Format Asuhan Keperawatan Gawat Darurat Non-Trauma

AKPER Panti Waluya

Tanggal masuk : 06 April 2018 Inisial : Ny. S

Tanggal Pengkajian : 06 April 2018 Usia : 35 th
No. Register : 11319403

PRIMARY ASSESSMENT & RESUSCITATION

Cara datang ke IGD: Kategori Triage:

Berjalan √ P1
√ Dengan ambulans P2
Dengan polisi P3
Kendaraan pribadi P0

Skala Nyeri CPOT

Intubated = NO
 Facial expression : 1 (Tense)
 Body movements : 0 (Absence of movements)
 Vocalization : 1 (Sighing, moaning)
 Muscle tension : 1 (Tense, rigid)

Total Skor : 3

Tanda-tanda Vital
Tekanan darah = 192 / 113 mmHg
Suhu = 36,3 0C
Respirasi = 28 x/menit
Nadi = 103 x/menit
Saturasi = 85%
GDA = 87 mg/dL

GCS:
E: 1 V:2 M:2

Data Subjektif

Keluhan Utama : Klien tidak sadar sejak hari Jumat pukul 07. 00

Riwayat Alergi: Riwayat Penyakit Sekarang:

Keluarga mengatakan klien tidak mempunyai alergi
makanan atau obat-obatan.
Keluarga mengatakan sebelumnya 10 hari yang lalu
pada Senin 26 Maret 2018 klien dimulai di rawat di
RSSA dengan diagnosa medis CKD. Sepuluh hari
setelah perawatan, klien diperbolehkan pulang. Di
rumah klien mengeluh pegal-pegal dan muntah-
muntah dan tidak mau makan, BAK dan BAB juga
tidak selama 2 hari. Pada Jumat 6 April pada pukul
07.00 keluarga mengatakan klien tidak sadar.
Awalnya keluarga berpikir bahwa klien sedang

Berikan tanda cek (√) pada kotak yang tersedia 18

 tidur, tetapi setelah dipanggil dan dibangunkan
berkali-kali klien tidak kunjung bangun. Lalu
keluarga membawa klien ke RSSA pada pukul 19.00
dengan keluhan tidak sadar. Klien masuk ke ruang
Critical Care P1 untuk mendapat pemeriksaan dan
perawatan lebih lanjut. Di IGD dilakukan
pemeriksaan dengan hasil GCS : 1-2-2, pupil :
Anisokor (2mm/4mm) Reflek Cahaya (–) TTV
dengan hasil TD : 192/113 mmHg, N: 103 x/menit
S: 36,30C RR: 28 x/menit SpO2 : 85%

Data Objektif:

Airway  Paten

√ Tidak paten

Temuan lainnya:
Terdapat sisa muntahan berwarna coklat pada mulut klien, terdapat produksi
air ludah berlebih yang menutup saluran nafas, terdengar snoring pada
kernafasan klien

Tindakan resusitasi:
Melakukan suction untuk menghilangkan sumbatan

Breathing Penggunaan otot bantu pernafasan: Irama pernafasan:

 Ya  Reguler

√ Tidak √ Ireguler

Kedalaman respirasi: Kesimetrisan gerak:

 Simetris
√ Dangkal
 Dalam √ Asimetris

Temuan lainnya:

Tindakan resusitasi:
Berikan posisi head up pada klien, berikan O2 melalui masker NRBM 10 lpm

Circulation  Anemis Nadi:

√ Pucat √ Kuat
 Keringat dingin  Lemah
 Sianosis  Reguler
 Jaundice  Ireguler

Temuan lainnya:
Akral klien teraba dingin

Berikan tanda cek (√) pada kotak yang tersedia 18

 Tindakan resusitasi:
Pasang IV line untuk memberikan cairan atau injeksi

Disability Temuan:
GCS : 1-2-2
AVPU : pain stimulus (+)
Refleks Pupil (-/-)
Pupil anisokor 2mm/4mm

Tindakan resusitasi:
Tidak ada

Exposure/environmenta Temuan:
l control Tidak bagian tubuh yang mengalami injury, klien hanya memakai baju tipis,
klien terpasang chest lead

Tindakan resusitasi:
Memberikan selimut untuk menjaga privasi klien dan agar tidak kehilangan
panas yang terlalu banyak.

