Pengkajian

Khodijah, M.Kep
• Tahap awal dari proses keperawatan
• Proses yang sistematis dalam
pengumpulan data
• Tujuan  mengevaluasi dan
mengidentifikasi status kesehatan
klien.
• Penting dlm merumuskan diagnosis
kep.
MACAM/JENIS DATA
 5. Data Sekunder

• Sumber data : selain dari klien

• Meliputi :
- keluarga
- orang terdekat/teman
- tim kesehatan lain: dokter, ahli gizi,lab,
dll
- hasil pemeriksaan penunjang
 Data Sekunder

• Riwayat pnyakit  pemeriksaan fisik &

catatan perkembangan
• Konsultasi dgn tim kesehatan spesialis
• Kepustakaan  literatur terkait masalah
klien
SUMBER DATA
KARAKTERISTIK DATA
 1) Lengkap

 seluruh data diperlukan utk

mengidentifikasi masalah klien
data yg lengkap  membantu
mengatasi masalah klien yg
adekuat
 2) Akurat & nyata

dalam pengumpulan data mungkin

terjadi salah paham.
Perawat harus melakukan validasi
data trhdp data yg meragukan
 3) Relevan

 pencatatan data yg komprehensif

sering menyita waktu  perawat
menulis data yg singkat & jelas tp
relevan dgn masalah klien
 METODE/CARA
PENGUMPULAN DATA
 Metode Pengumpulan Data

• Komunikasi/wawancara
• Observasi
• Pemeriksaan fisik
A. Wawancara
• Menanyakan atau tanya jawab
yg berhubungan dgn masalah
yg dihadapi klien
• Komunikasi terapeutik :
menggali informasi klien dan
membantu mengatasi masalah
klien
Jenis wawancara
 Keterampilan Komunikasi

• Teknik verbal pertanyaan

terbuka/tertutup ; menggali jawaban;
menvalidasi respon klien
• Teknik nonverbal  mendengar secara
aktif, diam, sentuhan dan kontak mata
 Tahapan Wawancara

• Persiapan  membaca status

klien
• Pembukaan / perkenalan
• Isi / tahap kerja
• Terminasi
B. OBSERVASI

• Adalah mengamati perilaku &

keadaan klien utk memperoleh data
ttg masalah klien
• Membutuhkan indra penglihatan,
penciuman, pendengaran dan
perabaan
C. PEMERIKSAAN FISIK

• Inspeksi
• Palpasi
• Perkusi
• Auskultasi
 INSPEKSI

• Proses observasi yg dilakukan dgn cara

melihat
• Dimulai pada saat berinteraksi dgn
klien dan dilanjutkan dgn pemeriksaan
lebih lanjut
Misal:
• Ukuran tubuh
• Warna
• Simetris
• Luka
• Perubahan kulit
• Kelainan anatomi
 PALPASI

• Adalah suatu teknik yang

menggunakan indera peraba
• Tangan & jari : instrumen yang sensitif
utk merasakan perubahan yg terjadi
pada tubuh
Data yang dikumpulkan:
• Temperatur
• Turgor
• Ukuran
• Massa
• Kelembaban
• Tekstur
 PALPASI

Langkah yg perlu diperhatikan :

• Ciptakan lingkungan yg nyaman
• Tangan perawat dlm keadaan kering dan
hangat serta kuku jari harus dipotong
pendek
• Semua bagian yg nyeri dilakukan palpasi yg
paling akhir
 PERKUSI

• Suatu pemeriksaan dgn cara mengetuk

• Tujuan : utk menentukan batas organ /
bagian tubuh dgn cara merasakan
vibrasi yg ditimbulkan (menghasilkan
suara/bunyi)
 AUSKULTASI

• Metode pemeriksaan dgn cara mendengar

yg dibantu dgn stetoskop.
• Tujuan : mendengar bunyi jantung, suara
napas, bunyi usus, mengukur
tekanan darah, dll
 Pendekatan
Pengkajian Fisik

• Head to toe (kepala – kaki)

• ROS (Review of System)
• Pola fungsi kesehatan Gordon
 HAMBATAN DALAM
PENGUMPULAN DATA
1. Tidak mampu melakukan

anamnesis dgn tepat

Perlu membina hubungan saling

percaya dgn klien
2. Tidak mampu melakukan
pemeriksaan fisik dgn tepat

Pemeriksaan fisik diperlukan

utk menvalidasi hasil
anamnesis
3. Tidak mampu mengorganisasi data

Perawat harus memahami

dgn benar maksud dari
masing2 item yg dikaji
 4. Data tidak lengkap

Menjadi kendala yg cukup

signifikan bila data yg kurang
lengkap ternyata sangat penting
 5. Data tidak akurat

