LAPORAN TUTORIAL

Oleh :
KELOMPOK 2
1. George Korhen Joostensz (P2012016)
2. Axsel Takaria (P2012005)
3. Nathalia Tamarinszky Souhuwat (P2012024)
4. Grishela Sesilia Sarak (P2012018)
5. Kornelia Rahadat (P2012008)
6. Welmina Tetekay (P2012033)
7. Yulian Melly Elle (P2012034)
8. Lesly Teslatu (P2012012)
9. Dian Mangar (P2012047)
10.Beltasar Boger (P2012043)
11.Fadli Hatala (P2012054)

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PASAPUA
AMBON
2021
Kasus 1
Grisella adalah mahasiswa semester 2 Prodi Ilmu S1-Keperawatan STIKES PASAPUA
AMBON yang bertugas diruang kemuning. Pada shif pagi saat mahasiswa Grisela bertugas, dia
menemukan kasus Tuan W yang dapat dijadikan sebagai tugas kasus asuhan keperawatan
individu. Ners Rani sebagai preseptor lahan memberikan saran untuk Grisella agar melakukan
anamnesa terlebih dahulu dan selanjutnya mengumpulkan data primer dan data sekunder.
Grisella masih kebingungan dengan penjelasan Ners Rani dan masih bertanya-tanya bagaimana
harus melakukan anamnesa pada pasien, apa saja yang harus dianamnesa dari Tuan W serta
bagaimana mengumpulkan data primer dan sekunder yang dimaksud?

A. Kata-kata sulit
 Anamnesa
 Data Primer dan Data Sekunder
 Preseptor (seseorang yang telah memiliki pengalaman pada pelayanan kesehatan)

B. Pertanyaan
1. Bagaimana mengumpulkan data primer & sekunder?
2. Apa itu anamnesa?
3. Kapan pengumpulan data primer dan sekunder ?
4. Bagaimana cara melakukan anamnesa pada pasien ?
5. Bagaimana seorang preseptor memberikan saran yang baik, agar mahasiswa dapat
melakukan anamnesa dengan benar?
6. Apa tujuan anamnesia pada pasien?
7. Jelaskan askep individu !
8. Jelaskan apa itu data sekunder dan data primer!
9. Kajian apa yang harus diambil dari data primer dan sekunder ?
10. Jelaskan perbedaan antara data primer dan sekunder !
11. Apa yang harus dilakukan jika ada data yang kurang dalam pengumpulan data primer
dan sekunder ?
12. Macam – macam anamnesa
13. Hal – hal apa saja yang ditanyakan dalam anamnesa dan hal – hal apa saja yang dikaji
dalam data primer dan sekunder ?

C. Jawaban
1. Pengumpulan data disini, Perawat mengumpulkan data tentang status kesehatan klien
secara sistematis, menyeluruh, akurat, singkat dan berkesinambungan. Pengumpulan data
dilakukan dengan cara wawancara, observasi, pemeriksaan fisik, dan mempelajari data
penunjang (pengumpulan data diperoleh dari hasil wawancara, pemeriksaan fisik
 pemeriksaan laboratorium, dan mempelajari catatan klien lainnya) Sumber data yang
digunakan, yaitu:
 Sumber data primer adalah data yang dikumpulkan dari klien, yang dapat memberikan
informasi yang lengkap tentang masalah kesehatan dan keperawatan yang
dihadapinya. Contoh data yang didapat dari hasil wawancara langsung dengan klien.
 Sumber data sekunder adalah data-data yang diumpulkan dari orang terdekat klien
(keluarga), seperti orang tua, saudara, atau pihak lain yang mengerti dan dekat dengan
klien.

2. Anamnesa atau keluhan pasien merupakan wawancara medis yang dilakukan oleh dokter
terhadap pasiennya untuk memperoleh informasi mengenai kondisi yang sedang dialami
oleh pasien agar dokter dapat menyimpulkan diagnosis penyakit dari pasien tersebut.
Anamnesa atau wawancara dilakukan untuk mendapatkan data subjektif dari klien. Data
yang didapatkan dari anamnesa dapat berupa identitas diri, tanda dan gejala. perawatan
dan pengobatan, dan pengetahun klien.

3. Pengumpulan data Primer dan sekunder dimulai sejak klien masuk ke rumah sakit (initial
assessment), selama klien dirawat secara terus-menerus (ongoing assessment), serta
pengkajian ulang untuk menambah / melengkapi data (re-assessment).