SECONDARY ASESSMENT
Full Set Vital Sign Tekanan darah = 216/99 mmHg
Suhu = 37 0C
Respirasi = 28 x/menit
Nadi = 112 x/menit
Saturasi = 85%
GDA = 120 mg/dl

GCS:
E: 1 V: 2 M: 2
Family presence Jelaskan tentang kehadiran keluarga dan dukungan keluarga
terhadap pasien:
Klien datang ke IGD di antar dua orang yaitu suami dan saudaranya,
klien selalu ditemani oleh suaminya saat di IGD
Focused adjunct Tindakan invasif lain yang dilakukan pada pasien:
Klien dilakukan pemasangan Infus dengan IV catheter no 22, NGT no
18 dan kateter no 16

Give Comfort Measure Tindakan yang dilakukan perawat untuk meningkatkan kenyamanan
pasien:

Berikan tanda cek (√) pada kotak yang tersedia 18

 Memberikan posisi head up dan pasang pagar pengaman untuk
mencegah pasien jatuh

History & Head to Toe Asessment

Riwayat pengobatan
Riwayat penyakit dahulu
Riwayat penyakit keluarga
Sepuluh hari yang lalu klien baru saja masuk rumah sakit untuk
mendapat perawatan atas penyakit CKD yang dideritanya. Klien rutin
hari Rabu dan Sabtu untuk cuci darah.
Klien mempunyai riwayat penyakit hipertensi sejak 3 tahun lalu dan
CKD sejak 1,5 tahun, sejak saat itu klien selalu rutin untuk kontrol ke
dokter.
Di keluarga klien tidak ada yang memiliki penyakit hipertensi atau
penyakit herediter lainnya.

1. Rambut dan kulit : Kepala klien bulat, rambut hitam dengan persebaran yang merata.
kepala Tidak ada bekas luka operasi atau bekas luka terkena benturan baik benda tajam
maupun benda keras.
2. Kulit dan kuku :  Clammy skin CRT= >2 dtk
 Clubbing finger
 Sianosis

3. Mata : Letak mata: Pupil: Refleks cahaya

 Normal ( -/- )
√ Simetris  Isokor Eksothalmus:
 Asimetris √ Anisokor Ya
√ Tidak
Ket: Ket :
tampak edema palpebra 2mm / 4mm
4. Hidung : Lubang hidung: Perdarahan:
 Asimetris  Ya
√ Simetris √ Tidak

Ket :
Terpasang NGT
ukuran 18 pada
lubang hidung
kanan
5. Telinga : Posisi: Pendengaran: Gendang telinga: Kelenjar limfe:
 Normal √ Utuh √ Normal
√ Simetris  Menurun  Sobek  Membesar
 Tinitus
 Asimetris Ket:
Ket : Tidak terkaji Ket :
Terdapat
pantulan cahaya
dari lapisan
gendang telinga

6. Mulut : Sianosis: Mukosa mulut: Gigi: Tonsil Lidah:

 Ya  Normal
 kering √ Lengkap √ Ditengah
√ Tidak √  Tidak lengkap  Jatuh ke
Bau mulut: Hipersalivasi belakang
√ Ya
Ket: terdapat sisa-
 Tidak
sisa muntahan Gusi:
berwarna √ Normal
Ket:
kecoklatan pada
Mulut klien berbau  Perdarahan
mukosa bibir, gigi,
amoniak
dan lidah.