Bila ragu-ragu terhdp

hasil px. Lakukan validasi
data atau konsultasi dgn
senior atau kolaborasi
6. Data saling bertolak belakang

Terjadi pada pengkajian yg

dilakukan secara parsial dan data
lain tidak divalidasi dgn data
sebelumnya
 7. Duplikasi data

• Adanya data yg sama di tmpt yg

berbeda mengurangi efisiensi
dokumentasi.
• Pilih salah satu item yg paling sesuai
 CONTOH
DOKUMENTASI
PENGKAJIAN
 IDENTITAS KLIEN
• Nama  ditulis dgn inisial dan diikuti label status klien.
cnth : Ny. S, Tn. D, Sdr.A atau Nn. F
Anak (An.) = 1-12 tahun
Bayi (By.) = 0-12 bulan
• Jenis Kelamin
• Tanggal lahir/ usia
• Agama
• Pendidikan
• Pekerjaan
• Alamat
• Tanggal masuk Rs
• Diagnosa Medis
• No RM
IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

• Diisi nama orang/perusahaan dan alamat (usia,

pekerjaan, hub dg pasien)
cnth : PT. Astra, Jl. Melati Tegal
 KELUHAN UTAMA

• Ditulis singkat & jelas, keluhan yg

membuat klien meminta bantuan
pelayanan kesehatan
• Keluhan saat dilakukan pengkajian
cnth : nyeri dada, diare, muntah, demam
 Riwayat Penyakit Sekarang
(RPS)

• Penjelasan dari permulaan klien merasa

keluhan sampai di bawa ke RS
• Utk pmbelajaran : bila pngkajian tidak
brsamaan dgn klien msk RS maka RPS
ditulis dari munculnya keluhan sampai
saat dilakukan pengkajian
 Contoh RPS

“ Panas sejak 4 hari yang lalu, mula2 ringan

kmdian tinggi & tdk turun, panas disertai
batuk. Kondisi memburuk shg dibawa ke RS,
saat dikaji panas dgn suhu 39,50 C & terdapat
bintik2 merah di muka & leher.“
 Riwayat Penyakit Dahulu

• Diisi riwayat pnyakit yg brhubungn dgn

penyakit saat ini atau penyakit yg mungkin dpt
dipengaruhi/ mempengaruhi penyakit saat ini
cnth : DM sejak tahun 2000, tidak pernah
kontrol sampai dgn sakit saat ini
Riwayat Pengobatan/ Terapi Terdahulu
-RPD

• Diisi riwayat pengobatan/terapi yg

telah dilakukn utk mngurangi
keluhan baik yg rasional maupun
irrasional
cnth : klien rutin minum jamu pace
bila nyeri dirasakan
 RPK riwayat peny klg

• Diisi riwayat penyakit klg yg

mempengaruhi penyakit pasien
• Mrp penyakit menular/ tidak menular,
penyakit keturunan/ tidak
 PENGKAJIAN
POLA FUNGSI
KESEHATAN (Gordon)
 1. Pola Persepsi Kesehatan &
Manajemen

• Diisi dgn persepsi klien/keluarga

trhdp konsep sehat sakit meliputi
pengetahuan, sikap & perilaku
yg mnjadi gaya hidup
cnth : kalau sakit lebih sering
dibawa ke orang pintar/dukun
2. Pola Nutrisi
3. Pola Eliminasi
4. Pola Aktivitas & Latihan

• Diisi aktivitas rutin klien/

pemenuhan ADL sprti: makan,
mandi, toileting, dll, Kriteria :
0 = mandiri
1 = alat bantu
2 = dibantu orng lain
3 = dibantu alat & orang lain
4 = tergantung total
 5. Pola Kognitif
& Persepsi Sensori

• Diisi kemampuan klien berkomunikasi,

orientasi dan kemampuan penginderaan
cnth : klien dpt berbicara lancar,
penglihatan masih jelas, dpt merasakan
rangsang nyeri
 6. Pola Tidur dan Istirahat

• Diisi dgn kualitas dan kuantitas

istirahat tidur klien sblm dan sesdh
sakit meliputi : jumlah jam tidur,
kebiasaan sblm atau saat tidur serta
keluhan tidur
 7. Pola Konsep Diri

