PELATIHAN PERAWATAN PALIATIF

UNTUK MAHASISWA KEPERAWATAN RKZ

Dr. SRI SUNARTI, SpPD KGER

DIVISI GERIATRI DAN GERONTOLOGI MEDIK
FKUB/RSUD DR SAIFUL ANWAR MALANG
2018
  Memperkenalkan rencana terapi lanjutan
 Diskusi yang terstruktur dengan sekenario
E. RENCANA  Ulang kembali pilihan pasien
TERAPI PALIATIF  Catatlah pilihan pasien
LANJUTAN  Perbaiki dokumen panduan
 Penerapan dokumen panduan.
 (dibicarakan dalam kasus)
  Terapi paliatif oleh WHO pada tahun 2002 didefinisikan sebagai
OVERVIEW pendekatan yang dapat memperbaiki kualitas hidup penderita
TENTANG dan keluarga yang menghadapi masalah yang berhubungan
dengan penyakit yang mengancam nyawa, melalui tindakan
PERAWATAN pencegahan dan pengurangan penderitaan dengan cara
PALIATIF identifikasi awal dan diagnosis yang tepat, serta pengobatan
terhadap nyeri dan masalah lain, yaitu masalah fisik,
psikososial dan spiritual.2,3,4
A. DEFINISI
Ruang lingkup terapi paliatif meliputi:
 memberikan pelayanan terhadap pengurangan nyeri
dan gejala lain yang mengganggu
 memberikan dukungan terhadap kehidupan dan
kematian sebagai suatu proses yang normal
 memberikan perhatian penuh untuk mempercepat
kematian ataupun menunda kematian
 memadukan aspek psikologis dan spiritual dalam
pengobatan terhadap pasien
 memberikan sistem dukungan yang dapat membantu
pasien seaktif mungkin yang mampu dilakukan sampai
dengan kematiannya
 memberikan sistem yang mundukung untuk
membantu keluarga dalam mengatasi penyakit pasien
dan kesedihan keluarga
 membentuk sebuah tim untuk memenuhi kebutuhan
pasien dan keluarganya, termasuk bimbingan
konseling untuk keluarga yang ditinggalkan
 Meningkatkan kualitas hidup, yang dapat juga
memberikan perbaikan terhadap penyakit pasien
 Pengobatan paliatif mulai dilibatkan secara dini saat
pasien mulai mendapatkan terapi yang dapat
meningkatkan usia hidup, seperti kemoterapi maupun
radioterapi
 Meliputi investigasi terhadap kebutuhan akan
pengertian yang lebih baik dan penatalaksanaan
komplikasi klinis yang mengganggu3
 Terapi paliatif oleh WHO pada tahun 2002 didefinisikan
sebagai pendekatan yang dapat memperbaiki kualitas
hidup penderita dan keluarga yang menghadapi
masalah yang berhubungan dengan penyakit yang
mengancam nyawa, melalui tindakan pencegahan dan
pengurangan penderitaan dengan cara identifikasi
awal dan diagnosis yang tepat, serta pengobatan
terhadap nyeri dan masalah lain, yaitu masalah fisik,
psikososial dan spiritual.2,3,4
B. EPIDEMIOLOGI

Gambar 2. Angka Kematian menurut kelompok umur di Eropa2

 Penilaian secara standar adalah masalah yang sangat
penting. Saat ini, setidaknya terdapat 21 instrumen
penilaian untuk kanker. Terdapat instrumen yang dapat
mengukur psikometrik dengan baik seperti Memorial
Symptom Assessment Scale (MSAS), Rotterdam Symptom
Checklist, Worthing Chemotherapy Questionnaire, dan
Computerized Symptom Assessment Instrument;
C. PENILAIAN instrumen ini lebih panjang dan dapat bermanfaat
KOMPREHENSIF sebagai penilaian klinis awal atau untuk penelitian.
Instrumen lain yang lebih pendek yang berguna untuk
menilai status klinis secara cepat tetapi tidak cukup
menilai secara komprehensif, misalnya Condensed
Memorial Symptom Assessment Scale, Edmonton
Symptom Assessment System, M.D. Anderson Symptom
Assessment Inventory, dan Symptom Distress Scale. 7
 Berdasarkan kebutuhan sosial, pemberi pelayanan kesehatan
harus menilai status hubungan yang dianggap penting,
permasalahan finansial, kebutuhan orang yang memberikan
perawatan, dan kemampuan mendapatkan pelayanan
kesehatan. Pertanyaan – pertanyaan yang relevan terhadap hal
tersebut adalah:
 Seberapa sering orang – orang merasa dekat dengan mu (pasien)?
 Bagaimana tanggapan keluarga terhadap penyakit yang anda (pasien)
diderita?
 Bagaimana penyakit ini mempengaruhi hubunganmu (pasien)?
 Seberapa banyak kebutuhan untuk dibantu dalam hal mencari
makanan atau jalan – jalan?
 Seberapa banyak masalah yang anda (pasien) hadapi dalam upaya
mendapatkan pelayanan kesehatan medis?7