4. Dalam melakukan anamnesis ada beberapa hal yang harus diperhatikan, antara lain :
a. Tempat dan suasana

Tempat dan suasana dimana anamnesis ini dilakukan harus diusahakan cukup nyaman
bagi pasien. Anamnesis akan berjalan lancar kalau tempat dan suasana mendukung.
Suasana diciptakan agar pasien merasa santai, tidak tegang dan tidak merasa
diinterogasi.
b. Penampilan Tenaga Kesehatan

Penampilan seorang tenaga kesehatan juga perlu diperhatikan karena ini akan
meningkatkan kepercayaan pasiennya.
c. Periksa kartu dan data pasien
Sebelum anamnesis dilakukan sebaiknya periksa terlebih dahulu kartu atau data pasien
dan cocokkan dengan keberadaan pasiennya.
d. Dorongan kepada pasien untuk menceritakan keluhannya
Pada saat anamnesis dilakukan berikan perhatian dan dorongan agar pasien dapat
dengan leluasa menceritakan apa saja keluhannya. Biarkan pasien bercerita dengan
bahasanya sendiri. Ikuti cerita pasien, jangan terus menerus memotong, tetapi arahkan
 bila melantur. Pada saat pasien bercerita, apabila diperlukan ajukan pertanyaan-
pertanyaan singkat untuk minta klarifikasi atau informasi lebih detail dari keluhannya.
e. Gunakan bahasa/istilah yang dapat dimengerti
Selama tanya jawab berlangsung gunakan bahasa atau istilah umum yang dapat
dimengerti pasien. Apabila ada istilah yang tidak ada padanannya dalam bahasa
Indonesia atau sulit dimengerti, berika penjelasan atau deskripsi dari istilah tersebut.
f. Buat catatan

Adalah kebiasaan yang baik untuk membuat catatan-catatan kecil saat seorang tenaga
kesehatan melakukan anamnesis, terutama bila pasien yang mempunyai riwayat
penyakit yang panjang.
g. Perhatikan pasiennya

Selama anamnesis berlangsung perhatikan posisi, sikap, cara bicara dan gerak gerik
pasien. Apakah pasien dalam keadaaan sadar sepenuhnya atau apatis, apakah dalam
posisi bebas atau posisi letak paksa, apakah tampak santai atau menahan sakit, apakah
tampak sesak, apakah dapat bercerita dengan kalimat-kalimat panjang atau terputus-
putus, apakah tampak segar atau lesu, pucat dan lain-lain.
h. Gunakan metode yang sistematis

Anamnesis yang baik haruslah dilakukan dengan sistematis menurut kerangka

anamnesis yang baku. Dengan cara demikian maka diharapkan tidak ada informasi
yang terlewat.

5. Secara umum preceptor diharapkan dapat menjembatani kesenjangan antara teori yang
dipelajari di bangku kuliah dengan kenyataan yang ada di tatanan RS, sehihngga tercipta
adaptasi yang sukses. Secara khusus preceptor dapat memaksimalkan peran-peran yang
harus dilakukan antara lain:
 Preceptor sebagai panutan
 Preceptor sebagai pembangun kemampuan
 Preceptor sebagai pemikir kritis
 Preceptor sebagai sosialisasi

6. Tujuan anamnesa:
 Untuk mendapatkan keterangan sebanyakbanyaknya mengenai penyakit pasien
 Membantu menegakkan diagnosa sementara.
 Ada beberapa penyakit yang sudah dapat ditegaskan dengan anamnesa saja
 Menetapkan diagnosa banding
  Membantu menentukan penatalaksanaan selanjutnya

7. Asuhan keperawatan (Askep) merupakan proses atau rangkaian kegiatan pada praktik
keperawatan yang diberikan secara langsung kepada klien /pasien di berbagai tatanan
pelayanan kesehatan. Dilaksanakan berdasarkan kaidah-kaidah keperawatan sebagai
suatu profesi yang berdasarkan ilmu dan kiat keperawatan,bersifat humanistic,dan
berdasarkan pada kebutuhan objektif klien untuk mengatasi masalah yang dihadapi klien.

8. A. Data Primer
Data yang dikumpulkan dari klien yang dapat memberikan informasi yang lengkap
tentang masalah kesehatan dan keperawatan yang dihadapi klien. Sumber data primer
adalah data- data yang dikumpulkan dari klien, yang dapat memberikan informasi yang
lengap tentang masalah kesehatan dan keperawatan yang dihadapinya. Contoh data yang
didapat dari hasil wawancara langsung dengan klien.

B. Data Sekunder
Data yang dikumpulkan dari orang terdekat klien (keluarga),orangtua,saudara/pihak lain
yang dekat dengan klien. Sumber data sekunder adalah data-data yang diumpulkan dari
orang terdekat klien (keluarga), seperti orang tua, saudara, atau pihak lain yang mengerti
dan dekat dengan klien.

9. Kajian yang diambil dari data primer dan data sekunder :

 Pemeriksaaan fisik
 Identitas pasien
 Rekam medis
 Pemeriksaan penunjang (misalnya fotoronsen)

10. Perbedaan antara data primer dan sekunder :

Menurut Sugiyono: data primer merupakan sumber data dalam pemberian informasi
dilakukan secara langsung pada pengumpul penelitian. Data sekunder yaitu data yang
digunakan hanya sebagai pendukung dari data primer.

11. Dapat dilakukan dengan cara memperoleh Sumber Data Lainnya. Catatan klien (perawatan
atau rekam medis klien) yang merupakan riwayat penyakit dan perawatan klien di masa
lalu.Rekam medis klien yang merupakan riwayat penyakit klien dan perawatan klien di masa lalu.