• Diisi hanya pada klien yg sudah dpt

mengungkapkan perasaan yg
berhub.dgn kesadaran akan dirinya
sendiri meliputi gambaran diri, ideal
diri,
harga diri, peran diri
dan identitas diri
 Gambaran Diri

• Sikap seseorang trhdp tubuhnya secara sadar

dan tidak sadar.
• Cnth :
“ sy malu dgn luka ini “ (verbal)
Klien selalu menutupi tubuh yg terluka
(nonverbal)
 Ideal Diri

• Persepsi individu ttng bagaimana harus

berperilaku sesuai standar, tujuan tertentu
• Cnth :
“ saya ingin menjadi perawat yg profesional “
 Harga Diri

• Penilaian pribadi trhdp hasil yg dicapai dgn

menganalisis seberapa jauh perilaku
memenuhi ideal diri
• Cnth :
“ sy merasa tidak berdaya & tidak berharga dgn
adanya sakit ini”
 Peran Diri

• Sikap, perilaku, nilai & tujuan yg diharapkan dr

seseorang berdasarkan posisi di masyarakat
• Cnth :
“ sy tidak dpt mengurus anak sy yg masih bayi
selama dirawat di RS ini “
 Identitas Diri

• Kesadaran akan dirinya yg bersumber dari

observasi & penilaian, sintesa dr semua aspek
konsep diri
• Cnth :
“ sy berdandan spy terlihat cantik ”
 8. Pola Peran-Hubungan

• Hubungan klien dgn keluarga, teman,

masyarakat serta tim kesehatan.
 9. Pola Seksual & Reproduksi

• Bila anak 0-12 thn  ttng tugas perkembangan

psikoseksual
• Remaja-dwsa : riwayat mnstruasi, alat
kontrasepsi, hub. Seksual, sirkumsisi, mimpi
basah, dll.
 10. Pola Manajemen
Koping Stress

• Cara klien utk mengatasi mslh/

konflik/stress
• Bagaimana klien mengambil
keputusan?
 11. Pola Nilai &
Kepercayaan

• Bagaimana praktek ibadah klien?

• Nilai/keyakinan trhdp sesuatu/ mnjdi sugesti yg
amat kuat yg mempengaruhi
gaya hidup klien
PEMERIKSAAN FISIK
 Status Kesehatan Umum

 Keadaan umum : lemah, sakit ringan/berat,

gelisah, rewel, dll.
 Pemeriksaan kesadaran
 Pemeriksaan TTV
 BB & TB
 Pemeriksaan Kesadaran

• Ada 2 macam :
1. Scr kualitatif : tngkt
kesadaran
2. Scr kuantitatif : GCS
(Glasgow Coma Scale)
 TINGKAT KESADARAN

• Compos mentis : sadar penuh

• Apatis : acuh tak acuh
• Somnolen : mengantuk, dpt terbangun bila
dirangsang
• Sopor/stupor : mengantuk yg dlm
• Coma : sama sekali tidak berespon (GCS = 3)
 GCS

• Komponen GCS :
1. Respon membuka mata
2. Respon verbal/bicara
3. Respon motorik/gerakan
 KEPALA & LEHER

• Kepala : Keadaan rambut,

wajah, mata, telinga, hidung,
mulut, gigi dan gusi
• Leher : pembesaran kelenjar
limfe, tiroid
 Jantung & Paru-paru

• Inspeksi
• Palpasi
• Perkusi
• Auskultasi
 ABDOMEN
• Inspeksi : warna, jaringan parut,
striae
• Auskultasi : frekuensi, suara
bising usus
• Palpasi : adanya nyeri tekan,
teraba massa
• Perkusi
 EKSTREMITAS

• Perubahan bentuk tulang

• Kelemahan anggota gerak
• Kekuatan otot
 GENITALIA

• Kebersihan
• Adanya alat invasif ke saluran kemih
• Adanya luka / tanda infeksi
 KULIT
• Warna
• Perubahan pada kulit
• Turgor
• Integritas
 Pemeriksaan Penunjang
Dituliskan tanggal pemeriksaan,
hasil beserta satuannya dan nilai
normalnya
 Terapi

 Dituliskan nama obat lengkap, dosis,

frekuensi & cara pemberian (oral, IV, IM,dll)
Cairan parenteral yang diprogramkan (tetes
/menit)