D. KOMUNIKASI
 Terdapat cara yang efektif
untuk menyampaikan “kabar
buruk” tersebut, yaitu melalui
tujuh langkah yang disebut P-
SPIKES:
Persiapan untuk diskusi
Seting suasana yang mendukung
Pasien dan keluarga menyampaikan apa yang mereka
mengerti saat diskusi dimulai
Informasi baru yang akan diberikan ditentukan
bagaimana caranya agar dapat dimengerti dan
seberapa ingin tahu pasien dan keluarga terhadap
informasi itu
Keilmuan yang memadai harus segera diberikan
Emosi sebagai bentuk respon dapat diperhatikan
Sampaikan semua rencana yang akan diberikan pada
pasien dan keluarga7
  Memperkenalkan rencana terapi
lanjutan
 Diskusi yang terstruktur dengan
sekenario
E. RENCANA
 Ulang kembali pilihan pasien
TERAPI PALIATIF
LANJUTAN  Catatlah pilihan pasien
 Perbaiki dokumen panduan
 Penerapan dokumen panduan.
 (dibicarakan dalam kasus)
  1. GEJALA FISIK DAN TERAPI PALIATIF
KASUS YANG
SERING 1. NYERI
DITEMUI 2. KONSTIPASI
DALAM 3. MUAL
KEPERAWAT 4. SESAK NAFAS
AN PALIATIF 5. KELELAHAN
 2. GEJALA PSIKOLOGIS DAN
TERAPI
1. DEPRESI
2. DELIRIUM
3. INSOMNIA
 1. KEBUTUHAN FINANSIAL
Penyebab dasar dari permasalahan ekonomi ini berhubungan dengan
buruknya fungsi fisik sehingga meningkatkan kebutuhan rumah tangga,
keperawatan, dan rumatan perorangan. Semakin buruk tingkat disabiliti,
maka permasalahan ekonomi semakin tinggi.7

MASALAH 2. HUBUNGAN SOSIAL

SOSIAL DAN Pada masa akhir kehidupan perlu dipikirkan fasilitas apa yang tersedia dan
PENATALAKS waktu yang mana saja yang dapat ditemani oleh keluarga dan teman.
Keluarga dan teman dekat sebaiknya diberikan waktu berkunjung yang
lebih leluasa, jika memungkinkan dapat diperbolehkan tidur disamping
ANAAN pasien.

