah selanjutnya
adalah untuk membentuk diagnosa keperawatan dari data yang telah dikelompokkan untuk
mengembangkan intervensi keperawatan spesifik untuk keperawatan klien.

J. DOKUMENTASI DATA

Dokumentasi data adalah bagian terakhir dari penkajian yang lengkap. Kelengkapan dan ke
akuratan diperlukan ketika mencatatkan data. Kelengkapan dalam dokumentsi penting untuk dua
alasan. Pertama, semua data yang berkaitan dengan status klien dimasukkan. Bahkan informasi
yang tampaknya menunjukkan abnormalitas skalianpun harus dicatat. Informasi tersebut
mungkin akan berkaitan nantinya, dan berfungsi sebagai nilai dasar untuk perubahan dalam
status. Aturan umum yang berlaku adalah, jika hal tersebut dikaji maka harus dicatat.

Kedua, pengamatan dan pencatatan status klien adalah tanggung jawab legal dan
profesional. Undang-undang praktik perawat disemua negara bagian, dan mewajibkan
pengumpulan data dan pencatatan sebagai fungsi mandiri esensial untuk peran perawat
profesional. Menjadi faktual adalah mudah setelah hal tersebut menjadi kebiasaan.
 PANDUAN PENGISIAN FORMAT PENGKAJIAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN APENDISITIS

IDENTITAS KLIEN

Nama : Ny. L No. Reg : 159000

Umur : 43 Tahun Tgl. MRS : 14-1-2013

Jenis Kelamin : Perempuan Diagnosis medis : Appendisistis

Suku/Bangsa : Tgl Pengkajian: 15-1-13 (11.00)

Agama : islam

Pekerjaan : wiraswasta

Pendidikan : -sma

Alamat : cimahi,jawa barat

I. RIWAYAT KEPERAWATAN (NURSING HISTORY)

Keluhan utama :

Nyeri pada perut bagian bawah kanan

1.1. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien merasa badannya panas dan perut sebelah kanannya nyeri kemudian pasien berobat ke
perawat desa tempat pasien tinggal. Dari perawat desa pasien diberi obat pencahar melalui rute
rectal, karena kondisi pasien masih tetap sama pasien dianjurkan oleh perawat desa untuk USG
di Persada hasil USG adalah pasien (+) menderita Appendisitis. Setelah pasien selesai USG
pasien dirujuk ke RSUD jombang.

Pada tanggal 14-1-13 pasien MRS di IGD RSUD Jombang, di IGD pasien diberi tindakan infus
dan obat analgetik, setelah 2 jam pasien pindah ke ruang Mawar, diruang mawar pasien diberi
obat ranitidin, ceftriaxone dan cairan infus.

Provokatif : nyeri ditimbulkan dari peradangan pada appendisitis

Qualitas : nyeri seperti tertusuk-tusuk

Regio : kuadaran IV, pada titik Mc Burney

Skala : 5

Time : hilang timbul

Upaya yang telah dilakukan : Pasien berobat pada perawat desa

Terapi/operasi yang pernah dilakukan : Pemeriksaan USG

1.2. Riwayat Kesehatan Terdahulu

Penyakit berat yang pernah diderita : pasien memiliki sesak

Obat-obat yang biasa dikonsumsi : pasien biasanya mengonsumsi obat asma saat
penyakitnya kambuh

Kebiasaan berobat : pasien berobat pada tenaga kesehatan

Alergi ( makanan, minuman, obat, udara, debu, hewan) sebutkan : pasien alergi pada bau-bauan
yang menyengat.

1.3. Riwayat Kesehatan Keluarga

Sebelumnya pada keluarga pasien tidak ada penyakit menular dan tidak ada penyakit keturunan.

1.4. Riwayat Kesehatan Lingkungan

Letak rumah pasien berada didekat sungai, jika sewaktu-waktu terdapat sampah yang memenuhi
sungai dan menimbulkan bau tidak sedap pasien akan mengalami serangan asma.

PEMERIKSAAN FISIK

1.5. Tanda-tanda Vital, TB dan BB :

S : hangat

N : 80x/menit ( teratur, kuat)

TD : 120/100mmHg (lengan kanan, berbaring)

RR : 30x/menit (regular)
PEMERIKSAAN PER SISTEM

A. Sistem Pernapasan

Anamnesa : Pasien biasanya batuk tidak produktif

 Hidung:

Inspeksi: Nafas cuping hidung tidak ada, Secret / ingus tidak ada, oedem pada mukosa tidak
ada, kebersihan bersih, deformitas tidak ada, pemberian O2 tidak ada.

Palpasi: nyeri tekan tidak ada, fraktur tulang nasal tidak ada.

 Mulut

Inspeksi : mukosa bibir tidak sianosis, Alat bantu nafas ETT tidak ada.