Berikan tanda cek (√) pada kotak yang tersedia 18

 Bicara:
 Normal
 Pelo
Ket: Tidak dikaji
karena pasien
dalam kondisi tidak
sadar

7. Leher : Kelenjar limfe: Kelenjar tiroid: Deviasi trakhea: Distensi vena:

√ Normal √ Normal  Ada √ Ada
 Pembesaran  Pembesaran √ Tidak ada  Tidak ada
Ket: Ket: Ket: Ket :
Terdapat distensi
vena jugularis
8. Dada : Bentuk dada: Paru-paru: Jantung:
√ Normal Suara nafas tambahan: Bunyi jantung tambahan:
 Barrel chest  Ada  Ada
 Pigeon chest √ Tidak ada √ Tidak ada
Ket: Ket: Ket:

Payudara:
Taktil fremitus: Ictus cordis:
√ Simetris  Sama  Tampak
 Asimetris  Tidak sama
Ket: Tidak terkaji karena √ Tidak tampak
pasien dalam kondisi tidak Ket: Teraba denyutan tidak
sadar lebih dari 1 cm
Produksi abnormal
√ Ada
 Tidak ada

9. Perut : Bentuk abdomen: Bising usus: Perkusi: Nyeri tekan:

√ Supel  Normal √ Timpani  Ada
 Distensi  Meningkat  Hipertimpani  Tidak ada
Ket: Ket: Tidak terkaji
√ Menurun
Pembesaran hepar:
Ket: klien
 Ada
mengalami
penurunan bising √ Tidak ada
usus dengan hasil Ket:
5x/ menit
10. Ekstremitas : Kelengkapan jari: Kelainan bentuk Pitting oedema: Kekuatan otot:
√ Normal kaki:
 Lebih dari Ada √ Ada 1 1
normal 1 1
 Kurang dari √ Tidak ada Tidak ada
normal Ket:
Ket: Edema pada Ket: Tidak terkaji
Ket: tidak terikat kaki sebelah karena klien dalam
kanan kondisi tidak sadar
restrain
Dan kembali
setelah 3 detik
Suhu akral:
 Hangat

Refleks √ Dingin

Berikan tanda cek (√) pada kotak yang tersedia 18

 abnormal: Ket:
Ada

√ Tidak
ada
Ket:

11. Genetalia : Perdarahan abnormal: Keputihan abnormal:

 Ada  Ada

√ Tidak ada √ Tidak ada

Lain – Lain :
Terpasang kateter no 16

Inspect Posterior Surface:

Saat dilakukan pemeriksaan pada area permukaan di bagian posterior tidak ada bekas luka, lesi, jejas,
hematoma pada area permukaan posterior.

Focused Asessment:
Klien datang dengan keadaan tidak sadar dan terdapat muntahan, GCS 1-2-2, kesadaran koma, AVPU :
pain stimulus (+), pupil anisokor 2mm/4mm, reflek cahaya (-/-). TTV klien TD = 216/99 mmHg, N =
112x/mnt, RR = 28x/mnt, S = 37oc, SpO2 = 85%. Mukosa bibir kering, Tampak edema pada kaki sebelah
kanan, pitting edema derajat 1, mata tampak bengkak (edema palpebra).

Pemeriksaan Penunjang
Tanggal Waktu Nama Pemeriksaan Hasil
06-04-2018 21:21 ANALISA GAS DARAH
pH 7,53
PCO2 28,0 mmHG
PO2 325,2 mmHG
Bikarbonat (HCO3) 23,7 mmol/L
Kelebihan basa (BE) 0,8 mmdll/L
Saturasi O2 99,9 %
Hb 9,1 g/dL
Suhu 37,0 %

21:21 KIMIA KLINIK

ELEKTROLIT SERUM
Natrium (Na) 143 mmol/L

Berikan tanda cek (√) pada kotak yang tersedia 18

 Kalium (K) 4,01 mmol/L
Klorid (Cl) 111 mmol/L

21:21 HEMATOLOGI
Hemoglobin (HGB) 9,10 g/dL
Eritrosit (RBC) 3,04 106 / uL
Leukosit (WBC) 11,45 103/uL
Hematokrit 27,50 %
Trombosit (PLT) 307 103/uL
MCV 90.50 fL
MCH 29,90 pg
MCHC 33,10 dL
RDW 16,60 %
PDW 8,9 fL
MPV 9,2 fL
P-LCR 17,07 %
PCT 0,28%
NRBC Absolute 1.0 103 uL
NRBC Percent 1.0 %

