Diagnosis dan terapi

MEKANISME DASAR PENYAKIT

Tutor : dr. H. Ahmad Muchlis. MS, MH

Persembahan dari :
Kelompok 10

Program Studi Pendidikan Dokter

Fakultas Kedokteran & Kesehatan
Universitas Muhammadiyah Jakarta
 Diagnosis dan terapi

Kelompok 10
2017730024 Bagus Destriambodo
2017730039 Djandra Bramantyo
2017730053 Randitya Noviansyah
2017730115 Fabian Anfasa R
2017730085 Fadhilah Aisyah
2017730092 Diah Indah Sari
2017730097 Mellynia Yuniarti
2017730098 Namira Ulfi Nur A
2017730116 Silvia Emy Raras S
2017730130 Yossy Melna Aufah
2017730131 Sofia
 Diagnosis dan terapi

Skenario sub modul 1

seorang anak laki – laki umur 5 tahun diantar ibunya berobat

ke poliklinik dengan keluhan demam sejak 5 hari yang lalu.
Sebagai seorang dokter anda diminta untuk menangani kasus
tersebut dan mengisi rekam medis pasien tersebut dengan
menggunakan model problem oriented medical record (POMR)
 Diagnosis dan terapi

Anak laki berumur 5

tahun

Kata
kunci

Rekam medik POMR Demam sejak 5

hari yang lalu
 MEKANISME DASAR PENYAKIT
Mind Maps
Definisi
Progno Jenis-
sis jenis

Penatalak Perbeda
Inflamasi
sanaan an

Pencegah
Penyebab
an

Mekanisme
 Diagnosis dan terapi

Sumber : Pedoman Rekam Medis Berorientasi Masalah. Fakultas Kedokteran

Universitas Indonesia Tahun 2009.
 Diagnosis dan terapi

Catatan pada waktu masuk

(admission note),
 Data dasar (data base)
 Data Subjektif
 Anamnesis
 Identitas pasien
 Keluhan utama
 Riwayat penyakit sekarang
 Riwayat penyakit dahulu
 Riwayat keluarga
 Riwayat Pribadi, Psikologis, Sosial Ekonomi dan Budaya
 Diagnosis dan terapi

1. Data Objektif
i. Pemeriksaan fisik
 penilaian status mental
 Tinggi dan berat badan
 keadaan kulit, kelenjar getah bening, kepala,
mata, telinga, hidung, mulut dan tenggorok,
leher, jantung, paru, abdomen
 refleks-refleks
ii. Pemeriksaan laboratorium dan penunjang rutin
 Diagnosis dan terapi

b. Pengkajian (assessment) dan rencana

(plan)
i. Ringkasan (summary)
ii. Daftar masalah (problem list) 6
iii. Pengkajian (assessment)
iv. Rencana (plan)

Sumber : Pedoman Rekam Medis Berorientasi Masalah. Fakultas Kedokteran

Universitas Indonesia Tahun 2009.
 Diagnosis dan terapi

 SOAP
1. Data Subjektif
2. Data Objektif
3. Assesment
4. Plan
 Diagnosis dan terapi

TEMPERATURE NORMAL PADA

TUBUH MANUSIA
• Bayi
• Anak
• Dewasa

Oleh : Silvia Emy Raras Sakti (2017730112)

 Diagnosis dan terapi

Bayi 37,4 - 37,5 ºC

Anak
• Usia 3 tahun : 37,2 – 37,5°C
• Usia 5-11 tahun : 36,7-37,0°C

Dewasa 36,4-37,2°C

Sumber : Talo H, Macknin ML, Medendorp SV. 1991. Tympanic membrane temperatures compared to rectal and oral temperatures.
(suppl 4):30-33. Clinical Pediatric.
 Diagnosis dan terapi

FASE-FASE DEMAM

Oleh : Silvia Emy Raras Sakti (2017730112)

 Diagnosis dan terapi

fase fase fase

kedinginan demam kemerahan

Sumber : Dalal, S., and Zhukovsky D.S., 2006. Pathophysiology and Management of Fever. J Support Oncol., page. 9–16. Available from:
www.supportiveoncology.net/journal/articles/0401009.pdf. Link dikunjungi pada tanggal 20 Desember 2017, pukul 22.23.
 Diagnosis dan terapi

POMR ??
PROBLEM ORIENTED MEDICAL RECORD/ REKAM MEDIS
BEORIENTASI MASALAH
 Diagnosis dan terapi

Problem Oriented Medical Record (POMR)/Rekam Medis

Berorientasi Masalah (RMBM) POMR diperkenalkan oleh
Dr. Lawrence Weed pada tahun 1970 dengan maksud
untuk membuat cara standar (baku) dalam pengumpulan
dan analisis data medis. POMR sekarang disebut sebagai
Problem Oriented Health Record (POHR)/Rekam
Kesehatan Berdasarkan Masalah. Konsep dasar POHR
adalah membuat dokter dapat menjabarkan setiap
masalah klinis secara individual.