3. DUKUNGAN KELUARGA
Keluarga telah dilatih untuk memberikan perawatan fisik seperti
memindahkan dan memandikan pasien; memberikan perawatan medis
sederhana seperti menilai gejala dan memberikan terapi medikasi yang
sesuai selain memberikan dukungan emosional. 7
  Gangguan spiritual dapat memperkuat jenis keluhan
yang lain dan bahkan bermanifestasi sebagai nyeri,
kecemasan, ataupun depresi. Pertanyaan skrining
KEBUTUHAN dalam penilaian yang komprehensif biasanya cukup.
SPIRITUAL Evaluasi lebih dalam dan intervensi jarang diperlukan
kecuali tidak ada anggota lain dari tim perawatan yang
DAN tersedia atau sesuai. Penyedia layanan pastoral dapat
KEAGAMAAN membantu, baik dari institusi medis atau dari
komunitas pasien.7
BESERTA
 Yang jelas peran dokter yang utama adalah untuk
PENATALAKS menanyakan tentang peran dan pentingnya
ANAANNYA spiritualitas dan agama dalam kehidupan pasien. Hal
ini akan membantu pasien merasa didengar dan
membantu dokter mengidentifikasi kebutuhan khusus.
 MENGAKHIRI ATAU MELANJUTKAN MODULASI
TERAPI
Secara teoritis pasien memiliki hak untuk menolak
terapi medis yang dibatasi pada 4 keadaan:
1. Tindakan untuk mepertahankan kehidupan,
2. Mencegah bunuh diri,
3. Melindungi pihak ke 3 misalnya anak anak,
TERAPI DI 4. Mencegah integritas profesi medis. 7
TAHAP AKHIR
KEHIDUPAN
 Untuk pasien yang tidak kompeten yang telah menunjuk wali tanpa
mengetahui dengan jelas apa keinginan pasien ataupun bagi pasien yang
belum menyelesaikan dokumen rencana terapi lanjutan, terdapat 3
kriteria yang dapat dipakai sebagai panduan untuk mengakhiri suatu
kehidupan.
Tetap melanjutkan terapi umum dan menghentikan terapi khusus,
namun karena batasan umum dan khusus belum jelas, maka pengadilan
memutuskan tidak menghentikan terapi yang telah diberikan.
TERAPI DI Meminta wali atau keluarga membayangkan apa yang akan dilakukan
pasien jika dia masih sehat. Namun dari beberapa studi, kebanyakan dari
TAHAP AKHIR wali dan keluarga tidak tau apa yang benar – benar diinginkan pasien.
Sehingga yang terakhir pengadilan memutuskan bahwa wali atau
KEHIDUPAN keluarga harus menimbang terlebih dahulu bagaimana keuntungan dan
kerugiannya dan mengambil tindakan dimana tindakan tersebut tidak
akan menimbulkan beban bagi keluarga.7
Secara praktis, dokter menyerahkan keputusan kepada keluarga jika
memang secara pengobatan kurang memiliki keuntungan.7
Saat ini mempertahankan atau menghentikan pengobatan pada pasien
dengan penyakit tahap akhir merupakan standar prosedur yang harus
dijalani.
 Istilah Definisi Status
Hukum Legal
Eutanasia Secara intensif memberikan obat atau Belanda
aktif yang melakukan intervensi tertentu yang Belgia
EUTANASIA disadari menyebabkan kematian pasien dengan
persetujuan pasien
DAN Eutanasia Secara intensif memberikan obat atau Tidak disetujui
PHYSICIAN- aktif tidak interfensi tertentu yang menyebabkan dimanapun
disadari kematian pada pasien yang kompeten
ASSISTED tetapi tidak ditanyakan terlebih dahulu
SUICIDE Eutanasia Menghentikan pengobatan yang Disetujui di
Pasif mempertahankan kehidupan dan semua tempat
membiarkan pasien meninggal tanpa
resusitasi lagi
Physician- Dokter memberikan obat-obatan yang Oregon ,
assisted dapat dipakai oleh pasien untuk bunuh Belanda,
suicide diri Belgia, Swiss
KEBUTUHAN Agama dan spiritulaitas merupakan hal penting bagi pasien
SPIRITUAL yang akan meninggal. Hampir 70% pasien melaporkan menjadi
lebih religius atau spiritual ketika mereka menjadi sakit parah,
DAN dan banyak menemukan kenyamanan dalam praktik
KEAGAMAAN keagamaan atau spiritual seperti shalat. Namun sekitar 20%
pasien justru kurang religius, merasa dikhianati karena menjadi
BESERTA sakit parah. Untuk pasien lainnya, yang dibutuhkan adalah
PENATALAKS makna eksistensial dan tujuan yang berbeda dari dan bahkan
mungkin bertentangan dengan agama atau spiritualitasnya.
ANAANNYA Kebanyakan pasien dan keluarga menginginkan petugas
profesional yang merawat adalah orang yang lebih agamis. 7
 Kebanyakan pasien – pasien yang akan meninggal tidak mengetahui
apa yang sebenarnya akan dialaminya saat kematian itu datang,
sehingga seringkali mereka tidak tahu apa yang mereka harapkan
sebelum dan setelah kematian itu terjadi. Keluarga dan petugas
PERAWATAN kesehatan seharusnya menyiapkan hal tersebut, terutama jika
PADA JAM pasien memutuskan untuk meninggal di rumah.
TERAKHIR
KEHIDUPAN