Hitung Jenis
Eosinofil 0.2 %

Basofil 0,7 %

Neutrofil 85,09 %

Limfosit 7.1 %

Monosit 6,1 %

Immature granulosit (%) 0.50 %

Immature granulosit 0,06 103 /Ul

Lain-lain

KIMIA KLINIK
FAAL HATI
AST/SGOT 12 u/L

ALT/SGPT 6 u/L

Albumin 3,54 g/dL

FAAL GINJAL
Ureum 98,50 mg/dL

Kreatinin 11,10 mg/dL

ELEKTROLIT
Kalsium (Ca) 9,9 mg/dL

Berikan tanda cek (√) pada kotak yang tersedia 18

 Phospor 4,4 mg/Dl

21.21 CT Scan 1. SDH pada regio fronto-temporo-

parietal kiri dengan volume +/-
78 cc.
2. Edema serebri dengan herniasi
subfalcine ke kanan sejauh =/-
2,7 cm dan herniasi transtentorial
downward setinggi level ponds.
3. Sub-galeal hematoma pada
fronto-temporo-parietal kiri.

ANALISIS DATA
Tgl Data Masalah Etiologi
Jumat, Ds: Gangguan Perfusi Tekanan tinggi di
6/4/’1  Keluarga klien mengatakan klien Jaringan Serebral pembuluh darah otak
8 tidak sadar mulai pagi hari +/-
pukul 07.00 Pembuluh darah pecah
Do:
 Kesadaran = Koma Perdarahan di otak
 GCS : 1-2-2
 AVPU : Pain Stimulus (+)
 Suhu : 370C Penumpukan cairan di
 TD :216/99 mmHg
otak
N : 112x/mnt
RR : 28x/mnt
S : 37oc
TIK meningkat
SpO2 : 85%
 Pupil anisokor 2mm/4mm
 Reflek pupil terhadap cahaya (-/-) Gangguan fungsi otak
 SDH pada regio fronto-temporo-
parietal kiri dengan volume +/-
Disfungsi serebral
78 cc.
 Edema serebri dengan herniasi
subfalcine ke kanan sejauh =/- Gangguan perfusi
2,7 cm dan herniasi transtentorial jaringan serebral
downward setinggi level ponds.
 Sub-galeal hematoma pada
fronto-temporo-parietal kiri.
Jumat, Ds : Kelebihan Volume Hipertensi
6/4/’1  Keluarga mengatakan pasien Cairan
8 belum BAK BAB sama sekali Mekanisme kompensasi
selama 2 hari adaptasi nefron
 Keluarga mengatakan pasien
menyebabkan
memiliki riwayat penyakit
kerusakan nefron

Berikan tanda cek (√) pada kotak yang tersedia 18

 hipertensi mulai dari 3 tahun lalu
dan CKD dari 1,5 tahun lalu Penurunan GFR dalam
Do : proses filtrasi
 Mukosa bibir kering
 Tampak edema pada kaki sebelah
GGK
kanan
 Na 143 mmol/L
 Pitting edema derajat 1 pada kaki Penurunan Filtrasi
sebelah kanan kembali setelah 3
detik Retensi Natrium dan
 Terdapat edema palpebral
cairan
 Ureum = 98.50 mg/dL (H)
 Kreatinin = 11.10 mg/dL (H)
Urine tidak dapat
diencerkan secara
normal

CES meningkat

CES pindah ke CIS

Hipervolemi pada CIS

Edema

Kelebihan volume cairan

Jumat, DS: - Risiko jatuh Hematoma Subdural

6/4/18 DO:
 Kesadaran : Koma Menekan lobus
 GCS : 1-2-2
temporalis
 AVPU : Pain Stimulus (+)
 Suhu : 370C
 TD :216/99 mmHg
Kompresi korteks serebri
N : 112x/mnt
RR : 28x/mnt
S : 37oc
Suplai O2 ke otak
SpO2 : 85%
 Pupil anisokor 2mm/4mm menurun
 Reflek pupil terhadap cahaya (-/-)
 Klien tidak terpasang restrain
 Kekuatan otot : Penurunan Kesadaran
1 1
1 1
Resiko Jatuh

Berikan tanda cek (√) pada kotak yang tersedia 18

DIAGNOSIS KEPERAWATAN
Tgl No. Dx Diagnosis Keperawatan
Jumat, 1. Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan adanya penumpukan cairan
6/4/’18 berupa perdarahan di otak

2. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan retensi cairan dan natrium.