• Ali S. Problem Oriented Medical Record. Dalam: Buku Panduan Penataran Tutor Ketrampilan Klinik Dasar
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, 28-31 Mei 1990
 Diagnosis dan terapi
TUJUAN DAN MANFAAT POMR/RMBM
• Membuat standarisasi pengumpulan data dan analisis data
medis dan membantu dalam pengembangan suatu kumpulan
data yang dinamik dan mudah dinilai dengan segera
• Membuat evaluasi dan perencanaan yang lebih sistematis
• Menampilkan data dalam bentuk yang lebih jelas, sistematis
dan dinamis
• Memberikan penatalaksanaan kepada pasien (masalah)
seutuhnya
• Menghindarkan kemungkinan terlupakannya masalah yang ada
• Memudahkan dilakukannya adaptasi adanya perubahan
teknologi
• Memudahkan dilakukannya penelitian klinis
Jones, Bolden, Perreira Gray, Hall. Records. Dalam: Running a Practice: A Manual of Practice
Management. Edisi ke-3. Sydney: Croom Helm, 1985.
 POMR
Keuntungan
1. Dokter dapat mempertimbangkan
semua permasalahan pasien &
intrepertasinya secara lebih
menyeluruh
2. Dokter menangani masalah
berdasar prioritas
3. Perubahan masalah yang dialami
pasien mudah diikuti
4. Pendidikan medis dapat
terfasilitasi dengan dokumentasi
yang lengkap
kerugian
1. Waktu yang dibutuhkan untuk menulis
RM lebih lama karena setiap petugas
yang terlibat harus memikirkan seluruh
proses pengelolaan pasien secara
cermat permasalah
2. Merupakan cara yang relatif baru bagi
sebagian dokter dan paramedis yang
telah menggunakan sistem tradisional
sehingga perlu usaha keras untuk
merubah kebiasaan
3. Kesalahan atau ketidakcermatan dalam
menulis daftar masalah dapat
merugikan penaganan selanjutnya
 LANGKAH-LANGKAH
POMR/RMBM

Harun. Catatan Medik. Kuliah Ilmu Penyakit Dalam. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Modifikasi terakhir:
11 Juli 2005.
Rekam Medis
Berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas
pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan
lain yang telah diberikan kepada pasien. – Pasal 1(1)

Gemala H. Beberapa aspek hukum dan administrasi dari catatan

medis/kesehatan. Dalam: Kongres PERHUKI. Jakarta: IRSJAM, 1985; No
1. Hlm 18-32
Jenis-jenis
REKAM MEDIS

TRADISIONAL POMR

TERINTEGRASI
Diah Indah Sari
2017730034
Djoko W. Problem Oriented Medical Record. Kuliah Ilmu Penyakit Dalam.
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Modifikasi terakhir: 25 Juli 2005.
Ali S. Problem Oriented Medical Record. Dalam: Buku Panduan Penataran Tutor
Ketrampilan Klinik Dasar Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, 28-31 Mei
1990.
 Pengobatan Demam

Secara Kimiawi Obat – 0batan

Secara Alami Cara Rumahan

 Manfaat dan tujuan dari rekam medis

a. Dalam Peraturan Menteri Kesehatan No. 749 a tahun 1989 menyebutkan bahwa Rekam
Medis memiliki 5 manfaat, yaitu :
 1. Sebagai dasar pemeliharaan kesehatan dan pengobatan pesien
 2. Sebagai bahan pembuktian dalam perkara hukum
 3. Bahan untuk kepentingan penelitian
 4. Sebagai dasar pembayaran biaya pelayanan kesehatan dan
 5. Sebagai bahan untuk menyiapkan statistik kesehatan
 b. Menurut International Federation Health Organization (1992:2), rekam medis disimpan
dengan tujuan:
 1. Fungsi Komunikasi
 2. Kesehatan pasien yang berkesinambungan
 3. Evaluasi kesehatan pasien
 4. Rekaman bersejarah
 5. Medikolegal
 6. Tujuan statistik
 7. Tujuan penelitian dan pendidikan

Referensi:Pedoman Rekam Medis Berorientasi Masalah.2009.FK Universitas Indonesia

 Fungsi rekam medik

 Rekam medis dapat berfungsi sebagai:

a.Sumber informasi kepada pihak yang berwenang, misalnya kepada sejawat,
konsulen, dokter jaga, perawat dan tenaga kesehatan lainnya.
b.Bukti dokumentasi, misalnya kepada tim medis dan hokum.
c.Alat untuk evaluasi dan penilaian peserta pendidikan dokter (mahasiswa)
dan pendidikan dokter spesialis.
d.Alat untuk membuat daftar prioritas pemeriksaan, tindakan dan terapi
dengan mempraktekkan prinsip manfaat biaya (cost effectiveness)
e.Bahan penelitian.

Referensi:Pedoman Rekam Medis Berorientasi Masalah.2009.FK Universitas Indonesia

 DEMAM
DEFINISI PENYEBAB

1. Peningkatan temperatur tubuh Infeksi Non-Infeksi

diatas normal
2. Setiap penyakit yang ditandai
oleh peningkatan suhu tubuh
1. Faktor
virus jamur lingkungan
2. Penyakit
autoimun
3. Keganasan
Sumber: 4. Pemakaian obat-
• (Kamus Dorland Edisi 25)
• Davis, C.P., 2011. Fever in Adults. University of Texas Health Science Center at San Antonio.
obatan