Pengendalian nyeri dan keluhan yang lain

Hindari pemeriksaan yang dapat memperpanjang
kehidupan jika harapan hidup rendah
Kurangi beban keluarga
Melanjutkan kontrol terhadap gejala yang muncul
Eratkan hubungan dengan orang – orang yang disayangi
Pandangan Pasien mengenaik “KematianYang Baik”15

Gejala menjelang kematian7

 Tim perawatan paliatif menurut King’s College Hospital
KOMPONEN NHS Foundation Trust dalah tim multiprofesional yang
terdiri dari konsultan perawatan paliatif, perawat,
TEAM DALAM pekerja psikososial, dan staff administrasi. Tim tersebut
PERAWATAN menyediakan saran dan advokasi kepada pasien dan
staf. Hal tersebut akan melengkapi servis rumah sakit
PALIATIF dan mengaktifkan bukti ilmiah, perawatan individual,
kontrol keluhan, perawatan kompleks psikososial,
PENDAHULUAN hubungan dengan spesialis perawatan paliatif (pada
rumah sakit dan komunitas) dan perawatan akhir hidup
untuk orang dengan penyakit lanjut.
 Di Geneva University Hospitals di Switzerland, tim perawatan
paliatif telah menyediakan layanan konsultasi di rumah sakit
umum geriatri di. Jumlah layanan konsul meningkat dari 65
menjadi 100 selama lima tahun. Rata-rata pasien yang datang
berumur lebih dari 80 tahun. Diagnosis utama pasien pada
umumnya kanker, penyakit kardiovaskular dan
serebrovaskular, penyakit paru, dan demensia. Peran tim ini
terdiri atas manajemen nyeri, mengontrol gejala, dukungan
psikologis, dukungan tim, serta penanganan masalah sosial
ISI dan etik (proses transfer dan pulang).1
Perawatan paliatif melibatkan berbagai macam dimensi
perawatan. Gejala fisik perlu ditinjau melalui assessment,
diagnosis, serta terapi non-farmakologis dan farmakologis.
Demikian juga, stress psikososial dapat diterapi dengan
assessment yang cermat, perawatan paliatif meliputi bantuan
finansial, pertolongan pertama yang praktis, konseling,
perawatan khusus pada anak, dan dukungan emosional
berkelanjutan.3
Pada umumnya, tim perawatan paliatif berisi multidisiplin, terdiri atas
dokter spesialis paliatif, perawat, perkerja sosial, fisioterapis, ahli agama,
relawan, dan lain-lain sesuai kebutuhan pasien itu sendiri. Tim ini
memberikan pelayanan seperti manajemen nyeri dan gejala lain, diskusi
terbuka mengenai pilihan pengobatan, membantu transisi dari rumah sakit
ke rumah pasien, serta dukungan emosional dan spiritual untuk pasien dan
keluarganya.2