3. Resiko jatuh berhubungan dengan penurunan kesadaran

TUJUAN, KRITERIA HASIL, DAN RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Tgl No. Dx Tujuan & Kriteria hasil Intervensi Rasional
6/4/1 1  Circulation status 1. Bantu klien untuk 1. Meningkatkan
8  Neurologic status berada pada posisi sirkulasi serebral
 Tissue Prefusion : cerebral istirahat. yang adekuat
2. Beri posisi pasien 2. Menurunkan TIK

Pasien mengalami yang aman

3. Mengobsevasi
3. Monitor TTV setiap
peningakatan kesadaran
keadaan umum
setelah dilakukan tindakan jam jika diperlukan
pasien.
keperawatan selama 2x12 4. Penurunan score
jam 4. Monitor GCS dan
GCS yang berulang
kesadaran
merupakan
indikator
diperlukannya
tindakan
5. Monitor keadaan
neurosurgical.
pupil dan adanya 5. Adanya perubahan
ketidakreaktifan. ukuran pupil dapat
menandakan
adanya herniasi,
injuri otak, dan
6. Berikan resusitasi
peningkatan TIK
cairan sesuai
pada seseorang.
dengan instruksi
6. Kurang
dokter. Contoh
terpenuhinya
pemberian cairan
cairan tubuh dapat
isotonis NS 0.9%.
meningkatkan

Berikan tanda cek (√) pada kotak yang tersedia 18

 angka kejadian
7. Monitor adanya
morbiditas dan
perubahan perilaku
mortalitas.
klien 7. Penurunan status
mental dapat
diindikasikan
sebagai peurunan
perfusi jaringan
serebral.

TUJUAN, KRITERIA HASIL, DAN RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Tgl No. Dx Tujuan & Kriteria hasil Intervensi Rasional
6/4/1 2  Fluid balance 1. Monitor TTV 1. Mengobsevasi keadaan
8 umum pasien.
2. Observasi adanya
2. Edema paru
Pasien tidak mengalami
suara nafas tambahan
kelebihan cairan setelah merupakan akibat dari

dilakukan tindakan pertukaran cairan yang

keperawatan selama 2x12 berlebihan dari
jam pembuluh darah ke
alveoli yang dapat
mengakibatkan
3. Dengan posisi bed
ortopneu.
pada 300 -450 , monitor
3. Peningkatan volume
adanya distensi vena
intravaskuler
jugularis.
menyebabkan distensi
4. Monitor perkembangan
vena.
kondisi klien yang
4. Beberapa klien dengan
dapat memicu dan
kelebihan volume
berisiko terhadap
cairan memiliki
kelebihan volume
penyakit gagal ginjal,
cairan seperti gagal
dan keseimbangan
jantung, gagal ginjal,
cairan merupakan saah
dan gagal hati.
satu indikator penting
5. Monitor kadar serum
sebagai kriteria hasil.
albumin dan berikan
5. Serum albumin
intake protein sesuai
merupakan kontributor
instruksi.
utama pada
perpindahan cairan
6. Batasi pemberian
dari CIS menuju
cairan sesuai instruksi
intravaskuler.
6. Pembatasan pemberian

Berikan tanda cek (√) pada kotak yang tersedia 18

 cairan dapat
menurunkan volume
7. Pasang iv line intravaskuler

7. Memasang iv line,
dapat membantu
8. Kolaborasi tx dokter memonitor jumlah
pemasukan cairan
8. Sebagai intervensi
untuk membantu
9. Monitor intake dan
pengeluaran cairan
output cairan
9. Mempertahankam
keseimbangan cairan
dapat mencegah
10. Monitor edema pada
kelebihan cairan pasien
bagian tubuh klien 10. Mengetahui dan
mengobservasi
penumpukan cairan
pada lokasi tertentu