 Sinus paranasalis

Inspeksi : pemeriksaan sinus paranasalis normal

Palpasi : nyeri tekan tidak ada

 Leher

Inspeksi : trakheostomi tidak ada

Palpasi : Nyeri tekan tidak ada, adanya massa tidak ada, pembesaran kelenjar limfe tidak ada,
posisi trachea di tengah.

 Faring :

Inspeksi : kemerahan tidak ada, oedem / tanda-tanda infeksi tidak ada

 Area dada:

Inspeksi: pola nafas teratur, penggunaan otot Bantu pernafasan tidak ada,pergerakan dada
simetris, waktu inspirasi ekspirasi (rasio inspirasi : ekspirasi normal), trauma dada tidak ada,
pembengkakan tidak ada.

Palpasi: nyeri tekan tidak ada, bengkak tidak ada.

Auskultasi : Suara nafas tambahan tidak ada

B. Cardiovaskuler Dan Limfe

Anamnesa: nyeri dada tidak ada, sesak saat mencium bau menyengat

 Wajah

Inspeksi : sembab(-), pucat(-), sianosis(-), pembuluh darah mata pecah(-), konjungtiva

anemis.

 Leher

Inspeksi : bendungan vena jugularis tidak ada

Palpasi : Arteri carotis communis(-)

 Dada

Inspeksi : bentuk dada simetris, odema tidak ada.

Perkusi : batas jantung normal

Auskultasi : bunyi jantung normal ( BJ 1 dan BJ 2) tidak ada kelainan bunyi jantung.

Ekstrimitas Atas

Inspeksi : sianosis(-), clubbing finger(-)

Palpasi : CRT kembali kurang dari 2 detik, suhu akral hangat

Ekstrimitas Bawah

Inspeksi : Varises(-), sianosis(-), clubbing finger(-), oedem(-)

Palpasi : CRT kembali kurang dari 2 detik, suhu akral hangat, oedemq(-)

C. Persyarafan

Anamnesis : Pada pasien tidak mengalami nyeri kepala berputar-putar,nyeri kepala

sebelah,hilang keseimbangan, mual dan muntah, perubahan berbicara, dan tremor.

 Pemeriksaan nervus (diperiksa jika ada indikasi dengan kelainan persyarafan):

1. Uji nervus I olfaktorius ( pembau)

Pasien dapat membedakan bau-bau yang menyengat dan tidak menyengat (seperti minyak
kayu putih,parfum dan kopi).
2. Uji nervus II opticus ( penglihatan)

Pada pasien pandangan sudah agak kabur dikarenakan faktor usia.

Jarak pandangan antara 20-30cm.

3. Uji nervus III oculomotorius

Pada pasien tidak terdapat oedema kelopak mata,tidak terdapat sklera mata jauh,bola mata
menonjol dan celah mata sempit,tetapi pasien konjungtiva matanya anemis.

4. Nervus IV toklearis

Pasien diperiksa pupilnya normal dan refleks pupilnya normal pada saat diberi sinaran oleh
cahaya.

5. Nervus V abdusen :

Pada pasien saat dilakukan pemeriksaan gerak bola mata, pergerakannya adalah normal antar
mata kanan dan kiri.

6. Uji nervus VI facialis dengan cara : kedua alis mata simetris

7. Nervus VII auditorius/AKUSTIKUS :

Pada pasien pendengaran normal tidak ada gangguan pada pendengaran.

8. Nervus VIII vagus:

Pada pasien pergerakan lidahnya dapat bergerak penuh dan tidak ada gangguan pada
pergerakan lidah pasien,dapat menelan secara normal.

9. Nervus IX aksesorius :

Pada pasien pergerakan kepala dan bahu normal. Kepala dapat menggeleng, menoleh kanan
dan kiri. Dan bahu dapat bergerak penuh.

Tingkat kesadaran (kualitas):

Compos Mentis : sadar sepenuhnya, dapat menjawab pertanyaan tentang keadaan

sekelilingnya,dapat berkomunikasi dengan baik.

Tingkat kesadaran (Kuantitas) :

GCS (Glasgow Coma Scale), yang dinilai yaitu : E4,M6,V5

- Eye/membuka mata (E) :

 4 = dapat membuka mata spontan

- Motorik (M) :

6 = dapat bergerak sesuai perintah

- Verbal/bicara (V) :

5 = orientasi baik : orang, tempat, waktu

D. Perkemihan-Eliminasi Urin

Anamnesa: Pasien bisa merasakan miksi dengan tidak memakai kateter. Dan dapat BAK dengan
normal. Urine yang dikeluarkan pasien sehari 4 kali antara 1500-1600cc

Kandung kemih:

Inspeksi : Tidak ada benjolan, jaringan parut (-), kandung kemih tidak tegang

Palpasi : nyeri tekan(-), tidak teraba massa

Ginjal :

Inspeksi : tidak terjadi pembesaran ginjal

Palpasi : tidak teraba adanya pembesaran ginjal

Perkusi : nyeri ketok (-)

E. Sistem Pencernaan-Eliminasi Alvi

Anamnesa : Nafsu makan pasien bagus, pasien makan dengan pola pagi-siang-malam tetapi tidak
selalu habis, tidak ada keluhan mual muntah, nyeri tenggorokan, maupun gangguan menelan.
Pada hari dilakukan pengkajian pasien belum BAB. Pasien merasakan nyeri pada perut bagian
bawah kanan.