Komunikasi merupakan kunci untuk memastikan tim perawatan paliatif

dapat berjalan serta mendukung masing-masing anggota tim satu sama
lain yang telah terbentuk oleh tanggung jawab bersama dalam merawat
pasien. Koordinasi tim juga sangat penting. Untuk itu, diperlukan strategi
untuk membagi informasi dan koordinasi perawatan yang lebih baik
termasuk telekonferens, email, telepon, dan pertemuan multidisiplin. 2
  REFERENSI
 1. Halter JB., Ouslander JG., Tinetti ME., Studenski S., High KP., Asthana S., 2009.
Hazzard’s Geriatric Medicine and Geranthology, Sixth Edition. McGraw-Hill
companies. North Carolina.
 2. WHO Regional Office for Europe, 2011. Palliative Care for Older People: Better
Practices. . WHO Regional Office for Europe Publiseher. Copenhagen.
 3. WHO, 2007. Cancer Control Knowledge into Action WHO Guide for Effective
Programme: Palliative Care. WHO press. Geneva.
 4. Hansen S., Nightingale E., Amstrong B., Carmody S., Cockayne M., et al.
Standards for Providing Quality Palliative Care for all Australians. Palliative Care
Australia’s Pub.
 5. Data Statistik Indonesia. 2013. http://www.datastatistik-
indonesia.com/portal/index.php?option=com_tabel&idtabel=111&Itemid=165.
REFERENSI Diunduh pada tanggal 6 Mei 2013.
 6. WHO, Global Health Observatory Data Repository. Indonesia statistics summary.
http://apps.who.int/gho/data/view.country.10500. Di unduh tanggal 5 Mei 2013
 7. Longo, DL, Fauci AS, Kasper DL, Hauser SL, Jameson JL, Loscalso J, et al. 2010.
Harrison’s Principles of Internal Medicine. 18th edition: www.accessmedicine.com
 8. Swarm R, Abernethy AM, Anghelescu DL, Benedetti C, Boston B, Cleeland C, et
al. 2011. NCCN Guidelines™: Adult Cancer Pain. Version 1.2011. National
Comprehensive Cancer Network.
 9. Port CM, 2004. Pathophysiology: Concepts of Altered Health States. Seven edition.
Lippincott Williams & Wilkins. 1159-11847
 10. John S. Neuropathic Pain. Acnr; Volume 3/Number 2 May/June 2003:8-14.
 11. Sah DWY, Ossipo MH, and Porreca F. Neurotrophic factors as novel therapeutics
for neuropathic pain. Nature Reviews Drug Discovery 2, 460-472 (June 2003)
 12. Hicks CL, von Baeyer CL, Spafford P, et al. The Faces Pain Scale - Revised:
Toward a common metric in pediatric pain measurement. Pain 2001;93:173-183.
 13. Ware LJ, Epps CD, Herr K, Packard A. Evaluation Of The Revised Faces Pain Scale,
Verbal Descriptor Scale, Numeric Rating Scale, And Iowa Pain Thermometer In Older
Minority Adults. Pain Manag Nurs 2006;7:117-125
 14. Raphael J, Ahmedza SH, Barrie J, Bennett M, Fallon M, et al. 2010. The British
Pain Society's: Cancer Pain Management. The British Pain Society. London
 15. Billing JA., 2007. Care of Dying Patient and Their Familie in Cecil Medicine, 23th
edition. Sounder Elsevier. Philadelphia.
 16. United Hospital Fund, 2010. Next step in care: Family Caregiver’s Guide to
Hospice and Palliative Care. www.nextstepincare.org. Diunduh tanggal 7 Mei 2013.
 17. Annonymous. Nausea and Vomiting. http://manbir-online.com/nauvom.htm.
Diunduh tanggal 20 Mei 2013
 18. Yennu S, Urbauer DL., Breura E. Factors Associated With The Severity And
Improvement Of Fatigue In Patients With Advanced Cancer Presenting To An
Outpatient Palliative Care Clinic. BMC Palliative Care 2012, 11:16
THANKYOU
  Seorang pasien laki-laki, usi 82 tahun dibawa
keluarganya ke UGD RS karena berbicara melantur
sejak 3 hari yang lalu, kadang-kadang jelas, kadang-
kadang meracau.
 Selama seminggu ini pasien tidak mau makan, hanya
minum beberapa teguk air
 RPD : stroke sejak 15 tahun y.l dengan hemiparesis
Kasus 1 dekstra dan makin lama kekuatan motorik makin
lemah dan beberapa tahun terakhir lebih sering
mobilitas dengan menggunakan kursi roda
 Pasien juga memiliki DM dan hipertensi yang
terkontrol dengan obat dan berobat rutin ke poliklinik
RS
 Saat sebelum sakit ini, obat yang rutin diminum adalah
OAD, OAH dan aspirin
  Pasien nampak lemah, bicara agak pelo, kesadaran
delirium, kadang-kadang sambung, kadang salah
menjawab pertanyaan
Kasus 1 :  Pasien nampak anemis dan pendengaran berkurang
Pemeriksaan  Jantung : cardiomegaly ringan, Paru : Normal
Fisik  Abdomen : Normal
 Ekstremitas : hemiparesis tangan dan kaki sebelah
kanan
  DL : 5,7 gr%, 9.450, 326.000, mcv; 114,4 fL, mch : 25,1
pg
Kasus 1:  RFT : ureum : 97,3/creat : 2,12, AU : 11,4
Pemeriksaan  LFT : normal, albumin : 4,6

Penunjang  SE: na/k/cl : 145, 5,10, 118

 ul : normal
 CXR : cardiomegaly, edema paru DD Pneumonia
  Pasien mendapat infus NS dan Aminofluid : 1/1 ; 20 tpm
 Pasang sonde dan mulai diet cair 6 x 100 cc (bertahap
Planning dievaluasi)
Terapi  Koreksi anemia tranfusi PRC 1 pack/hari
 Inj omeprazole 2 x 40 mg
 Antiemetik drip
  Pada waktu MRS pertama pasien dilaporkan masih bisa
makan sehingga sonde belum terpasang, saat dievaluasi
intake, ternyata pasien hanya makan sedikit dan mual-mual,
sehingga sonde lambung harus dipasang
 Saat pasien tidak bisa tidur, maka pasien gelisah naik turun
temapt tidur dan akhirnya dilaporkan sesak. Pasien
berulangkali menolak dipasang oksigen dan marah-marah.