TUJUAN, KRITERIA HASIL, DAN RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Tgl No. Dx Tujuan & Kriteria hasil Intervensi Rasional
6/4/1 3  Risk control 1. Berikan lingkungan 1. Memberikan
8 dan jaga tempat tidur lingkungan yang aman
Setelah dilakukan tindakan tetap tertutup dan memasang side
asuhan keperawatan rail tempat tidur
2. Pasang restrain
selama 1x12 jam 2. Memasang restrain
diharapkan klien tidak untuk mencegah
mengalami risiko cidera terjadinya risiko jatuh

3. Minta keluarga untuk

3. Meminta keluarga
menemani klien
untuk mengawasi
4. Jelaskan kepada aktivitas klien
4. Menjelaskan kepada
keluarga mengenai
keluarga tentang
perubahan status
perubahan status
kesehatan dan
kesehatan klien
penyebab penyakit
sehingga harus
klien.
memerlukan
5. Pasang bedrail tempat
perawatan khusus
tidur klien 5. Mengurangi resiko
cedera pada klien

Berikan tanda cek (√) pada kotak yang tersedia 18

 akibat jatuh.

IMPLEMENTASI

No Tgl Waktu Implementasi TT

.
Dx
1 6/4/18 20.00 1. Memberikan klien O2 10 lpm via NRBM
2. Monitor TTV dengan memasang bedside monitor
20.00
dengan cycle 30 mnt
3. Memposisikan klien head up 15o
20.00 4. Mengantar klien CT-Scan
5. Mengobservasi tanda-tanda vital klien
20.30
6. Memberi cairan IVFD Dextrose 10% 500cc, Infus
7/4/18 03.00
Pump Nicardipin 10mg dalam 100cc jalan 3cc/jam
(R.6) 05.00 7. Melakukan pemeriksaan GCS, kedasaran
8. Melakukan pemeriksaan pupil
9. Mengobservasi adanya peningkatan tekanan
05.10
intrakranial
05.30-
07.00

IMPLEMENTASI
No. Dx Tgl Waktu Implementasi TT
1 7/4/18 09.00 1. Memberikan klien O2 10 lpm via NRBM
2. Memonitor TTV dengan memasang bedside
09.00
monitor dengan cycle 30mnt
3. Memposisikan klien head up 15o
09.00 4. Memberi cairan IVFD dextrose 10% 500cc
5. Infus Pump Nicardipin 10mg dalam 100cc
09.30
jalan 3cc/jam
10.00
6. Mengobservasi masukan dan haluaran klien
7. Melakukan pemeriksaan GCS, kedasaran dan
11.00 pupil
8. Mengobservasi TTV klien
12.00
9. Mengobservasi adanya peningkatan tekanan
intrakranial
13.00
13.30

Berikan tanda cek (√) pada kotak yang tersedia 18

IMPLEMENTASI
No. Dx Tgl Waktu Implementasi TT
2 6/4/18 20.30 1. Memonitor TTV dengan memasang bedside
monitor dengan cycle 30 mnt
2. Memasangan iv line (IVFD dextrose 10%
20.45
500cc)
21.00
3. Memasang kateter urin
7/4/18 03.00- 4. IVFD dextrose 10% 500cc, Sonde 180cc,
(R.6) 08.00 Injeksi lanzoprasole 30mg, injeksi
dexamethasone 10mg, injeksi furosemid
20mg
5. Melakukakan balance cairan
6. Melakukan pemeriksaan fisik, ada tidak nya
08.00
edema
08.00