12. Anamnesis dibagi menjadi dua jenis, yaitu autoanamnesis dan alloanamnesis.
Autoanamnesis adalah wawancara medis yang dilakukan secara langsung antara dokter
dan pasien itu sendiri, sedangkan alloanamnesis dilakukan oleh dokter dengan keluarga
pasien yang membawa pasien tersebut ke dokter (Markum, 2000).
13. Sebelum melakukan anamnesis lebih lanjut, pertama yang harus ditanyakan adalah
identitas pasien, yaitu umur, jenis kelamin, ras, status pernikahan, agama dan pekerjaan.

1. Riwayat Penyakit Sekarang,

Hal ini meliputi keluhan utama dan anamnesis lanjutan. Keluhan utama adalah
keluhan yang membuat seseorang datang ke tempat pelayanan kesehatan untuk
mencari pertolongan, misalnya : demam, sesak nafas, nyeri pinggang, dll. Keluhan
utama ini sebaiknya tidak lebih dari satu keluhan. Kemudian setelah keluhan utama,
dilanjutkan anamnesis secara sistematis dengan menggunakan tujuh butir mutiara
anamnesis, yaitu :
1. Lokasi (dimana ? menyebar atau tidak ?)
2. Onset / awitan dan kronologis (kapan terjadinya? berapa lama?)
3. Kuantitas keluhan (ringan atau berat, seberapa sering terjadi ?)
4. Kualitas keluhan (rasa seperti apa ?)
5. Faktor-faktor yang memperberat keluhan.
6. Faktor-faktor yang meringankan keluhan.
7. Analisis sistem yang menyertai keluhan utama.

2. Riwayat Penyakit
Dahulu Ditanyakan adakah penderita pernah sakit serupa sebelumnya, bila dan kapan
terjadinya dan sudah berapa kali dan telah diberi obat apa saja, serta mencari penyakit
yang relevan dengan keadaan sekarang dan penyakit kronik (hipertensi, diabetes
mellitus, dll), perawatan lama, rawat inap, imunisasi, riwayat pengobatan dan riwayat
menstruasi (untuk wanita).

3. Riwayat Penyakit Keluarga

Anamnesis ini digunakan untuk mencari ada tidaknya penyakit keturunan dari pihak
keluarga (diabetes mellitus, hipertensi, tumor, dll) atau riwayat penyakit yang menular.

4. Riwayat sosial dan ekonomi

Hal ini untuk mengetahui status sosial pasien, yang meliputi pendidikan, pekerjaan
pernikahan, kebiasaan yang sering dilakukan (pola tidur, minum alkohol atau
merokok, obatobatan, aktivitas seksual, sumber keuangan, asuransi kesehatan dan
kepercayaan).
 DAFTAR PUSTAKA

BUKU DAN JURNAL

1. Ali. (1997). Proses Keperawatan dalam Asuhan Keperawatan.

2. Dasar-Dasar Asuhan Keperawatan Penyakit Dalam Dengan Pendekatan Klinis yang
diterbitkan oleh Yayasan Kita menulis pada tahun 2021
3. Dhani Redhono, dkk. KOMUNIKASI III HISTORY TAKING – ANAMNESIS. Fakultas
Kedokteran UNS
4. Fifi Adelina Rambe. Tujuan Dan Tahapan Pengkajian Dalam Proses Keperawatan. Jurnal
ilmiah
5. Gleadle J. At A Glance Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik. Jakarta: Penerbit Erlangga;
2007
6. Hasan, M. Iqbal, Pokok-pokok Materi Metodologi Penelitian dan Aplikasinya, Ghalia
Indonesia, Bogor, 2002.
7. Indra Ruswadi, S.Kep., Ns.,M.PH., DNM (2021) dalam bukunya yang berjudul Ilmu Gizi
dan Diet Untuk Mahasiswa Keperawatan
8. Junadi P, Soemasto AS, Amelz H. Kapita selekta kedokteran. Ed 2. Jakarta: Media
Aesculapius; 1982
9. Konsep Dasar Keperawatan yang diterbitkan oleh Yayasan Kita menulis pada tahun 2020
10. Leni Kartika Dewi. PENGUMPULAN DATA DALAM PERSPEKTIF
KEPERAWATAN. Jurnal Ilmiah
11. Markum. 2000. Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik. Jakarta: Bagian Penyakit
Dalam Fakultas Ilmu Kedokteran Universitas Indonesia.
12. Mingpun R, Srisa-ard, dan Jumpamool A, 2015. Strengthening Preceptor’s Competency In Thai
Clinical Nursing. Academic Journals. 01 (20) 2653-2660
13. Nikmatur Rohmah & Saiful Walid (2019) dalam buku yang berjudul Proses Keperawatan
Berbasis KKNI.
14. Saepul Anwar. Pengumpulan Data dalam Keperawatan
15. Yoani Aty (2015). Anamnesis dan Pemeriksaan. Bahan ajar. Poltekkes Kupang
INTERNET
1. http:// Raharja.ac.id.9/11/2020
2. https://www.academia.edu
3. https://www.poltekkeskupang.ac.id
4. https://sipp.menpan.go.id
5. https://osf.io/59jbz/download/?format=pdf