Follow up  Waktu hari ketiga perawatan pasien makin terlihat sesak

dengan suara nafas wheezing dan ronkhi yang makin jelas.
Tranfusi diselesiakan hari ketiga, dan mulai restriksi cairan
karena terlihat tanda edema paru dan obstruksi parsial
bronchus
 Pasien mendapat tambahan diuretic in dan restriksi carian,
serta konsul ke bidang Paru tuk diagnose pneumonia. Pasien
mendapat terapi tambahan antibiotikan, nebulizer
combiventd an steroidM
  Pasien DM tipe 2 dengan penurunan fungsi ginjal,
sesudah di rehidrasi faal ginjal membaik namun belum
ke level normal. Obat DM diganti insulin. Dengan
penambahan steroid maka kadar GD akan semakin
meningkat
 Pasien low intake, butuh rehidrasi dan suplemen nutrisi
Kontroversi via sonde dan parsial parenteral. Namun kondisi
jantung tidak memungkinkan pemberian infus
tindakan (overload) dan makan via sonde yang diberika selama 3
hari pertama terhenti karena sonde tercabut dan
pasien tidak mau dipasang sonde lagi, keluarga
mengikuti kehendak pasien
 Berulangkali oksigen dan nebulizer ditolak pasien
 Keluarga diberi pesan agar tidak tersedak dan lapor ke
Perawat setipa pasien mau makan agar program insulin
jalan, namun fungsi kepatuhan baik dari keluarga
maupun perawat tidak bisa dievaluasi
Pasien mau makan pudding dan es krim serta susu,
frekuensi ??, evalusai jumlah intake ?? (meski sudah
Kontroversi diminta mencatat dan akan dipelajari oleh ahli gizi :
Tindakan tidak ada laporan dan tidak pernah bertemu dengan ahli
gizi yang bertugas)
Hari kelima perawatan kesdaran pasien menurun, gula
darah makin tidak terkontrol, elektrolit : Hipernatremi
dan hiperchlorhidria, pasien tetap sesak. Pasien diterapi
dengan rehidrasi cairan dan drip insulin intensif dan
dipuasakan
  Saat perawatan hari ketiga, karena sonde tercabut dan
mencabut selang oksigen, serta pasien gelisah, maka
istri pasien meminta perawat untuk memasang
restrain. Namun ada miskomunikasi dengan anak dan
keluarga pasien bahwa “Bapak diikat dan tidak
Kontroversi manusiawi”. Akhirnya keluarga pasien menghubungi
Tindakan dokter dan meminta dilepas. Dokter tidak merasa
menginstruksikan pasang restrain, maka dengan
alasaan efektifitas terapi memohon maaf perawat
telah memasang restrain. Keluarga meminta maaf
karena ternyata itu keinginan keluarga dan bukan
tindakan tidak manusiawi dari pihak yang merawat.
  Keluarga meninggal ditunggui oleh istri dan keluarga
 Keinginan makan ‘bebas’ terpenuhi
 Pasien disaat sadar bilang berterimakasih telah dirawat
dan ditunggui oleh istri dan keluarga
Death in
 Pasien tidak lagi di strain dan tidak mengalami
dignity kegelisahan di saat terakhir
 Tidak ada obat inotropic yang diberikan tuk meng-
support kehidupan
 Harapan : konflik personal dan sosial : terselesaikan
  Memperkenalkan rencana terapi
lanjutan
 Diskusi yang terstruktur dengan
sekenario
E. RENCANA
 Ulang kembali pilihan pasien
TERAPI PALIATIF
LANJUTAN  Catatlah pilihan pasien
 Perbaiki dokumen panduan
 Penerapan dokumen panduan.
 (dibicarakan dalam kasus)