IMPLEMENTASI
No. Dx Tgl Waktu Implementasi TT
2 7/4/18 09.00 1. Monitor TTV dengan memasang bedside
monitor dengan cycle 30mnt
2. IVFD dextrose 10% 500cc, Sonde 180cc,
09.30-
Injeksi lanzoprasol 30mg, injeksi
14.00
dexamethasone 10mg, injeksi furosemid
20mg, Tindakan HD shift 3 (15.00)
3. Melakukakan balance cairan
14.30 4. Melakukan pemeriksaan fisik, ada tidak nya
14.30 edema.
5. Mengantar klien ke ruang HD sesuai jadwal
rutin
15.00

IMPLEMENTASI
No. Dx Tgl Waktu Implementasi TT
3 6/4/18 20.00 1. Memasang bedrail tempat tidur
2. Memasang restrain pada semua ekstrimitas
20.00
3. Memanggil salah satu keluarga untuk
7/4/16 02.00
menemani klien
R.6 4. Memberikan KIE kepada keluarga bahwa
02.20 klien dalam keadaan tidak sadar, perlu
dilakukan pemasangan tali pada tangan dan
kaki dan selalu memasang bedrail untuk
meminimalisir klien jatuh dari bed
5. Mengobservasi ada atau tidaknya pergerakan
tubuh bed

Berikan tanda cek (√) pada kotak yang tersedia 18

 02.30

EVALUASI
No. Dx Tgl Waktu Evaluasi TT
1 S: -

O:
6/4/18 21.00 - Px terpasang O2 NRBM 10lpm
- Posisi px head up 15o
21.00
- Hasil CT-scan : SDH pada regio fronto-
21.30
temporo-parietal kiri dengan volume +/- 78
cc
- TD = 196/95 mmHg
N = 103x/mnt
7/4/18 06.00
RR = 30x/mnt
S = 37oc
SpO2 = 95%
- Kesadaran koma, GCS 122, pupil anisokor,
AVPU (Pain Stimulus)
A:
- Masalah belum teratasi
06.30

P:
- Lanjutakan intervensi 1-6

EVALUASI
No. Dx Tgl Waktu Evaluasi TT
1 S: -

O:
7/4/16 15.00 - TD = 141/88 mmHg
N = 100x/mnt
RR = 30x/mnt
S = 37,3oc
SpO2 = 98%
- Px meninggal post HD
A:
19.00
- Masalah belum teratasi

P:
- Hentikan intervensi

EVALUASI
No. Dx Tgl Waktu Evaluasi TT
2 S: -

Berikan tanda cek (√) pada kotak yang tersedia 18

 O:
6/4/18 21.00 - TD = 216/99 mmHg
N = 113x/mnt
RR = 28x/mnt
S = 37oc
SpO2 = 90%
- Px terpasang infus
- Px terpasang kateter urin ukuran 16
- Input = 1200cc
21.00
Output = 0cc
21.30 IWL = (15x50) : 24 = 31.25 cc/jam
I – (O+IWL dalam 12jam)
7/4/18 08.00
= 1200 – (0+(31.25x12))
08.00 = 1200 – 375
= +925cc
- Tampak edema pada kaki sebelah kanan
- Pitting edema pada kaki sebelah kanan
- Tampak edema pada mata
A:
- Masalah belum teratasi

P:
- Lanjutakan intervensi 1,4,5,6

EVALUASI
No. Dx Tgl Waktu Evaluasi TT
2 S: -

O:
7/4/18 15.00 - TD = 141/88 mmHg
N = 100x/mnt
RR = 30x/mnt
S = 37,3oc
SpO2 = 98%
- Px meninggal post HD
A:
19.00
- Masalah belum teratasi

P:
- Hentikan intervensi

EVALUASI
No. Dx Tgl Waktu Evaluasi TT
3 S: -

Berikan tanda cek (√) pada kotak yang tersedia 18

 O:
6/4/18 20.00 - Restrain terapang pada semua extrimitas
- Siderail terpasang
- Keluarga menemai px
7/4/18 03.00 - Tidak ada pergerakan dari tubuh px
- Px tidak mengalami jatuh
04.00
A:
05.00
- Masalah teratasi
P:
- Hentikan intervensi

Berikan tanda cek (√) pada kotak yang tersedia 18