Provokatif : nyeri ditimbulkan dari peradangan pada appendik

Qualitas : nyeri seperti tertusuk-tusuk

Regio : kuadaran IV, pada titik Mc Burney

Skala : 5

Time : hilang timbul

Mulut:
Inspeksi : mukosa bibir kering, pada gigi terdapat gigi yang tanggal (1) karies (-), terdapat plak
pada sela gigi. Stomatitis (-), pembesaran kelenjar parotis (-)

Palpasi : nyeri tekan pada rongga mulut (-), massa(-)

Lidah

Inspeksi : letak simetris, warna merah muda pucat, tidak ada gerakan tremor.

Palpasi : Nodul(-), oedema(-), nyeri tekan(-)

Faring - Esofagus :

Inspeksi : warna palatum merah muda

Palpasi : pembesaran kelenjar(-)

Abdomen (dibagi menjadi 4 kuadran)

Inspeksi: tidak ada pembesaran abdomen yang abnormal, tidak tampak vena porta hepatika

Auskultasi : bising usus normal

Perkusi : hipertympai

Palpasi:

Kuadran I:

Hepar  hepatomegali(-), nyeri tekan(-)

Kuadran II:

Gaster  nyeri tekan abdomen(-)

Lien  splenomegali(-)

Kuadran III:

Terdapat massa

Kuadran IV:

Nyeri tekan pada titik Mc Burney

F. Sistem Muskuloskeletal & Integumen

Anamnese : tidak ada nyeri dan tidak terjadi kelemahan ekstremitas

Warna kulit

Hiperpigmentasi(-), hipopigmentasi(-), kulit tidak bersisik

Kekuatan otot : 5 5

5 5

Fraktur : pasien tidak mengalami fraktur dan tidak pernah ada riwayat fraktur

Luka : tidak ditemukan luka pada tubuh pasien

G. Sistem Endokrin dan Eksokrin

Anamnesa: tidak merasakan kram, pandangan kabur sesuai penambahan usia, perubahan berat
badan dan tinggi badan normal, kesulitan menelan(-), berkeringat(-), tremor(-), hot flushes
(panas pada wajah tidak ada)

Riwayat KB : pasien tidak pernah melakukan KB karena setiap selesai melahirkan pasien
langsung melakukan kiret.

Kepala :

Inspeksi : distribusi rambut(menyebar), tebal, kerontokan(-)

Leher

Inspeksi : bentuk(normal), pembesaran kelenjar thyroid(-), perubahan warna(-).

Palpasi : pembesaran kelenjar(thyroid, parathyroid tidak ada), nyeri tekan(-),suhu badan

hangat

Payudara

Inspeksi : pembesaran mamae (-)

Genetalia :

Inspeksi : Rambut pubis (ketebalan merata, kerontokan tidak ada), bersih, pengeluaran (darah,
cairan, lender tidak ada).

Palpasi : benjolan(-),
Ekstremitas bawah

Palpasi : edema non pitting(-)

H. Sistem Reproduksi

Anamnesa :

1. cyclus haid (normal), lama haid(7hari),darah banyak & sifat(cair), flour albus (normal tidak
bau dan warna normal),disminore(-), terjadi nyeri punggung saat menstruasi

2. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas, Keluarga berencana

a. Pernah hamil,4x hamil,keguguran pada hamil ke dua,penyulit dalam kehamilan adalah sakit
pinggang. jarak kehamilan anak ke-1 dan ke-2 7tahun.

b. Selama 3x persalinan:persalinan 1&2 normal dan kiret,persalinan terakhir melalui SC.

Payudara

Inspeksi : bentuk(normal),kebersihan(+), warna areola(coklat kehitaman), bentuk

papilla mamae(normal),massa(-),luka(-),payudara(simetris).

Palpasi :benjolan(-), pengeluaran(-), nyeri tekan(-).

Axilla :

Inspeksi : benjolan(-).

Palpasi : teraba benjolan(-).

Abdomen:

Inspeksi : pembesaran abdomen(-), luka post SC(-).

Palpasi : pembesaran (-),massa(-).

Genetalia :

Inspeksi : Rambut pubis(merata),kebersihan(+),odema(-),varices(-),benjolan(-), pengeluaran

(-), tanda-tanda infeksi(-).

Palpasi : benjolan(-), massa(-), dan nyeri tekan(-).

I. Persepsi sensori

Anamnesa : Nyeri mata(-),penurunan tajam penglihatan(+),mata berkunang-kunang(-),

penglihatan ganda( -),mata berair(-), gatal(-), kering(-), benda asing dalam mata(-), penurunan
pendengaran(-), nyeri(-).

Mata

Inspeksi : Mata simetris, bentuk normal, lesi Papelbra ( normal ), Bulu mata (menyebar),
produksi air mata(normal).

Kornea : Normal berkilau, transparan

Iris dan pupil :warna iris dan ukuran(normal),reflek cahaya pada pupil(normal).

Lensa : Normal jernih dan transparan.

Sclera : warna ( putih normal)

Palpasi:

Teraba lunak, nyeri dan pembengkakan kelopak mata(-), palpasi kantong lakrimal(normal).

Penciuman (Hidung) :

Palpasi : Sinus (tidak ada nyeri tekan), Palpasi fossa kanina (tidak nyeri),Pembengkakan(-),
Deformitas(-).

Perkusi : regio frontalis sinus frontalis dan fossa kanina kita lakukan apabila palpasi pada
keduanya menimbulkan reaksi hebat(-).

J. POLA KONSEP DIRI

1. CitraTubuh :

Pasien menyadari keadaannya sekarang tidak seperti dulu lagi.

2. Ideal Diri :

Sikap pasien sesuai dengan stadart prilaku,tidak ada penyimpangan perilaku.

3. HargaDiri :

Pasien merasa senang karena apa yang dia harapkan sesuai dengan apa yang terjadi dengan
keadaannya.
4. Peran Diri :

Pasien berprilaku seperti biasanya di lingkungannya sesuai dengan keadaan dia sekarang.

5. Identitas Diri

Pasien menyadari akan keadaan dirinya saat ini jika pasien sedang sakit

K. POLA PERSEPSI TATA LAKSANA HIDUP SEHAT

1. Pasien mempunyai kebiasaan pola makan sehat dan mencuci tangan se sering mungkin.

2. Pasien bila merasakan keluhan sakit pada dirinya tidak pernah beli obat ke toko atau pun ke
dukun,pasien beli obat ke apotik atau langsung ke mantri.

3. Pasien belum mandi selama 2 hari di rumah sakit tetapi

L. POLA NILAI DAN KEPERCAYAAN/ SPIRITUAL

Pasien selalu melaksanakan ibadah sesuai dengan agama yang di anut yaitu agama islam bila
tidak menstruasi dan sejak sakit pasien lebih mendekatkan diri pada allah SWT .

M. POLA MEKANISME KOPING

Pasien selalu berdoa dan berusaha mencari jalan keluarnya terhadap masalah yang di hadapinya.

N. HUBUNGAN PERAN

Pasien sejak melakukan perawatan di rumah sakit,peran di masyarakat di gantikan oleh

keluarganya.

O. POLA ISTIRAHAT TIDUR

Aktivitas klien di rumah yaitu menjahit dan pasien jarang tidur siang,hanya tidur malam selama
kurang lebih 6jam.
P. POLA PSIKOSOSIAL

Ekspresi wajah pasien tidak menunjukkan kemarahan, kesedihan, kesakitan, gelisah, melamun,
takut, bingung maupun diam, pasien lebih aktif bicara untuk melupakan rasa nyerinya.

Interaksi klien dengan orang lain baik,pasien paling dekat dengan suami,dukungan keluarga
sangat baik, kelompok dan masyarakat mengunjungi saat pasien sakit.

Hubungan dan respon baik dengan perawat maupun dokter.

ANALISA DATA

Nama Pasien : Ny. Luluk Sumarliyah

No RM : 159000

Dx. Medis : Appendisitis

NO TANGGAL DATA ETIOLOGI MASALAH

1 14-01-13 DS : pasien mengatakan bagian perut kanannya nyeri

DO : pasien menyeringai saat bagian perut kanannya ditekan

TTV:

S : hangat

N : 80x/menit ( teratur, kuat)

TD : 120/100mmHg (lengan kanan, berbaring)

RR : 30x/menit (regular) Adanya peradangan benda asing karna firbasi pada appendik
sehingga menyebabkan appendisitis Nyeri akut

2 14-01-13 DS : Pasien mengatakan kesulitan tidur karna tidak terbiasa dengan kondisi yang
sekarang.

DO : lingkungan tempat pasien tidur banyak pasien lain dan keluarga sehingga kenyamanan saat
tidur berkurang Banyak pasien dan keluarga dalam satu ruangan perawatan

Lingkungan tidak kondusif untuk istirahat

Gangguan pola tidur